Войти

Балалардың созылмалы обструкциялы өкпе ауруы

H-P-019

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (J44.8)

Анықтамасы

Анықтамасы


Анықтамасы

Созылмалы обструкциялы өкпе ауруы (СОӨА) - жартылай қайтымды, тыныс алу жолдарының өткізгіштігінің азаюымен сипатталатын бронхтық пульмоналды жүйенің ауруы. Тыныс алу жолдары өткізгіштігінің азаюының сипаты үдемелі, шаң бөлшектері немесе түтін, шылым түтіні, ауаның ластануынан болатын қабынумен байланысты. СОӨА - ауа ағымын толық қайтымсыз емес болып сипатталатын ауырсындыратын күй-жағдай. Бұл шектеу көбінесе үдеп, зиянды бөлшектер мен газдардың өкпеге патологиялық əсер беруімен байланысты.
 

Хаттама коды: H-P-019 "Балалардың созылмалы обструкциялы өкпе ауруы"
Педиатрия саладағы стационарлар үшін
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
J44.0 Тыныс алудың төменгі бөлімдерінің жіті респираторлық жұқпасымен бірге өкпенің созылмалы обструктивтік ауруы
J44.1 Анықталмаған асқынған созылмалы обструктивтік өкпе ауруы
J44.9 Анықталмаған созылмалы обструктивтік өкпе ауруы
J44.8 Басқа анықталған созылмалы обструктивтік өкпе ауруы
J45.8 Аралас демікпе
J43.0 Мак-Леод синдромы
J43.9 Эмфизема (өкпенің) ( өкпелік)
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Жіктемесі


Жіктемесі

СОӨА аурылығы бойынша Жіктемесі (GOLD)
Сатысы  Сипаты
0. Қауіп-қатер сатысы
Спирометрияның қалыпты көрсеткіштері
Созылмалы белгілері (жөтел, қақырықтың бөлінуі) 
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
I. Жеңіл түрдегі СОӨА 
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
Сəйкес болудан ОФВ1>80% аурудың
созылмалылық белгілерінің болу-болмауына байланысты (жөтел, қақырықтың бөлінуі)
II. Орташа ауырлықты СОӨА
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
Сəйкес болудан 30%< ОФВ1, <80% аурудың созылмалылық белгілерінің болу-болмауына байланысты (жөтел, қақырықтың бөлінуі, демігу)
III. Ауыр түрдегі СОӨА
Сəйкес болудан ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
ОФВ1<30% немесе сəйкес болудан
ОФВ1<50% тыныс алу жеткіліксіздігі оң жақ қарыншалық тыныс алу жеткіліксізідігімен үйлесуде

Диагностика


СОӨА-ның ауырлық сатысына байланысты клиникалық жəне зертханалық-аспаптық белгілері

Клиникалық жəне
зертханалық
белгілері
 
Жеңіл түрі Орташа түрі Ауыр түрі
Жөтел 
 
Тұрақты емес
Тұрақты, таңартеңгі уақытта көбейеді
Тұрақты
Ентігу 
 
 
Тек қарқынды физикалық жүктеме кезінде
Орташа физикалық жүктеме кезінде
Тыныштық күйде
Цианоз (көгеру) 
Жоқ
Эмфизематозды түрде - физикалық жүктеме кезінде,
бронхитикалық түрде - тұрақты
Тұрақты
Қақырықтың бөлінуі
 
Аз
Аз, көбінесе
таңертеңгілік
уақытта
Тұрақты, бірақ,
тəулігіне 60 мл-ден
аспайды
Парадоксалды пульс
 
 
Жоқ
Физикалық
жүктемеден кейін
Тұрақты
Сырылдардың аускультативтік белгілері
 
 
Үнемі анықталмайды
Ыдыраған əртүрлі
тембрлі құрғақ сырылдар,
дистанциондық эпизодтар
Дистанциондық сырылдар. Əртүрлі тембрлі құрғақ жəне
əртүрлі алиберлі қақырықты
жөтелдер
Эритроциттер, гемоглобин
 
Қалыпты Қалыпты
5,0 Ч1012/л артық 
150 г/л артық
ЭКГ  
 
Қалыпты
Жүктемеден кейін жүректің бірінші бөлімдеріне жүктеме түсу белгілері
Өкпелік жүректің
тұрақты белгілері
ОФВ   
Сəйкес болудан 80-70%
Сəйкес болудан 69-50%
Сəйкес болудан 50% төмен
Қандағы газдар
Қалыпты
Физикалық жүктеме
кезінде гипоксемия
(65<РаО2<80 мм сб. ст.)
Тыныштық күйде  
гипоксемия,
гиперкалния
(РаО2<65 мм сб. ст.)



 









































Шағымдар мен анамнез: СОӨА-ның клиникалық көрінісі біртипті клиникалық көріністермен - оны құрайтын аурулардың біртексізідігіне қарамастан, жөтел мен демігумен сипатталады. Олардың айқындылық дəрежесі ауру сатысына, ауру үдеу жылдамдығына, бронхиалды тармақтардың зақымдалуы деңгейіне байланысты. СОӨА үдеу жылдамдығы мен белгілерінің айқындылығы этиологиялық факторлардың əсер ету қарқындылығы мен оларды жиынтықтауға байланысты. Созылмалы түрдегі жөтел (ұстама тəрізді немесе күнделікті. Жиі күні бойы басылмайды; кей-кейде тек түнде болады), созылмалы түрде қақырықтың бөлінуі (қақырықтың созылмалы түрде бөлінуідің кез-келген жағдайы СОӨА-ны көрсетеді), жіті бронхиттер (көп мəрте қайталанады), демігу (үдемелі, тұрақты, физикалық жүктемеде, тыныс алудың жоғарғы бөлігіндегі жұқпа кезінде күшейе түседі).

Физикалық тексеру:
1. Дем шығару кезіндегі ысқырмалы сырылдар.
2. Ұзарған дем шығару.
3. Қораптық перкуторлық дыбыс.
4. Көкірек клеткасының кеңеюі.
5. Өкпе аускультациясы кезіндегі құрғақ ысқырмалы сырылдар, олардың орналасуы мен мінезі жөтелден соң өзгеруі мүмкін.

Лабораторлық зерттеулер: қанның жалпы анализі (лейкопения, ЭТЖ жоғарылауы).

Инструменталдық зерттеулер: көрсетілмеген.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер - пульмонолог (қайталамалы обструкциялы эпизодтарда).

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
1. Жалпы қан анализі.
2. Жалпы зəр анализі.
3. Өкпеден өтетін өмірлік тығыздығы (ӨӨӨТ) - (FVC).
4. 1 секундта тыныс шығару кезінде өтетін ауа көлемі (ӨАК1) - (FEV1).
5. Қақырықты зерттеу - цитологиялық, дақылдық.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. ӨАК1/ ӨӨӨТ (FEV1/ ӨАК1 FVC) өзара қатысын есептеу.
2. Бронхтық дилятациялық тестілер.
3. Пульсоксиметрия.
4. Физикалық жүктемемен зерттеу.
5. Иммунологиялық əдістер.
6. Рентгенологиялық əдістер.
7. Компьютерлік томография.
8. Бронхологиялық зертету.

Дифференциалды диагноз


СОА мен БД-нің негізгі ажыратпалы- диагностикалық критерийлері
Признаки   ХОБ БА
Аллергия  Тəн емес  Тəн
Жөтел 
 
Тұрақты, əр-түрлі нəтижелі
Ұстама тəрізді
Демігу 
 
Тұрақты, айқындылықтың кенеттегі ауытқуларсыз
Эспираторлы демігу ұстамалары
ОФВ-нің тəуліктік өзгерістері
Сəйкес болудан 10% аз Сəйкес болудан 15% артық
Бронхиалды обструкция 
 
Қайтымдығы тəн емес, өкпе
қызметінің үдемелі нашарлауы
Қайтымдығы тəн. өкпе қызметінің үдемелі нашарлауы жоқ
Қан жəне қақырықтың эозинофилиясы
Тəн емес Тəн

Емдеу тактикасы

 
Емдеу тактикасы

Ем мақсаты:
- өкпеде қабынулық көріністерді жою;
- бронхтық обструкция белгілерін, уыттану белгілерін жою, метаболикалық бұзылыстарды түзету;
- өмір сүру сапасын жақсарту.

Дəрі-дəрмексіз ем: кеуде клеткасының массажы.

Дəрі-дəрмектік ем:
1. Бронхолитикалық ем.
2. Муколитикалық ем.
3. Антибактериалды ем.
4. Қабынуға қарсы ем: М-холинолитиктер селективті, пролонгирленген симпатомиметиктер, көрсетілім бойынша- кортикостериодтар, кромондар (ингаляциялық).
5. Иммундық түзету (көрсетілім бойынша).
6. Антибиотиктер.
7. Реабилитациялық ем.
8. Бронходилятация (бронхты кеңейтетін) емі. 

Бронхты кеңейтетін дəрі-дəрмектерді қолдану - басзистік ем, СОӨА науқастарын емдегенде міндетті. Бронхолитиктердің ингаляциялық түрлерін қолдану таңдалады. Қолданылатын, бронхты кеңейтетін дəрі-дəрмектерден СОӨА емдеуде холинолитиктер, b2-агонистер жəне метилксантиндер бар. Бұл дəрі-дəрмектерді қолдану реті мен үйлестірілуі аурудың ауырлығына, ауру үдеуінің жеке ерекшеліктеріне байланысты.

Бірінші қатардағы дəрі-дəрмектерге М-холинолитиктер көпшілікпен қабылданған. Олардың ингаляциялық қолданылуы аурудың барлық дəржесінде міндетті түрде тағайындалады.

Антихолинергиялық дəрі-дəрмектер - М-холинолитиктер.
СОӨА кезінде бронхтық обструкцияның басты патогенетикалық механизмі холинергиялық бронхтық констрикция болып табылады, ол антихолинергиялық дəрі-дəрмектермен ингибирленеді.

Қазіргі уақытта ингаляциялық антихолинергиялық дəрі-дəрмектер - амонийдің төртіншілік өнімі қолданылады. Олардың ең танымалы, ипратропиум бромиді*20 мкг, ол көбінесе дозаланған аэрозольдарда қолданылады. β2-агонистер (фенотерол* 50 мг, сальбутамол** 100 мкг, тербуталин 100 мкг) бронхиалдық обструкцияға тез əсер етеді (оның қайтымды сақталған компонентінде).

Комбинирленген ем
Орташа жəне ауыр ағымды СОӨА емдеуде b2-агонисттерін холинитиктермен үйлестіріліп қолданылуы бронхты кеңейтетін əсер тудырып, b2-агонисттердің дозасын азайтуға, яғни, кері əсер ету қаупін азайтуға мүмкіндік туғызады.
Комбиниреулдің басымдықтары сонымен қатар, бронхтық обструкцияның екі патогенетикалық механизміне əсер етуі жəне бронхолитикалық əсердің тез басталуына əсер етеді. Бұл мақсатта бір ингаляторда фиксирленген комбинациялар өте ыңғайлы: (ипратропиум бромиді* 20 мкг + фенотерол* 50 мкг).


СОӨА тұрақты бронхыкеңейткіш терапиясының алгоритмдері



Метилксантиндер
Холинитиктер мен b2-агонисттердің əсер етуі жеткіліксіз болғанда, метилксантиндік қатарының дəрі-дəрмегін қосу қажет (теофиллин** капс. 100 мг). Теофиллиннің пролонгирленген түрін, əсіресе, аурудың түнде қозуы кезінде қолдану өте ыңғайлы. Метилксантиннің бір дəрісін басқа ауыстыру сондай-ақ, қан құрамында қанттың деңгейіне, бұрынғы дозаны сақтағанның өзін, əсер етуі мүмкін.

Мукорегуляторлық (тыныс жолдарын реттйтін) дəрі-дəрмектер
Амброксол** 30 мг бронх шырыштысының қышқыл мукополисазаридтерінің
деполимеризациясы есебінен тұтқырлығы төмен трахеалық бронхиалдық бөлінулердің
пайда болуын жəне тостаған тəрізді жасушалардың нейтралды мукополисахаридтерді
өндіруін ынталандырады.
Ацетилцистеин*100 мг, гранула түрінде 200мг-нан.
Карбоцистеин сироп түрінде 200 мл бронхиалдық сөл шығарудың қышқыл жəне
нейтралды сиаломуциндердің сандық ара қатысын қалыпқа келтіреді.

Глюкокортикостероидты ем*
СОӨА кезінде кортикостероидты (КС) емінің көрсетілімдері базистік емнің дəрі-дəрмектерінің - бронхты кеңейтетін дəрі- дəрмектердің ең жоғары дозасының нəтижесіз болуы.
СОӨА ауыратын науқастардың бронхиалдық обструкция айқындылығын азайтатын дəрі-дəрмек ретінде кортикостероидтарың нəтижелігі бірдей емес.
Тек 10-30% науқаста оны қолданғанда бронхиалдық өткізгіштік жақсарады.

Кортикостероидтардың жүйелі қолданылуының мақсатқа сəйкестігі туралы мəселені шешу үшін жан-жақты пероралды ем жүргізу қажет: 20-30 мг/тəулігіне 0,4-0,6 мг/кг есебінен (преднизолонмен) 3 апта бойы. Бронхтық дилатациялық тестіде бронхолитиктердің жауабы ӨАК1сəйкес көлемінің 10%-ға өссе, немесе ӨАК1 кем дегенде, 200 мл-ге үлкеюі, кортикостероидтардың бронхиалдық өткізгіштікке оң əсер етуін дəлелдейді, əрі оны ұзақ мерзімді қолдануға негіз бола алады. 

Егер КС тесті - ем кезінде тыныс алудың төменгі бөлімдеріне дəрі-дəрмектердің ингаляциялық түрлерін нəтижелі жеткізуге мүмкіндік беретін бронхиалдық өткізгіштік жақсарса, науқастарға КС* ингаляциялық түрлерін 100 мкг/дозада тағайындайды.
КС-ты жүйелі түрде қолдану көптеген кері əсерлерді тигізеді, оның ішінде жалпы стероидты миопатия ерекше орын алады (соның ішінде, тыныс алу бұлшықеттері).
Оларды ингаляциялық қолданғанда асқынулардың тізімі тыныс алу жолдарының саңырауқұлақтық жəне бактериалдық супержұқпалары деңгейіне азаяды, бірақ, емдік нəтиже баяу байқалады.
Қазіргі уақытта СОӨА кезінде КС жүйелік жəне ингаляциялық қолдану тəсілдеріне жалпы қабылданған көзқарас қалыптаспаған,

Тыныс алу жеткіліксіздігін түзету
Тыныс алу жеткіліксіздігін түзету оксигенотерапия, тыныс алу бұлшықеттерді жаттықтыру арқылы жүзеге асырылады. Дəрі-дəрмектік емдеудің қарқындылығы, көлемі жəне сипаты жағдайдың ауырлығына, бронхиалдық обструкцияның қайтымды жəне қайтымсыз компоненттерінің ара қатысына байланысты болатынын айта кету керек.
 
Қайтымды компонент азайғанда, емнің сипаты өзгереді. Бірінші орынға, тыныс алу жеткіліксіздігін түзетуге бағытталған əдістер қойылады. Сондай-ақ, базистік емнің көлемі мен қарқындылығы сақталады.
Жүйелік оксигенотерапия көрсетілімдері қанда РаО260 мм сб. ст. төмендеуі, 6 минуттық жүру стандартты санамада SaO2 < 85% төмендеуі, жəне тыныштық қалыпта < 88%.

Стационарлық жағдайда, сондай-ақ, үйде де ұзақ (тəулігіне 18 сағат) жəне аз ағымды (2-5 л) оттегілік ем таңдалады. Тыныс алудың ауыр түріндегі жеткіліксіздігінде гелийлі-оттегілік қоспалар қолданылады. Үй жағдайындағы оксингенотерапияда оттегінің концентраторлары, сондай-ақ, ішке дем тарту жəне дем шығаруда теріс жəне оң қысым жасап, өкпенің нивазивтік емес ауа айналымын (вентиляция) жүргізу үшін қондырғылар қолданылады.

Тыныс алу бұлшықетін жаттықтыру жеке таңдалған тыныс алу жаттығулары арқылы жүзеге асырылады. Тері арқылы көкеттің электрлің ынталандырылуы мүмкін. Айқын полицитемиялық синдромда (Нв > 155 г/л) 500-600 мл деплазмирленген эритроциттік массаны жойып, эритроцитафарезді жүргізу тағайындалады. Егер эритроцитафарезді жүргізу техникалық тұрғыдан мүмкін болмаса, 800 мл қанды шығарып, орнына натрий хлоридінің изотониялық ертіндісімен ауыстыруға болады.

Жұқпаға қарсы ем
СОӨА тұрақты емдеу кезеңінде антибактериалды ем жүргізілмейді. Суық мерзімде СОӨА-мен сырқаттанатын науқастарда көбінесе жұқпалық аурулардың асқынулары пайда болады. Көбінесе олардың себебі Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis жəне вирустар болады. Антибиотиктерді* уыттанудың клиникалық белгілері кезінде, бөлінетін қақырық көлемінің ұлғаюы мен онда іріңді элементтердің пайда болуында тағайындалады. Ем эмпириялық тағайындалады жəне 7-14 күнге созылады. In vitro флорасының сезімталдығы бойынша антибиотиктің таңдалуы тек эмпириялық антибиотикпен емдеу нəтижесіз болса ғана қолданылады. Антибиотиктерді ингаляция түрінде тағайындамау керек. Антибиотиктерді аурулардың алдын алу үшін де қолдануға болмайды.

СОӨА бронхты кеңейту емінің реті мен көлемі
СОӨА ауырлығы
Бронхты кеңейтетін ем
Жеңіл түрі
Асқыну кезіндегі М-холинолитиктер, (қажет жағдайда β2-агонисты)
Орташа түрі
Үнемі М-холинолитиктер (қажет болғанда β2-агонисттер (содан кейін үнемі))
Метилксантиндер (көрсетілім бойынша)
Ауыр түрі
Жеткізудің мдификация тəсілі (спейсерлер, небулайзерлер) М-холинолитиктер +β2-агонистер үнемі, метилксантиндер
Спенсерлер немесе небулайзерлер арқылы ингаляциялық дəрі-дəрмектерді жеткізу














Профилактикалық шаралар:
1. Науқастармен жəне вирус тасымалдаушылармен жанасуды шектеу, əсіресе мезгілдік респираторлық аурушаңдықтың өршуі кезінде.
2. Бетперде кию жəне ЖРВИ ауруымен жанұя мүшелерінің қол жууы. 
3. Бөлмедегі оптималды ауа режимін ұстау.
4. Шынығу шараларын жүргізу.

Әрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері:
1. Егер нəресте нашарласа, іше алмаса немесе емшек сора алмаса, қызба пайда болса, тыныс жиілесе немесе қиындаса (анасына қандай жағдайда жедел арада дəрігерге келуін түсіндіру) учаскелік дəрігердің 2 күн немесе одан бұрын қайта қарауы. 
2. Обструктивті синдром рецидиві кезінде нəресте пульмонолог пен аллерголог консультациясына жəне əрі қарай емделуге зəру.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:
1. *Фенотерол 5 мг табл.; 0,5 мг/10 мл иньекцияларға арналған ертінді
2. **Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; 20 мл небулайзерге арналған ертінді
3. *Ипратропий бромиді 100 мл аэрозоль
4. **Теофиллин100 мг, 200 мг, 300 мг табл.; 350 мг таблетка ретард
5. **Амброксол 30 мг табл.; 15 мг/2 мл амп.; 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл сироп
6. *Амоксициллин+клавулонды қышқыл табл., оның қабықшасын жабу 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; флаконда 125 мг/31, 25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 ұнтақ дайындайды, вена ішілік ендіруге
7. *Ацетилцистеин 2% 2 мл амп.; 100 мг, 200 мг табл.
8. *Преднизолон 30 мг/мл амп.; 5 мг табл.
9. Сальметерол + флютиказон 25 мкг/50 мкг 120доз, 25/125 мкг/120 доз, 25/250 мкг/120 доз аэрозоль, 50 мкг/100 мкг 60 доз, 50/250 мкг 60 доз, 50/500 мкг 60 доз ұнтақтық ингалятор

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:
1. Тербуталин 1000 мг табл.
2. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг; 500 мг капс.; 250 мг/5 мл пероралды суспензия

Ем тиімділігінің индикаторлары:
1. Обструктивті синдромды басу.
2. Дене температурасын қалыпқа келтіру.
3. Жөтелдің жоғалуы.


* - Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.
** - Амбулаторлық ем кезіндегі рецепт бойынша дəрілік заттар тегін жəне жеңілдікпен берілетін ауру түрлерінің тізіміне кіреді.

Госпитализация

 
Госпитализациялау үшін көрсетімдер:
- үдемелі жөтел мен демігу;
- алдында жасалған ем нəтижесінің болмауы;
- инвазивтік əдістерсіз диагноз қою мүмкіндігінің болмауы жəне емдеу тəсілін таңдаудың қажеттілігі.

Жоспарлы госпитализация алдындағы қажетті зерттеулер көлемі:
1. Жалпы қан анализі.
2. Жалпы зəр анализі.
3. Аллерголог консультациясы.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
    1. 1. PRODIGY Guidance - Chronic obstructive pulmonary diseaseLast revised in July 2005 www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=COPD 2. ICSI Institute For Clinical, Systems Improvement, Health Care Guideline, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Fourth Edition December 2004, www.icsi.org 3. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Australian and New Zealand Management Guidelines and the COPD Handbook Version 1, November 2002 4. GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease), National Institute For Health, National Heart, Lung And Blood Institute, март 2004 5. З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И. Овчаренко Н.Г. Хмелькова, А.Н. Цой А.Г. Чучалин, Е.И. Шмелев Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа РМЖ, Том 9 № 1, 2001

Ақпарат


Əзірлеушілер тізімі: м.ғ.д., проф. Имамбаева Т.М., КазҰМУ.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх