Войти

Болезнь Иценко-Кушинга

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Болезнь иценко-кушинга гипофизарного происхождения (E24.0)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Болезнь Иценко-Кушинга – тяжелое заболевание, сопровождающееся появлением множества специфических симптомов и развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников, что обусловлено избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной  или опухолевой ткани гипофиза.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
Е 24.0 Болезнь Иценко-Кушинга
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АКТГ адренокортикотропный гормон
БИК БолезньИценко - Кушинга
СД сахарный диабет
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, нейрохирурги, невропатологи, офтальмологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация [1,4]:

·               Болезнь Иценко – Кушинга, обусловленная опухолью гипофиза;
·               Болезнь Иценко – Кушинга, развившаяся в результате гиперплазии гипофиза.
*  возможен эктопический синдром Кушинга у 10-15% [4].

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2]

Диагностические критерии

Жалобы на:
·               прибавку массы тела и изменение внешности;
·               общую слабость, слабость в мышцах рук и ног;
·               снижение памяти;
·               депрессию;
·               боли в костях;
·               головные боли.
При сборе анамнеза уточнить время появления и темпы прогрессирования симптомов, выяснить наличие сахарного диабета, косвенных признаков остеопороза (переломов позвонков, ребер), склонности к инфекциям, мочекаменной болезни, приема глюкокортикоидов.
 
Физикальное обследование[1,2]: направлено на обнаружение синдрома гиперкортицизма:
·               диспластическое ожирение (по «кушингоидному» типу);
·               лунообразноелицо (матронизм);
·               трофические изменения кожи – сухость, истончение, мраморность, подкожные кровоизлияния, широкие багровые стрии с минус-тканью, гиперпигментация кожи (потемнение кожных складок, послеоперационных рубцов, смуглость кожных покровов);
·               артериальная гипертензия, глухость сердечных тонов;
·               энцефалопатия;
·               миопатия с мышечной атрофией;
·               системный остеопороз, деформация позвоночника, пластоспондилия, раннюю остановку роста – при дебюте в детском и подростковом возрасте;
·               нарушение углеводного обмена, СД;
·               вторичный гипогонадизм;
·               вторичный иммунодефицит.
 
Степени тяжести БИК:
·               легкая – характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; некоторые симптомы (остеопороз, нарушение менструальной функции) могутотсутствовать;
·               средняя – характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания, но отсутствием осложнений;
·               тяжелая – когда наряду с развитием всех симптомов заболевания наблюдаются различные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, патологические переломы костей, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, связанная с атрофией мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства.
 
Лабораторные исследования:
·               исследование содержания свободного кортизола в суточной моче (2-3 определения);
·               определение уровня кортизола в крови и слюне в ночное время (23:00-24:00);
·               малая дексаметазоновая проба;
Малая дексаметазоновая проба: в первый день в 8.00 забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8.00 забор крови для определения уровня кортизола проводится повторно.
У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л.

Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма:
·               определение уровня АКТГ в сыворотке крови в утренние и ночные часы (ритм секреции АКТГ);
·               большая дексаметазоновая проба;

Большая дексаметазоновая проба основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи, проводится при дифференциальной диагностике различных форм гиперкортицизма.

Ночной тест.  В первый день в 8.00 производится забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 24 часа 8 мг дексаметазона внутрь. На второй день в 8.00 - забор крови для повторног определения уровня кортизола.
При БИК уровень кортизола снижается на 50% от исходного. При синдроме эктопической продукции АКТГ снижение уровня кортизола более чем на 50% наблюдается  редко. При надпочечниковой форме снижения кортизола нет [1,2] .
По показаниям:
·               тест с десмопрессином;
·               тест с кортиколиберином.
 
Для уточнения состояния и выявления метаболических нарушений:
·               биохимический анализ крови: калий (возможно снижение), натрий, кальций ионизированный (возможно повышение или нормальный уровень), щелочная фосфатаза (возможно повышение при наличии остеопороза);
·               определениеглюкозы в крови натощак: возможно повышение уровня гликемии;
·               тест толерантности к глюкозе (при подозрении на развитие преддиабета - нарушение гликемии натощак и/или нарушение толерантности к глюкозе);
·               исследование липидного профиля: возможно нарушение липидного обмена;
·               оценка коагулограммы: возможно снижение светываемости крови;
·               уровни ТТГ, свТ4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови, ДГЭА – С (при подозрении на нарушение выработки других тропных гормонов);
·               посев крови и мочи на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам выделенной флоры (при наличии воспалительных осложнений).
 
Инструментальные исследования[1,2]:
Топическая диагностика:
·               МРТ головного мозга с контрастным усилением;
·               исследование уровней АКТГ (и пролактина) при раздельной катетеризации нижних каменистых синусов: для уточнения локализации источника повышенной продукции АКТГ;
·               УЗИ надпочечников;
·               КТ или МРТ надпочечников;
·               МСКТ или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малоготаза (при подозрении на эктопическую секрецию);
·               сканирование с меченным октреотидом;
·               ЭКГ, Эхо-КГ;
·               рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника;
·               денситометрия поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедра: для подтверждения наличия остеопороза и наблюдение за динамикой его развития на фоне лечения;
·               ФГДС;
·               УЗИ органов брюшной полости;
·               УЗИ органов малого таза.
 
Показания к консультациям специалистов:
·               консультация офтальмолога: офтальмоскопия, периметрия;
·               консультация нейрохирурга – для определения тактики ведения больного;
·               консультация хирурга при АКТГ – для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного;
·               консультация кардиолога – при наличии осложнений со стороны сердца;
·               консультация радиолога – для решения вопроса о целесообразности проведения  лучевой терапии.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Синдром экзогенногогиперкортицизма Общность клинических проявлений гиперкортицизма См алгоритм, представленный выше
 
Отсутствие указаний в анамнезе на прием глюкокортикоидных препаратов
Синдром Иценко-Кушинга Общность клинических проявлений гиперкортицизма См алгоритм, представленный выше
 
Доказанное отсутствие опухоли или  изолированной гиперплазии надпочечника

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Каберголин (Cabergoline)
Кетоконазол (Ketoconazole)
Пасиреотид (Pasireotide)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,4]: основное лечение заключается в оперативном удалении опухоли, секретирующей избыточное количество АКТГ  и/или лучевой терапии, поэтому амбулаторно проводится лишь подготовка к оперативному лечению и послеоперационное ведение. Для этого используются аналоги соматостатина.
 
Немедикаментозное лечение:
·               Диета: гипокалорийная диета.
 
Медикаментозное лечение:
Хотя методом выбора лечения БИК считается селективная аденомэктомия, на амбулаторном уровне по показаниям возможно проведение патогенетической и симптоматической медикаментозной терапии.
Патогенетическая терапия заключается в применении аналогов соматостатина (октреотид, ланреотид, пасиреотид) [1].
Показана  при:
·               подготовке к оперативном улечению;
·               после проведения лучевой терапии дореализации ее эффекта;
·               после не удачного оперативного лечения [1,4].
 

Фармакологическая  группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Аналоги соматостатина Пасиреотид подкожно II B
 
Перечень дополнительных лекарственных средств в составе патогенетической терапии (менее 100% вероятности применения):

Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Агонисты дофамина* Каберголин внутрь III C
*- применение препарата после регистрации в РК
 
В качестве симптоматической терапии применяют ингибиторы стероидогенеза.
Ингибиторы стероидогенеза [1,2]:

Группа
препаратов
Название препарата Путь введения Разовая доза мг.   суточная  мг Кратность
Приема/сутки
Ингибитор стероидогенеза в  надпочениках Кетоконозол Внутрь 400-
2000 мг/сут.
1-4
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·               в случае отсутствия ремисссии после оперативного лечения и (или) лучевой терапии больной получает медикаментозную терапию под наблюдением эндокринолога по месту жительства;
·               в период титрования дозы лекарственного препарата контроль уровня кортизола в крови 1 раз вмесяц, затем 1 раз в 2 месяца;
·               для определения достижения ремиссии – отменить препараты на 1-2 месяца под контролем уровней кортизола и АКТГ в крови. При сохранении показателей на нормальном уровне лечение можно прекратить;
·               при достижении ремисссии заболевания после аденомэктомии или многоэтапного лечения – контроль кортизола 1 раз в 3- 6 месяцев и контрольная МРТ головного мозга 1 раз в год;
·               лечение осложнений БИК – остеопороза, кардиопатии, энцефалопатии.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               регрессия симптомов гиперкортицизма;
·               стойкая нормализация уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормальной реакцией на малый тест с дексаметазоном.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4-6]: основное лечение заключается в оперативном удалении опухоли, секретирующей избыточное количество АКТГ и/или лучевой терапии.
 
Немедикаментозное лечение:
·               Диета: гипокалорийная;
·               Лучевая терапия в качестве второй линии терапии (иногда – первой линии).
Показания:
·               возраст до 20 лет;
·               отказ от нейрохирургического лечения;
·               при наличии противопоказаний к нейрохирургическому лечению;
·               доказанная БИК без четких признаков опухоли гипофиза при МРТ.
Наиболее успешно радиохирургическое лечение - облучение пучком протонов (эффективно у 88-92% пациентов в возрасте до 20 лет и 75-85 % пациентов среднего возраста).
 
Улучшение гормонального статуса и состояния больного отмечают уже через 2-3 мес после облучения. Ремиссия наступает через 6-12 месяцев. В период после облучения и формирования стойкой ремиссии заболевания возможно применения ингибиторов стероидогенеза.
 
Медикаментозное лечение (проводится на амбулаторном уровне, смотрите пункт 3.2).
 
Хирургическое вмешательство [1,2,4-6]:

1) Транссфеноидальной аденомэктомии:
Показания к аденомэктомии:
·               четко локализованная по МРТ опухоль гипофиза;
·               рецидив заболевания и подтвержденный на КТ или МРТ продолженный рост аденомы гипофиза в любые сроки после проведенного ранее нейрохирургического вмешательства.

Противопоказания к аденомэктомии[1]:
·               тяжелые сопутствующие соматические заболевания, имеющие плохой прогноз;
·               крайне тяжелые соматические проявления основного заболевания;
·               специфические и неспецифические инфекционные заболевания.
 
2) Адреналэктомия:
Односторонняя адреналэктомия в сочетании с облучением гипофиза проводится при среднетяжелых формах болезни, если больному по каким-либо причинам не проводится аденомэктомия [1,2].

Двусторонняя тотальная адреналэктомия проводится при тяжелой форме заболевания и прогрессировании гиперкортицизма [1,2] Двусторонняя адреналэктомия является операцией, направленной на спасение жизни больного, но не на устранение причины заболевания, поэтому ее надо сочетать с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников) [1] .

Дальнейшее ведение:
·               в случае отсутствия ремиссии после оперативного лечения и/или лучевой терапии больной получает медикаментозную терапию под наблюдением эндокринолога по месту жительства;
·               в период титрования дозы лекарственного препарата контроль уровня кортизола в крови производится 1 раз в месяц, затем - 1 раз в 2 месяца;
·               для определения достижения ремиссии необходимо отменить препараты на 1-2 месяца под контролем уровней кортизола и АКТГ в крови. При сохранении показателей гормонов на нормальном уровне лечение прекратить;
·               при достижении ремиссии заболевания после аденомэктомии или многоэтапного лечения – контроль кортизола 1 раз в 3- 6 месяцев и контрольная МРТ турецкого седла 1 раз в год;
·               лечение осложнений БИК – остеопороза, кардиопатии, энцефалопатии.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               регрессия симптомов гиперкортицизма;
·               стойкая нормализация уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормальной реакцией на малый тест с дексаметазоном;
·               количество ремиссий после аденомэктомий;
·               отсутствие осложнений после оперативного лечения (назальной ликвореи, синусита, гайморита, менингита);
·               отсутствие осложнений при проведении терапии ингибиторами стероидогенеза (токсические реакции со стороны печени, почек).

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2]

Показания для плановой госпитализации:
·               необходимость верификации диагноза БИК и определение тактики ведения;
·               проведение трансназальной аденомэктомии под контролем нейронавигации в условиях ВСМП;
·               в рамках динамического наблюдения и лечения осложнений  БИК;
·               проведение курса лучевой терапии.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Эндокринология: национальное руководство/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, - 1112 стр. 2) Д. Гарднер, Д. Шобек. Базисная и клиническая эндокринология, 2016. 3) Клинический протокол диагностики и лечения болезни Иценко-Кушинга, 2014. 4) Алгоритмыдиагностики и лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Под. Ред. Дедова И.И.,Мельниченко, Москва, 2011 г. 5) ТинслиХаррисон. Внутренние болезни. Книга шестая. – М, 2005, 415 стр. 6) Lynnette K. Nieman, Beverly M. K. Biller, James W. Findling, M. Hassan Murad, John Newell-Price, Martin O. Savage, Antoine Tabarin Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J Clin Endocrinol Metab (2015) 100 (8): 2807-2831.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)           Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана»;
2)           Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
3)           Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндокринных нарушений АО «Национальный научно-медицинский центр»;
4)           Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензент: Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх