Балалардың орталықтықəсерлі дəрі дəрмектерден улануы

 

Жіктемесі:

1. Жіті, созылмалы.

2. Кездейсоқтық, қасақана.

3. Индивидуальді, топтасқан, көлемді.

4. Ену жолданына байланысты (перкутанды, пероральді, парентеральді, ингаляциялық).

5. Ауырлық дəрежесіне байланысты (жеңіл, орташа, ауыр).

 

Диагностика критерилері

Бензодиазепинмен улану 
Бензодиазепин орталық нерв жүйесіндегі ГАМА-импульсін белсендіреді. Егерде басқа дəрілік заттармен қосылып əсер етпесе бұл жағдай сирек өлімге əкеледі. Фармакокинетикалық ерекшелігі зəрменен шығуы өте төмен, клиренсі төмен жəне белоктармен жақсы байланысады. Майда жақсы ериді, асқазан-ішек жолдарында жақсы сіңеді, орта есеппен 1-3 сағатта.

Шағымдар мен анамнез: əлсіздік, ұйқышылдық, бас айналу.

Физикалық тексеру: сөзі анық емес баяулаған, атаксия.

Уланудың орташа-ауыр жəне ауыр дəрежесінде обьективті түрде: тұйықтану, есінен айрылу, рефлекстерінің, тынысының жойылуы, гипотензия анықталады. Миоз ерте байқалады, бірақта ауыр жағдайында тыныс алу жеткіліксіздігінің арқасында көз қарашығы сфинктерлерінің параличі болып мидриазға əкеледі.

Бензодиазепинмен уланудың диагностикасы токсикологиялық анамнезіне, клиникалық көрінісіне сүйене отырып лабораторлық мəлеметтері, сонымен қатар флумазенил-антидотын енгізгеннен кейін динамикасының жақсаруымен дəлелденеді.

Асқынуы: токсикалық энцефалопатия, пневмония.

Лабораторлық зерттеулер: зəр құрамындағы 1,4-бензодиазепин өнімдерін анықтау.

Инструменталдық зерттеулер: бас-сүйегінің рентгенографиясы (невропатолог қарап тексергеннен кейін).

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: санасының бұзылуымен түскеннен кейін невропатологтың консультациясы керек.

Барбитураттармен улану

Барбитураттар синаптикалық құрылымдардағы импульстерді тежепорталық нерв жүйесінің қызметін бұзады.

Клиникалық көрінісі.

Бірнеше сатыларын ажыратады:

1. Ұйықтау сатысы (уланудың жеңіл түрі).

Шағымдар мен анамнез: əлсіздік, ұйқышылдық, басайналу.

Физикалық тексеру: бала көп ұйықтайды, селқос бірақ оны оятып əңгімелесуге болады; рефлекстері сақталған,тынысы бірқалыпты, АҚ қалыпты. Терісінің түсі қызғылт. Көз қарашығы аздап тарылған, жарыққа реакциясы сақталған, аздап брадикардиясы анықталады, сілекей бөлінуі жоғары.

2. Беткейлік кома сатысы - мардымды қарым-қатынас жасамайды. Обьективті: бала ұйықтайды, оятсаң тұрмайды, сіңірлік, қасаң қабаттық, көз қарашығының терең рефлекстері сақталған, бірақ əлсіреген. Бұлшықет тонустары əлсіреген, Бабинский мен Россолиманың патологиялық рефлекстері дамуы мүмкін. Тынысы жəне АҚ қалыпты.

3. Терең ком сатысы - объективті: сіңірлік, қарашықтық, қасаң қабаттық рефлекстері жойылған, тынысы жойылған, АҚ қалыптыдан төмен. Жүрек тондары əлсіреген. Пульсі жиі, əлсіз.

Асқынулары: интоксикациялық психоз (комадан шыққаннан кейін), токсикалық энцефалопатия, пневмония, ауыр жағдай кезінде сілекейдің көп бөлінуіне байланысты тыныс алу жеткіліксіздігі, бронхорея, тілдің артқа қарай айналуы, құсықтармен тыныс жолдарының аспирациясы нəтижесінде тыныс жəне жүрек қантамырлар жүйесінің жеткіліксіздігі дамиды.

Лабораторлық зерттеулер: зəр құрамындағы барбитураттарды анықтау.

Инструменталдық зерттеулер: электоэнцефалограммадағы өзгерістеріне байланысты ОНЖ өзгерістер дəрежесін анықтайды - алдымен десинхронизациясын анықтайды, осыдан кейін ұршық тəрізді белсенділік байқалады. Ал ауыр дəрежесінде кезеңдік биоэлектрлік үзіліс анықталуы мүмкін. ЭКГ синусты тахикардия, S-T тістерінің изолиниядан төмен орналасды, Т тісшесі теріс.

Басқа мамандардың консультациясына көрсеткіш: невропатолог.

Нейролептиктермен улану 
Нейролептиктерді седативті, жəне антипсихотикалық деп бөлінеді. Бұлардың барлығы қабыну медиаторларының - норадреналин, серотонин, допамин, гистаминнің конкуренттік антогонисті болып табылады.

Көптеген нейролептикнердің жартылай шығарылу уақыты 20-30 сағ.

Шағымдар мен анамнез: əлсіздік, бас айналу, ұйқышылдық.

Физикалық тексеру: селқостық, əлсіздік байқалады, бетінің қызаруы, терісінің жəне шырышты қабаттарының құрғауы, мидриаз (галопнеридолмен уланғанда мидриаз дамымайды), тахикардия, тремор.

Орташа дəрежесі. Объективті: окулогирлі кризбен, (көз тігілудің тырысуы), АҚ аздап төмендеген, бұлшықет гипертонусы, мойын қисаюы, асқазан ішектен қан кету, бұлшықет дірілдеулері, ішек салдануы, зəр жүрмей қалу.

Ауыр дəрежесі. Объективті кома, беткейлік тыныс, терісі бозарған, гипотермия, көз қашығының жарыққа əсері жоғалған, эпилептикалық типтегі тырысу ұстамалары, айқын гипотензия, ритм бұзылысы, жүрек қан тамыр жетіспеушілігі, ОЖЖ тежелуі.

Лабораторлық зерттеулер: зəрде фенотиазиндерді анықтау.

Инструменталды зерттеулер: тікелей токсикалық əсердің себебінен жүрек бұлшықеттері зақымдалады, ЭКГ-да Т тісшесінің инверсиясы пайда болады, S-T сегментінің ығысуы, қосымша тістердің пайда болуы, кейде экстрасистола белгілері көрінеді, АВ блокада.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: невропатологтың, кардиологтың, педиатрдың ( ЖРВИ-ді, бактериалдық пневмонияны жоққа шығару жəне т.б.).

Антигистаминді заттармен улану (Н1-литиктермен)

Н1-литиктермен улану кезінде тез сіңіргіштік тəн, максималды концентрациясы 1- сағ. кейін болады, бірақ улану белгілері 10-20 мин. кейін көрінеді. Улану клиникасындағы негізгілер: ОЖЖ жұмысының бұзылысы. Ол бір жағдайларда психомоторлы қозумен, ал басқа жағдайларда сылбырлық жəне ұйқышылдықпен көрінеді.

Шағымдар мен анамнез: жеңіл дəрежесінде балаларда əлсіздік, ұйқышылдық, бас айналу көрінеді.

Физикалық тексеру. Объективті: сылбырлық, селқостық, бетінің қызаруы, шырышты қабаттары мен терісінің құрғауы.

 

Орташа дəрежесінде продуктивті контакт мүмкін емес. Өйткені антихолинергиялық əсер басым: тұйықталу, ориентация бұзылысы, секірмелі, жеделдеген ойлау, сандырақтаулармен, көру галюцинацияларымен көрінеді. Гипер/нормотензия, мидриаз, кейде горизонталды нистагм, шырышты қабаттарының құрғауы, бет гиперемиясы, тахиккардия, атетоз типіндегің бұлшықет дірілдері, клонико-тоникалық тырысулар, ішек перистальтикасының төмендеуі.

Ауыр дəрежесінде альфа-адренолитикалық синдром басым: сопор, кома, тахикардия, мидриаз, АҚ төмендеуі, ауыр бұлшықет гипотониясы.

Асқынулары: интоксикациялық психоз, клонико-тоникалық тырыспалар, ауыр жағдайларда экзотоксикалық шок, ЖЖҚТЖ.

Лабораторлық зерттеулер: зəрдегі димедролдың деңгейін анықтау.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: невропатологтың, педиатрдың ( ЖРВИ-ді, бактериалдық пневмонияны жоққа шығару жəне т б).

Клофелинмен улану

Клофелинмен уланудың клиникалық көрінісі.

Шағымдар мен анамнез: əлсіздік жəне бас айналу.

Физикалық тексеру:
1. Жеңіл дəрежесі. Балалардың есі қалыпты, қатынасқа түседі, бұлшықет тонусы аздап төмендеген, көз қарашығының көлемі орташа, жарықты жақсы сезеді. Тері жамылғылары бозғылт. Жүрек тондары тұйықталған, ритм дұрыс, ЖСЖ брадикардияға бейім, АҚ қалыпты.

2. Орташа дəрежесі. Балалардың есі қалыпты, бірақ өте сылбыр, контактқа қиын түседі, периодты түрде психомоторлы қозулар болуы мүмкін. Бұлшықет тонусы төмендеген. Көз қарашығы - миоз. Тері жамылғылары бозғылт, салқын, құрғақ. Дене қызуы қалыпты немесе төмендеген (36,2). Жүрек тондары тұйықталған, АҚ төмендеген.

3. Ауыр дəрежесі. Есі сомнолентті, бұлшықет тонусы төмендеген, көз қарашығы - миоз, жарыққа сезімталдық төмендеген. Тері жамылғылары бозғылт, ерін - мұрын үшбұрышында цианоз, акроцианоз. Гипотермия. Тынысы шулы, периодты түрде апноэ, тыныс жиілігі 12-16 рет. Жүрек тондары тұйықталған, гипотензия.

4. Өте ауыр дəрежесі (декомпенсация жағдайы). Есі комаға дейін тежелген, бұлшықет тонусы атонияға дейін төмендеген (немесе жоғарылаған), тері жамылғылары бозғылт сұр, акроцианоз, тынысы сирек, ұзаққа созылатын апноэмен. Жүрек тондары тұйық, шеткері тамырларда пульс анықталмайды. АҚ анықталмайды.

Асқынулары: экзотоксикалық шок, токсикалық энцефалопатия, пневмония, ЖЖҚТЖ, өкпе ісінуі, ми ісінуі.

Лабораторлық зерттеулер: зəрдегі клофелин деңгейін анықтау, гипокалиемия. ҚСЖ – компенсирленген метаболикалық ацидоз.

Инструменталдық зерттеулер: ЭКГ-да метаболизм бұзылыстары негізінде дамитын синусты брадикардия (брадиаритмиялар). Реовазография нəтижелері бойынша - ірі қан тамырларда қан толу жетіспеушілігі, олардың тонусының төмендеуі.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: невропатологтың, кардиологтың кеңесі, жас өспірімдердердің суицидалдық улануларында міндетті түрде психиатр кеңесі.

 

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты: организмнің өмірлік маңызды ағзаларының қызметін тұрақтандыру.

Интоксикация белгілерін жою, асқынуларының профилактикасы жəне емдеу.

Дəрі дəрмексіз ем: токсикалық сатысында төсектік тəртіп, зонд арқылы тамақтандыру (ауыр науқастарда), ойылудың профилактикасы.

Дəрі дəрмектік ем:

1. Науқастың жағдайын тұрақтандыру, тиянақты тыныс алу мен гемодинамикасын қалыптастыру, оксигенотерапия, тыныс алу ырғағын реттеу.

2. Асқазанды зонд арқылы жуу, энтеросорбернттерді тағайындау.

а) Ішек лаважы.

3. Инфузионды терапия жəне форсирленген диурез.

4. Антидоттық заттар.

5. Симптоматикалық ем.

6. Асқынуының профилактикасы мен емі.

Тыныс алу бұзылысымен комаға түскен балаларға трахеяның интубациясын жүргізіп ӨЖТ өткізеді, өкпені адекватты тыныс алдырумен оксигенация жасап, тырыспалы синдромды жою мақсатында диазепам 0,2 мг/кг көк тамырға енгізеді, ал гемодинамиканы тұрақтандыру үшін глюкозы 20% 50 мл ертіндісін, налоксон 0,1мг/кг енгізеді (тыныс алу жəне ОНЖ қызметін жақсартуға уланудың барлық түрінде қолданылады). Осы шаралардан кейін асқазанды таза су болғанға дейін зонд қойып жуады, жуатын су мөлшері науқастың жас ерекшелігіне байланысты.

Энтеросорбенттерді 1 г/кг саламғына есептеп тағайындайды. Активленген көмірді берер алдында езіп ұсатып (1:4) мөлшерде суға қосып зондқа арқылы береді. Ішектерден бөлінділерді жылдам шығару үшін ішек перистальтикасын үдететін дəрілік заттар беріледі (метопрокламид 0,1 г/кг, 5% р-р декстрозаға араластырып). Осыдан кейін барып босаңсытатын (сульфат магния) жəне тазалаушы клизма тағайындалады.

Инфузионды терапияның негізін 5% р-р глюкоза , 20% р-р глюкоза ертіндісіне инсулин қосындысы (1ЕД  5,-10,г глюкозоға), 0,9% р-р натрий хлориді, 4% натрий гидрокарбонаты, натрий лактат, декстран ертінділері құрайды. Форсирленген диурезді жас ерекшеліктеріне байланысты судың салмағына сəйкестендіріп жасайды, осыдан кейін маннитол 10% ертіндісін 0,5-1,0 г/кг тамшылатып (мин. 2-3 мл), фуросемид 1-2 мг/кг көк тамырға, егерде диалезабельді заттармен уланғанда электролит ертінділері қолданылады.

Бензодиазепинмен уланғанда балаларда емдеу тактикасы негізінен асқазан ішек жолдарын тазалаумен, инфузионды жəне симптоматикалық емдеумен түсіндіріледі. Флумазенил антидоты тек 14 жастан асқан балаларда ғана қолданылады, оның 0,05 мг көктамырға титрленген мөлшерде 15 с. ішінде құйылады. Науқас есін жиғанға дейін осы шараны 1 мг дейін енгізе отырып бақылауымызға болады.

Барбитураттармен уланғанда организмнен тез шығару үшін форсирленген диурезді зəрді сілтілендірумен 4% натрий гидрокарбонатын 200 мг/кг  зəрдің рН 7,4-7,50 дейін қолданады. Қандағы электролиттер жəне рН міндетті түрде əрбір 2-4 сағатта тексерілуі қажет.

Нейролептиктермен уланғанда энтерогепатикалық айналымды ескере отырып асқазанды қайта жууға көрсеткіш болады, назогастралды зонд + 4% натрий гидрокарбонат ертіндісімен инфузионды терапия.

Психомоторлы қозу кезінде – тыныштандырғыш заттар (диазепам 0,2 мг/кг в/в, ГОМК 100-150 мг/кг).

Гипотензияны инфузионды терапия кезінде физиологиялық ертіндіні, Рингер-лактат (40 мл/кг/сағ.) ертіндісін енгізу кезінде жояды, егерде 30 мин. ішінде əсері болмаса норэпинефринді 2-8 мкг/мин. натрий хлоридінің изотониялық ертіндісімен бірге қосып көктамырға енгізеді. Егерде гипотензия инотропты əсерді жоғалтуға (жиырылғыш) байланысты болса, онда (мин. 6-8 мкг/кг/) допамин енгізіледі.

Клофелинмен улану кезінде гипотензияны емдеу мақсатында кристаллоид ертінділері 10% глюкоза ертіндісі, инфузия көлемі 50-100 мл/кг /тəул. + эпинефрин (мөлшері гемодинамиканың жағдайына байланысты) енгізіледі. Атропинді енгізу өмірге қауіп туғызатын брадикардия болғанда жүзеге асырылады, оны  0,001-0,005 мг/кг (0,5 мг дейін), жеңіл түрінде бұлш./етке 2 рет, орташа ауырлықта 4 рет, ал ауыр түрінде тəулігіне 6-8 рет көктамырға енгізеді.

Ырғақтық бұзылыстары кезінде 4% натрий гидрокарбонат ертіндісі қолданылады. Комада жатқан науқастарға 50 мг/кг цефатоксимді əрбір 6 сағат сайын қолданған дұрыс.

Профилактикалық шаралар

Уытты энцефалопатияның алдын алу үшін гемодинамикалық бұзылыстарды реттеу керек, ГБО сеанстарын жүргізу, пневмония болдырмау үшін ерте антибиотиктер тағайындау қажет.

Соматогенді фазасында токсикалық энцефалопатияға, пневмонияға, гепатитке, токсикалық нефропатияға ем жүргізеді.

Әрі қарай жүргізу 
Ауруханадан шыққаннан кейін невропатологта емделіп бақылауда болуы тиіс, 75% балаларда цереброастения (шаршау, ұйқысының бұзылуы) белгілері, 3-6 ай мерзім ішінде есте сақтаудың бұзылыстары болуы мүмкін. Ал ауыр улануда 1 жылға дейін болады.

Негізгі дəрі дəрмектер тізімі:

1. Активті көмір, таб.

2. Натрий гидрокарбонаты, фл.

3. Натрий ацетат, натрий хлориді, фл.

4. Глюкоза, фл.

5. Калий хлориді, фл.

6. Диазепам, амп.

7. Фуросемид , амп.

8. Метоклопрамид , амп.

9. Кальций глюконат, амп.

10. Налоксон, амп.

11. Флумазенил, амп.

Қосымша дəрі дəрмектер тізімі:

1. Преднизолон, амп.

2. Норпинефрин, амп.

3. Атропин, амп.

4. Допамин, амп.

5. Инсулин, растворимый, фл.

6. Гепарин,фл.

7. Декстран, фл.

8. Маннитол, фл.

9. Цефазолин, фл.

Ем тиімділігінің индикаторлары: өмірге маңызды организмнің қызметін қалпына келтіру, интоксикация белгілерін жою.

 

Госпитализациялауға көрсетімдер: жеңіл, орташа, ауыр дəрежелі улану, өмірге қауіп туғызатын асқынудың дамуы, суицидальді улану, ауруханаға түскен кезде қауіптілігіне байланысты клиникалық көріністері болмағанда.