Балалардың асқазан жəне ұлтабар ойықжара ауруы, қан кетусіз жəне тесілусіз

 

Жіктемесі:

I. Орналасуы бойынша:

1. Асқазан: медиогастралды, пилороантралды.

2. Ұлтабар: бульбарлы, постбульбарлы.

3. Асқазан ойық жарасы мен ұлтабардың ойық жарасының қосарласуы.

II. Этиологиясы бойынша:

1. Helicobacter pylori-мен ассоциирленген.

2. Helicobacter pylori-мен ассоциирленбеген.

III. Клиникалық фаза жəне эндоскопиялық саты.

IV. Өршуі: жаңа пайда болған ойық жара, эпителизацияның басталуы.

V. Өршудің басылуы: ойық жараның тыртықсыз жазыуы, тыртықты ойық жаралы деформация.

VI. Ремиссия (оңалу).

VII. Ауырлығы бойынша: жеңіл, орташа ауырлықты, ауыр.

VIII. Асқынулар: қан ағулар, пенетрация, перфорация, стеноз (тарылу), перивисцерит.

 

Диагностика критерилері

 

Шағымдар мен анамнез: эпигастриядағы өткір, сыздап ауырсыну сезімі, пилородуоденалды аймақта жиі түрде аш қарынға ауру сезімі, тамақ ішкеннен соң немесе антацидтерден соң жоғалады; диспепсиялық синдром (жүректің айнуы, құсу, асқазанның қыжылы, кекіру жəне т.б.). 

 

Физикалық тексеру:  

1. ЭФГДС ойықжара ақауының болуы, асқазан ойықжарасы кезінде, малигнизациясыз.  

2. Сілемейлі қабатта НР болуын зерттеу.  

 

Расталған диагнозбен барлық тұлғалар Helicobacter Pylori тестіленуі қажет.  

Helicobacter Pylori анықтау

Helicobacter Pylori  диагностикасы анамнезінде асқазан жəне ұлтабар ойықжарасы бар, сонымен қатар ойықжара ауруы жəне оның асқынулары бар барлық емделушілерге міндетті (А).  

Helicobacter Pylori  анықтау бойынша диагностикалық шараларды жүргізуді эрадикациялық терапия басталмас бұрын, сонымен қатар онан кейін шаралардың тиімділігін бағалау үшін жүргізу қажет.

 

Лабораторлық зерттеулер: СЕҚҚП емдемес бұрын Helicobacter Pylori диагностикасы көрсетілмеген.  

Инвазивті емес диагностикалық шаралар,  анамнезінде асқазан жəне ұлтабар ойықжара ауруы жəне диспепсия симптомы асқынбаған ағымымен емделушілерге ұсынылған.  

 

1. Мочевинаға тыныстық тест – тыныс алған ауада С-13 изотопын анықтау, олар асқазанда Helicobacter pylori  уреазасы  (А, 1b, NICE 2004)  əсерінен таңбалы мочевина ыдырауы нəтижесінде бөлінеді.  Диагностика үшін,  сонымен қатар тиімді эрадикация үшін пайдаланылады (ем аяқталғаннан соң кем дегенде 4 аптадан соң жүргізілу қажет).(A, 1b)  

 

2. Нəжісте Helicobacter Pylori (HpSA) антигендерін анықтау. (A.1а).  

 

3. Серологиялық тест (JgG к Helicobacter Pylori анықтау) (А,1b).  

 

4.  Инвазивті диагностикалық шараларды қан ағу,  пенентрация,  жəне перфорация симптомдары бар барлық емделушілерге жасау қажет.  Диагностикалық шаралар

аяқталғанша эмпириялық терапия тағайындалмайды.  

 

5. Биопсиялық уреазды тест. Егер биопсияны асқазанның денесі жəне антральді бөлігінен алса, аталған тесттің сезімталдылығы артады. Бірақ, инвазивті емес шаралармен салыстырғанда ол қымбат жəне жарақатты.

 

6. Тест оң болып саналады, егер көру аумағында организмдердің саны 100 кем болмаса. Гистологиялық зерттеулер пайдалы болуы мүмкін, егер биопсиялы уреазды тест негативті болса.  Гистологиялық материалдарды бояу үшін гематоксилин жəне эозин пайдаланған жөн. (А, 1b)  

 

7.  Культураны себу - Helicobacter Pylori диагностикасы үшін пайдаланбаған жөн, себебі диагноз қоюдың қарапайым жəне жоғары сезімталды жəне спецификалы əдістері бар. 

 

Культураны себуді пайдалану тек қана емделушілердің антибиотиктерге сезімталдылығы мен тұрақтылығы анықталған жағдайда ғана тиімді (B, 11a), 4.  

 

Қазіргі уақытта сөлде НР анықтаудың экспресс-əдісі,  онан əрі биопсиялық растаумен  тиімді.  

 

Инструменталдық зерттеулер: асқазан жəне ұлтабар ойық жарасының диагнозы тек гастродуоденоскопия нəтижелерінінен кейін айқындалады,  емделудің баснынан 6-8  апта өткеннен соң тыртықтануды растау үшін жəне малигнизацияның жоғын дəлелделдеу үшін қайталанады. 

 

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: қосарланған патологияларға байланысты.

 

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты:

1. Н.pylori эрадикациясы.

2. Ойық жара ақауының жазылуы, асқазан жəне ұлтабар сілемейлі қабығындағы белсенді қабынуды «тоқтату» (басу).

3. Ауру сезімі жəне диспепсиялық синдромдардың жоғалуы, аурудың асқынуы мен қайталауын ескерту.

Дəрі-дəрмексіз ем: ауруды тудыратын немесе клиникалық көріністерін күшейтетін тағамдарға тиым салу диетасы (мысалы, ащы тұздықтар, маринадталған, кептірілген азық-түліктер). Тамақтануы бөлшектеп, тəулігіне 5-6 рет.

Дəрі-дəрмектік ем

Маастрихттік консенсуске сəйкес, (2000 г.) НР жұқпасын емдеу əдістері бойынша протондық помпа ингибиторларының (ППИ) негізінде жасалған сызбалар бөлініске қарсы дəрі-дəрмектердің едəуір күшті əсер ететін болғандықтан таңдалған. Олар асқазанда рН-ты тəулігіне 18 сағаттан кем емес уақыт бойы қолдауға мүмкіндігі бар, бұл 100 пайыздық жағдайда дуоденалды ойық жараның жазылуын қамтамасыз етеді.

ППИ асқазан сөлінің қышқылдығын төмендете отырып, антибактериалды дəрі-дəрмектердің белсенділігін жоғарылатады, H.pylori тіршілік ету ортасын нашарлатады. Бұдан басқа, ППИ-ның антибактериалды белсенделігі бар. Рабепразол антихеликобактериалды белсенділік бойынша басқа ППИ-дан артық, басқа ПИИ-ға қарағанда, бейферментті жолмен метаболизденіп, басым көпшілігі бүйрек арқылы сыртқа шығарылады. Бұндай метаболиз жолы, Р450 цитохром жүйесімен басқа дəрі-дəрмектермен бəселік метаболизденетін ПИИ-дың үйлесуінде кері əсерлерінің болуы қауіпсіз.

Бірінші желілік ем - үшкомпонентті ем

Протонды сорғыштың ингибиторы (рабепразол* 20 мг немесе омепразол**) + кларитромицин* 7,5 мг/кг(max-500 мг) + амоксициллин+клавулон қышқылы** 20-30 мг/кг(max 1000 мг) немесе метронидазол** 40 мг/кг(max 500 мг); барлық дəрі-дəрмектерді күніне 2 рет, 7 күн бойы қабылданады.

Кларитромициннің метронидазолмен үйлесуінен гөрі, кларитромициннің амоксициллинмен үйлесітірілгені тиімді, себебі, екінші желілі емді тағайындағанда жақсы нəтижелерге қол жеткізуге əсер етеді.

Бірінші желілі дəрі-дəрмектің нəтиже бермеуі, нəтижесіз эрадикция жағдайында, комбинирленген емнің қайталанбалы курсы жүргізіледі (квадротерапия), қосымша-коллоидты субцитрат висмуты** 4 мг/кг(max 120 мг) күніне 3 рет тамақ ішуге дейін 30 мин. бұрын жəне 4-рет тамақ ішкеннен 2 сағаттан соң, ұйқыға жатар алдында қабылданады. Бұл дəрі-дəрмектің енгізілуі басқа антибиотиктердің антихеликобактериалды əсерін əлеуеттендіреді.

Антихеликобактерлік емнің қолдану ережелері:

1. Егер қолданылған ем сызбасы эрадикцияға əкелмесе, оны қайталаудың қажеті жоқ.

2. Егер қолданылған ем сызбасы эрадикцияға əкелмесе, емдеу схемасындағы бір компонентке бактерияның тұрақтылығы пайда болғанын білдіреді. (нитроимидазол, макролидтер туындылары).

3. Егер қолданылған емнің бірінші, екінші сызбасы эрадикцияға əкелмесе, Н.pylori штамының қолданылған антибиотиктердің бүкіл спектріне сезімталдығын анықтау қажет.

4. Ем аяқталғаннан кейін 1 жылдан соң науқас организмінде бактерия пайда болғанда, бұл жағдайда реинфекция емес, жұқпаның қайталануы деп бағалау керек.

5. Жұқпаның қайталануында, емнің едəуір нəтижелі сызбасын қолдану қажет.

Комбинирленген эрадикациялық емнің аяқатлуынан кейін емді дуоденалды ауруда 1-2 апта бойы, ал асқанның ойық жарасында 2-3 апта бойы сөл бөлінісіне қарсы дəрі-дəрмекті қолдана отырып емді жалғастыру қажет.

ПИИ-дан бас тартқаннан кейін (гистаминнің Н2-рецепторларының тежегіштеріне қарағанда) бөліністік «рикошет» синдромы байқалмайды, сондықтан ПИИ артықшылықтары басым болып саналады.

H.pylori ассоциирленбеген асқазанның ойық жарасы кезінде, емдеу мақсаты клиникалық белгілердің тоқтатылуы мен ойық жараның тыртықтануы болып есептеледі.

Бөлініске қарсы дəрі-дəрмектері тағайындалуы ұсынылады - протонды сорғыштың ингибиторлары (рабепразол* немесе омепразол* 20 мг күніне 1-2 рет, лансопразол 30 мг күніне 2 рет, эзомепразол 20 мг күніне 2 рет).

Ұлтабардың, өт шығару жолдарының қозғалыстық қызметін қалпына келтіру үшін, прокинетиктер - домперидон* 0,25-1,0 мг/кг күніне 3-4 рет тамақ ішу алдында 20-30 мин. бұрын, емделу мерзімінің ұзақтығы 2 апатаданкем емес.

 

Ішкі ағзалар тегіс бұлшықеттерінің тонусы мен жиырылу белсенділігін төмендету мақсатында, экзокринді бездердің бөлінісін азайту үшін гиосцин бутилбромиді (бускопан) 10 мг күніне 2-3 рет қабылдуа тағайындалады.Қажеттілік жағдайда - антацидтер (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторлар (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетикалық простогландиндер Е1(мисопростол), сілемейлі қабық протекторлары (солкосерил, актовегин), вегетотропты дəрі-дəрмектер (Павлов микстурасы, сасықшөп тамырының тұнбасы). Емдеу ұзақтығы - 4 аптадан кем емес /7/.

Ұйқыбезінің экскреторлы жеткіліксіздігінде, процестің жітілігінің басылуынан кейін, панкреатин* 10 000 Бірл. липазамен күніне 3 рет тамақ ішу кезінде, 2 апта бойы қабылдау тағайындалады.

Асқазанның ойық жарасын емдеу нəтижелігін 8 аптадан кейін, эндоскопиялық əдіспен, дуоденалды ойық жарада - 4 аптадан кейін бақылайды.

Профилактикалық шаралар: мақсатты профилактикалық тексерулер жүргізу арқылы ойықжара ауруымен науқастарды дер кезінде (ерте) анықтау.

Әрі қарай жүргізу: диспансерлік бақылау.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Рабепразол 20 мг, 40 мг табл.

2. **Омепразол 20 мг табл.

3. *Кларитромицин250 мг, 500 мг табл.

4. ** Амоксициллин+клавулан қышқылы, қапталған таблеткалар 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, суспензияны дайындауға арналған ұнтақ, ішуге, 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 мл

5. *Домперидон 10 мг табл.

6. **Фамотидин 40 мг таблетка; 20 мг инъекция үшін ерітінді

7. **Висмута трикалия дицитрат 120 мг табл.

8. **Метронидазол 250 мг табл.; 0,5 флаконда 100 мл инфузияларға арналған ертінді

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

1. Гиосцин бутилбромиді 10 мг драже; 1 мл амп.; 10 мг свечалар

2. Павлов микстурасы 200 мл

3. Панкреактин 4500 Бірл., капс.

 

Госпитализациялау үшін көрсетімдер:

- анамнезде асқынған, асқазанның немесе ұлтабардың ойық жарасының өршуі;

- өршудің айқын клиникалық көрінісі бар ойық жара ауруы: қатты ауырсыну синдромы, құсу, диспепсиялық бұзылыстар;

- эрадикацияға берілмейтін, H. Pylori-мен ассоциирленбейтін, ауыр ағымды ойық жара ауруы;

- милигнизацияны күдіктен шығару мақсатымен, асқынған отбасылық анамнездегі асқазанның ойық жарасы;