Болезнь Крона (K50)

Неспецифический язвенный колит

По локализации:
- дистальный колит (проктит, проктосигмоидит);
- левосторонний колит (поражение до селезеночного изгиба);
- субтотальный колит;
- тотальный колит;
- тотальный колит с ретроградным илеитом.

По форме:
- острая (1 атака);
- молниеносная (фульминантное течение-лихорадка, геморрагии, левосторонний или тотальный колит с осложнениями: токсический мегаколон, перфорация);
- хроническая рецидивирующая;
- хроническая непрерывная.
Хроническая форма – клинические симптомы свыше 6 мес., поражение нескольких отделов толстой кишки. А также тотальный колит, различной степени тяжести с преимущественно мягким течением или чередованием мягкого и тяжелого течения, характерно прогрессирующее разрушение слизистой оболочки и фиброз.

По фазе: обострение, ремиссия.

По течению (степени тяжести):
1. Легкое – стул не чаще 4 раз в сутки с незначительной примесью крови, лихорадка отсутствует, тахикардия отсутствует, анемия умеренная, СОЭ не выше 30 мм/час, осложнения и внекишечные проявления не характерны.

2. Средней тяжести – стул от 4 до 8 раз в сутки со сгустками или ярко-красной кровью, субфебрильная температура, тахикардия свыше 90 уд/мин, анемия 1-2 степени, СОЭ в пределах 30 мм/час, потеря веса до 10%, осложнения не характерны, могут отмечаться внекишечные проявления.

3. Тяжелое – стул чаще 8 раз в сутки с кровопотерей свыше 100 мл, фебрильная температура, анемия 2-3 степени, СОЭ свыше 30 мм/час, выраженная тахикардия, потеря веса более 10%, осложнения и внекишечные проявления закономерны.

По активности:
-  минимальная (эндоскопически – отек слизистой оболочки, гиперемия, грануляции, контактная кровоточивость);
- умеренная (эндоскопически – минимальная степень, а также эрозии, гной, кровь и слизь в просвете кишечника);
- резко выраженная (эндоскопически – умеренная степень, а также микроабсцессы, псевдополипы, фибринозный налет).

 

- наследственная предрасположенность;
- микобактерии;
- вирус кори;

- хламидии;
- грибы рода Candida;
- курение.

Критерии диагностики для БК:

1. Клинические: диарея, боли в правой подвздошной области, перианальные осложнения, лихорадка, внекишечные проявления, внутренние свищи, потеря массы веса.

2. Лабораторные: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, гипопротеинемия,  гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа 2-глобулинов.

3. Эндоскопические: наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии и отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта.

4. Рентгенологические: ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка».

5. Гистологические: отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания - нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулём.

6. Ультразвуковые: утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.


Критерии диагностики для НЯК

1. Клинические: кровотечение из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, постоянные позывы на дефекацию, стул преимущественно в ночное время, боли в животе преимущественно в левой подвздошной области, тенезмы.

2. Лабораторные: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, постгеморрагическая анемия, ретикулоцитоз.

3. Эндоскопические: в соответствии с классификацией.

4. Рентгенологические: грануляции (зернистость) слизистой, зрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание.

5. Гистологические: воспалительная инфильтрация лимфатическими и плазматическими клетками, расширение желез, опустошение бокаловидных клеток, абсцессы крипт, эрозии и язвы с подрытыми краями.

На амбулаторном этапе проводят лечение обострений НЯК и БК с легким течением заболевания, а также поддерживающую и противорецидивную терапию у больных, выписанных из стационара.
Хотя верификация НЯК и БК основывается на эндоскопическом и контрастном рентгенологическом обследовании кишечника, следует учитывать опасность данных манипуляций у больных в острой фазе заболевания из-за вероятности перфорации кишечника. Исходя из этого, проведение ректороманоскопии, колоноскопии и ирригоскопии нежелательно у пациентов с ранее верифицированным диагнозом.

Условием успешного лечения НЯК и БК является соблюдение диетического режима. Рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока).

В лечении НЯК и БК доказана эффективность 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоидов и цитостатиков.
Базисная терапия заключается в назначении препаратов 5-аминосалициловой кислоты. Используют месалазин в дозе 2-4 г/сутки преимущественно в таблетированной форме, или сульфасалазин (2-8 г/сутки, обязательно в сочетании с фолиевой кислотой, 5 мг/сутки). Предпочтение отдается месалазину, менее токсичному и оказывающему меньшие побочные эффекты. При наличии перианальных поражений в комплекс лечебных мероприятий включают метронидазол в дозе 1,0-1,5 г/сутки.
Дополнительные препараты (антибиотики, пребиотики, ферменты и др.) назначают по показаниям. По достижении ремиссии пациенты должны получать в течение, как минимум, 2 лет поддерживающую терапию месалазином или сульфасалазином (2 г/сутки). При непереносимости препаратов
5-аминосалициловой кислоты используют преднизолон (10-30 мг через день).
Азатиоприн в качестве поддерживающей терапии назначают пациентам, у которых ремиссия достигнута его применением (50 мг/сутки).

Динамическое наблюдение по достижении ремиссии заключается в проведении эндоскопического исследования не реже одного раза в 2 года на протяжении 8 лет.

Перечень основных медикаментов:

Препарты 5- аминосалициловой кислоты:
- *месалазин 250 мг, 500 мг табл.;
- *сульфасалазин 500 мг, табл.

Глюкокортикостероиды: *метронидазол 250мг, табл.

Дополнительные медикаменты: *азатиоприн 50 мг, табл.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Критерии перевода на следующий этап: Исчезновение патологических примесей в кале, купирование болей в животе, нормализация стула, регрессия системных проявлений.

 

Поступление: при острой и молниеносной форме экстренная госпитализация, в остальных случаях плановое поступление.

Показания для госпитализации:

1. Впервые установленный диагноз НЯК и БК.

2. Обострение заболевания (среднетяжелое и тяжелое течение, лабораторные признаки активности процесса, наличие системных проявлений).

3. Наличие осложнений и риск развития активности процесса.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

- общий анализ крови (СОЭ, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты);

- общий белок и фракции, СРБ;

- коагуллограмма;

- ректороманоскопия, ирригоскопия или колоноскопия;

- ЭФГДС (для выявления поражения 12-перстной кишки при БК).