Войти

Бассүйек күмбезіндегі ішке кіріп кеткен сынықты алып тастау

H-S-029

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Перелом свода черепа (S02.0)

Анықтамасы

Анықтамасы

 
Анықтамасы:

Батыңқы сынықтар бассүйек күмбезіндегі белгілі бір аймақтағы сүйек сынықтарының бассүйек қуысына қарай жылжып сынуымен сипатталады (сүйек құрылымының тығыздалу симптомы). Бассүйекте батыңқы сынық пайда болу үшін бас жарақаттаушы затпен тікелей жанасуы керек жəне ол заттың соғылу беті бассүйек күмбезінің бетінен көптеген есе аз болуы тиіс.

Хаттама коды: H-S-029 "Бассүйек күмбезіндегі ішке кіріп кеткен сынықты алып тастау"
Хирургиялық саладағы стационарлар үшін
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
S02.0 Бассүйек күмбезінің сынығы
T06.0 Ми мен бассүйек нервтерінің жұлын мен басқа нервтердің жарақаттарымен қатарлас келетін мойын аймағының жарақаты
 
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Жіктемесі

 
Жіктемесі
Жарықшақты батыңқы сынықтарды импрессиялық жəне депрессиялық деп бөледі.
 
Импрессиялық сынуда сынықтар (бір немесе бірнеше) бассүйек қуысына қарай конус тəрізді сүйір бұрыш жасап жылжиды, бұл мидың қатты қабығы жарылып, гематомалар, мида мылжалану ошақтарының түзілуіне əкеледі.

Депрессиялық сыну жарақаттаушы күштің аумағы үлкен болғанда (доғал заттармен) түзіледі. Сүйек бөлшегі түгелдей немесе жартылай бассүйек қуысына жылжиды, көбіне терең емес, бассүйек күмбезі астында жанасып жатқан бөліктерін ғана зақымдайды. Мидың қатты қабығы бұл кезде, негізінен зақымдалмайды. Егер бірнеше батыңқы сынық бөлшектері бірінің үстіне бірі шығып кетсе, онда черепицатəрізді сынық пайда болады. 

Бассүйек күмбезінің ұсақталған жарықшақты сынықтары да кездеседі, бұл кезде зақымдалған сүйек аймағында сүйек бөлшектерінің жылжымағаны көрінеді. Жарықшақты сынықтардың барлық түрлерінде жиі көптеген жарықтар мен сызықтық сынулар бірге жүреді.

Қауіп-қатерлі факторлар

 
Қауіп-қатерлі факторлар: төбелесу, əсіресе басты əртүрлі ауыр заттармен ұру, көлік жол жарақаттары, жоғарыдан құлау, көбіне мас күйінде, өндірістік жарақаттар.

Диагностика

 
Диагностика критерилері: соққы əсерін алған бас аймағындағы жергілікті өзгерістер. Түсіп қалу, тітіркену жəне дислокациялық церебралдық симптомдар (есін жарақат алған кезде аз уақытқа жоғалту немесе терең комаға түсу, бассүйек нервтерінің зақымдалуы, тыныс алу бұзылыстары, салданулар). Жалпы соматикалық өзгерістер.
 
Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
1. Бассүйек сүйектеріне рентгенография жасау.
2. Электроэнцефалография.
3. Компьютерлік томография.
4. Ми тамырларына ангиография.
5. Қан мен несепке клиникалық анализ жасау.
6. Қанның биохимиялық анализі.
7. Қан тобын жəне резус факторды анықтау.
8. ЭКГ.
9. Өкпелер рентгенографиясы - батыңқы сынықтарда сынық бөлшектерінің бату тереңдігін тек тангенциалдық проекциядағы рентгенография көрсеткіштері бойынша ғана дұрыс анықтауға болады.
10. HbsAg, Anti-HCV.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: жоқ.

Емдеу тактикасы

 
Емдеу тактикасы

Ем мақсаты: бассүйек сүйектерінің батыңқы сынықтарын алып тастау, негізгі клиникалық симптомдардың кері дамуы, операциялық жараның жазылуы.

Емі
Негізгі ем - хирургиялық. Бұл кезде бассүйектің ішіне кіріп кеткен сүйек бөлшектерін, бөгде денелерді, жұмсақ тіндердің ластанған бөліктерін, милық детритті алып тастау, мидың қатты қабығына пластика жасау, мұқият гемостаз жүргізу жүзеге асырылады.

Операция жасауға көрсеткіштер: ми жаншылу белгілері бар бассүйек сүйектерінің сынығы сүйек қалыңдығындай не одан көп мөлшерде ішке кіріп кетуі байқалса. 
Жедел операцияға қарсы көрсеткіштер ми жаншылуының өсу белгілері болмаса, шок, майлы эмболия, орны толмайтындай қан жоғалту, науқастың терминалдық жағдайы.

Операция: бассүйектің батыңқы сүйек сынықтарын алып тастау.

Жарақат ластанбаған болса жəне сүйектің аз ғана бөлігі зақымданған болса жəне жиектерін тазалағаннан кейін осы жарақат арқылы жету жолы мүмкін болады. Бұл кезде сүйек мобилизацисын жоғары айналымды жүйе арқылы кіші диаметрлік шартəрізді фрездерді қолданып батыңқы жерлерді жиектей отырып жүргізеді. Сөйтіп сүйекті зақымдамай жету жолы қамтамасыз етіледі. Қарапайым мегафрез қолданғанда алып тасталуға тиісті бөлік зақымдалған сүйектің шегінен көп есе асып түседі.

Көп басқа жағдайларда бас терісіне жиектеп тілік жасау керек. Сүйек арқылы жету жолы жылдам əрі аз жарақатпен жоғары айналымды краниотом көмегімен жүзеге асырылады. Бос жатқан сүйек бөлшектері табылған кезде сынық жиектері тек сыртқы сүйек пластинкасымен бекітіліп тұрса (ішкі пластинкасы жылжып немесе жұлынып қалғанда) бассүйек күмбезі аймақтарында мидың қатты қабығының қойнауларының проекциясынан тыс сүйек бөлшектеріне мобилизация жасайды.

Бассүйектің көп жарықшақты батыңқы сынықтары анықталған кезде, əсіресе мидың қатты қабығы қойнауларының проекциясын қамтитын болса, шекарасы барлық сынықтарды қамтитын сүйек кесіндісін жүргізе отырып кең ауқымды трепанация жасауға тура келеді. Осындай əдіс бассүйекте бір-біріне жақын қатар орналасқан екі батыңқы сынық болғанда да жүргізіледі. Кең жету жолы қойнаулық қан кетуде немесе көптеген əртүрлі қан кетулер болғанда гемостазды жылдам əрі сенімді жүзеге асыруға мүмкіндік береді.

Кейбір бақылаулар көрсеткендей, сүйек сынықтарының терең кіріп кеткеніне қарамастан, жақын жатқан мидың қатты қабығы зақымдалмайды (негізінен жас адамдарда). Мұндай жағдайда операция алдындағы КТ мəліметтері жоқ болса мидың қатты қабығын тіліп қатты қабық астындағы кеңістік пен ми қыртысының бетіне ревизия жүргізеді (сонымен бірге эндокраниоскопия көмегімен қабықтағы кішкентай тесік арқылы). Егер мидың қатты қабығының соғысы (пульсациясы) анық болып, сыртында өзгеріс болмаса жəне жарақат бөгде денелермен қатты ластанған болса субдуралдық ревизияны жүргізбеуге болады.

Мидың қатты қабығы зақымданған кезде кеңейтілген субдуралдық ревизия жүргізіледі, яғни мыжылған ми бөліктері алынып тасталады, жарақатқа левомицетин сукцинатын (езілген 1 г ұнтақ) енгізу арқылы сенімді гемостаз жасалады. Мидың қатты қабығының мыжылған бөліктеріне резекция жасалғаннан кейін оған шандыр кесіндісімен пластика жасайды (самай, санның жалпақ шандыры). Белгілі болғандай, қатты қабықтың лиофилизденген аллотрансплантаттарымен пластика жасауға қазіргі кезде тиым салынған.

Оптималді шешім қатты қабыққа созылған политетрафторэтиленнен жасалған арнайы "Гортекс" жарғағымен протез салу болып табылады. Бұл жарғақтың қалыңдығы 0,3 мм, табиғи қатты қабықтың қалыңдығына жақындатып жасалған. Оның 1 микроннан кем айырмашылығы тіндердің минималді өсуін қамтамасыз етеді. Оның пластикалығы мен жұмсақтығы берілген жердің қисықтарын қайталауға мүмкіндік береді. Қатты қабықтағы тесікті жаба отырып, жарғақ қоршаған тіндерге өсіп кетпей инертті тін аралық тосқауыл қазметін атқарады. Бұл дөрекі тыртықты болғызбайды. Жарғақтың су өткізбейтіндігі жарақаттық ликвореяның алдын алады.

Батыңқы сынықтарда көбінесе əлсіз болып табылатын жоғарғы жебе тəрізді қойнау зақымдалады (бассүйек күмбезінің басында орналасуы, ұзыннан созылып жатуы, шеке сүйектердің жебе маңындағы бөліктерінің жұқаруы). Зақымдалу жиілігі бойынша екінші орында көлденең қойнау. Шүйде сүйектің жарықшақтық сынығында қойнаудың қабырғасы жарылумен қатар оның тесігінің тек батыңқы сынықтармен бітеліп қалуы мүмкіндігіне қарамастан қойнаулардың қиылысқан жерінің зақымдалуынан көбіне тірі қалмайды. Операциялық қимылдың жеткілікті бұрышын қамтамасыз ету үшін адекваттық жету жолы, қойнау қабырғасының батыңқы арқылы зақымдалуынан ауқымды трепанация арқылы қол жеткізеді. Сонымен қатар қажетті əрі қазіргі кезде мүмкін болатын əдіс - сенімді гемостаз арқылы қойнауға реконструктивтік пластик салу. Қан кету байқалған сəтте оны тоқтату үшін хирург қатты қабықтың қойнаулық проекциясы аймағын (оны қабықтың көк түске боялған жерлері арқылы анықтайды) зақымдалған жерден проксималді жəне дисталді саусағымен басады.

Кейін қойнау проекциясындағы трепанациялық тесіктің жиектеріне эпидуралдық тампондар сала отырып уақытша гемостазды жүзеге асырады. Синустың əкелетін жəне əкететін сегменттерінің қабысып тұрған саңылауларына үрілетін микробаллондары бар силикон түтік салу физологиялық жағынан ұтымды болып табылады. Бұл кезде қойнаудан қан кетуді тоқтату қойнаумен қан жүруді сақтау арқылы жүзеге асырылады. Осы əдістерден кейін негізгі кезең - қан кетуді толық тоқтату болып табылады. Қойнаудың қабырғаларын тігу оның кемістіктері саңылау тəрізді əрі жиектері тегіс болғанда жасалады. Хирургиялық техниканың ерекшелігі - қатты қабықтың тек сыртқы жапырақшаларын тігіп, қойнауда тромбоз болмау үшін ішкі жапырақшаларын беттестіріп қана қояды.

Сенімді гемостаз жəне қойнаудың сыртқы қабырғасын бүтіндеу зақымдалған жерге "ТахоКомба" деп аталатын кішкентай пластинка салу жəне күшті гемостатиктермен байытылған коллаген губка басу (пластинканы зақымдалған жерге сары жағын қаратып салады) арқылы жүзеге асырылады. Қойнау маңындағы тесіктің қабырғасындағы кемістік кішкентай болса, ол жерге бұлшықет кесіндісін жиектерін биполярлық коагуляция "Сургицел" бөлшегі (оксигенделген целлюлоза) немесе сенімді гемостаз болу үшін "ТахоКомба" пластинасының көмегімен бекітеді.

Жоғарғы жебетəрізді қойнаудың тесіктелген кемістігінде оның қабырғасына пластиканы зақымдалу топографиясына, таралуына жəне сипатына қарай салады. Бір жоғарғы қабырғасы зақымданғанда пластиканы қатты қабықтың жалбыраған бөлшегімен қойнаулық кемістіктің қасында бұлшықет бөлігінің интерпозициясымен немесе "ТахоКомба" пластинасымен, самай шандыры бөлшегін түйінді тігіс сала отырып орындайды. Силикон түтік қолданған кезде соңғы лигатураны салғаннан кейін (тартпай тұрып) баллоншалардан ауа жібереді де, түтікті алып лигатураны байлап тастайды. Жоғарғы жебетəрізді қойнаудың алдыңғы үштен бір бөлігі зақымданғанда оның бұлшықет жолақтарымен немесе айтылып кеткен биосинтетикалық материалдармен обтурация болуы əбден мүмкін.

Беткей веналық коллекторлардың сағаларын қойнаудан жұлып алғанда қан кетуді тоқтату үшін, əсіресе бассүйек қуысына веналарды сағасынан кесіп жіберетіндей үшкір ұсақ жіңішке сүйек сынықтары еніп кеткенде жəне қойнаудың екі қабырғасы бірдей зақымданғанда қойнаудан кеткен қанды тоқтату қиын болады. Мұндай жағдайда оптималді шешім - ми сыңарлары арасындағы саңылауға жету жолы (үлкен орақ тəрізді өсіндіні жиектеп, оны жебетəрізді қойнаудың жоғарғы қабырғасына жылжытады, қатты қабықты қойнаудың контралатералді жиектеріне тігеді, қабық жапырақшаларының арасына міндетті түрде бұлшықет жолағын немесе "ТахоКомба" пластинкасын салады. Мұндай реконструктивтік əдіс жебетəрізді қойнаудың артқы үштен бір бөлігі зақымданғанда керек əрі мүмкін, бұл жерде ми сыңарлары арасына жету жолы маңызды веналар мен тесіктердің болмауынан жеңіл болады, ал қойнаудың саңылауын жабу міндетті түрде науқастың өліміне əкеледі.

Сонымен қатар сигматəрізді қойнаудың қабырғасы бұзылғанда оның саңылауының обтурациясы сондай материалдың əсерінен болады, себебі веналық ағым көлденең қойнаудың дисталді бөлігіне құятын төменгі анастомоздық вена арқылы өтеді.

Жоғарғы жебетəрізді қойнауды таңу гемостаздың ең тиімсіз варианты болып табылады. Леталді нəтиже болу қаупінен басқа (əсіресе жоғарғы жебетəрізді қойнаудың артқы сегментін немесе доминантты көлденең қойнауды таңғанда) лигатура салған кезде қойнау жанындағы веналар жəне қатты қабықтағы тесіктер зақымданып веналық қан ағысының күшеюі мүмкін. Бұдан басқа, дұрыс орындалған лигатура салу гемостазды қамтамасыз етпеуі мүмкін, себебі лигатуралардың арасында қойнаудың зақымданған жерлерінде қойнауға ірі веналар мен тесіктер ашылуы мүмкін. Ақырғы гемостаздың жоғарыда көрсетілген технологиялары қазіргі кездегі нəтижесі аз əрі қауіпті хирургиялық емнің орнын толық баса алады жəне массивті қорқынышты қан кетулер мүмкіндігіне қарамастан қойнаулық реконструкцияны тез əрі сенімді жүргізуге жағдай жасайды.

Батыңқы сынықтардың реконструктивті хирургиясының ақырғы кезеңі бассүйектің пішіні мен беттерін орнына келтіру болып табылады. Оптималді шешім - кемістікті сақталып қалған ірі аутосүйек бөлшегімен бір-біріне лавсан жібі арқылы тігу немесе медициналық желіммен желімдеу арқылы біріншілік пластика жасау.

Сүйек массивін бекіту титан микропластинкалар көмегімен жүзеге асырылады. Сыртқы сүйекқаптың жəне жақын жатқан қатты қабықтың сақталып қалуы осындай кездерде бөлшектердің бассүйек қуысына қарай миграция жасамай жақсы бітісіп кетуіне мүмкіндік жасайды. Мұндай барынша физиологиялық вариант айтарлықтай ми бұзылыстары жоқ жабық БМЖ кезінде ғана емес, ластанбаған бассүйек жарақатында да қолданылады. Сүйекқаптары сақталған ірі сынықтардың арасындағы шаштардың интерпозициясы кезінде біріншілік остеопластика тек бөлшектерді уақытша бөлу жəне кіріп кеткен шаштар мен бөгде денелерді антисептик ерітіндісінде мұқият жуып, жараға левомицетин сукцинаты ұнтағын енгізгеннен кейін мүмкін болады.

Маңдай қойнауының сыртқы қабырғасының батыңқы сынықтарын резекция жасап, қойнау қуысындағы қан ұйындыларын алып тастайды, қабырғаларын шырышты қабықтан тазалайды да, маңдай қойнауы өзегін бұлшықетпен тампонада жасайды. Кей жағдайда операцияны назофронталдық өзекке дренаж жасаумен аяқтайды, бұл кезде сүйек бөлшектерін титан микропластиндары көмегімен біріктіру ұсынылады. Шырышты қабықтары аздап бүлінген кішкентай сынықтарда сүйектегі кемістікті бос бұлшықет кесіндісімен жауып тігеді.

Сүйекқабы бүлінген ұсақ сүйектерге бөлініп кеткен, əсіресе ластанған сынықтарда, бөгде денелер мен шаштардың терең интерпозициясы кезінде, сонымен қатар айқын ми ісінуінде біріншілік краниореконструкция жасау мүмкін емес немесе қауіпті. Сонда "Гортекс" мидың қатты қабығының протезін салу маңызды, ол жараның герметизациясын жəне тыртық-жабыспа процесінің алдын алуды қамтамасыз етеді. Кейін жасалатын остеопластика инертті материалдар (беттері иілген графиттік пластинка, гидроапатиттік цемент, никель-титандық тор, қазіргі заманғы пластикалық материалдар - палакос, паламед) көмегімен жүргізіледі.

Операциядан кейінгі ем: инфекциялық, жүрек-тамырлық жəне тыныстық асқынулардың алдын алу, ісінуге қарсы, антианальгиялық, тамырлық ем.
1. Жансыздандыратын, тыныштандыратын жəне сезімталдығын төмендететін ем: метамизол 50% -2,0 2-3 рет/тəул., 5-7 күн. Дифенгидрамин - 1мл 2-3 рет/тəул ., 5-7 күн. Лорноксикам 8 мг немесе кетопрофен 100 мг 2-3 рет/тəул., 5-7 күн. Диазепам 2,0 көрсеткіш бойынша.
2. Инфузиялық ем жəне ЦҚК толтыру: рингер ерітіндісі 400 мл 1-2 рет/тəул., 3-5 күн. Натрий хлориді 0,9% - 400 мл 1-2 рет/тəул., 3-5 күн. Реополиглюкин 400 мл 1 рет/тəул. 3-5 күн. Жаңа тоңазытылған плазма 300 мл көрсеткіштер бойынша.
3. Ісінуге қарсы ем: фуросемид 2 мл 2-3 рет/тəул., 3-5 күн. Маннитол 15% - 400 мл 1-2 рет/тəул. көрсеткіштер бойынша. Альбумин 10% - 100 мл 1-2 рет/тəул. көрсеткіштер бойынша.
4. Ми қан айналымын қалпына келтіру: эуфиллин 2,4% -10 мл 2 рет/тəул., 5-7 күн. Кавинтон 2 мл 2 рет/тəул., 7-10 күн. Циннаризин 1 т 3 рет/тəул., 1 айға дейін.
5. Ми метаболизмін жақсарту үшін: актовегин 10% 250 мл/тəул., 5-10 күн. Церебролизин 10-20 мл/тəул., 7-10 күн. Пирацетам 20% 5 мл 2-3 рет/тəул., 7-10 күн.
6. Инфекциялық қабынулардың алдын алу: цефуроксим 0,75 х 3 рет/тəул., 5 күн.
7. Қан кетулердің алдын алу: этамзилат 2 мл 3-4 рет/тəул., 5 күн. Памба 5 мл 2 рет/тəул., 3 күн.
8. Тырысуға қарсы ем: карбамазепин 0,1-0,2 2 рет/тəул.
 
Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:
1. *Дифенгидрамин инъекцияға арналған ерітінді 1% 1 мл
2. Лорноксикам 8 мг табл.
3. *Диазепам 2 мг, 5 мг табл.
4. Су-электролиттік жəне қышқыл-негіздік баланстың бұзылыстарын реттеуге қолданылатын ерітінділер
5. *Натрий хлориді инфузия мен инъекцияға арналған біркомпонентті жəне үйлесімді ерітінділер
6. *Қаннан алынатын, плазма орнына қолданылатын жəне парентералді қоректендіру үшін қолданылатын препараттар
7. *Фуросемид инъекцияға арналған ерітінді 20 мг/2мл ампулада
8. *Маннитол ерітіндісі 10%, 20% флаконда 100 мл, 500 мл
9. *Альбумин инфузияға арналған ерітінді флаконда 5%, 10%, 20%
10. Эуфиллин 2,4% -10 мл, амп.
11. Шошқаның миынан алынатын пептидтер кешені инъекцияға арналған ерітінді 5, 10, 20 мл
12. *Пирацетам инъекцияға арналған ерітінді ампулада 20% 5 мл
13. *Цефуроксим таблетка 250 мг, 500 мг; инъекциялық ерітінді дайындауға арналған ұнтақ флаконда 750 мг
14. **Цефтазидим 500 мг, 1 гр, 2 г флаконда иньекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ
15. Тикарциллин+клавулонды қышқыл, иньекциялық ертіндіні дайындауға арналған лиофилиздаған ұнтақ 3000 мг/200 мг
16. Этамзилат инъекцияға арналған ерітінді 125 мг, 250 мг/2 мл, амп.
17. Памба 5 мл
18. *Карбамазепин 100 мг, 200 мг табл.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі: жоқ.

Ем тиімділігінің индикаторлары: операциялық жараның жазылуы, ми жаншылуының клиникалық симптомдары болмауы.


* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.

Госпитализация


Госпитализациялау үшін көрсетімдер: жедел.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
    1. 1. Материалы IV-го мастер-класса «Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы.Нейромониторинг», Москва, 18-19 июня 2005 г; 2. Карахан В., Лихтерман Л, Вдавленные переломы черепа, Медицинская газета, № 73, 2001.

Ақпарат


Əзірлеушілер тізімі: Романчик А.А., Алматы қ. №7 ҚКА, нейрохирургия бөлімшесі.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх