Войти

Болезнь Иценко-Кушинга

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Болезнь иценко-кушинга гипофизарного происхождения (E24.0)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Болезнь Иценко-Кушинга – тяжелое заболевание, сопровождающееся появлением множества специфических симптомов и развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников, что обусловлено избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной  или опухолевой ткани гипофиза.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
Е 24.0 Болезнь Иценко-Кушинга
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АКТГ адренокортикотропный гормон
БИК БолезньИценко - Кушинга
СД сахарный диабет
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, нейрохирурги, невропатологи, офтальмологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация [1,4]:

·               Болезнь Иценко – Кушинга, обусловленная опухолью гипофиза;
·               Болезнь Иценко – Кушинга, развившаяся в результате гиперплазии гипофиза.
*  возможен эктопический синдром Кушинга у 10-15% [4].

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2]

Диагностические критерии

Жалобы на:
·               прибавку массы тела и изменение внешности;
·               общую слабость, слабость в мышцах рук и ног;
·               снижение памяти;
·               депрессию;
·               боли в костях;
·               головные боли.
При сборе анамнеза уточнить время появления и темпы прогрессирования симптомов, выяснить наличие сахарного диабета, косвенных признаков остеопороза (переломов позвонков, ребер), склонности к инфекциям, мочекаменной болезни, приема глюкокортикоидов.
 
Физикальное обследование[1,2]: направлено на обнаружение синдрома гиперкортицизма:
·               диспластическое ожирение (по «кушингоидному» типу);
·               лунообразноелицо (матронизм);
·               трофические изменения кожи – сухость, истончение, мраморность, подкожные кровоизлияния, широкие багровые стрии с минус-тканью, гиперпигментация кожи (потемнение кожных складок, послеоперационных рубцов, смуглость кожных покровов);
·               артериальная гипертензия, глухость сердечных тонов;
·               энцефалопатия;
·               миопатия с мышечной атрофией;
·               системный остеопороз, деформация позвоночника, пластоспондилия, раннюю остановку роста – при дебюте в детском и подростковом возрасте;
·               нарушение углеводного обмена, СД;
·               вторичный гипогонадизм;
·               вторичный иммунодефицит.
 
Степени тяжести БИК:
·               легкая – характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; некоторые симптомы (остеопороз, нарушение менструальной функции) могутотсутствовать;
·               средняя – характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания, но отсутствием осложнений;
·               тяжелая – когда наряду с развитием всех симптомов заболевания наблюдаются различные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, патологические переломы костей, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, связанная с атрофией мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства.
 
Лабораторные исследования:
·               исследование содержания свободного кортизола в суточной моче (2-3 определения);
·               определение уровня кортизола в крови и слюне в ночное время (23:00-24:00);
·               малая дексаметазоновая проба;
Малая дексаметазоновая проба: в первый день в 8.00 забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8.00 забор крови для определения уровня кортизола проводится повторно.
У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л.

Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма:
·               определение уровня АКТГ в сыворотке крови в утренние и ночные часы (ритм секреции АКТГ);
·               большая дексаметазоновая проба;

Большая дексаметазоновая проба основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи, проводится при дифференциальной диагностике различных форм гиперкортицизма.

Ночной тест.  В первый день в 8.00 производится забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 24 часа 8 мг дексаметазона внутрь. На второй день в 8.00 - забор крови для повторног определения уровня кортизола.
При БИК уровень кортизола снижается на 50% от исходного. При синдроме эктопической продукции АКТГ снижение уровня кортизола более чем на 50% наблюдается  редко. При надпочечниковой форме снижения кортизола нет [1,2] .
По показаниям:
·               тест с десмопрессином;
·               тест с кортиколиберином.
 
Для уточнения состояния и выявления метаболических нарушений:
·               биохимический анализ крови: калий (возможно снижение), натрий, кальций ионизированный (возможно повышение или нормальный уровень), щелочная фосфатаза (возможно повышение при наличии остеопороза);
·               определениеглюкозы в крови натощак: возможно повышение уровня гликемии;
·               тест толерантности к глюкозе (при подозрении на развитие преддиабета - нарушение гликемии натощак и/или нарушение толерантности к глюкозе);
·               исследование липидного профиля: возможно нарушение липидного обмена;
·               оценка коагулограммы: возможно снижение светываемости крови;
·               уровни ТТГ, свТ4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови, ДГЭА – С (при подозрении на нарушение выработки других тропных гормонов);
·               посев крови и мочи на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам выделенной флоры (при наличии воспалительных осложнений).
 
Инструментальные исследования[1,2]:
Топическая диагностика:
·               МРТ головного мозга с контрастным усилением;
·               исследование уровней АКТГ (и пролактина) при раздельной катетеризации нижних каменистых синусов: для уточнения локализации источника повышенной продукции АКТГ;
·               УЗИ надпочечников;
·               КТ или МРТ надпочечников;
·               МСКТ или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малоготаза (при подозрении на эктопическую секрецию);
·               сканирование с меченным октреотидом;
·               ЭКГ, Эхо-КГ;
·               рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника;
·               денситометрия поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедра: для подтверждения наличия остеопороза и наблюдение за динамикой его развития на фоне лечения;
·               ФГДС;
·               УЗИ органов брюшной полости;
·               УЗИ органов малого таза.
 
Показания к консультациям специалистов:
·               консультация офтальмолога: офтальмоскопия, периметрия;
·               консультация нейрохирурга – для определения тактики ведения больного;
·               консультация хирурга при АКТГ – для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного;
·               консультация кардиолога – при наличии осложнений со стороны сердца;
·               консультация радиолога – для решения вопроса о целесообразности проведения  лучевой терапии.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Синдром экзогенногогиперкортицизма Общность клинических проявлений гиперкортицизма См алгоритм, представленный выше
 
Отсутствие указаний в анамнезе на прием глюкокортикоидных препаратов
Синдром Иценко-Кушинга Общность клинических проявлений гиперкортицизма См алгоритм, представленный выше
 
Доказанное отсутствие опухоли или  изолированной гиперплазии надпочечника

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,4]: основное лечение заключается в оперативном удалении опухоли, секретирующей избыточное количество АКТГ  и/или лучевой терапии, поэтому амбулаторно проводится лишь подготовка к оперативному лечению и послеоперационное ведение. Для этого используются аналоги соматостатина.
 
Немедикаментозное лечение:
·               Диета: гипокалорийная диета.
 
Медикаментозное лечение:
Хотя методом выбора лечения БИК считается селективная аденомэктомия, на амбулаторном уровне по показаниям возможно проведение патогенетической и симптоматической медикаментозной терапии.
Патогенетическая терапия заключается в применении аналогов соматостатина (октреотид, ланреотид, пасиреотид) [1].
Показана  при:
·               подготовке к оперативном улечению;
·               после проведения лучевой терапии дореализации ее эффекта;
·               после не удачного оперативного лечения [1,4].
 

Фармакологическая  группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Аналоги соматостатина Пасиреотид подкожно II B
 
Перечень дополнительных лекарственных средств в составе патогенетической терапии (менее 100% вероятности применения):

Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Агонисты дофамина* Каберголин внутрь III C
*- применение препарата после регистрации в РК
 
В качестве симптоматической терапии применяют ингибиторы стероидогенеза.
Ингибиторы стероидогенеза [1,2]:

Группа
препаратов
Название препарата Путь введения Разовая доза мг.   суточная  мг Кратность
Приема/сутки
Ингибитор стероидогенеза в  надпочениках Кетоконозол Внутрь 400-
2000 мг/сут.
1-4
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·               в случае отсутствия ремисссии после оперативного лечения и (или) лучевой терапии больной получает медикаментозную терапию под наблюдением эндокринолога по месту жительства;
·               в период титрования дозы лекарственного препарата контроль уровня кортизола в крови 1 раз вмесяц, затем 1 раз в 2 месяца;
·               для определения достижения ремиссии – отменить препараты на 1-2 месяца под контролем уровней кортизола и АКТГ в крови. При сохранении показателей на нормальном уровне лечение можно прекратить;
·               при достижении ремисссии заболевания после аденомэктомии или многоэтапного лечения – контроль кортизола 1 раз в 3- 6 месяцев и контрольная МРТ головного мозга 1 раз в год;
·               лечение осложнений БИК – остеопороза, кардиопатии, энцефалопатии.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               регрессия симптомов гиперкортицизма;
·               стойкая нормализация уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормальной реакцией на малый тест с дексаметазоном.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4-6]: основное лечение заключается в оперативном удалении опухоли, секретирующей избыточное количество АКТГ и/или лучевой терапии.
 
Немедикаментозное лечение:
·               Диета: гипокалорийная;
·               Лучевая терапия в качестве второй линии терапии (иногда – первой линии).
Показания:
·               возраст до 20 лет;
·               отказ от нейрохирургического лечения;
·               при наличии противопоказаний к нейрохирургическому лечению;
·               доказанная БИК без четких признаков опухоли гипофиза при МРТ.
Наиболее успешно радиохирургическое лечение - облучение пучком протонов (эффективно у 88-92% пациентов в возрасте до 20 лет и 75-85 % пациентов среднего возраста).
 
Улучшение гормонального статуса и состояния больного отмечают уже через 2-3 мес после облучения. Ремиссия наступает через 6-12 месяцев. В период после облучения и формирования стойкой ремиссии заболевания возможно применения ингибиторов стероидогенеза.
 
Медикаментозное лечение (проводится на амбулаторном уровне, смотрите пункт 3.2).
 
Хирургическое вмешательство [1,2,4-6]:

1) Транссфеноидальной аденомэктомии:
Показания к аденомэктомии:
·               четко локализованная по МРТ опухоль гипофиза;
·               рецидив заболевания и подтвержденный на КТ или МРТ продолженный рост аденомы гипофиза в любые сроки после проведенного ранее нейрохирургического вмешательства.

Противопоказания к аденомэктомии[1]:
·               тяжелые сопутствующие соматические заболевания, имеющие плохой прогноз;
·               крайне тяжелые соматические проявления основного заболевания;
·               специфические и неспецифические инфекционные заболевания.
 
2) Адреналэктомия:
Односторонняя адреналэктомия в сочетании с облучением гипофиза проводится при среднетяжелых формах болезни, если больному по каким-либо причинам не проводится аденомэктомия [1,2].

Двусторонняя тотальная адреналэктомия проводится при тяжелой форме заболевания и прогрессировании гиперкортицизма [1,2] Двусторонняя адреналэктомия является операцией, направленной на спасение жизни больного, но не на устранение причины заболевания, поэтому ее надо сочетать с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников) [1] .

Дальнейшее ведение:
·               в случае отсутствия ремиссии после оперативного лечения и/или лучевой терапии больной получает медикаментозную терапию под наблюдением эндокринолога по месту жительства;
·               в период титрования дозы лекарственного препарата контроль уровня кортизола в крови производится 1 раз в месяц, затем - 1 раз в 2 месяца;
·               для определения достижения ремиссии необходимо отменить препараты на 1-2 месяца под контролем уровней кортизола и АКТГ в крови. При сохранении показателей гормонов на нормальном уровне лечение прекратить;
·               при достижении ремиссии заболевания после аденомэктомии или многоэтапного лечения – контроль кортизола 1 раз в 3- 6 месяцев и контрольная МРТ турецкого седла 1 раз в год;
·               лечение осложнений БИК – остеопороза, кардиопатии, энцефалопатии.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               регрессия симптомов гиперкортицизма;
·               стойкая нормализация уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормальной реакцией на малый тест с дексаметазоном;
·               количество ремиссий после аденомэктомий;
·               отсутствие осложнений после оперативного лечения (назальной ликвореи, синусита, гайморита, менингита);
·               отсутствие осложнений при проведении терапии ингибиторами стероидогенеза (токсические реакции со стороны печени, почек).

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2]

Показания для плановой госпитализации:
·               необходимость верификации диагноза БИК и определение тактики ведения;
·               проведение трансназальной аденомэктомии под контролем нейронавигации в условиях ВСМП;
·               в рамках динамического наблюдения и лечения осложнений  БИК;
·               проведение курса лучевой терапии.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Эндокринология: национальное руководство/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, - 1112 стр. 2) Д. Гарднер, Д. Шобек. Базисная и клиническая эндокринология, 2016. 3) Клинический протокол диагностики и лечения болезни Иценко-Кушинга, 2014. 4) Алгоритмыдиагностики и лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Под. Ред. Дедова И.И.,Мельниченко, Москва, 2011 г. 5) ТинслиХаррисон. Внутренние болезни. Книга шестая. – М, 2005, 415 стр. 6) Lynnette K. Nieman, Beverly M. K. Biller, James W. Findling, M. Hassan Murad, John Newell-Price, Martin O. Savage, Antoine Tabarin Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J Clin Endocrinol Metab (2015) 100 (8): 2807-2831.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)           Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана»;
2)           Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
3)           Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндокринных нарушений АО «Национальный научно-медицинский центр»;
4)           Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензент: Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх