Балалардың жіті миокардиті

 

Жіктемесі

Аурудың пайда болу кезеңі:

- туа біткен: ерте жəне кеш;

- жүре пайда болған.

Этиологиялық фактор:

- вирусты;

- вирусты-бактериалды;

- бактериалды;

- паразитарлы;

- саңырауқұлақты;

- аллергиялық;

- идиопатиялық.

Түрі (процестің шоғырланудың басымдығы бойынша):

- миокардит;

- жүректің өткізу жүйесінің зақымдануымен.

Ағымы:

- жіті;

- жітілеу;

- созылмалы.

Кардиттің ауырлығы:

- жеңіл;

- орташа ауырлықты;

- ауыр.

Жүрек жеткіліксіздігінің түрі мен сатысы:

- сол жақ қарыншалы I, IIА, IIБ, III;

- оң жақ қарыншалы I, IIА, IIБ, III;

- тоталды IIБ, III.

Аяқталуы мен асқынуы:
- айығу;

- кардиосклероз;

- миокард гипертрофиясы;

- ырғақ пен өткізгіштіктің бұзылыстары;

- өкпелік гипертензия;

- қақпақшалық аппараттың зақымдалуы;

- констриктивтік миоперикарди;т

- тромбоэмболиялық синдром.

 

Диагностика критерийлері

Маңызы үлкен критерийлер:

1. Жүректің жалпы көлемі мен қуыстарының ұлғаюы (клиникалық мəліметтер бойынша обьективтік əдістермен расталған – рентгенография жəне эхокардиография).

2. Жүрек жеткіліксіздігінің белгілерімен көрінетін жəне функциялық əдістермен расталған (эхокардиография) миокардтың жиырылғыштығының төмендеуі.

Орта маңызды критерийлер:

1. Ырғақтың сіреспелігімен, тыныс алу аритмиясының жоғалуымен, клиникалық тұрғыдан көрінетін жəне кардиоинтервалографиямен расталатын жүрек қызметіне вегетативтік нервтік жүйенің əсер етуінің болмауы.

2. Қанда жүрек антигені мен антикардиалды антиденелердің анықтамасы.

3. Қанда лактатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа изоферменттері кардиоспецефикалық фракциялардың көбеюі.

4. Жүрек бөлімдерінің гипертрофиясы, миокард ишемиясының ЭКГ кешені белгілері.

Маңызы аз критерийлер:

1. Жүрек тұсындағы ауру сезімдері.

2. 1-үннің əлсіреуі.

3. Тахи- немесе брадикардия.

4. Шоқырақ ырғағы.

5. Бұрын болмаған апикалды систолалық шуыл.

6. Өткізгіштіктің бұзылыстары.

7. Эктрасистолия.

8. S-T аралықтың ығысуы.

9. Т ирегінің өзгерістері.

Растайтын критерийлер:

1. Жұқпаның болуы (бастысы, вирустық):

- анамнезде;

- клиникалық мəліметтерде;

- серологиялық мəлеметтерде - антивирустық антиденелер титрінің жоғарылуы.

2. Қанның сарысуында Е иммунды глобулин деңгейінің жоғарылауы.
Үлкен немесе аз маңызды критерийлердің 5 балды жиынтықтың тым болмаса біреуі расталса кардит диагнозы қойылады.

Шағымдар мен анамнез: көкіректегі ауырсыну, шаршағыштық.

Физикалық тексеру

Объективті деректер жиірек айтарлықсыз жəне спецификалық емес перикардтың үйкелу шуылын естуге болады, «галп ритмі» жиірек тыңдалады. Ауыр жағдайларда жүрек функциясының жеткіліксіздігі туындайды.

Лабораторлық зерттеулер: жіті фазада жиірек кардиоспецификалық ферменттердің белсенділігі, сонымен қатар Т тропининнің құрамы артады.

Инструменталдық зерттеулер

ЭКГ:

- ST сегменті мен Т тісшесінің өзгеруі;

- қарыншалық аритмиялар;

- өткізгіштіктің бұзылуы;

- ЭКГ қалыпты болуы мүмкін.

ЭхоКГ:

- сол қарынша дилатациясы жəне оның жиырылғыштығының төмендеуі;

- жергілікті ісіну салдарынан алғаш туындаған, локальді гипокинезия.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: көрсетімдер бойынша.

Дифференциалды диагноз: жоқ, ересектерде миокард инфарктымен жүргізеді.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Электрокардиография.

2. Эхокардиография, доплерлік зертетумен.

3. Кеуде клеткасының рентгенографиясы (бір кескін).

4. Құрсақ ішілік ағзалардың УДЗ.

5. Артериалды қан қысымын өлшеу.

6. Жалпы қан анализі (6 параметр).

7. О-антистрептолизинді анықтау.

8. С-реактивтік белокты анықтау.

9. Сиалды сынаманы анықтау.

10. Жалпы белокты анықтау.

11. Определение белковых фракций.

12. Калий, натрий электролиттерін анықтау.

13. Иммунограмма.

14. Жалпы зəр анализі.

15. Колонияларды таңдаумен биологиялық сұйықтықтар себіндісін жасау.

16. Микробтардың антибиотиктерге сезімталдығы анализі.

17. Тимолды сынамасын анықтау.

18. АЛТ анықтау.

19. АСТ анықтау.

20. Билирубинді анықтау.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. Қан тамырлар УДЗ.

2. Эзофагогастроскопия.

3. Холтер бойынша ЭКГ тəуліктік монитерлеу.

4. Кардиоинтервалография.

5. Жұтқыншақты контрасттаумен кескінде жүрек рентгенографиясын жасау.

6. Қанда жүрек антигені мен антикардиалды антиденелерді анықтау.

7. Қанда лактатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа изоферментерінің кардиоспецификалы фракцияларын анықтау. 

8. Коагулограмма.

9. Мочевинаны анықтау.

10. Креатининді анықтау.

11. Глюкозаны анықтау.

12. Окулист консультациясы.

13. Жүректің магнитті-резонансты томографиясы.

 

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты: миокардта жіті қабыну процесін тоқтату, қан айналу жеткіліксіздігі белгілерін азайту, жұрек ырғағының жəне өткізу жүйесінің бұзылыстарын тоқтату, гемодинамиканы тұрақтандыру, дифференциалды диагностика кардиомиопатиялармен, клиникалық жəне аспаптық критерийлер бойынша (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ) жүрек қызметін жақсарту.

Дəрі-дəрмексіз ем: төсек режимі.

Дəрі-дəрмектік ем:

1. Қабынуға қарсы ем – НПВС: ацетилсалицил қышқылы 60-100 мг кг-ға, бірақ, тəулігіне 2,0 гр.артық емес, немесе индометацин 2-2,5-3 мг/кг/тəу., немесе диклофенак 2-3 мг/кг/тəу., немесе ибупрофен 30-40 мг/кг/тəу., немесе напроксен 10-20 мг/кг/тəу., немесе нимесулид 5 мг/кг/тəу.

2. Глюкокортикостероидтар – преднизолон 0,5-1,0 мг/кг/тəу. 2-3 апта мерзіміне əрі қарай жайлап дозаны аптасына 2,5 мг дейін азайтып, күннің бірінші жартысында - бүйрек үсті бездері қыртысының физиологиялық ырғағына сəйкес тəуліктік бөлу.

3. Иммуносупрессивті ем: хингамин 4 мг/кг/тəу. (бірақ, 250 мг-нна артық емес) – тəулігіне 1 рет (түнге); гидроксихлорохин (плаквенил) 8 мг/кг/тəу. дозасымен (бірақ, тəулігіне 400 мг-нна артық емес) – тəулігіне 1 рет (түнге), 6-8 айдан кем емес, емдеу курсымен; ауыр ағымында – азатиоприн 1,5- 2,0 мг/кг/тəу., 1-2 рет қабыладуға.

4. Антибактериалды ем – амоксициллин 0,125-0,5 г-нан күніне 3 рет, 10 күн; амоксициллин/клавуланат 1,875 г күніне 3 рет қабылдауға, 10 күн; эритромицин 0,4-1,0 г тəулігіне 4 рет қабылдауға, 10 күн; азитромицин 10 мг/кг күніне 1 рет, 3 күн емделу курсымен; спирамицин 1,5-9,0 млн МЕ тəулігіне, 10 күн; рокситромицин 5 мг/кг/тəу., 2 рет қабылдауға, 10 күн; кларитромицин 15/мг/кг/тəу., 2 рет қабыладуға, 10 күн; цефазолин 20-50-100 мг/кг/тəу.; цефалексин 50-100 мг/кг/тəу., 4 рет қабылдауға, 10-14 күн; цефуроксим 50-100 мг/кг/тəу., 3-4 рет, 10-14 күн; цефтриаксон 50-100 мг/кг/тəу.

5. Жүрек глюкозидтері мен диуретиктер: жүрек гликозидтері – дигоксин қолдаушы дозада 0,005-0,01 мг/кг/тəу. 2 рет қабыладауға; коргликон 0,01 мг/кг тəулігіне 1 рет; диуретиктер: фуросемид 1-3 мг/кг/тəу. 3 рет қабылдауды ауыстырумен немесе спиронолактон 3,3 мг/кг/тəу. 2-3 рет қабылдауға немесе триамтерен 1-2 мг/кг/тəу.

6. Вирусқа қарсы жəне саңырауқұлаққа қарсы ем (көрсетілім бойынша) ацикловир 0,1-0,2 г күніне 5 рет, эндогенді интерферон индукторы – циклоферон 12,5% 6-10 мг/кг/тəу., бұлшықетке, күнара; флуконазол 6-12 мг/кг/тəу.

7. Аритмияға қарсы дəрі-дəрмектер (көрсетілім бойынша): пропранолол 0,25-0,5 мг/кг/тəу. 3 рет қабылдауға, немесе атенолол тəулігіне 50-100 мг бір рет немесе амиодарон 5-9 мг/кг/тəу. 3 рет қабылдауға немесе лидокаин 1-2 мг/кг бір рет венаға, верапамил 1-3 мг/кг/тəу. 2-3 рет қабылдауға, аденозина фосфат 50 мкг/кг бір рет венаға.

8. АПФ ингибиторлары: эналаприл 2,5-5-10 мг/тəу. 2 рет қабылдауға немесе каптоприл (дозасы жекеше таңдалады) 0,3-1,0 мг/кг/тəу. 3 рет қабыладауға.

9. Кардиометаболикалық дəрі-дəрмектер – поляриздейтін қоспа (глюкозаның 10% ертіндісі 10-15 мг 1 кг-ға, инсулиннің 1 БІРЛ. енгізілетін қанттың 3 гр., панангин 1,0 мл 1 жасар балаға), карнитин хлориді тəулігіне 75-100 мг, сиыр қанынан жасалған депротеинделген гемодериват 200-400-800 мг/тəу. венаға немесе бұлшықетке, инозин тəулігіне 0,4-0,8 г, кокарбоксилаза гидрохлориді 0,025 -0,05 -0,1 г бұлшықетке немесе венаға күніне - 1 рет. Бір уақытта кардиометаболикалық қатардағы дəрі-дəрмектердің 2-ден көп емес тағайындап, кейінірек оны ауыстыру қажет.

10. Микроэлементтер, витаминдер жəне басқа топтардың дəрі-дəрмектері - калий жəне магний дəрі-дəрмектері тəулігіне 1-3 таблетка, аскорбин қышқылы 0,05-0,250 г/тəу., токоферол ацетаты 50-100 мг/тəу., эссенциале 1-2 капс. күніне 3 рет; құрамында алюминий гидроокись жəне магний тотығы бар үйлестірілген дəрі-дəрмек 2,0-5 мл, күніне 4 рет.

11. Дезагреганттар (көрсетілімдер бойынша) – дипиридамол 5-10 мг/кг/тəу.

Профилактикалық шаралар: жоқ.

Әрі қарай жүргізу: жоқ.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Ацетилсалицил қышқылы 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг таблетка

2. *Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл инъекцияларға арналған ертінді; 50 мг ректалды суппозиториялар, сыртқы пайдалану 1% гель

3. *Преднизолон 30 мг/мл инъекцияларға арналған ертінді; 5 мг табл.

4. *Хлорохин 100 мг, 150 мг, табл.

5. *Азатиоприн 50 мг, табл.

6. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг, 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл, пероралды суспензия

7. *Амоксициллин+клавулонды қышқыл табл., оның қабықшасын жабу 250 мг/ 125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, 125 мг/31, 25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 мл ұнтақтан суспензия дайындайды

8. *Эритромицин250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл, пероралды суспензия

9. *Азитромицин 125 мг, 500 мг, табл.; 250 мг, капс.; 200 мг/100 мл, флаконда

10. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг, табл.; 750 мг инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ, флаконда

11. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, иньекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ, флаконда

12. *Цефтазидим 500 мг, 1 гр, 2 г, флаконда, иньекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ

13. * Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл.; 0,025% 1 мл, амп.

14. *Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2 мл, амп.

15. *Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг, табл.

16. *Ацикловир 200 мг, 800 мг, табл.

17. *Пропранолол 40 мг, табл.

18. *Верапамил 40 мг, 80 мг, табл.

19. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.; 1,25 мг/1 мл, амп.

20. *5%, 10% глюкоза 400 мл, 500 мл, флаконда; 40% 5 мл, 10 мл амп.

21. *Аскорбин қышқылы 50 мг, 100 мг, 500 мг, табл.; 5%, 10%, 2 мл, 5 мл, амп.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

1. Индометацин 25 мг, табл.

2. Напроксен 250 мг, табл.

3. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг. табл.

4. Нимесулид 500 мг, табл.

5. Гидроксихлорохин (плаквенил) 200 мг, табл.

6. *Спирамицин 1,5 млн БІРЛ, 375 мың БІРЛ гранула, суспензияға арналған 750 мың БІРЛ; 1,5 млн БІРЛ инфузияларға арналған ұнтақ

7. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг, табл.

8. *Цефазолин 1000 мг, инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ертінді

9. *Цефалексин 250 мг, 500 мг, табл., капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл, суспензия жəне сироп

10. Рокситромицин 50 мг, табл.

11. Циклоферон 12,5%, 10000 мг, флаконда

14. *Флуконазол 50 мг, 150 мг, капс.; 100 мл ерітінді флаконда, венаға енгізу үшін

15. *Атенолол 50 мг, 100 мг, табл.

16. *Амиодарон 200 мг, табл., 150 мг/3 мл, амп.

17. *Лидокаин 10% 2 мл, инъекция үшін ерітінді

18. Каптоприл 50 мг, табл.

19. Панангин 1,0 мл, амп.

20. Карнитин хлориді 75-100 мг, табл.

Ем тиімділігінің индикаторлары

Қан айналу жеткіліксіздігі белгілерінің азаюы, клиникалық жəне аспаптық критерийлер бойынша (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ) жүрек қызметінің жақсаруы, гемодинамиканың тұрақтандырылуы емдеудің амбулаторлық этапына ауысудың критерийлері болып табылады.

Жүрек-қан тамыр жеткіліксіздігі белгілерінің өсуі, өмірге қауіпті аритмиялардың пайда болуы - қарқынды емді жүргізуге жансақтау жəне интенсивті терапия бөлімшесіне ауыстыру.


* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.

 

Госпитализациялау үшін көрсетімдер:

1. Жүрек-қан тамырлық жəне тыныс алу жеткіліксіздіктері белгілері.

2. Жүрек ырғағының бұзылуы бар миокардит.

3. Фульминантты жəне созылмалы ағымды миокардит.