Войти

Балалардағы гастроэзофагеальды рефлюкс. Өңештің басқа аурулары

ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2014
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «4» шілдедегі
 № 10 хаттамасымен бекітілген

ГЭРА -  өңештің және өңештен тыс белгілі бір клиникалық көріністерімен және асқазандағы немесе асқазан-ішек жолындағы заттардың ретроградты түрде өңешке тасып өту салдарынан өңештің шырышты қабықшасының құрылымдық өзгерістерімен сипатталатын созылмалы қайталамалы ауру.   

Хаттаманың атауы  -  Балалардағы гастроэзофагеальды рефлюкс.  Өңештің басқа аурулары.

Хаттаманың коды
 
ХАЖ-10 бойынша коды (тар):
 
К 21.0 Эзофагитті гастроэзофагеальды рефлюкс
К 21.9 Эзофагитсіз гастроэзофагеальды рефлюкс
К 22.0 Кардиальды бөліктің ахалазиясы
К 22.1 Өңеш жарасы
 
Хаттамада қолданылатын қысқартулар
АлТ - аланинаминотрансфераза
АсТ – аспартатаминотрансфераза
ГЭРА - гастроэзофагеальды рефлюксті ауру
ГЭР – гастроэзофагеальды рефлюкс
ППИ – протонды помпаның ингибиторлары
ӨТС – өңештің төменгі сфинктері
БЭРА - бейэрозиялы рефлюксті ауру
ЖҚТ – жалпы қан талдау
ЖНТ – жалпы несеп талдау
ЭТЖ –эритроциттердің шөгу жылдамдығы
УДЗ – ультрадыбыстық зерттеу
ОЖЖ – орталық жүйке жүйесі
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиография
IgG – иммуноглобулин G
H.pylori – хеликобактер пилори
 
Хаттаманы  дайындау күні  – 2014 жыл
 
Пациенттердің санаты  – балалар
 
Хаттаманы  пайдаланушылар – балалар гастроэнтерологтары, педиатрлар, жалпы тәжірибе дәрігерлері, жедел медициналық жәрдем  дәрігерлері, фельдшерлер.
 

Жіктемесі


Савари және Миллер бойынша ГЭРА эндоскопиялық жіктелуі
0 дәреже Эзофагитсіз ГЭРА (эндоскопиялы келеңсіз)
І дәреже Бөлек эрозия және/немесе өңештің тұтаспаған дистальды бөлігінің эритемасы.
ІІ дәреже Тұтасқан, бірақ шырышты бетін толық қамтымаған, эрозиялық зақымданулар
ІІІ дәреже Өңештің төменгі үштен бір бөлігінде жаралар, тұтасып кеткен және шырышты бетін толық қамтып жатады.
ІVдәреже Өңештің созылмалы жарасы, стеноз, Беррет өңеші (өңештің шырышты қабығының цилиндрлі метаплазмасы)
 
Балалардағы  ГЭРА-ның эндоскопиялық белгілерін жіктеу.
(I. Tytgat бойынша  В.Ф. Приворотский және  авт.  модификациясында.)

1 дәреже. Шамалы байқалатын ошақты эритема және/немесе өңештің абдоминальды бөлігінің шырышты қабықшасының көлкілдеп тұруы, төс айналасындағы шамалы байқалатын қозғалыстық бұзылулар (2-сызығының көтерілуі 1 см-ге дейін), қысқа уақытқа қоздырылған  субстальды пролабирлену биіктігі 1-2см, төс тонусының төмендеуі.

2 дәреже. Сол сияқты + өңештің  абдоминальды бөлігін толық алып жататын гиперемиясы, ошақты фибринозды өңезі бар  және беткі жағында жекелеген, көп жағдайда өңештің шырышты қабықша қатпарларының ұшында орналасқан  эрозияның сызықты  түрі  болуы мүмкін.  Қозғалыс бұзылулары: айқын эндоскопиялық белгілер, 3 см жоғарғы жағында тотальды немесе субтотальды қоздырылған пролабирлену және оның аз бөлігі өңешке бекінуі мұмкін.

3 дәреже.  Сол сияқты + қабыну өңештің кеуде бөлігіне тарауы. Көптеген (кейде бірігіп кеткен эрозия), айналмалы емес орналасқан. Шырышты қабықшаға тиген жердің жаранғыш болуы мүмкін. Қозғалыс бұзылулары: сол сияқты + көкет аяқшаларының жоғарғы бөлігінде кездейсоқты немесе қоздырылған пролабирленудің айқын болуы және шамалы бекінуі мүмкін.

4 дәреже. Өңеш жарасы. Баррет  синдром. Өңеш стенозы.
2002 жылы Лос-Анджелесте гастроэнтерологтардың Дүниежүзілік  конгрессінде алғаш рет ГЭРА-ның  клиникалық жіктелуі ұсынылған болатын, соған сәйкес келесі түрлерін анықтауға болады:  бейэрозиялы   рефлюксті ауру  (БЭРА), эрозиялы эзофагит (немесе эрозиялы ГЭРА) немесе рефлюксті аурудың асқынған түрі болып саналатын және асқазан немесе ішектің көпқабатты жалпақ эпителиінің цилиндрлі эпителиймен метаплазмиялануы ретінде сипатталатын Баррет өңеші.

Диагностика



Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:

Негізгі (міндетті түрде) амбулаторлық деңгейде жасайтын  диагностикалық  тексерулер:
• ЖҚТ (6 көрсеткіш)
• Қанның биохимиялық талдау (АЛТ, АСТ, тимол сынамасы, билирубин);
• ЖНТ;
•  Нәжісті гельминттер мен қарапайымдыларға қатысты зерттеу;
• Перианальды қырындыны зерттеу.
• Нәжісті зерттеу (копрограмма);
• ФЭГДС
• Бауыр, өт қабы, ұйқы безі, көкбауыр УДЗ

Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін  қосымша диагностикалық тексерулер:
• Электрокардиография;
• Нәжісті дисбакрериозға қатысты бактериологиялық зерттеу.
 
Жоспарлы госпитальдауға  жіберудегі жүргізуге  қажетті тексерулердің минимальды тізімі:
• ЖҚТ (6 параметрде);
• Қанның биохимиялық талдау (АЛТ, АСТ, тимол сынамасы, билирубин);
• ЖНТ;
• Нәжісті зерттеу (копрограмма);
• Перианальды қырындыны зерттеу

Стационарлық деңгейде жүргізілетін  негізгі (міндетті) диагностикалық  тексерулер (жедел госпитальдау үшін  амбулаториялық деңгейде жүргізілмеген тексерулер жүргізіледі):
• ЖҚТ (6 параметрде);
• Қанның биохимиялық талдау (АЛТ, АСТ, тимол сынамасы, билирубин );
• Жалпы ақуызды анықтау
• Ақуыз фракциясын анықтау
• Қан сарысуындағы жалпы холестеринді анықтау
• Қан сарысуындағы жалпы альфа-амилазы анықтау
• Жалпы несеп талдау;
• Нәжісті зерттеу (копрограмма).
• Нәжістегі жасырын қанды анықтау
• Перианальды қырындыны зерттеу.
• Нәжісті гельминттер мен қарапайымдыларға қатысты зерттеу;
• Иммунограмма;
• ФЭГДС
• Бауыр, өт қабы, ұйқы безі, көкбауыр УДЗ
• ИФТ-әдісімен қанның сарсуында Helicobacter pylori (HP)-ге қарсы антиденелердің сандық мөлшерін анықтау;
• Дуоденальды шолғылау
• Дуоденальды  ішін фракциялы зерттеу
• Құрсақ қуысындағы ағзаларының және құрсақтан тыс қуыстардың компъютерлік  томографиясы.
• Құрсақ қуысындағы мүшелердің және құрсақтан тыс қуыстардың магниттік-резонансты томографиясы
• Тәуліктік  pH метрия эндоскопиялық әдіспен
• Электрокардиография
 
Диагностикалық  критерийлер [3, 5, 7]:

Шағымдар және  анамнез:
ГЭРА кезінде пайда болатын  симптомдарды екі топқа бөлуге болады: эзофагеальды және эзофагеальдыдан тыс симптомдар.

Эзофагеальды  симптомдарға жатады:
- қыжыл;
- кекіру;
- құсу;
- дисфагия;
- бірфагия (өңештен тамақ өткен кезде ауыруы, әдетте  өңештің шырышты қабығының айқын зақымдануында байқалады);
- эпигастрияда және өңештегі ауыру сезімдері;
- ықылық;
- құсу;
- төстің арғы жағында түйілу сезімі.

Эзофагеальдыдан тыс симптом  әдетте  тікелей экстраэзофагеальды әрекеттен кейін дамиды, немесе  эзофагобронхиальды, эзофагокардиальды рефлекстердің инициациясынан кейін пайда болады.
Оған кіретіндер:
- өкпелік синдром;
- отоларингологиялық синдром;
- стоматологиялық синдром;
- анемиялық синдром;
- кардиальды синдром.
Симптомдардың осы тобына рефлюксті  ларингит, фарингит, отит, түнгі жөтел жатады.
 
Физикальды зерттеу:
- эпигастрияда қолмен ұстағанда ауырады
 
Зертханалық тексерулер:
• ЖҚТ
• ЖНТ
• нәжісті жасырын қанға зерттеу (м.б. оң),
• H.pylori диагностикасы (цитологиялық зеттеу, ИФА, уреазды тест).
 
Аспаптық зерттеулер:
ФЭГДС: өңеште: ошақты эритема және (немесе) өңештің  абдоминальды бөлігінің  шырышты қабықшасының іркілдек болуы, эрозияның болуы, қозғалыс бұзылулары - кардиальды қыспақтың жеткіліксіздігі, асқазандағының өңешке қайта өтуі  өңештің шырыштысының биопсиясы көрсетімдер бойынша, өңеш рентгені (көрсетімдер бойынша).
 
Мамандар кеңесіне   көрсетулер
• неврологтың кеңесі – неврологиялық ауруларды анықтау мақсатында;
• оториноларинголтың  кеңесі –  инфекцияның тұрақты ошағын табу және оны түзету мақсатында;
• стоматологтың  кеңесі –  инфекцияның тұрақты ошағын табу және оны түзету мақсатында.
 

Дифференциалды диагноз


Сараланған  диагноз [4, 5, 6]
Ауру түрлері Клиникалық өлшемдері Зертханалық өлшемдері
Созылмалы гастродуоденит Эпигастрияда кіндік айналасында және
пилородуоденальды аймақта ауыру белгілерінің оқшаулануы; айқын диспептикалық көсеткіштер (құсқысы келу, кекіру, қыжыл, сирек- құсу); ерте және кешкі ауырулардың үйлесуі.
Ұлтабар және асқазанның сілемейлі қабықшасының  эндоскопиялық өзгерістері (ісіну, гиперемия, қан құйылу,эрозия, атрофия, қатпарлардың гипертрофиясы және т.б.)
 H. pylori  болуы –цитологиялық зерттеу, ИФТ, т.б.
 
Жара ауруы Аш қарында пайда болатын ауырсыну, "әсіресе" кешкі, тамақтанудан кейін 2-3сағаттан соң. Ауыру кенеттен, қатты болады, колмен ұстағанда ауыруы бірден байқалады, құрсақ бұлшықеттерінің, тері гиперестезия айналасының  қатайуы анықталады, Мендель симптомы расталады Эндоскопияда -гиперемириялы үймекпен қоршалған шырышты қабықтың  терең ақауы , көптеген жаралар болуы мүмкін.
Катаральды эзофагит Төстің астында немесе төстің жебетәрізді өсіндісінің эпигастральды жоғарғы жағында қысылу немесе тамақ жеу,  тез жүр, жүгіру, терең тыныс алу кезінде байқалатын күйдіру сияқты ауыру белгісі Эндоскопияда -  өңештің шырышты қабығының гиперемиясы қатпарлардың қалыңдауы.

Емдеу тактикасы


Дәлелдемелі  медицина жағынан қарасақ, бүгінгі күні ГЭРА емінің тиімді түрі - антисекреторлы  препараттар  (протонды ақтаңдай шектеушілері және гистаминнің  Н2-рецепторларының шектеушілері) және прокинетиктер [1,2,5] .
Көптеген зерттеу жұмыстырының нәтижелері ГЭРА емдеу кезінде Н2 шектегіштеріне қарағанда, протонды ақтаңдай шектегіштерін қолдану өте елеулі әсер береді деген қорытынды шығаруға негіз болды  және 80-90%  жағдайда науқастардың өңешіндегі шырышты қабықша эрозиясының толық жазылуына 8-12 аптада қол жеткізуге болады. Бұл терапияның жоғары әсері аталған препараттардың  айқын антисекторлы белсенділігімен шартталған және гистаминнің Н2-рецепторларының шектеушілерінде бұл көрсеткіш  2-10 есеге дейін артық. Протонды ақтаңдай шектеушілерін үзбей қабылдау аурудың қайталану жиілігін барынша төмендетуге мүмкіндік береді [2,3,6] .

Прокинетиктер: Домперидон және  метоклопрамид  блокаданы шақырып жалпы және  перифериялық дофаминді  рецепторлардың шектелуін тудырады да, асқазан және ішектің жоғарғы бөліктеріндегі көлденең жолақты бұлшықеттердің қалыпты жағдайда дофаминмен туындайтын босаңсуын болдырмайды. Соның нәтижесінде  өңеш, асқазан және ішектің жоғарғы бөліктеріндегі сфинктердің тонусы артады, холинергитикалық әсердің   күшейуінен  олардың босаңсу жұмысы күшейеді [2,3,4].  Сонымен қатар,  метоклопрамидті қазіргі уақытта, әсіресе педиатриялық тәжірибеде  қолдану шектелген, себебі аса жағымсыз әсері бар. Домперидон балаларға  —0,5-1 мг/кг дене салмағы /тәулігіне  мөлшерінде [2].
Антацидтік дәрі-дәрмектерді ГЭРА емдеуде жеке препарат ретінде қолдану аз ғана әсерін тигізеді, бірақ оларды басқаларымен кешенді терапия ретінде қолдануға болады. Эрадикация H. pylori табылғанда  – 3 компонентті 10-күндік сұлбасы [7].
 
Амбулаториялық деңгейдегі дәрімен емдеу шаралары:

Негізгі дәрі-дәрмектердің тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%);
• Омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол, табл., капс. 20мг;
• Кларитромицин 250 мг, 500 мг;
• Метронидазол 250 мг;
• Амоксициллин 250 мг, 500 мг, 1000 мг;
• Домперидон, табл. 10 мг;
 
Қосымша дәрі-дәрмектердің тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%-дан төмен).
• Алгелдрат+ магний гидроксиді , суспензия, гель
• Ранитидин табл. 0,15                                                                           
• Фамотидин табл. 0,02
• Метоклопрамид 0,5% амп.  2,0
 
Стационарлық деңгейдегі дәрі-дәрмектермен емдеу:
 
Негізгі дәрі-дәрмектердің тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%);
• Омепразол капс. 20 мг;
• Кларитромицин 250 мг, 500 мг;
• Метронидазол 250 мг;
• Амоксициллин 250 мг, 500 мг, 1000 мг;
• Домперидон, тб 10 мг
 
Қосымша дәрі-дәрмектердің тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%-дан төмен).
• Павлов микстурасы, шиша, 200 мл
• Валериан сығындысы, ерітінді, 20 мл
• Мебеверин капсуллар 200 мг
• Пинаверий бромиді табл. 50 мг
• Алгелдрат+ магний гидроксиді, суспензия, гель
• Ранитидин табл. 0,15
• Фамотидин табл. 0,02
• Метоклопрамид 0,5% амп. по 2,0
• Декстроза, р-р д\и 5% фл.400
 
Жедел шұғыл жәрдем көрсетудегі қолдыналатын дәрі-дәрмектер: жоқ
 
Емнің басқа түрлері:  жүргізілмейді
Амбулаториялық деңгейдегі емнің басқа түрлері:
Стационарлық деңгейдегі емдеудің   басқа түрлері:
 Жедел шұғыл жәрдем көрсетуде қолданылатын емнің басқа түрлері.
 
Хирургиялық  араласулар
ГЭРА кезінде хирургиялық әрекеттер үшін көрсетімдер:
Дәрі-дәрмекті  антирефлюксті терапияны бірнеше рет қолданғанға қарамастан, науқас өмірінің сапасын  елеулі төмендететін  ГЭРА-ның айқын симптоматикасы. 
 III-IV дәрежедегі рефлюкс-эзофагиттің бірнеше терапияның болуына қарамастан, ұзақ уақыт сақталатын эндоскопиялық көрінісі.
ГЭРА асқынулары (қан кету, стриктуралар, Баррет өңеші).
ГЭРА-ның  диафрагманың өңештік саңылауының "шынайы" жарығымен қабысуы. 

Профилактика


Профилактикалық іс-шаралар (асқындырмау профилактикасы, АМЖЖ деңгейіндегі алғашқы профилактика, қауіпті факторларды ескере отырып).

Алғашқы  профилактика:
• Тамақтанудың тәртібін және сапасын қадағалау;
• Интеркуррентті аурулардың алдын алу; 
 
Қайталама профилактика:
Өмір салты: ұйықтаған кезде дене қалпын өзгерту; темекіден бас тарту; керек жағдайда дене салмағын төмендету; ГЭРА пайда болуына себепші болатын дәрі-дәрмектерден бас тарту; құрсақішілік қысымды жоғарылататын физикалық күш түсіруге, корсет, бандаж және қысатын белдік киуге тыйым салынады, екі қолға 8-10 кг артық салмақты көтеруге болмайды,  кеудені алдыға бүгумен байланысты жұмыстардан, құрсақ бұлшықеттерін қатайтанын физикалық жаттығулардан бас тарту қажет.
2.Тыйым салынады: Тамаққа аса қатты тойып алуға, түнгі уақытта тамақ жеуге, тамақтан кейін жатуға; майлы тағамдар (қаймақты сүт, қаймақ, майлы балық, қаз, үйрек, шошқа еті, майлы сиыр еті, қой еті, торттар), кофеині бар сусындар (кофе, ащы шай немесе кола), шоколад, жалбызы бар өнімдерді және бұрыш (олардың барлығы ТӨС тонусын төмендетеді), цитрустар және қызанақтар, қуырылған, пияз бен сарымсақ, себебі олар өңештің шырышты қабығына тікелей қоздырғыштық әсер береді; сары май,  май аз мөлшерде ғана;  3-4 – рет тамақтануға кеңес береді, құрамында ақуыз мөлшері көп болуы қажет, себебі ақуыз ТӨС тонусын жақсартады; соңғы тамақтану ұйқтар алдында 2-3 сағат бұрын болуы керек және тамақтанғаннан кейін 30 минут жүру кажет.
3. Алынған  антиқышқылды препараттардың қабылдау ұзақтығы  – үздіксіз немесе аурудың деңгейіне қарай үзілмелі курспен. 

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. Қолданылған әдебиеттер тізімі 1. Moayyedi P, Delaney BC, Vakil N et al. The efficacy of proton pump inhibitors in nonulcer dyspepsia: a systematic review and economic analysis. Gastroenterology 2004; 127: 1329–37. 2. Moayyedi P, Soo S, Deeks J et al. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane upper gastrointestinal and pancreatic diseases group. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD001960 3. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman (Editor). Degnon Associates, Inc.; 3 rd edition.2006. 1048 p. 4. Баранов А.А., Володина Н.Н. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Книга 2. Руководство для практикующих врачей. Москва, Изд-во Литерра, 2007. С.187-196. 5. Шептулин А.А. Нарушения двигательной функции желудка и возможности применения нового прокинетика итоприда в их лечении. Cons. Med. 2007; 7 (9): 8–12. 6. Лапина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса. – Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2002, 2, 38–44. 7. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Современные подходы к лечению язвенной болезни / В кн. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под ред. акад. В.Т. Ивашкина. М.: МЕДпресс-информ, 2013. С.75-78).

Ақпарат


Әзірлеушілер:
1) Мырзабекова Г.Т. – м.ғ.д., доцент, «АМДБЖИ» ШЖҚ РМК «Педиатрия» кафедрасының меңгерушісі.
2) Оспанова З.М. – м.ғ.д., доцент,  «Ұлттық ана мен бала ғылыми орталығы» АҚ «ИВБДВ» стратегия бойынша Ұлттық үйлестірушісі, ҚР ДМ штаттан тыс бас маман.
3)  Худайбергенова М.С. - АО «Ұлттық ғылыми медициналық орталық» АҚ клиникалық фармакологы

Мүдделер  қақтығысының  жоқтығын көрсету: жоқ
 
Пікір иесі: Төлеутаев Е.Т. – м.ғ.д.,  «Ұлттық ана мен  бала ғылыми орталығы» АҚ медициналық директоры.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары:
Хаттаманы 3 жылдан кейін және/немесе диагностиканың және /немесе емдеу істерінің одан да тиімді жаңа тәсілдері пайда болған жағдайда.  

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх