Войти

Балалардың менингококті инфекциясы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2014

Менингококковая инфекция неуточненная (A39.9)

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлiгi
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «4» шілдедегі
№ 10 хаттамасымен бекітілген
 
Менингококк инфекциясы – менингококктан болатын және назофарингиттен және дені сау тасудан іріңді менингит, әр түрлі мүшелердің және жүйелердің зақымдануымен менингоэнцефалит және менингококкамия түріндегі таралған формаға дейін алуан түрлі көрінулермен сипатталатын адамның жіті жұқпалы ауруы [2, 5]

Хаттаманың атауы: Балалардың менингококті инфекциясы
 
Хаттаманың коды:
 
ХАЖ-10 бойынша коды (кодтары)
А39 – Менингококті инфекция
А39.0 – Менингококті менингит
А39.1 – Уотерхаус-Фридериксен синдромы (Менингококк адренальды синдром)
А39.2 – Жіті менингококкемия
А39.3 – Созылмалы менингококкемия
А39.4 – Анықталмаған менингококкемия
А39.5 – Жүректің менингококті ауруы
А39.8 – Өзге менингококты инфекциялар
А39.9 – Анықталмаған менингококті инфекция
 
Хаттамада қолданылатын қысқартулар:
т/і –  тамыр ішіне
б/і – бұлшықет ішіне
ЖТД – жалпы тәжірибе дәрігері
РУ – рекальцификация уақыты
ГОМҚ – гамма-оксимайлы қышқыл
ДТҰ – диссеминацияланған тамыр ішіндегі ұю
МБМ – мектепке дейінгі балалар мекемесі
БЖАЫЖ – бала жастағылардың  ауруларын ықпалдастыра жүргізу
ИТШ - инфекциялық-токсикалық шок
ИФТ – иммуноферментті талдау
КДО – консультациялық–диагностикалау орталығы
ҚНК – қышқылды-негізгі күйі
КТ – компьютерлік томография
ҚСТ – қышқылды-сілтілі тепе-теңдік
ХҚҚ – халықаралық қалыптандырылған қатынас
МРТ – магнитті-резонанстық томография
ЛОР – ларингооторинголог
ҚОБ – қауіп-қатердің ортақ белгілері
ПУ – протромбинді уақыт
МСАК - медициналық-санитариялық алғашқы көмек
ПТР - полимеразды тізбекті реакция
ТЕГАР – тікелей емес гемагглютинацияның реакциясы
БГАР – бейтарап гемагглютинацияның реакциясы
ЖМП – жаңа мұздатылған плазма
ЭШЖ – эритроциттердің шөгу жылдамдығы
ФАП – фельдшерлiк-акушерлiк пункт
ЦЖС – цереброжұлынды сұйықтық
БСМЖ -бассүйек-ми жүйкелері
БСМЖ - бассүйек-ми жарақаты
N. meningitides

Хаттаманы дайындау күні: 2014 жыл
 
Пациенттердің санаты: менингококты инфекциясы бар балалар
 
Хаттаманы пайдаланушылар: балалар дәрігер-инфекционисті, жалпы тәжірибе дәрігері, педиатр, жедел медициналық көмек дәрігері, анестезиолог-реаниматолог, фельдшер.



Жіктемесі


Менингококты инфекциясың клиникалық жіктелуі  [2, 5]
Клиникалық  нысаны бойынша:
1.     Типті:
а) оқшауланған формалар: тасымалдау; назофарингит;
б) таралған формалар: менингококкцемия, менингит менингоэнцефалит; аралас форма (менингит + менингококкцемия);
в) сирек формалар: эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит.
2. Типті емес:
а) субклиникалық форма;
б) түсік формасы.
Процесстің ауырлығы бойынша:
1.     жеңіл;
2.     орташа ауыр;
3.     ауыр.
Аурудың ағымы бойынша:
1.     жіті;
2.     қас қағымдағы;
3.     ұзаққа созылған;
4.     созылмалы.
Асқынулардың жіктелуі:
Асқынулардың даму уақыты бойынша:
I.      Ерте:
·        I, II, III дәрежелі инфекциялық-токсикалық шок;
·        бас миының ісінуі;
·        ДТҰ-синдромы;
·        жіті бүйрек функциясы жеткіліксіздігі;
·        церебральды гипотензия;
·        субдуральды жалқық;
·        эпендиматит.
 
II.   Кеш:
·        интеллектің бұзылуы;
·        гипертензиялы синдром;
·        гидроцефалия;
·        эпилептикалық синдром;
·        сал аурулары мен парездер;
·        терінің және теріасты жасушаның некроздары;
·        эндокринді бұзылулар (қантсыз диабет, диэнцефальды семіру, шаштың түсуі және т.б.);
·        артриттер;
·        есту қабілетінің бұзылуы.
 
Госпитальдау  үшін көрсетімдер: [1, 2, 3, 4, 5]
 
Шұғыл госпитальдау үшін көрсетімдер:
·        ҚОБ болуы (5 жасқа дейінгі балалар үшін БЖАЫЖ бойынша);
·        менингококк инфекцияның таралған формалары [1, 3];
·        уланудың айқын көріністері кезінде назофарингиті бар аурулар.
 
Жоспарлы  госпитальдау үшін көрсетімдер:
·        эпидемиялогиялық көрсетімдер бойынша N. Meningitides тасымалдаушылар (мектеп-интернаттарының, балалар үйлерінің, сәбилер үйлерінің және әлеуметтік-тұрмыстық жағдайлары қолайсыз отбасыларының балалары).
 


Диагностика


Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:
Менингококк назофарингиті, менингококк тасымалдаушылары бар пациенттерге және байланыста болған тұлғаларға амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексерулер:
·        қанның жалпы талдауы;
·        мұрын-жұтқыншақтан алынған сүртіндіні N. Meningitides-ке бактериологиялық зерттеу.
 
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер: жүргізілмейді.
 
Жоспарлы госпитальдаудағы жүргізуге қажетті тексерулердің минимальді тізімі: (назофарингитпен және менингококк тасымалдаушымен жоспарлы жатқызу кезінде ғана):
·        қанның жалпы талдауы;
·        мұрын-жұтқыншақтан алынған жағындыны N. Meningitides-ке бактериологиялық зерттеу.
 
Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексерулер (шұғыл жатқызу кезінде) [1, 2, 3]:
·        қанның жалпы талдауы;
·        несептің жалпы талдауы;
·        қанның биохимиялық талдауы (креатинин, несепнәр, глюкоза, жалпы ақуыз және ақуызды фракциялар, электролиттер:калий, натрий, кальций, хлор, АЛТ, АСТ, билирубин);
·        коагулограмма (ПУ-ПТИ-ХНҚ, ПУ, БІТУ, РФМК, фибриноген, ТВ, ұюы уақыты, қан кету уақыты);
·        жұлын-ми пункциясы: ликвораны цитозға зерттеу, қанды, хлоридтерді, ақуызды анықтау;
·        мұрын-жұтқыншақтан алынған жағындыны N. Meningitides-ке бактериологиялық зерттеу;
·        ликворды бактериологиялық зерттеу;
·        қанды бактериологиялық зерттеу;
·        бактериоскопия үшін «жуан тамшыға» қан;
·        ликвордың бактериоскопиясы.
 

Стационарлық деңгейдегі қосымша диагностикалық тексерулер (шұғыл госпитальдауда) [4, 5]

·        ПТР;
·        қандағы газдарды анықтау;
·        петехиядан экссудаттарды бактериологиялық зерттеу;
·        кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы;
·        бас миының МРТ (емдеу аясында оң динамика болмаған кезде);
·        бас миының КТ (емдеу аясында оң динамика болмаған кезде);
·        ЭКГ.

Жедел шұғыл жәрдем көрсетудегі жүргізілетін  диагностикалық іс-шаралар :

·        аурудың (соның ішінде эпиданамнездің) шағымдарын және анамнезін жинау;
·        физикальды тексеру.
 
Диагностикалық критерийлер:
Шағымдар мен анамнез:
 
Шағымдар
·        температураның көтерілуі;
·        бас ауыруы, мазасыздық; сәбилерде аурулы шыңғырған айқай;
·        жеңілдік әкелмейтін қайталанған құсық;
·        денеде бөртпелер;
·        құрысу;
·        жарықтан қорқу;
·        мұрынның бітелуі;
·        тамақтың жыбырлауы.
 
Анамнез:
·        аурудың жіті басталуы;
·        эпидемиялогиялық анамнез: безгекпен, бөртпемен және қабыну құбылыстармен ауыратындармен байланыс, N. Meningitides тасымалдаушымен байланыс.
 
физикальды тексеру
·        тері жамылғыларының бозарыңқылығы;
·        бөкселерде, жамбаста, жіліншікте айрықша оқшауланумен, аурудың басында ортасында некрозымен геморрогиялық «жұлдызшалы» бөртпе; бетте геморрогиялық бөртпенің болуы аурудың ауырлығын дәлелдейді және жағымсыз болжамалы белгі болып табылады;
·        бір жасқа дейінгі балаларда – үлкен еңбегінің кернелуі мен ісінуі, Лессаждың оң симптомы немесе «іліп қою»;
·        тежеумен алмастырылатын қозу;
·        гиперестезия, «ми айқайы»;
·        басты шалқайту, «тазы ит» кейіпі;
·        желке бұлшық еттерінің ебдейсіздігі;
·        Брудзинскийдің, Кернигтің оң симптомдары;
·        құрсақ рефлекстерінің төмендеуі;
·        тахикардия, жүрек соғу дыбыстарының күңгірттігі, систолалы шу тыңдалады, АҚ төмендеуі;
·        бас ми ісінуі дамыған кезде: БМН тез жазылатын зақымдануы – әдетте, III, VI, VII мен VIII жұптардың; Бабинскийдің оң симптомы (нормада 1 айға дейінгі жастағы балаларда болады);
·        гиперемия, жұтқыншақтың артқы қабырғаларының лимфоидті фолликулалардың ісінуі мен гиперплазиясы, бүйір білікшелердің бөртуі, шырыштың азғантай мөлшері.
 
зертханалық зерттеулер: [4, 5, 6, 7, 8, 9]:
Қанның жалпы талдауы: таяқшалы ядролық солға жылжумен нейтрофильды сипатты лейкоцитоз, ЭШЖ жоғарлауы; анемия, тромбоцитопения мүмкін.
Несептің жалпы талдауы: альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (бүйректің токсикалық зақымдалуы нәтижесінде таралған формалардың ауыр ағымы кезінде).
ЦЖС зерттеу:
·        түсі – аурудың бірінші күні ликвор әлі мөлдір немесе сәл майланған болуы мүмкін, бірақ тәулік соңына қарай бұлдыр, ақшыл ақ немесе сарғылт жасыл түсті болады (нормасы – мөлдір);
·        қысымы – ағынмен немесе жиі тамшылармен ағады, қысым 300-500 мм. су бағ. дейін жетеді (нормасы – 100-150 мм. су бағ.);
·        1 мкл бірнеше мыңға дейін және одан аса нейтрофильды цитоз;
·        ақуыздың 1-4,5 г/л дейін жоғарлауы;
·        қанттың төмендеуі;
·        хлоридтердің төмендеуі;
·        менингоэнцефалиттің дамуы кезінде – ақуыздың жоғары мөлшері.
 
аспаптық зерттеулер:
·        тыныс алу мүшелерінің рентгенографиясы: пневмонияның, өкпе ісінуінің белгілері (ерекше емес асқынулардың дамуы кезінде);
·        бас миының МРТ/КТ: бас миы ісінуі, бас миы абсцестерінің және көлемдік үдерістердің болуы.
 
бейінді мамандардың кеңестеріне арналған көрсетімдер:
·        невропатологтың  кеңесі (менингит және менингоэнцефалит кезінде);
·        окулистің  кеңесі (менингит және менингоэнцефалит кезінде);
·        хирургтың кеңесі (менингококкцемия кезінде – некроздың дамуы жағдайында);
·        нейрохирургтың кеңесі – бас миы МРТ/КТ патологиялық өзгерістерді тапқан кезде;
отоларингологтың кеңесі – назофарингит, менингиттердің сараланған диагностикасы кезінде

Дифференциалды диагноз


(1)-кесте. Этиология бойынша бактериальды менингиттердің сараланған диагностикасы ***
Симптомдар Менингококк менингиті Пневмококк менингиті Hib
таяқшасынан болған менингит
Жасы кез келген, жиі 2 жасқа дейінгі балалар кез келген 1-15 жас
Эпидемио логиялық анамнез ошақтан немесе ерекшеліктерсіз ерекшеліктерсіз
Преморбидты аясы назофарингит немесе ерекшеліктерсіз пневмония пневмония, ЛОР-патология, БМЖ
Аурудың басы жіті, қызулы жіті жіті немесе тұрақты
Шағымдар өткір бас ауыруы, қайталанған құсу, температураның 39-40°С дейін көтерілуі, қалтырау бас ауыруы, қайталанған құсу, температураның 39-40°С дейін көтерілуі, қалтырау бас ауыруы,
безгек, қалтырау
Экзантема ның болуы Менингококкцемия
мен үйлескен геморрагиялық бөртпе
септицемия кезінде - геморрагиялық бөртпе болуы мүмкін (петехия) сипатты емес
Менинге
альды симптом дар
аурудың алғашқы сағаттарында өсумен айқын көрінген 2-3 тәулікпен айқын болады 2-4 тәулікпен айқын болады
Лимфоид тінінің зақымдануы - - -
ағзалардың
 зақымдану лары
пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. Асқыну кезінде – қан құйылу мен бүйрек безінің некрозы, бас миының ісінуі және т. б. пневмония, эндокардит, пневмония, отит, гайморит, артрит,
конъюнктивит, эпиглотит
Қанның жалпы талдауы гиперлейкоцитоз, формуланың солға жылжуы, ЭШЖ жоғарлауы  формуланың солға жылжуымен гиперлейкоцитоз, ЭШЖ жоғарлауы
 
Ликвордың түсі, мөлдірлігі ақшыл ақ, бұлдыр жасылдау-сұр, бұлдыр жасыл реңкімен ақ, бұлдыр
Плеоцитоз (кл/мкл) өлшеусіз, нейтрофильды (1000-15000 дейін) нейтрофильды 1000-2000 дейін
Ликвордағы
 ақуыздың мөлшері (г/л)
0,66-16,0 3,0-16,0 1,0-16,0
Ликвордағы
диссоциация
жиі ағза-жасушалы жиі ағза-жасушалы сипатты емес
Ликворда глюкозаның мөлшері баяу төмендеген
Хлоридтердің мөлшері (ммоль/л) баяу төмендеген
         
 
(2)-кесте. Этиология бойынша вирусты менингиттердің сараланған диагностикасы ***

Симптом дар Энтеровирусты
менингит
Паротитті менингит Туберкулезді
Жасы мектеп және мектепке дейінгі кез келген
Эпидемио логиялық алғышарт
тар
жаз-күз қыс-көктем әлеуметтік факторлар немесе аурулармен байланыс, анамнезде - өкпелі немесе өкпеден тыс туберкулез, АИТВ инфекциясы
Аурудың басы жіті ақырындап үдемелі
       
Клиника бас ауыруы, өткір, ұзақ емес,
қайта-қайта құсу, 38,5-39°С дейін қалтырау, толқындар арасында 1-5 күн қашықтықпенекі толқынды қалтырау,
ауырудың қызған кезінде, сілекей бездерінің қабынуынан кейін, бірақ кейде паротиттың дамуына дейін де қатты бас ауруы пайда болады, құсу, гипертермия бірқалыпты бас ауыруы,
37-39°С дейін қалтырау
Аурудың ағзаларда көрінулері энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальды синдром сілекей бездерінің зақымдануы (паротит, субмаксилит, сублингвит), орхит, панкреатит әр түрлі мүшелердің ерекше зақымдануы, гематогенді диссеминация кезінде лимфа түйіндердің туберкулезі
Менинге
альды синдром
аурудың 1-2-ші күнінен бастап, нашар көрінген, қысқа мерзімді,
20 % жағдайда болмайды
оң менингеальды симптомдар біркелкі көрінген, өсу динамикасымен
Қанның жалпы талдауы норма, кейде аз ғана лейкоцитоз немесе лейкопения, нейтрофилез, ЭШЖ бірқалыпты жоғарлауы лейкограмма көрсеткіштерінің шамалы өзгеруі, ЭШЖ бірқалыпты жоғарлауы
Түсі, ЦЖС мөлдірлігі түссіз, мөлдір мөлдір, 72 сағат ішінде тұру кезінде фибриннің сезімтал қабықшасы түседі
Плеоцитоз (кл/мкл) басында аралас, сосын 400-800 дейін лимфоцитарлы 500 дейін лимфоцитарлы 50-500 дейін аралас
Ликворда
ғы ақуыздың мөлшері (г/л)
нормада немесе төмендетілген нормада немесе 1,0 дейін көтерілген 1,0-10,0
Ликворда глюкозаның мөлшері бірқалыпты көтерілген нормада немесе бірқалыпты көтерілген айтарлықтай төмендеген
Хлоридтер дің мөлшері (ммоль/л) бірқалыпты көтерілген бірқалыпты көтерілген айтарлықтай төмендеген
 
