Войти

Балалардағы вирустық ішек инфекциялары

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции (A08), Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (A09), Функциональная диарея (K59.1)
Инфекционные болезни у детей, Педиатрия
Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана

26 - 28 сентября 2018  

Получить бесплатный билет!

Выставка UzMedExpo в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана 

26 - 28 сентября 2018

Получить бесплатный пригласительный билет!

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «10» қарашадағы
№ 32 хаттамасымен мақұлданған

Вирустық диарея (Diarrea vlrale) – вирустардан туындайтын, көбіне ішек-қарын жолының зақымдалуымен сипатталатын және интоксикация және диарея синдромдарымен көрінетін жіті инфекциялық аурулар. 

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 және АХЖ-9 кодтарының ара қатынасы:

АХЖ-10
Коды Атауы
А08 Вирустық және басқа нақтыланған ішек  инфекциялары
А08.0  Ротавирустық энтерит
А08.1 Норволк қоздырушысынан туындаған жіті гастроэнтеропатия
А08.2  Аденовирустық энтерит
А08.3  Басқа вирустың энтериттер
А08.4 Вирустық ішек инфекциясы нақтыланбаған
А08.5  Басқа нақтыланған ішек инфекциялары
А09 Болжамды инфекциялық негізді диарея және гастроэнтерит
K59.1  Функционалдық диарея
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2017 жыл.
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

ЖПД жалпы практика дәрігері
ТТҚҰ тамыр ішінде тарылған қан ұюы
ІҚЖ ішек-қарын жолы
БЖАБҚ балалар жасындағы ауруларды біріктірілген қарау
ИФА иммуноферментті анализ
ХБ халықаралық бірліктер
ХПА халықаралық патенттелмеген атау
ҚЖА қанның жалпы анализі
НЖА несептің жалпы анализі
ЖІИ жіті ішек инфекциялары
ЖҚБ жалпы қауіптілік белгілері
ОРЗ  оральді регидратациялық заттар
ПТР полимеразды тізбектік реакция
РНҚ рибонуклеин қышқылы
ЭТЖ эритроциттердің тұну жылдамдығы
ДД дәлелділік деңгейі
ЭКГ электрокардиография
     
ESPGHAN Педиатрлық гастроэнтерология, гепатология және нутрициология бойынша Еуропалық қауымдастық
 
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, балалар инфекционисттері, педиатрлар, фельдшерлер, жедел медициналық жәрдем дәрігерлері.
 
Пациенттердің санаты: балалар.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі  РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе  жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. 
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды.
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік фармацевтикалық практика.

Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Жіктемесі


Жіктеме [1,2,3,5]:
Этиология бойынша: •   ротавирустар (балаларда аса маңызды);
•   норфолк (ересектерде аса маңызды);
•   астровирустар;
•   коронавирустар;
•   энтеровирустар (ЕСНО, Коксаки);
•   аденовирустар;
•   цитомегаловирустар;
•   басқа да ұсақ дөңгелек вирустар (Дичлинг, Кокл, Уоллэн).
Ауырлығы бойынша жеңіл,  орташа ауыр және  ауыр формалары.
Клиникалық нысаны бойынша типтік (гастрит, гастроэнтерит,
энтерит) және атиптік (қажалған, симптомсыз)
Ағымы бойынша асқынбаған және асқынған (дегидратация синдромы, гиповолемиялық шок, нейротоксикоз, ТТҚҰ- синдром).

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ [1-14,17]

Диагностикалық өлшемшарттар

Шағымдар:
·               безгек;
·               жүректің айнуы, құсу;
·               әлсіздік;
·               іштің ауыруы;
·               жиі сұйық сулы нәжіс;
·                метеоризм.


Анамнез:
 
Физикалық зерттеп-қарау:
 
Эпидемиологиялық анамнез:
•  сапасыз өнімдерді тұтыну;
•  ішек инфекцияларының жайылуы таралуы, сонымен қатар басқа стационарларда болуы туралы хабарламалар;
•  отбасы немесе балалар ұжымының мүшелері ұқсас симптомдарға ие.
Ауру анамнезі:
Аурудың басталуы температураның фебрильдік сандарға дейін көтерлуі, безгектің ұзақтығы сирек 2-4 күннен артады.
 
Безгек сүйемелденеді:
интоксикация симптомдарымен (әлсіздік, сылбырлық, аурудың ауыр формаларында анорексия мен адинамияға дейін тәбеттің төмендеуі), 1-2 күннің ішінде қайталама және көптеген құсумен, айқын патологиялық қоспаларсыз сулы сипатты диареямен.
Жалпы интоксикация синдромы:
•      жалпы жай-күйдің бұзылуы;
•      безгек;
•      әлсіздік, сылбырлық;
•      тәбеттің төмендеуі;
•      құсу;
•      жүректің айнуы;
•      тілді ақ үлпек басуы.
Диспепсиялық синдром:
•      тағам қабылдаумен байланысты, жеңілдік әкелетін жүректің айнуы, құсу, ерте жастағы балаларда қатты лоқсу;
•      энтерит кезінде патологиялық нәжістің пайда болуы – көлемді, иіссіз, қортылмаған түйіршіктерсіз, мүмкін жасылшөппен;
•      аш және/немесе тоқ ішектің барысымен шұрқырау;
•      метеоризм;
•      айналшықтың айналасында, құйрықтың, бұттың терісінің тітіркенуі.
Ауырсыну синдромы:
•       гастрит кезінде – қарынның жоғарғы бөліктерінің ауыруы, көбіне эпигастрияның;
•       энтерит кезінде – кіндік маңы облысының немесе толық қарынның айналасының тұрақты ауыруы.
Эксикоз:
•       шырышты қабықшаның және терінің құрғақтығы, шөлдеу немесе су ішуден бас тарту, терінің икемділігінің және тін тығыздығының төмендеуі, шүңірейген көздер түріндегі ағзаның сусыздану белгілері;
•       үлкен еңбектің түсуі (емізу жасындағы балаларда);
•       сананың бұзылуы;
•       дене массасының төмендеуі;
•       диурездің төмендеуі.
Нейротоксикоз:
•       ыстық түсіруші препараттарға нашар жауап беретін безгек;
•       тағам қабылдаумен байланысты емес және жеңілдік тудырмайтын құсудың пайда болуы;
•       құрысқақ;
•       шеткі гемодинамиканың бұзылуы;
•       тахикардия.
Алмасу (метаболизмдік) бұзылушылықтар синдромы:
•      гипокалиемия белгілері – бұлшықет гипотониясы, адинамия;
•      гипорефлексия, ішектің парезі;
•      метаболизмдік ацидоз белгілері – тері жабындарының мәрмәрлығы және цианозы, шуылды уытты дем алу, сананың адасуы.
 

Қоздырғыштар Негізгі синдромдар
Ротавирустар негізгі клиникалық симптом жиі сулы нәжіс болып табылады.
норфолк – вирустық инфекция бірінші орынға жүректің айнуы және құсу (шамамен 90% жағдайлар) сияқты симптомдар шығады, ал диарея тек пациенттердің 40% ғана дамиды. Нәжістің жиілігі, белгілідей, тәулігіне 4-8 реттен аспайды.
Астровирустар көбіне 3-4 жастағы балаларда жиі кездеседі. Сулы нәжіс жалғыз клиникалық симптом болып табылады. Диарея кезеңінің ұзақтығы 2-3 күннен артпайды.
Аденовирустар фарингит, тонзиллит, ринит, конъюктивит, энтерит.
Энтеровирустар герпангина, экзантема, гастроэнтерит.
Адамның коронавирустары бронхит, пневмония, энтерит.
Цитомегаловирустер сары ауру, бронхит, энтерит.

ДДҰ және ESPGHAN/ESPID өлшемшарттары (2008, 2014)

ДДҰ бойынша балада сұйықтықтың тапшылығын бағалау: 

Дегидратация дәрежесі Дене массасына қатысты %-да сұйықтықтың тапшылығы Дене массасының мл/кг-да сұйықтықтың тапшылығы
Сусыздану белгілері жоқ <5% <50 мл/кг
Сусызданудың шекті дәрежесі 5-10% 50-100 мл/кг
Ауыр формадағы сусыздану >10%
 
>100 мл/кг
 
Ауруға дейінгі баланың дене массасының пайызындағы дегидратацияның ауырлығы:

Көзі Жеңіл % Орташа ауыр % Ауыр %
Dell (1973) 5  5-10 10 -15
Robson (1987) 4-5 6-9 ≥ 10
 
ESPGHAN дегидратацияның клиникалық шкаласын пайдалануды ұсынады (Clinical Dehydration Scale – CDS), мұнда 0 ұпай – дегидратация жоқ, 1-4 ұпай – жеңіл дегидратация, 5-8 ұпай – ауыр ауырлық дәрежесіндегі дегидратацияға сәйкес келеді. 
                                
Clinical Dehydration Scale (CDS):  

Белгілері Балдар
0 1 2
Сыртқы түрі Қалыпты Шөлдеу,
мазасыздық,
тітіркенгіштік
Сылбырлық,
ұйқышылдық
Көз алмалары Түспеген Аздап түскен Түскен
Шырышты қабықшалар Дымқыл құрғақ Құрғақ
Жас Жастың бөлінуі қалыпты Жастың бөлінуі төмендеген Жас бөлінбейді

5 жасқа дейінгі балаларда БЖАБҚ бойынша сусызданудың ауырлығы  [1,3]:
  
 
 
 
 
Екі не одан көп белгілердің болуы  
Сусыздану жоқ Біркелкі сусыздану Ауыр сусыздану
Шекті сусызданудың екі белгісі жоқ
 
•       мазасыздық немесе жоғары тітіркенгіштік;
•       көздің түсуі;
•       тері әжімдері баяу жайылады (2 с дейін);
•       бала қызғана ішеді.
 
•       сананың тежелуі/төмен деңгейі;
•       нашар ішеді немесе іше алмайды;
•       көз алмаларының түсуі;
•       тері әжімдері өте баяу жайылуы (2 с артық).
NB! Ауыр сусыздану белгілері болған жағдайда шок симптомдарын тексеріңіз: мұздай қолдар, капиллярлық толу уақыты 3 с артық, әлсіз және жиі пульс.
 
Дегидратацияның түрлері және клиникалық симптомдар [1,2]:

Сектор Бұзылу түрі Клиникалық көрінісі
жасуша ішілік дегидратация шөлдеу, тілдің құрғауы, қозу
гипергидратация жүректің айнуы, судан жирену, өлім
тін аралық
 
 
дегидратация әжімдер нашар жайылады, склерема, көздің түсуі, беттің өткір келбеттері
гипергидратация ісінулер
тамырлық дегидратация гиповолемия, күретамырлардың ортаюы, ↓ОТҚ, тахикардия, микроциркуляцияның бұзылуы, салқын аяқ-қолдар, мәрмәрлық, акроциноз
гипергидратация ↑ЦҚК, ОТҚ↑, қабақтың ісінуі, демігу, өкпенің қырылдауы

Эксикоз дәрежесін бағалаудың клиникалық өлшемшарттары:
Симптомдар Дәреже
          1 2                3
Нәжіс сирек тәулігіне 10 ретке дейін, энтериттік жиі, сулы
Құсу 12 рет қайталама
 
көп ретті
Жалпы жай-күй орташа ауыр орташа ауырдан ауырға дейін ауыр
Дене массасын жоғалту 5% дейін (> 1 жылы 3% дейін) 6-9% (> 1 жылы 3-6% дейін) 10% артық (> 1 жылы 6-9% дейін)
Шөлдеу шекті айқын көрінетін болмауы мүмкін
Тіннің тығыздығы сақталған әжімдер баяу жайылады (2 с. дейін) әжімдер өте баяу жайылады (2 с. артық)
Шырышты қабықша дымқыл құрғақтау, аздап гиперемиялы құрғақ, жарқын
Үлкен еңбек бас сүйегі сүйектерінің деңгейінде аздап түскен тартылған
Көз алмалары қалыпты түскен түскен
Жүрек ырғағы қатты аздап бәсеңдеген бәсеңдеген
Артериялық қысым қалыпты немесе аздап көтерілген систолалық, қалыпты, диастолалық көтерілген төмендеген
Цианоз жоқ шекті айқын көрінеді
Сана, қоршағандарға реакция қалыпты қозу немесе ұйқышыдық, сылбырлық летаргиялық немесе ессіз
Ауыруға реакция көрінеді әлсіреген жоқ
Дауыс қалыпты бәсеңдеген жиі афония
Диурез сақталған төмендеген едәуір төмендеген
Дем алУ қалыпты шекті демігу уытты
Дене температурасы қалыпты жиі көтерілген жиі қалыптыдан төмен
Тахикардия жоқ шекті айқын көрінеді

Зертханалық  зерттеулер [1,2,4,9,12,13,17]:    
·               ҚЖА – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
·               копрограмма: қортылмаған жасұнықтың, бейтарап майлардың, крахмал дәндерінің, бұлшықет талшықтарының болуы;
·               ИФА – нәжістегі норфолк және ротавирустардың антигендерін анықтау;
·               ПТР – нәжістегі энтеровирустардың, норфолктердің және ротавирустардың РНҚ анықтау.

Қосымша зертханалық және аспаптық зерттеулер:
·               қанның б/х анализі: қанның сарысуындағы электролиттердің концентрациясы, несепнәр, креатинин, қалдық азот, жалпы ақуыз (сусыздану кезінде);
·               коагулограмма (ТТҚҰ-синдром кезінде);

Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер:
·                хирургтың консультациясы – аппендицитке, ішек өткізбеушілігіне, ішектің инвагинациясына күдік болғанда.

Диагностикалық алгоритм [1,2,3]:

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі [1-5]:
Диагноз Дифференциалды диагностика үшін негіздеме Зерттеп-қараулар Диагнозды жоққа шығару өлшемшарттары
Сальмонеллез Безгек, құсу, сұйық нәжіс.
 
Құсу массаларынан және нәжістен бактериологиялық сынама Жағымсыз иісті, жиі жасылшөп және батпақтық балдыр түсті сулы нәжіс. Созылмалы безгек, гепатоспленомегалия.
Энтеротоксинді эшерихиоз Безгек, құсу, сұйық нәжіс.
 
Құсу массаларынан және нәжістен бактериологиялық сынама Қанның жалпы анализінде шекті лейкоцитоз нейтрофилезбен. Энтеротоксинді эшерихиоздың бактериологиялық бөліну.
Холера Сулы нәжіс. Құсу массаларынан және нәжістен бактериологиялық сынама Қарынның ауруы тән емес. Нәжіс сулы, иіссіз күріш қайнатпасы түстес, кейде шикі балық иісіндей. Құсу диареядан кейін пайда болады. Эксикоздың жылдам дамуы. Интоксикация мардымсыз немесе болмайды, қалыпты дене массасы.
Ішек иерсиниозы
 
Безгек, құсу, сұйық нәжіс.
 
Құсу массаларынан және нәжістен бактериологиялық сынама Созылмалы безгек. Кіндіктің айналысының немесе оң мықын айданының қарқынды ауыруы. Көлемді, сасық, жиі шырыш және қан қоспасымен нәжіс. Қанның жалпы анализінде лейкоцитоз нейтрофилезбен.
Шартты-патогендік флорадан туындаған ішек инфекциялары  (ШПФ) Безгек, құсу, сұйық нәжіс.
 
Құсу массаларынан және нәжістен бактериологиялық сынама Бір жастан жоғары балаларда ішек-қарын жолының зақымдануының негізгі нұсқалары гастроэнтерит және энтерит, кейде гастроэнтероколит, энтероколит болып табылады. Бірінші өмір жылдарындағы балаларда клиника инфекциялану этиологиясы мен мерзіміне байланысты болады. Алғашқы өмір жылдарындағы науқастарда ішек формасы жиі І-ІІ дәрежелі токсикоздың және эксикоздың дамуымен қатар жүреді. Диареия көбіне секреторлық-инвазивті сипатты.

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1-3,5,6,15,16]
Амбулаториялық деңгейде емдеуді вирустық гастроэнтеритттің жеңіл және орташат ауыр формасындағы балалар (36 айдан үлкен) қабылдайды.
Вирустық гастроэнтеритпен науқастарды емдеу қағидалары қарастырады: режим, регидратация, патогенетикалық және симптомдік терапия құралдары.
Жүргізілетін амбулаториялық емдеу тиімсіз немесе оны жүргізу мүмкін емес болған жағдайда баланы бейінді стационарға емдеуге жатқызу мәселесі қарастырылады.

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·               жартылай төсек тартып жату режимі (безгектің толық кезеңі барысында);
·               диета – баланың жасына, оның тағамға деген талғамына және ауру басталғанға дейін тамақтану әдеттеріне қарай;
·               емізулі балаларды емшек сүтімен олар қаншалықты қаласа, соншалықты жиі тамақтандыру қажет;
·               жасанды емізудегі балаларды олар үшін қалыпты тамақтандыруды жалғастыру;
·               1 жастан 3 жасқа дейінгі балаларға - №16 үстел, 3 жастан жоғары - №4 үстел;
·               лактоза жетіспеушілігі бар балаларға төмен/лактозасыз қоспалар тағайындалады.

Дәрі-дәрмекпен емдеу [1-3,5,6,15,16]:
·               38,50С жоғары асқын қызыну синдромын тоқтату үшін:
·               парацетамол 10- 15 мг/кг кем дегенде 4 сағат интервалмен, үш күннен артық емес ауыз арқылы немесе per rectum немесе ибупрофен 5-10 мг/кг дозасында тәулігіне 3 реттен артық емес ауыз арқылы.
Сусызданусыз диарея кезінде  – А жоспары:
·               емшекпен жиі емізу және әрбір емізудің ұзақтығын арттыру, егер бала тек емшекпен емізілетін болса, қосымша ОРЗ немесе емшек сүтінен бөлек таза су беру;
·               егер бала аралас немесе жасанды емізуде болса, келесі сұйықтардың кез келген үйлесімін беру: ОРЗ ерітіндісі, сұйық тамақ (мысалы, сорпа, күріш қайнатпасы) немесе таза су;
Анасына қалыпты қабылдаумен қатар қаншалықты қосымша сұйықтық беру қажеттігін түсіндіріңіз:
·               2 жасқа дейін әрбір сұйық нәжістен кейін 50-100 мл;
·               2 жас және одан үлкен әрбір сұйық нәжістен кейін 100-200 мл;
·               Емізуді жалғастыру.
·               Анасына балану шұғыл ауруханаға жеткізуді ұсыныңыз, егер балада төменде аталған белгілердің кез келгені пайда болса:
·               су іше немесе емшекті еме алмаса;
·               баланың жай-күйі нашарлауда;
·               безгек пайда болса;
·               баланың нәжісінде қан болса немесе оның ішуі нашарласа.
·               Шекті сусызданумен диареия кезінде – Б жоспар:
·               қажетті ОРЗ (мл) көлемін баланың массасын (кг) 75 көбейту арқылы анықтауға болады;
·               есептелген сұйықтықтың көлемімен 4 сағаттың ішінде ішкізу;
·               егер бала ОРЗ ерітіндісін рахаттанып ішсе және тағы да сұрайтын болса, ұсынылған көлемнен артық беруге болады. Баланың қалауы бойынща емшекпен емізуді жалғастыруға болады. Жасанды емізілетін нәрестелерге алғашқы 4 сағатта тамақтануды тоқтатып, оральді регидратацияны жүргізеді;
·               4 сағаттан кейін баланың жай-күйін қайтадан бағалаңыз және гидратация статусын анықтаңыЗ: егер шекті сусызданудың 2 не одан артық белгілері сақталатын болса, Б жоспарын тағы 4 сағат жалғастырыңыз және жасына қарай тамақтандырыңыз;
·               амбулаториялық жағдайда оральді регидратациядан әсер болмаған жағдайда науқасты стационарлық емдеуге жолдайды.
·               Шырышты ішектегі секреция мен абсорбция арасындағы теңгерімді қалпына келтіру мақсатында вирустық диарея бар балаларға – желатин танат 250 мг (пакеттің құрамын бөлме температурасындағы бір шай қасық суда еріту, алынған қоспаны тұнбамен бірге қабылдау): 0-ден 3 жасқа дейін әрбір 6 сағатта 1 пакеттен, 3-тен 14 жасқа дейін әрбір 6 сағатта 1-2 пакет, 14-тен 18 жасқа дейін әрбір 6 сағатта 2 пакет; желатин танат 500 мг, 6 жастан жоғары балаларға әрбір 4-6 сағат сайын 1-2 капсуладан ауыз арқылы диарея симптомдары толық жойылғанға дейін.
·               Ұйқы безінің экзокринді жетіспеушілігін түзету үшін толықтырушы мақсатта (копрограмма (серияда) – бейтарап майдың есебінен стеаторея (стеаторея І түрлі); нәжіс липидограммасы – триглицеридтер эксрекциясының артуы; нәжістегі эластаза- анықтау – эластаза- деңгейінің 200 мг/г төмен төмендеуі), панкреатин 1000 БІРЛ/кг/тәул, тамақтану барысында 7-10 күннің ішінде.
 
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі [1,2,3,5,6,15,16,19,20]:

Р/с ДЗ ХПА Қабылдау тәсілі ДД
Анилидтер
1. Парацетамол Ішке қабылдауға арналған сироп 60 мл және 100 мл, 5 мл – 125 мг;
ішкі қабылдауға арналған таблеткалар 0,2 г және 0,5 г; тікішек шамдары, инъекцияға арналған ерітінді (1 мл 150 мг).
А
Ферменттік препараттар
2. Панкреатин Ішке қабылдауға арналған 10000 және 25000 БІРЛ капсулалар. В
Су-электролит теңгеріміне әсер ететін ерітінділер
3.               Декстроза+калий
хлориді+ натрий
хлориді+натрий
цитраты
Ішке қабылдауға арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ. С
Диареяға қарсы заттар
4. Желатин таннат* Ішке қабылдауға арналған 250 мг ұнтақ және 500 мг капсулалар В
NB! * ҚР тіркелген, ҚҰФ кірмейді
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі [1,2,3,5,6]:

Р/с ДЗ ХПА Қолдану тәсілі ДД
Пропион қышқылдарының туындылары
1. Ибупрофен Ішке қабылдауға арналған суспензия және таблеткалар. Суспензия 100 мг/5 мл; таблеткалар 200 мг; А
 
Хирургиялық араласу: жоқ.
 
Әрі қарай емдеу [1-4,7,21]:
·               9-12 күннің ішінде көмірсуларды шектейтін диета;
·               клиникалық-зертханалық сауықтыру барысында балалар ұжымына жазу;
·               1 айдың ішінде диспансерлік бақылау.
 
Емдеу тиімділігінің және диагностика және емдеу әдістері қауіпсіздігінің индикаторлары [1-4,6]:
·               дене температурасының қалпына келуі;
·               сулы-электролиттік теңгерімнің қалпына келуі;
·               интоксикация симптомдарының тоқтауы;
·               гастроинтестильді синдромның тоқтауы;
·               нәжістің қалпына келуі.

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1-7,15,16,18]
Вирустық этиологияның гастроэнтериті басында емдеу іс-шараларының негізі келесілерді қамтитын терапия болып табылады: режим, регидратация, диета, патогенетикалық және симптомдік терапия құралдары.
Оральді регидратация екі сатыда жүргізіледі:
·               І саты – науқас келіп түскеннен кейін алғашқы 6 сағатта емдеу басталғанға дейін туындайтын сулы-тұзды жетіспеушілікті жояды;
·               І дәр. дегидратация кезінде сұйықтықтың көлемі 40-50 мл/кг құрайды, ал ІІ дәр. дегидратация кезінде – 6 сағаттың ішінде дене массасының 80-90 мл/кг;
·               ІІ саты – сұйықтықтар мен электролиттердің шығыны жалғасқан жағдайда аурудың тұтас кезеңінде жүргізілетін қолдаушы оральді регидратация. Қолдаушы регидратацияға арналған ерітіндінің болжамды көлемі тәулігіне дене массасының 80-100 мл/кг құрайды. Оральді регидратацияның тиімділігі келесі белгілер бойынша бағаланады: сұйықтық шығыны көлемінің төмендеуі; дене массасы шығыны жылдамдығының төмендеуі; сусызданудың клиникалық белгілерінің жойылуы; диурездің қалпына келуі; баланың жалпы жай-күйінің жақсаруы.
Парентералдық регидратация және дезинтоксикация жүргізуге арналған көрсетілімдер:
·               гиповолемиялық шок белгілерімен сусызданудың ауыр формалары;
·               инфекциялық-уытты шок;
·               нейротоксикоз;
·               сусызданудың ауыр формалары;
·               эксикоздың (кез келген дәрежедегі) ауыр интоксикациямен үйлесімі;
·               тоқтамай құсу;
·               Б жоспарында 8 сағаттың ішінде пероральді регидратацияның тиімсіздігі немесе шекті сусызданудың ауыр сусыздануға ауысуы.

Алғашқы тәуліктерде парентералдық регидратациялық терапия жүргізу бағдарламасы сұйықтықтың қажетті көлемін есептеуге және регидратациялық ерітінділердің сапалы құрамын анықтауға негізделеді. Қажетті көлем келесі жолмен есептеледі:

Жалпы көлем (мл) = ФҚ+ПШ+Ж, мұндағы ФҚ – суға тәуліктік физиологиялық қажеттілік; ПШ – патологиялық шығындар (құсумен, сұйық нәжіспен, перспирациямен); Ж- инфузиялық терапия басталғанға дейінгі баладағы сұйықтықтың жетіспеушілігі.
Сұйықтықтың жетіспеушілігінің орнын толтыруға қажетті сұйықтықтың көлемі дегидратацияның айқындылығына тәуелді және шамамен дене массасының жетіспеушілігіне қарай анықталады. І дәрежелі эксикоз кезінде  жетіспеушіліктің орнын толтыру үшін тәулігіне 30-50 мл/кг қажет, ал ІІ дәрежелі эксикозда – тәулігіне 60-90 мл/кг, ал ІІІ дәрежелі эксикозда – тәулігіне 100-150 мл/кг. Жетіспеушіліктің көлемі сатылы түзетіліп отырады, тек І дәрежелі дегидратация кезінде ғана жетіспеушілктің орнын бірінші тәулік ішінде толтыруға болады. Патологиялық шығындарды барынша нақты есептеу үшін барлық сыртқы шығындарды (құсу, сұйық нәжіс) өлшеу немесе тарту жолымен олардың барлығын түпкілікті есепке алу қажет. Ағымдық патологиялық шығындардың орнын толтыру айқын массивті шығындар кезінде әрбір 4-8 сағат сайын жүзеге асырылады, ал шекті шығындарды – әрбір 12 сағатта.
Инфузиялық терапияның бастапқы ерітіндісін таңдау гемодинамикалық бұзылулардың дәрежесімен және дегидратация түрімен анықталады. Дегидратацияның барлық түрлеріндегі гемодинамиканың айқын бұзылушылықтары теңдестірілген изоосмолярлық тұзды ерітінділермен (физиологиялық ерітінді, калий хлориді + кальций хлориді + натрий хлориді ерітінділері және т.б.), ал қажет болғанда коллоидті ерітінділермен бірге түзетіліп отырады. Дегидрация синдомы кезінде инфузиялық терапияның негізгі қағидасы шығынның орнын толтыру шығындалатынға ұқсас инфузиялық ортада жүргізілу қажеттігі болып табылады.
Бастапқы ерітінде ретінде ешқандай төмен осмолярлық ерітінділерді (5% декстроза ерітінділері, полиионды ерітінділер төмен осмолярлық) пайдаланбау қажет. Бұл тұрғыда 5% декстроза ерітінділері аса қауіпті. Біріншіден, олардың гипоосмолярлығы салдарынан; екіншіден, глюкозаны тұтыну «бос» судың пайда болуымен қатар жүреді, бұл жасуша ішілік гипергидратацияны одан әрі күшейтеді (ми ісінуінің қауіпі); үшіншіден, тіндік гипоперфузия жағдайында глюкозаның жеткілікті қышқылданбауы одан әрі лактат-ацидозға алып келеді.

Пациентті бақылау картасы, пациентті бағдарлау [1-3]:


Дәрі-дәрмексіз емдеу [1-3]:
·               жартылай төсек тартып жату режимі (безгектің толық кезеңі барысында);
·               диета – баланың жасына, оның тағамға деген талғамына және ауру басталғанға дейін тамақтану әдеттеріне қарай;
·               емізулі балаларды емшек сүтімен олар қаншалықты қаласа, соншалықты жиі тамақтандыру қажет;
·               жасанды емізудегі балаларды олар үшін қалыпты тамақтандыруды жалғастыру немесе төмен лактозалы немесе лактозасыз қоспаларды пайдалану, тамақтандыру тағамдары сүтсіз дайындалады;
·               1 жастан 3 жасқа дейінгі балаларға - №16 үстел, 3 жастан жоғары - №4 үстел;
лактоза жетіспеушілігі бар балаларға төмен/лактозасыз қоспалар тағайындалады

Дәрі-дәрмекпен емдеу [1-7,15,16, 18]:
·               38,50С жоғары асқын қызыну синдромын тоқтату үшін:
-              парацетамол 10- 15 мг/кг кем дегенде 4 сағат интервалмен, үш күннен артық емес ауыз арқылы немесе per rectum;
-              ибупрофен 5-10 мг/кг дозасында тәулігіне 3 реттен артық емес ауыз арқылы
·               Сусызданусыз диарея кезінде – А жоспары, шекті сусызданумен – Б жоспары.
·               Ауыр сусыздануда – В жоспары:
·               <12 айлық балаға т/і сұйықтық 30 мл/кг 1 сағаттың ішінде, сосын 5 сағат ішінде 70 мл/кг енгізіңіз. Егер бала ≥ 12 ай. болса 30 минутта 30 мл/кг т/і, сосын 2,5 сағатта 70 мл/кг. Бағалауды әрбір 15-30 мин сайын қайталаңыз. Егер гидратация статусы жақсармаса, сұйықтықты тамшылы енгізу жылдамдығын арттырыңыз. Сонымен қатар бала іше алған сәттен бастап ОРЗ ерітіндісін (шамамен 5 мл/кг/сағ) беруді бастаңыз: әдетте 3-4 сағ соң (нәрестелер) немесе 1-2 сағ соң (ересек жастағы балалар). 6 сағ. кейін баланың жай-күйін қайталама бағалаңыз, ал бір жастан үлкен балаларды – 3 сағ. кейін. Сусыздану деңгейін анықтаңыз. Сосын емдеуді жалғастыру үшін сәйкес жоспарды (А, Б немесе В) таңдаңыз.
·               Дезинтоксикациялық терапия мақсатында келесі ерітінділермен 30-50 мл/кг/тәул. есебінен тамыр ішілік инфузия:
·               10% декстроза (10-15 мл/кг);
·               0,9% натрий хлориді (10-15 мл/кг);
·               калий хлориді + кальций хлориді + натрий хлоридң (10-15 мл/кг).
·               Ұйқы безінің экзокринді жетіспеушілігін түзету үшін толықтырушы мақсатта панкреатин 1000 БІРЛ/кг/тәул, тамақтану барысында 7-10 күннің ішінде.
·               Шырышты ішектегі секреция мен абсорбция арасындағы теңгерімді қалпына келтіру мақсатында вирустық диарея бар балаларға – желатин танат 250 мг (пакеттің құрамын бөлме температурасындағы бір шай қасық суда еріту, алынған қоспаны тұнбамен бірге қабылдау): 0-ден 3 жасқа дейін әрбір 6 сағатта 1 пакеттен, 3-тен 14 жасқа дейін әрбір 6 сағатта 1-2 пакет, 14-тен 18 жасқа дейін әрбір 6 сағатта 2 пакет; желатин танат 500 мг, 6 жастан жоғары балаларға әрбір 4-6 сағат сайын 1-2 капсуладан ауыз арқылы диарея симптомдары толық жойылғанға дейін;
·               Вирустық диарея кезінде бактерияға қарсы препараттар қолданылмайды.
 
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі  [1-7,15,16,18,19,20]:

ДЗ ХПА Қабылдау тәсілі ДД
Анилидтер
1. Парацетамол Ішке қабылдауға арналған сироп 60 мл және 100 мл, 5 мл – 125 мг;
ішкі қабылдауға арналған таблеткалар 0,2 г және 0,5 г; тікішек шамдары, инъекцияға арналған ерітінді (1 мл 150 мг).
А
Су-электролит теңгеріміне әсер ететін ерітінділер
2.               Декстроза+калий
хлориді+ натрий
хлориді+натрий
цитраты
Ішке қабылдауға арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ. С
Антидиареялық  заттар
3. Желатин таннат* Ішке қабылдауға арналған 250 мг ұнтақ және 500 мг капсулалар В
Ферменттік препараттар
4. Панкреатин Ішке қабылдауға арналған 10000 және 25000 БІРЛ капсулалар.   В
* NB! – ҚР тіркелген, ҚҰФ кірмейді
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі [1-7,15,16, 18,19,20]:

Р/с ДЗ ХПА Қолдану тәсілі ДД
Туынды пропион қышқылдары
1. Ибупрофен Ішке қабылдауға арналған суспензия және таблеткалар. Суспензия 100 мг/5 мл; таблеткалар 200 мг; А
Басқа ирригациялық ерітінділер
2. Декстроза Инфузияға арналған ерітінді 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл С
Тұз ерітінділері
3. Натрий хлориді ерітіндісі Инфузияға арналған ерітінді 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл С
Тұз ерітінділері
4. Натрий хлориді ерітіндісі  күрделі (калий хлориді + кальций хлориді + натрий хлориді )* Инфузияға арналған ерітінді 200 мл, 400 мл С
 
Хирургиялық  араласу: жоқ.
 
Әрі қарай емдеу [1-5,21]:
·               Стационардан шығарудан кейін 1 айдың ішінде диспансерлік бақылау. Диспансерлік бақылауды жұқпалы аурулар кабинетінің дәрігері жүргізеді, аталған кабинет болмаған жағдайда, бақылауды участкелік дәрігер жүзеге асырады (ЖПД, педиатр). Есепке алынған жағдайда жалпы жай-күйді, шағымдарды, нәдістің сипатын бағалау және термометрия жүргізумен 10-шы, 20-шы және 30-шы күрдері қарау жүргізіледі.
·               Тәуліктік тұрақтайтын жабық мекемелерде жатқан, вирустық инфекцияларды қоздырушылардың тасымалдаушысы болып табылатын балалар вирустың бөлінуі толық тоқтағанға дейін ұйымдасқан бірлестіктерге жіберілмейді.
·               9-12 күннің ішінде көмірсуларды шектейтін диета.

Емдеу тиімділігінің индикаторлары [1-5]:
·               дене температурасының қалпына келуі;
·               сулы-электролиттік теңгерімнің қалпына келуі;
·               интоксикация симптомдарының тоқтауы;
·               гастроинтестильді синдромның тоқтауы;
·               нәжістің қалпына келуі.

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР [1-3,21]

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: жоқ.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               Вирустық гастроэнтериттердің ауыр және орташа ауыр формалы бар балалар (36 айға дейін);
·               Ауырлаған преморбидтік фон (шала туу, созылмалы аурулар және т.б.);
·               безгек >38°С <3айлық балалар үшін немесе > 390 С 3-тен 36 айға дейінгі балалар үшін.;
·               айқын диареялық синдром (көлемі бойынша жиі және едәуір нәжіс);
·               қатты (қайталама) құсу;
·               оральді регидратациядан әсердің болмауы;
·               48 сағат ішінде амбулаториялық емдеудің әсердің болмауы;
·               гемодинамиканың бұзылуымен, ағза функцияларының жетіспеушілігімен ауыр инфекциялық аурудың клиникалық симптомдар кешені;
·               эпидемиологиялық көрсетілімдер ( тәуліктіе тұрақтаумен «жабық» мекемелерден, көп балалы отбасылардан шыққан балалар);
·               үй жағдайында лайықты күтімді қамтамасыз етудің мүмкін еместігі (әлеуметтік мәселелер).

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Roberg M.Kliegman, Bonita F.Stanton, Joseph W.St.Geme, Nina F.Schoor/ Nelson Textbook of Pediatrics. Twentieth edition. International Edition.// Elsevier-2016, vol. 2-th. 2) Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшиева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник – Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 – 688 с. 3) Оказание стационарной помощи детям (Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК) 2016г. 450 с.Европа. 4) Farthing M., Salam M., Lindberg G. et al. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterology Organisation, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 5) Diarrhoea and vomiting in children. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. // http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=14445&search=salmonellosis 6) World Gastroenterology Organisation (WGO). WGO practice guideline: acute diarrhea. Munich, Germany: World Gastroenterology Organisation (WGO); 2008 Mar.28p. 7) Реализация новых рекомендаций по клиническому ведению диареи. Руководство для лиц, ответственных за принятие решений и программных менеджеров.ВОЗ,2012.//www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0007//9244594218R.pdf 8) Pringle K, Lopman B, Vega E, Vinje J, Parashar UD, Hall AJ. Noroviruses: epidemiology, immunity and prospects for prevention. Future Microbiol. 2015; 10:53–67. http://dx.doi.org/ 10.2217/fmb.14.102 9) edici MC, Tummolo F, Calderaro A, Chironna M, Giammanco GM, De Grazia S, et al. Identification of the novel Kawasaki 2014 GII.17 human norovirus strain in Italy, 2015. Euro Surveill. 2015; 20:30010. 10) Niendorf S, Jacobsen S, Faber M, Eis-Hübinger AM, Hofmann J, Zimmermann O, et al. Steep rise in norovirus cases and emergence of a new recombinant strain GII.P16-GII.2, Germany, winter 2016. Euro Surveill. 2017; 22:30447. http://dx.doi.org/10.2807/ 1560-7917.ES.2017.22.4.30447 11) Matsushima Y, Ishikawa M, Shimizu T, Komane A, Kasuo S, Shinohara M, et al. Genetic analyses of GII.17 norovirus strains in diarrheal disease outbreaks from December 2014 to March 2015 in Japan reveal a novel polymerase sequence and amino acid substitutions in the capsid region. Euro Surveill. 2015;20: 21173. 12) Hoa-Tran TN, Nakagomi T, Vu HM, Do LP, Gauchan P, Agbemabiese CA, et al. Abrupt emergence and predominance in Vietnam of rotavirus A strains possessing a bovine-like G8 on a DS-1–like background. Arch Virol. 2016;161:479–82. 13) Komoto S, Tacharoenmuang R, Guntapong R, Ide T, Haga K, Katayama K, et al. Emergence and characterization of unusual DS-1–like G1P[8] rotavirus strains in children with diarrhea in Thailand. PLoS One. 2015; 10:e0141739. http://dx.doi.org/10.1371/ journal.pone.0141739 14) Kenji Kondo, Takeshi Tsugawa, Mayumi Ono, Toshio Ohara, Shinsuke Fujibayashi, Yasuo Tahara, Noriaki Kubo, Shuji Nakata, Yoshihito Higashidate, Yoshiki Fujii, Kazuhiko Katayama, Yuko Yoto, Hiroyuki Tsutsumi Clinical and Molecular Characteristics of Human Rotavirus G8P[8] Outbreak Strain, Japan, 2014 Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 23, No. 6, June 2017 15) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Rome, Italy; Fondazione Italiana Ricerca in Medicina, Rome, Italy Gelatine Tannate reduces antibiotics associated side-effects of anti-helicobacter pylori first- line therapy Copyright© 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 16) Gelatin tannate for treating acute gastroenteritis: a systematic review Centre for Reviews and Dissemination Original Author(s): Ruszczynski M , Urbanska M and Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27(2), 121-124 17) Lynch JP III, Kajon AE. Adenovirus: epidemiology, global spread of novel serotypes, and advances in treatment and prevention. Semin Respir Crit Care Med. 2016;37: 586–602. http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0036-1584923 18) Esteban Carretero J, Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál - varez S, López Montes J. A comparative analysis of response to ORS (oral rehydration solution) vs. ORS + gelatin tannate in two cohorts of pediatric patients with acute diarrhea. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 41-49. 19) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 3344 с 20) BNF for children 2014-2015 21) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 12 марта 2015 года № 194. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 16 апреля 2015 года № 10741 Об утверждении Санитарных правил «Санитарно - эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».

Ақпарат


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Эфендиев Имдат Мұса оғлы – медицина ғылымдарының кандидаты, балалар инфекциялық аурулары және фтизиатрия кафедрасының меңгерушісі, «Семей қаласының мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК;
2) Баешева Динагүл Аяпбекқызы – медицина ғылымдарының докторы,  доцент, балалар жұқпалы аурулары кафедрасының меңгерушісі, «Астана медицина университеті» АҚ;
3)  Кұттықұжанова Ғалия Ғабдуллақызы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті» ШЖҚ РМК балалар инфекциялық аурулары кафедрасының профессоры;
4)  Девдариани Хатуна Георгиевна – медицина ғылымдарының кандидаты, балалар инфекциялық аурулары кафедрасының доценті, «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК;
5)  Жұмағалиева Галина Даутқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, балалар инфекциясы курсының жетекшісі, «Марат Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік университеті» ШЖҚ РМК;
6) Мажитов Талғат Мансурұлы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, клиникалық фармокология кафедрасының профессоры, «Астана медицина университеті» АҚ;
7) Умешева Күміскүл Абдуллақызы – медицина ғылымдарының кандидаты, балалар жұқпалы аурулары кафедрасының доценті, «С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті» ШЖҚ РМК;
8) Алшынбекова Гүлшәрбат Қанағатқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, балалар инфекциялық аурулары кафедрасы профессорының м.а., «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттердің тізімі:
1) Көшерова Бахыт Нұрғалиқызы – медицина ғылымдарының докторы, «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК профессоры, клиникалық жұмыс және үздіксіз кәсіби даму жөніндегі проректор, инфекциялық аурулар кафедрасының профессоры.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Қазықтаулы файлдар

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх