Болезнь "кленового сиропа" у детей
Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Классификация
Классификация
Примеры формулировки диагнозов
Этиология и патогенез
Заболевание вызвано дефицитом дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью, обеспечивающей окислительное декарбоксилирование (второй этап катаболизма) лейцина, изолейцина и валина. Этот мультиферментный комплекс имеет сложное строение и состоит из 4 белковых соединений: Е1 (α и β-субъединицы), Е2 и Е3. Коферментом Е1 β-субъединицы служит тиамин пирофосфат. Установлена локализация генов, кодирующих отдельные компоненты данного энзимного комплекса: Е1 α-субъединицы (ген BCKDHA) - 19q13.1-q13.2; Е1 α-субъединицы (ген BCKDHB) - 6p22-p21; Е2-протеина (ген DBT) - 1p31; Е3-протеина (ген DLD) - 7q31-q32. Тип наследования заболевания – аутосомно-рецессивный.
Эпидемиология
Диагностика
• Рекомендуется определение кислотно-щелочного состояния крови (cito!)
(Сила рекомендации A; уровень убедительности доказательств I)
• Рекомендуется исследование содержания аминокислот, органических кислот, ацилкарнитинов в крови и моче при подозрении на наследственное нарушение аминокислотного обмена и до начала лечения [1,3,5,6].
Таблица 1 - Разброс концентраций аминокислот с разветвленной цепью в плазме крови условно здоровых и больных БКС детей
Аминокислота, мкмоль/л | Условно здоровые дети |
Пациенты с болезнью «кленового сиропа»
|
Изолейцин | 26–91 | 200–12000 |
Лейцин | 48–160 | 500–5000 |
Валин | 86–190 | 500–1800 |
Аллоизолейцин | 0–5 | 72–220 |
• Рекомендуется в качестве основных методов подтверждения диагноза использовать тандемную масс-спектрометрию (МС/МС), аминокислотный анализ с помощью газовой хроматографии.
• Не рекомендуется строго обязательное молекулярно-генетическое обследование всех пациентов [3,5].
• Рекомендуется определение первичного молекулярно-генетического дефекта в плане пренатальной и преимплантационной диагностики в информативных семьях [3,5].
• Рекомендуются рентгенография, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек, офтальмоскопия проводятся по показаниям [1,6].
Иная диагностика (консультативная помощь)
• Рекомендуется консультация психоневролога [1,8]
• Рекомендуется консультация диетолога.
• Рекомендуется консультация ортопеда [1,6].
• Рекомендуется консультация врача-генетика [1,6].
• Рекомендуется консультация офтальмолога [1,6].
• Рекомендуется консультация кардиолога [1,6].
• Рекомендуется консультация гастроэнтеролога [1,6].
• Рекомендуется консультация аллерголога [1,6].
• Рекомендуется консультация психолога и логопеда-дефектолога [1,4,6].
Дифференциальный диагноз
Лечение
• Рекомендуется специализированная диетотерапия после подтверждения диагноза [1, 3, 4, 5].
• Общий белок лечебного рациона в межприступный период рекомендовано рассчитывать исходя из возрастных потребностей ребенка (Приложение Г2), а также с учетом толерантности пациента к белку в зависимости от формы заболевания и тяжести его течения.
Таблица 2 - Ориентировочная потребность в изолейцине, лейцине и валине у детей с болезнью «кленового сиропа» в зависимости от возраста*
Возраст больных | Суточная потребность в аминокислотах мг/кг массы тела | ||
Изолейцин | Лейцин | Валин | |
0 –6 мес. | 30-90 | 40-100 | 40-95 |
7 – 12 мес. | 30-70 | 40-75 | 30-80 |
1 –3 года | 20-70 | 40-70 | 30-70 |
3 –7 лет | 20-30 | 35-65 | 250-490 |
7 –11 лет | 20-30 | 30-65 | 30-50 |
11-14 лет | 20-30 | 30-60 | 25-40 |
14-18 лет | 10-30 | 15-50 | 15-30 |
Наименование продукта
|
Белок (экв.) г
|
Жир, г
|
Углеводы, г
|
Энергетическая ценность, ккал
|
Возраст применения
|
Нутриген 14
–val,- ile,- leu
|
14 | 23 | 50,4 | 470 | от 0 до 1 г. |
Нутриген 20
–val,- ile,- leu
|
20 | 18 | 50,3 | 443 | старше 1 г. |
Нутриген 40
–val,- ile,- leu
|
40 | 13,1 | 31,3 | 401 | старше 1 г. |
Нутриген 70
–val,- ile,- leu
|
70 | 0 | 3,9 | 296 | старше 1 г. |
MSUD Anamix infant
|
13,1 | 23 | 49,8 | 466 | от 0 до 1 г. |
MSUD Maxamaid | 25 | <0,5 | 51 | 309 | старше 1 г. |
MSUD Maxamum | 39 | <0,5 | 34 | 297 | старше 1 г. |
- содержание лейцина в продуктах отличается вариабельностью. Рекомендуется пользоваться одними справочными материалами по химическому составу продуктов, так как в разных справочниках данные могут отличаться;
Продукты | Количество | Белок (г) | Лейцин (мг) |
Коровье молоко | 15 мл | 0,5 | 50 |
Картофель | 60 г | 1,0 | 55 |
Рис | 25 г | 0,6 | 47 |
Брокколи | 45 г | 1,4 | 51 |
Шпинат | 20 г | 0,4 | 53 |
Бананы | 55 г | 0,7 | 54 |
• Рекомендуется назначение тиамина в лечебных дозировках при тиамин-зависимой форме заболевания.
• Рекомендуется назначение левокарнитина всем больным с БКС.
• Рекомендуется по показаниям назначение антиконвульсантов и ноотропных препаратов [1,8].
• Рекомендуется назначение витаминов группы «В» в возрастных дозах в комплексе лечения детей с БКС [1,3,5,6]
• Рекомендуется проводить лечение в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии [1,3,5,6].
• Рекомендуется коррекция диетического лечения [1,3,5,6].
-перевести ребенка на питание исключительно смесью аминокислот без лейцина, валина, изолейцина (не более чем на 24-72 часа) в режиме дробных и частых кормлений с промежутками между кормлениями 2-3 часа, возможно непрерывное капельное вскармливание через инфузомат. При наличии срыгиваний, рвоты, отказа от еды – кормление через назогастральный зонд или гастростому.
• Количество общего потребляемого белка рекомендовано не ниже безопасного уровня (табл. 5) [1,2,4].
Таблица 5 - Потребности в белке, жидкости и энергии у детей с болезнью «кленового сиропа» в период метаболического криза
Возраст | 0-12мес | 1-3 года | 4-6 лет | 7-10 лет |
Общий белок г/кг/сут
|
1,8 – 1,5 | 1,3 – 1,2 | 1,1 – 1,0 | 1,01 – 0,99 |
Энергия Ккал/кг/сут
|
150-120 | 110-80 | 80-70 | 60-40 |
Жидкость (в т.ч. вода, глюкозосолевые, глюкозополимерные растворы)
|
120
мл/кг/сут.
|
100
мл/кг/сут.
|
1200-1500
мл/сутки
|
1500-2000
мл/сут.
|
• Рекомендовано рассмотреть возможное парентеральное введение углеводов (5%-10% глюкозы), а также липидов до 1 г/кг/сутки, при необходимости - введение инсулина [1,3,5,6].
• Рекомендовано через 24-72 часа от начала лечения медленное постепенное введение продуктов, содержащих натуральный белок, из расчета ¼ необходимого суточного объема в первый день, ½ - на 2-3-й день, ¾ - на 3-4-й день, далее в полном объеме. Источником натурального белка для детей первого года жизни является материнское молоко/детская молочная смесь, для детей старше года также низкобелковые продукты на основе крахмалов, крупы, овощи, фрукты. В период выхода из метаболического криза с целью поддержания соответствующей энергетической ценности рациона продолжают использовать мальтодекстрин. Пища должна иметь щадящую кулинарную обработку
• Рекомендовано увеличение квоты натурального белка проводить в соответствии с нутритивным статусом ребенка, для детей первого года жизни следует учитывать, что содержание лейцина в грудном молоке составляет 1 мг/мл
• В тяжелых случаях рекомендовано назначение парентерального питания с использованием аминокислотных смесей, липидов, растворов глюкозы для в/в введения.
• При отсутствии эффекта от интенсивной терапии рекомендовано рассмотреть возможность проведения гемодиализа или перитонеального диализа.
• Рекомендуется назначать ондансетронж,вк по показаниям [1,3,5,6].
• Рекомендуется коррекция метаболического кетоацидоза путем внутривенного введения щелочных растворов [1,3,5,6].
• Рекомендуются мероприятия по предотвращению гипонатриемии и профилактике /устранению отека мозга [1,3,5,6].
• Рекомендуется увеличение суточной дозы левокарнитина [1,3,5].
• При низкой эффективности длительно проводимого консервативного лечения рекомендована трансплантация печени.
• Для больных, успешно перенесших трансплантацию печени, рекомендуется расширить диету и обеспечить помощь в переходе на расширенную диету с мониторированием антропометрических показателей и нутритивного статуса [1,3].
Реабилитация
Прогноз
Профилактика
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Союза педиатров России
- 1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Бушуева Т.В., Маслова О.И., Кузенкова Л.М., Журкова Н.В., Звонкова Н.Г. и др. Диетотерапия при наследственных болезнях аминокислотного обмена Методическое письмо. Москва. 2013. 97 с. 2. MP 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.). 3. Frazier DM, Allgeier C, Homer C, Marriage BJ, Ogata B, Rohr F, Splett PL, Stembridge A, Singh RH. Nutrition management guideline for maple syrup urine disease: an evidence- and consensus-based approach. Mol Genet Metab. 2014 Jul;112(3):210-7. 4. D. Chuang, R. Wynn, V. Shih, Maple Syrup Urine Disease (Branched-chain Ketoaciduria), in: D. Valle, A. Beaudet, B. Vogelstein, K. Kinzler, et al., (Eds.), McGraw Hill, New York, 2008. 5. K. Strauss, E. Puffenberger, D. Morton. Maple syrup urine disease, in: R. Pagon, M. Adam, T. Bird, et al., (Eds.), Gene Reviews, University of Washington, Seattle, WA, Jan. 30, 2006, pp. 1993–2013, (Updated2013 May 9). 6. Singh RH, Rohr F, Splett PL. Bridging evidence and consensus methodology for inherited metabolic disorders: creating nutrition guidelines. J Eval Clin Pract. 2013 Aug;19(4):584-90. 7. Badell IR, Hanish SI, Hughes CB, Hewitt WR, Chung RT, Spivey JR, Knechtle SJ. Domino liver transplantation in maple syrup urine disease: a case report and review of the literature. Transplant Proc. 2013 Mar;45(2):806-9. 8. Sitta A, Ribas GS, Mescka CP, Barschak AG, Wajner M, Vargas CR. Neurological damage in MSUD: the role of oxidative stress. Cell Mol Neurobiol. 2014 Mar;34(2):157- 65.
Информация
Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.
Вид медицинской помощи |
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
|
Возрастная группа | дети |
Условия оказания медицинской помощи
|
стационарно, в дневном стационаре |
Форма оказания медицинской помощи
|
плановая |
Таблица 2 - Критерии качества оценки медицинской помощи
№ | Критерии качества |
Сила рекомендаций
|
Уровень убедительности рекомендаций
|
1 |
Выполнено определение уровня аминокислот, органических кислот, ацилкарнитинов в плазме крови и в моче методом тандемной масс-спектрометрии при установлении диагноза, далее – для контроля лечения не реже 1 р/год
|
С | II |
2 |
Проведена диетотерапия при установленном диагнозе болезнь «кленового сиропа», далее контроль не реже 1 раза в год
|
С | II |
3 |
Выполнено лечение левокарнитином при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний
|
С | II |
4 |
Выполнено пробное лечение тиамином для диагностики тиаминзависимой формы БКС
|
B | II |
5 |
Выполнено лечение тиамином при тиаминзависимой форме
|
B | II |
6 |
Выполнены мероприятия интенсивной терапии при метаболическом кризе
|
B | II |
Приложение А1. Состав рабочей группы
Конфликт интересов отсутствует.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Таблица П1 - Уровни убедительности доказательств
Уровень убедительности доказательств
|
Источник доказательств |
I (1) |
Проспективные рандомизированные контролируемые исследования
Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных
Крупные мета-анализы
Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование
Репрезентативная выборка пациентов
|
II (2) |
Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных
Несколько исследований с небольшим количеством пациентов
Хорошо организованное проспективное исследование когорты
Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне
Результаты не презентативны в отношении целевой популяции
Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
|
III (3) |
Нерандомизированные контролируемые исследования
Исследования с недостаточным контролем
Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками
Ретроспективные или наблюдательные исследования
Серия клинических наблюдений
Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
|
IV (4) |
Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные
|
Таблица П2 - Сила рекомендаций
Сила рекомендации
|
Описание | Расшифровка |
A |
Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство
пользы над риском)
|
Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
|
B |
Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная
публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)
|
Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/ терапии.
Рекомендуется мониторирование побочных явлений
|
C |
Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня
доказательности, показывающая
значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)
|
Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии
отсутствия побочных эффектов
|
D |
Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня
доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой
|
Не рекомендовано |
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Терапия на дому
Таблица 1 - Основные принципы терапии на дому
А. Углеводы
|
Мальтодекстрин |
Возраст
|
Объем жидкости (мл) в день через рот |
0-1 | Минимально. 150 мл/кг |
1-2 | 120 мл/кг |
2-6 | 1200-1500 в сутки |
Старше 6 |
Интенсивная терапия продолжается в том же объеме, что и в возрасте 0-6 лет, возможна индивидуальная адаптация объема и дозы.
|
Родители больного БКС, а в дальнейшем и сам пациент должны быть обучены правилам организации терапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза.
У ребенка при себе всегда должна находиться памятка с указанием неотложных мероприятий в период начинающегося метаболического криза.
цифрой «1» обозначен метаболический блок.
Возраст (мес.) |
Энергия
ккал/ кг
|
Белок
г/кг
|
Жиры
г/кг
|
Углеводы
г/кг
|
0-3 | 115 | 2,2 | 6,5 | 13 |
4-6 | 115 | 2,6 | 6,0 | 13 |
7-12 | 110 | 2,9 | 5,5 | 13 |
Возраст |
Энергия
ккал
|
Белок, г/сутки |
Жиры,
г/сутки
|
Углеводы,
г/сутки
|
от 1 года до 2 лет | 1200 | 36 | 40 | 174 |
от 2 лет до 3 лет | 1400 | 42 | 47 | 203 |
от 3 до 7 лет | 1800 | 54 | 60 | 261 |
от 7 до 11 лет | 2100 | 63 | 70 | 305 |
от 11 до 14 лет мальчики | 2500 | 75 | 83 | 363 |
от 11 до 14 лет девочки | 2300 | 69 | 77 | 334 |
от 14 до 18 лет юноши | 2900 | 87 | 97 | 421 |
от 14 до 18 лет девушки | 2500 | 76 | 83 | 363 |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.