(3)-кесте. Менингококкцемияның сараланған диагностикасы ***

Симптом дар Менин гококк инфекция
сы, менин гокок цемия
Қызылша Жәншау Жалған туберку
лез
Аллергия лық бөртпе
Аурудың басы жіті, жиі қарқынды дене темпера турасы ның көтеріл уімен, жалпы күйдің бұзылуы 2-4 күннің ішінде күшейе тін қабыну құбылыс тары мен улану жіті, темпера тураның көтерілуі, тамақ ауыруы, құсу жіті, симптом дардың біртіндеп өсуімен, темпера тураның көтерілуі, іш ауыруы жіті, бөртпе және терідегі қышыту
Темпера
туралық реакция
аурудың алғашқы сағаттар
ында жоғары цифрларға дейін тез көтерілуі
38-39ºС дейін екітолқын
ды (қабыну кезеңінде және бөрту кезеңін де)
2-3 күн ішінде
38-39ºС дейін жоғары
жоғары, ұзақ қалтырау, толқын тәрізді болуы мүмкін -
Улану айқын 5-7 күн ішінде айқын айқын айқын, ұзақ сипатты емес
Жоғарғы тыныс жолдарының катары назофар ингит құбылы сы айқын: қарлық қан жөтел, ринит, конъюнктивит жоқ жоқ жоқ
Бөртпе
нің пайда болу уақыты
аурудың 1-ші күні, аурудың алғашқы сағат
тары
аурудың 3-4-ші күніне аурудың 1-2-ші күні сырқаттың 3-8-ші күні аурудың
1-ші күні
Бөртулер
дің тәртібі
бір сәтте бөртулердің кезеңділі гі, беттен бастап,
3 күн ішінде
бір сәтте бір сәтте
Бөртпе
нің морфоло
гиясы
геморрагиялық, жұлдызша
лы дұрыс емес пішінді, ортасында некроз, дара элементтер болуы мүмкін
дақты-папулез ді, дұрыс емес пішінді, терінің өзгеріссіз аясында үйлесуге бейімді ұсақ нүктелі, терінің гипереми рленген аясында жойқын Полиморф
ты (ұсақ нүктелі, ұсақ дақты) терінің өзгеріссіз аясында
дақты- папулезді; эритематозды, уртикарлы
Бөртпе
нің өлшемі
петехиядан бастап кең қан құйылу орташа мөлшерлі және ірі ұсақ ұсақ ірі және орташа мөлшерлі
Бөртпені оқшаулау бөкселер, аяқтар, бет, қолдар, дене бөртулердің күніне байланысты (1-ші күні – бетте, 2-ші күні – бетте және денеде, 3-ші күні – бетте, денеде және аяқ-қолдарда) бүкіл дене бойынша (мұрын-ауыз үшбұрышынан басқа, әсіресе бүгу беткей
лерінде, табиғи бүгулерде симметриялы қоюлау
аяқ-қолдардың бүгу беткейле
рінде, буындар дың айнала сында, «шұлық», «қолғап», «күләпара» типі бойынша
бүкіл дене бойынша
Бөртпе
нің кері дамуы
кең қан құйылу орындар ында некроздар мен тыртық
тар
пигмент тенуге пайда болған тәртіпте ауысады 3-5 күннен кейін ізсіз жоғалады ізсіз жоғалады бірнеше сағаттан немесе күннен кейін жоғалады, кейде пигмент тенумен
Қабыр
шақтану
жоқ кебек тәрізді ұсақ ірі қатпарлы, аурудың
2-3 жұмасына
денеде кебек тәрізді ұсақ және алақандар да, табандарда ірі қатпарлы 5-6 күнге жоқ
Ауыз-жұтқын
шағында өзгерулер
гиперемия, жұтқын шақтың артқы қабырға ларының лимфоид ті фолликулдардың гипер плазиясы шырыш тың таралған
гиперемия
сы, Бельский
дің- Филатов тың-
Копликтің дақтары, жұмсақ аспанда энантема
жұтқын шақтың шектел
ген гиперемиясы, іріңді ангина
ның құбылы
сы, таңқурай лы тіл
таңқурай лы тіл жоқ
Өзге мүшелердің және жүйелердің өзгеруі Менингит
пен үйлесе алады
конъюнктивит, ларингит, пневмон ия жоқ ішектің, бауырдың, көкбауыр дың, буындар дың зақым дануы Квинке ісінуі
Қанның жалпы талдауы гиперлейкоцитоз, нейтрофи
лез, ЭШЖ 
лейкопе ния, нейтропе
ния, асқыну кезінде –
ЭШЖ жоғарылауы
лейкоци тоз, нейтрофилез, ЭШЖ үдеуі жоғары лейкоци тоз, нейтрофи
лез, ЭШЖ едәуір жоғарлауы
эозинофилия

Емдеу тактикасы


Емдеу мақсаттары:
·        уыттануды басу;
·        менингеальды синдромды басу мен ликворды санациялау;
·        қоздырғыштың эрадикациясы (элиминациясы).
 
Емдеу тәсілі: [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]
дәрі-дәрмексіз емдеу:
Төсек тәртібі (таралған формалар).
Диета – толыққанды, жеңіл қорытылатын тағам.
 
дәрі-дәрмекпен емдеу:
 
Менингококк назофарингитін және менингококк тасымалдауды емдеу
Бактерияға қарсы терапия (емдеу курсы 5-7 күн):
·        хлорамфеникол – тәулігіне 40 мг/кг (0,25 және 0,5 гр-нан табл.);
·        эритромицин – тәулігіне 20 мг/кг-нан 50 мг/кг дейін (0,1 және 0,25 гр-нан табл.);
·        амоксициллин – тәулігіне 45 мг/кг (0,25 гр-нан табл., 5,0-125 мг шәрбат).
Менингококты менингитті емдеу:
Бактерияға қарсы терапия (емдеу курсы 7-10 күн):
Бактерияға қарсы терапия сұлбаларының нұсқаулары
1-сұлба: бензилпенициллинді натрий тұзы – тәулігіне 300-500 мың ӘБ/кг-нан әрбір 3 немесе 4 сағаттан кейін, б/і, т/і егеді;
2-сұлба: бензилпенициллинді натрий тұзы – тәулігіне 300-500 мың ӘБ/кг-нан, әрбір 3 немесе 4 сағаттан кейін, б/і, т/і егеді немесе цефтриаксан – тәулігіне 100 мг/кг (тәулігіне 1-2 рет) б/іе немесе т/і;
3-сұлба: бензилпенициллинді натрий тұзы – тәулігіне 300-500 мың ӘБ/кг-нан (әрбір 3 немесе 4 сағаттан кейін, б/і, т/і егеді) цефтриаксатпен қоса – әрбір 6 сағаттан кейін тәулігіне 200 мг/кг.
 
Цефалоспориндерге және пенициллиндерге ауыр аллергиялық реакцияларды көрсету кезінде тәулігіне 100 мг/кг (т/і) хлорамфеникол тағайындау.
 
Менингитті менингококкцемиямен үйлестіре емдеу (ЖУЕ-сіз):
Бактерияға қарсы терапия (емдеу курсы 7-10 күн):
Хлорамфеникол –бензилпенициллинді натрий тұзы – тәулігіне 300-500 мың ӘБ/кг-нан, әрбір 3 немесе 4 сағаттан кейін, б/і, т/і егуін кейнгі тағайындаумен 1-2 күн т/і тәулігіне 100 мг/кг; (ИТШ дамуы болмаған кезде) немесе жоғарыда көрсетілген сұлбалар бойынша.
 
Антибиотикті алып тастау белгілері:
·        клиникалық сауығуы;
·        қанның жалпы талдау көрсеткіштерінің нормалануы және ликвордың санациясы (лимфоцитарлы цитоз 1 мкл-де 100 жасушадан кем немесе жалпы цитоз – 40 жасушадан кем).
 
Дегидратация тәртібінде дезинтоксикациялы терапия.
Т/і инфузия тәулігіне 30-40 мл/кг көлемінде жүргізіледі.
Бұл мақсатпен фуросемидпен маннинтолды (15 % ерітінді), кристаллоидтерді (физиологиялық ерітіндіні, декстрозаның 10 % ерітіндісін) және коллоидтерді (декстрантты, гидроксиэтилкрахмалдың ерітінділерін, гелафузинді, меглюминді, натрий сукцинатын) қолданады.
 
Бассүйек ішіндегі гипертензияны басу мақсатымен патогенетикалық терапия:
·        фуросемид – тәулігіне 1-2 мг/кг; емдеу курсы – 3-5 күн;
·        магний сульфаты – 20 % ерітінді б/і 0,1-0,2 мл/кг;
·        ацетазоламид – калий мен магний аспарагинатын үйлестіре отырып, тәулігіне 10-15 мг/кг-нан (сұлба бойынша).
 
Құрысуға қарсы терапия:
·        фенобарбитал тәулігіне 1-3 мг/кг есебінен;
·        диазепам – 5 мг/мл, ерітінді – 0,1 мл/кг немесе 0,1 мг/кг/тәулік;
·        натрий оксибаты – 20 % ерітінді – 50-150 мг/кг-нан (бір реттік мөлшер);
·        әсер болмаған кезде – натрий тиопенталы - әрбір 3 сағатта 5- 10 мг/кг, тәуліктік мөлшері 80 мг/кг дейін.
 
Менингококкцемияның емдеу (ИТШ -сыз):
·        хлорамфеникол –бензилпенициллинді натрий тұзы – тәулігіне 200-300 мың ӘБ/кг-нан, әрбір 4-6 сағаттан соң кейнгі тағайындаумен 1-2 күн т/і тәулігіне 100 мг/кг; емдеу курсы – 7-10 күн.
 
Антибиотикті алып тастау белгілері:
·        клиникалық сауығуы;
·        қанның жалпы талдау көрсеткіштерінің нормалануы.
 
ИТШ емдеу:
ИТШ ауыратындарды стационарда емдеу үшін қажетті:
Бетперде немесе мұрын катетері арқылы ылғалды оттекті әперу жолымен үнемі оксигенация;
Жүргізілетін терапияны түзету мақсатымен сағаттық диурезді анықтау үшін науқасты есеңгіреуден шығармас бұрын мерзімге катетрді қуық қалбыршағына енгізу.
 
ИТШ кезінде препараттарды егу реттілігі
Науқастың күйін бағалау – гемодинамика (БЖАЫЖ бойынша 5 жасқа дейінгі балаларда есеңгіреу белгілері), тыныс, ес-түсінің деңгейі, бөртпелердің сипаты мен үдеуі.
·          тыныс алу жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіру, оттегі беру, қажет кезде – кеңірдектің интубациясы мен ӨЖВ-ға аудару;
·          күре тамыр ретімен 3 сорғалап егу (оттектердің және коллоидттердің қатынасы 1:1), егер қажет болса, онда инфузияға геодинамикалық жауап негізінде, одан да көп. Егер бала өте арық болса, онда сұйықтықтардың көлемдері мен егілу жылдамдығы басқаша болу керек, сондықтан, балада тамақтанудың ауыр бұзылуы жоқ па соны тексеріңіз.
·        преднизолонды мөлшерде егу;
·          1 дәрежелі ИТШ кезінде – преднизолон 2-5 мг/кг/тәулік, дексаметазон – 0,2-0,3 мг/кг/тәулік, гидрокортизон 12,5 тәулігіне мг/кг;
·          2 дәрежелі ИТШ кезінде – преднизолон 10-15 мг/кг/тәулік, дексаметазон – 0,5-1,0 мг/кг/тәулік, гидрокортизон 25 тәулігіне мг/кг;
·          3 дәрежелі ИТШ кезінде – преднизолон 20 мг/кг/тәулік, дексаметазон – 1,0 мг/кг/тәулік, гидрокортизон 25-50 тәулігіне мг/кг;
·          антибиотик егу – хлорамфеникол к/і 25 мг/кг мөлшерінде (бір ретті мөлшері), тәулігіне –әрбір 6 сағаттан кейін 100 мг/кг;
·        гепаринотерапия (әрбір 6 сағаттан кейін):
1 дәрежелі ИТШ – 50-100 ӘБ/кг,
2 дәрежелі ИТШ – 25-50 ӘБ/кг,
3 дәрежелі ИТШЕ – 10-15 ӘБ/кг
·     гормонды терапиядан нәтиже болмаған кезде бірінші қатарлы катехоламинді егуді бастауға – АҚ бақылауымен 5-10 мкг/кг/мин бастап Допамин;
·        метаболиялық ацидозды түзету: ӨЖВ аудару;
·          гемодинамиканың Допаминге (20 мкг/кг/мин мөлшерінде) реакциясы болмаған жағдайда 0,05-2 мкг/кг/мин мөлшерінде Эпинефрин/норадренолинді егуді бастау;
·          гормондарды бұрынғы мөлшерде қайтадан егу - орны толтырылған ИТШ кезінде 30 минуттан кейін, орны толтырылмаған ИТШ кезінде 10 минуттен кейін;
·        протеаздың ингибиторы – апротонин 500-1000 АТЕ/кг (бір ретті мөлшері);
·        АҚ тұрақтануы кезіне – фуросемид 1 % - 1-3 мг/кг/тәулік;
·        мидың ілеспелі ісінуі болған кезде – маннитол 15 % - 1-1,5 г/кг;
·        ЖМП, эритроцитарлы массаны құю;
Көрсетімдер болған жағдайда ЖМП 10-20 мл/кг, эритроцитарлы массаны құю Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлiгінің 2009 жылғы 06 қарашадағы №666 бұйрығына сәйкес.
 

Ерте мақсатты бағытталған терапияның хаттамасын сақтау кезінде
келесі көрсеткіштерге ұмтылу қажет
(тиімділік белгілері:)
1. ЦВД – 3-5 мм сын.бағ. кем емес (орталық тамырдың катетерлеуі болған кезде)
1.     Орташа АД (орт. АД)>65 мм рт. ст.,
2.     Диурез – 0,5 мл/кг/сағ.,
3.     Сатурация – 85 об. % кем емес.
Көрсеткіштерді бақылау мен тиянақтау әрбір сағат сайын бақылау парағында
 
Бас миының ісінуін емдеу
     Мидың ісінуін емдеу ми гипоксиясын оқшаулауға, ми тінінің метаболизмін және мидың осмореттеу жүйелерін қалпына келтіруге әкеледі.
Бас миының ісінуі кезінде жалпы емдеу іс-шаралары.
1.     Өкпенің сәйкес желдетілуін және газ алмасуын қамтамасыз ету. Бұл оксигенотерапияның алуан түрлерімен, немесе тыныс алу қоспасына оттектің уланғыш емес шоғырын (30-40%) қосумен науқасты ӨЖВ аударумен қол жетімді болады. РаО2 біркелкі гипокапниямен 100-120 мм рт. ст. деңгейде (РаСО2 – 25-30 мм рт. ст.) сақтаған орынды, яғни ӨЖВ-ні біркелкі гипер желдету тәртібінде жүргізуге.
2.     Тамырлы қолжетімділікті қамтамасыз ету
3.     Дегидратациондық терапия:
- 10% натрий хлорид ерітіндісі – 1 сағаттың ішінде 10 мл/кг
-   25% магний сульфатының ерітіндісі – 02,-0,8 мл/кг
-   осмодиуретиктер – маннитол ерітіндісінің тәулік мөлшері (10, 15 және 20%):
-   емшек еметін жастағы балаларға – 5-15 г
-   кіші жастағы – 15-30 г
-   үлкен жастағы – 30-15 г.
Диуретикалық нәтиже өте жақсы көрсетілген, бірақ инфузияның жылдамдығына байланысты, сондықтан препараттың есеп айырысу мөлшері 10-20 минут ішінде егілуі керек. Тәулік мөлшерін (0,5-1,5 г құрғақ заты/кг) 2-3 егуге бөлу қажет.
Назар аудару қажет!
Маннитолды тағайындауға мыналар қарсы көрсетімдер болып табылады:
-         жіті тубулярлы некроз
-         ОЦК тапшылығы
-         ауыр жүрек декомпенсациясы
-         салуретиктер – фуросемид 1-3 мг/кг мөлшерде (ауыр жағдайларда 10 дейін) маннитол әсерін толықтыру үшін күніне бірнеше рет (маннитол инфузиясы аяқталғаннан соң 30-40 мин кейін егіледі)
-         кортикостероидтер – дексаметазон келесі сұлба бойынша белгіленеді: алғашқы мөлшері 2 мг/кг, 2 сағаттан кейін – 1 мг/кг, содан кейін тәулік ішінде әрбір 6 сағат – 2 мг/кг; бұдан әрі апта ішінде 1 мг/кг/тәулік.
4.     Барбитураттар. әрбір 3 сағатта 10 мг/кг-нан бұлшық етке тиопентал-натрийдің 10% ерітіндісі. Тәулік мөлшері 80 мг/кг дейін.
Назар аударған жөн! Артерия гипотензиясы және толтырылмаған ОЦК кезінде барбитураттарды қолдануға болмайды.
5.     Антигипоксанттар – натрий оксибатының 20% ерітіндісі 50-70 мг/кг мөлшерінде (бір реттік мөлшері).
6.     Айқын көрінген шеткі вазоконстрикция кезінде – допамин 5-10 мкг/кг/мин мөлшерінде
7.     Инфузиялық терапия орталық және перифериялық гемодинамика көрсеткіштерін қалыптандыруға, су-электролитті теңгерімнің, қышқылды-негізді күйінің көрсеткіштерін түзету, ДТҰ-синдромының профилактикасы мен тоқтату.
8.     Су жүктемесін тәулік қажеттілігінің 2/3 дейін шектеу
 
Кесте Баланың жасына байланысты сұйықтықта физиологиялық қажеттіліктер [8]

Жасы Суда қажеттілігі, мл/кг/тәу
1 тәу 60-80
2 тәу 80-100
3 тәу 100-120
4-7 тәу 120-150
2-4 апта 130-160
3 ай 140-160
6 ай 130-155
9 ай 125-145
1 жас 120-135
2 жас 115-125
4 жас 100-110
6 жас 90-100
10 жас 70-85
14 жас 50-60
18 жас 40-60
 
9.           Баланың сұйықтықта тәуілік қажеттілігінің есебі:
физиологиялық қажеттілік+сұйықтық тапшылығы+патологиялық жоғалтулардың сұйықтығы
10.      Сұйықтық тапшылығының есебі:
-         сорғыту 1 ст.: 1 жасқа дейін – дене массасының 5% (50 мл/кг/тәу)
> 1 жас – дене массасының 3% (40 мл/кг/тәу)
-         сусыздану 2 ст.: 1 жасқа дейін – дене массасының 10% (75 мл/кг/тәу)
> 1 жас – дене массасының 6% (60 мл/кг/тәу)
-         сусыздану 3 ст.: 1 жасқа дейін – дене массасының 15% (100 мл/кг/тәу)
> 1 жас – дене массасының 10% (80 мл/кг/тәу)
15. Патологиялық жоғалтулар сұйықтығының есебі:
- безгекке жоғалтулар – 10 мл/кг/тәу әрбір Цельсий градусына 37 жоғары;
- тахипноэға жоғалтулар – 10 мл/кг/тәу әрбір 10 тыныс алу қимылдарына жас нормасынан жоғары;
- құсумен жоғалтулар – 10 мл/кг/тәу;
- диареямен жоғалтулар – 20 30 мл/кг/тәу.
 
Амбулаториялық деңгейдегі дәрі-дәрмекпен емдеу:
[1, 2, 3, 5,6, 7, 8, 9, 10]

Негізгі дәрі-дәрмектердің тізімі:

хлорамфеникол 250 мг, 500 мг табл.
эритромицин - ішекті еритін қабықшалармен қапталған 250 мг табл.
амоксициллин 250 мг табл.
Ацетаминофен - капсулалар, ішіне қабылдауға арналған ерітіндіні дайындау үшін көпіршікті ұнтақ [балаларға арналған], инфузияға арналған ерітіңді, ішіне қабылдауға арналған ерітіндіні [балаларға арналған], шәрбат, ректальды суппозитарийлер, ректальды суппозитарийлер [балаларға арналған], ішке қабылдауға арналған суспензия, суспензия
Ибупрофен - 100мг/5мл 100 г флакондарда пероральды қабылдауға арналған суспензия
 
Қосымша дәрі-дәрмектер тізімі:
Натрий метамизолы - 50% 2мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Дротоверин - 40% 2мл 2мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Дифенгидромин - 1% 1мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Папаверин гидрохлориды - 2% 2мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Дибазол - 1, 2 және 5мл-дан ампулаларда 0,5 немесе 1% ерітінді
 
14.2.2. Стационарлық деңгейдегі дәрі-дәрмекпен емдеу:

Негізгі емдік дәрілік заттар тізімі:

хлорамфеникол 250 мг, 500 мг табл.;
эритромицин - ішекте еритін қабықшалармен қапталған 250 мг табл.;
амоксициллин 250 мг табл.;
бензилпенициллинді натрий тұзы - 1000000 ӘБ флаконында күре тамырдың ішіне және бұлшық етке егуге арналған ерітіндіні дайындау үшін ұнтақ;
цефтриаксон - 1г флаконында бұлшық етке және күре тамырдың ішіне егуге арналған инъекция үшін ерітіндіні дайындау үшін ұнтақ;
цефотаксимом - 1г флаконында бұлшық етке және күре тамырдың ішіне егуге арналған инъекция үшін ерітіндіні дайындау үшін ұнтақ;
Хлорамфеникол. Хлорамфеникол натрий сукцинат түріндегі - 0,5 және 1,0 г. күре тамыр ішіне және бұлшық етке егуге арналған ерітіндіні дайындау үшін ұнтақ;
Преднизолон 30 мг/мл 1 мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Дексаметозон 4 мг/мл 1 мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Гидрокортизонның-гидрокортизоны 5 мл флакондарда инъекцияларға арналған микрокристалды суспензия
Рингер -200 мл, 400 мд инфузияларға арналған ерітінді
Реополиглюкин -200 мл инфузияларға арналған ерітінді
Гелофузин-майлы эмульсия
Стерофундин-майлы эмульсия
Меглюмин натрий сукцинаты -100, 200 және 400 мл-ден бөтелкелерде немесе 250 мен 500 мл-ден полимерлі контейнерлерде 1,5% инфузияларға арналған ерітінді
Альбумин-100 мл-ден 20% инфузияларға арналған ерітінді
Инфузияларға арналған жаңа мұздатылған плазма
Эритроцитарлы масса-күре тамыр ішіне егуге арналған ерітінді
Натрий хлориды -0,9% 200 мл флакондарда инфузияларға арналған ерітінді   
Глюкоза - 5%, 10% 200 мл флакондарда инфузияларға арналған ерітінді   
Кальций глюконаты -10% 5 мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді, 0,5г табл.
Гепарин - 5000ӘБ/мл 5 мл флакондарда инъекцияларға арналған ерітінді
Адреналин - 0,18% 1 мл ампулада инъекцияларға арналған ерітінді
Норадреналин - күре тамыр ішіне егуге арналған ерітінді
Апротинин - 100000АтрЕ флакондарда инъекцияларға арналған ерітінді әзірлеу үшін ұнтақ
Маннит -15% 200 мл инъекцияларға арналған ерітінді
Ацетаминофен - капсулалар, ішіне қабылдауға арналған ерітіндіні дайындау үшін көпіршікті ұнтақ [балаларға арналған], инфузияға арналған ерітіңді, ішке қабылдауға арналған ерітіндіні [балаларға арналған], шәрбат, ректальды суппозитарийлер, ректальды суппозитарийлер [балаларға арналған], ішіне қабылдауға арналған суспензия, суспензия
Ибупрофен - 100мг/5мл 100 г флакондарда пероральды қабылдауға арналған суспензия
Бензодиазепин-1000000ӘБ флакондарда күре тамырдың ішіне және бұлшық етке егуге арналған ерітіндіні дайындау үшін ұнтақ
Натрий оксибаты-20% 5 мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Фенобарбитал -100 мг табл.
Диазепам - 10мг/2мл 2мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Магний сульфаты - 25% 5 мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Фуросемид - 1% 2 мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Допамин - 4% 5 мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Диакарб - 250 мг табл.
Аспаркам - 250 мг табл.
Диазепам-күре тамырдың ішіне және бұлшық етке егуге арналған ерітінді, инъекцияларға арналған ерітінді
Натрия оксибат-20% 5 мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Қосымша емдік дәрі-дәрмектердің тізімі:
Натрий метамизолы - 50% 2мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Дротоверин - 40% 2мл 2мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Дифенгидромин - 1% 1мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Папаверин гидрохлориды - 2% 2мл ампулаларда инъекцияларға арналған ерітінді
Дибазол - 1, 2 және 5мл-нан ампулаларда 0,5 немесе 1% ерітінді
Дроперидол - 0,25% инъекцияларға арналған ерітінді
Натрий тиопенталы - 1г флаконында күре тамырдың ішіне егуге арналған ерітіндіні дайындау үшін ұнтақ
 
Емдеудің өзге түрлері: жүргізілмейді.
 
Хирургиялық араласу:
Менингококкцемия кезінде терең некроздардың болуы: некроэктомия.
Бас миы абсцесстерінің және эмпиемдерінің болуы: абсцессті жою үшін бас сүйегінің трепанациясы
 

Профилактика


Профилактикалық іс-шаралар: [2,3,5]
·        ауруларды оңашалау;
·        ауру жатқан үй-жайды жиі желдету;
·        үй-жайда ылғалды жинау;
·        менингококк инфекциясы жағдайы тіркелген МБМ, с.і. балалар үйлерінде, сәбилер үйлерінде, мектептерде, мектеп-интернаттарында соңғы ауруды оңашалау сәтінен бастап 10 күнге карантин орнатылады. Бұл мерзімнің ішінде жаңа және уақытша жоқ балаларды қабылдауға, сондай-ақ, балаларды және қызметкерлерді бір топтан басқа топқа ауыстыруға тыйым салынады;
·        аурулармен араласатын барлық тұлғалар күнделікті клиникалық тексерумен және термометриямен медициналық бақылану, бір мәрте бактериологиялық тексерілу керек;
·        МБМ, с. і. жабық типті байланыс жасаушыларды бактериологиялық тексеру 3-7 күн аралықпен 2 реттен кем емес жүргізіледі;
·        аурулармен араласатын және мұрын-жұтқыншақта катаральды құбылыстары бар тұлғаларға, ұжымнан оңашалаусыз 5 күн ішінде жас мөлшерлеулерде эритромицинмен профилактикалық емдеу жүргізіледі.
 

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. Қолданылған әдебиеттердің тізімі 1.Бактериальный менингит и менингококковая септицемия: Управление бактериального менингита и менингококковая септицемия у детей и молодежи до 16 лет в первичной и вторичной помощи. КР 2010 г. 2. Оказание стационарной помощи детям. Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня адаптированных к условиям Республики Казахстан. Г. С.1-36, 133-170. 3.Зинченко А.П. Острые нейроинфекции у детей. Руководство для врачей-Л. «Медицина», 1986. 320 с. 4.Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей»-М:ГЕОТАР-МЕД,2002,509-527 с. 5.Приказ Первого заместителя Председателя Агентства по делам здравоохранения от 12.06.2001 г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции». 6. Извекова И.Я. Менингококковая инфекция / И.Я. Извекова, В.П. Арбекова-Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005.-168 с.:ил. (Шифр 616 8319-002 И-33) 7. Менингококковая инфекция у детей. Н.В.Скрипченко [и др] // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2005 - №5.-С.20-27. 8. Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А., 480 стр. Год издания:2001. 9. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Jun. 10. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of communityacquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul

Ақпарат


Біліктік деректері көрсетілген хаттаманы әзірлеушілер тізімі.
1. Кұттықожанова Г. Г. - м.ғ.д., профессор, С. Ж. Асфендияров атындағы ҚАЗ ҰМУ «Балалардың жұқпалы аурулары» кафердрасының меңгерушісі.
2. Эфендиев И. М. оглы - м.ғ.к., доцент, Семей қ., ММУ «Балалардың жұқпалы аурулары мен фтизиатрия» кафердрасының меңгерушісі.
3. Баешева Д. А. - м.ғ.д., «Астана медицина университеті» АҚ «Балалардың жұқпалы аурулары» кафердрасының меңгерушісі.
4. Бақыбаев Д. Е. - «Нейрохирургия ұлттық орталығы» АҚ дәрігері – клиникалық фармакологы.
 
Мүдделер  қақтығысының  жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Пікір иесі: Көшерова Бақыт Нұрғалиқызы - м.ғ.д., «ҚарММУ» ШЖҚ РМК клиникалық жұмыс және үздіксіз кәсіби даму жөніндегі проректоры, «Жұқпалы аурулар» кафердрасының профессоры.
 
Хаттаманы қайта қарастыру шарттарын көрсету: Хаттаманы 3 жылда кейін немесе дәлелденуінің аса жоғары деңгейімен диагностиканың/емдеудің жаңа әдістері пайда болған кезде. 

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх