Войти

Балалардағы АИТВ- инфекциясы және ЖИТС-ты диагностикалау және емдеу хаттамасы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], неуточненная (B24)

Анықтамасы

Анықтамасы

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2012 жылғы 16 наурыздағы
№  165  бұйрығына
қосымша
 
 
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
міндетін атқарушының
2011 жылғы 5 қаңтардағы
№  8 бұйрығына
қосымша

АИТВ-инфекциясы – адамның  иммунтапшылығы  вирусының (бұдан  әрі   - АИТВ)  лимфоциттерде, макрофагтарда және нерв жасушаларының тінінде көп  жылдар  бойы персистелу  нәтижесінде  өрбитін,  иммундық  жүйені  біртіндеп зақымдап  асқынуымен сипатталатын жұқпалы  ауру,  екінші  зақымдалудан кейін науқастың  өліміне  әкеліп соқтыратын,  жұқтырылған  иммунтапшылығы  синдромы  (бұдан  әрі - ЖИТС) ретінде сипатталады. (АИТВ/ЖИТС  жағдайында емдеу  және  көмек  беру  бойынша  хаттама ДДҰ еуропалық  өңіріне  арналған.  Балаларда  АИТВ/ЖИТС  жағдайында  емдеу  және  көмек  көрсету).

Балалардағы  АИТВ- инфекциясы  және ЖИТС-ты   диагностикалау және  емдеу  хаттамасы
 
АХЖ – 10 коды (кодтары):
B24  Адамның  иммунтапшылығы  вирусымен (АИТВ)  туындайтын  ауру, анықталмаған;
B23 Басқалай ахуалдар түрінде байқалатын, адамның  иммунтапшылығы  вирусымен (АИТВ)  туындайтын  ауру;
 B22 Басқалай  анықталған  аурулар  түрінде байқалатын, адамның  иммунтапшылығы  вирусымен (АИТВ)  туындайтын  ауру;
B21  Қатерлі  ісіктер  түрінде байқалатын, адамның  иммунтапшылығы  вирусымен (АИТВ)  туындайтын  ауру;
B20 Инфекциялық және паразиттік  аурулар  түрінде  байқалатын, адамның  иммунтапшылығы  вирусымен (АИТВ)  туындайтын  ауру.

Хаттамада  пайдаланылатын  қысқартылған  сөздер:
АЛТ- аланинаминотрасфераза 
АРВ - антиретровирустық
АРТ - антиретровирустық терапия
АСТ - аспартатаминотрансфераза 
ССА - сиыр  сүтінің  ақуызы 
ЖБАРТ - жоғары  белсенділіктегі  антиретровирустық терапия 
т/і - тамыр  ішіне
б/е - бұлшық  етке
АИТВ - адамның  иммунтапшылығы  вирусы
ВЖ - вирустық жүктеме
ДДҰ - Дүниежүзілік  денсаулық  сақтау ұйымы 
ИҚКҚС - иммунитетті  қалпына  келтірудің  қабынбалы  синдромы
АІТ - асқазан-ішек тракті
ПИ - АИТВ протеазының  ингибиторлары 
ИФТ - иммуноферментті  талдау
КТ - компьютерлік  томография
КТНИ - кері  транскриптазадағы  нуклеозидті ингибиторлар
КТНЕИ - кері  транскриптазадағы  нуклеозидті емес ингибиторлар 
ЖКП - жанасудан  кейінгі  профилактика
АББ - АИТВ-ның   анадан  балаға  берілуі  
АББА - АИТВ-ның   анадан  балаға  берілуінің  профилактикасы
ПТР - полимеразды  тізбекті реакция
ҚР - Қазақстан Республикасы 
ЖИТС - жұқтырылған иммунтапшылығы  синдромы 
УДЗ - ультрадыбыстық  зерттеу
CD4  - (cluster of differentiation 4) CD4+ Т-лимфоциттер
АТ ТГ - тиреоглобулинге антиденелер
ЦМВ - Цитомегаловирус

Хаттаманы  әзірлеу  күні: 2012 ж.

Пациенттер  санаты: 18 жасқа  дейінгі  балалар. 

Хаттаманы қолданушылар:  ЖИТС  орталықтарының клиникалық  мамандары, педиатрлар, неонатологтар, инфекционистер, дәрігер-зертханашылар.

Мүдделер  арасында қарсы  пікірлердің  жоқтығын  көрсету  - жоқ.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Жіктемесі


Клиникалық   жіктемесі
Балаларда АИТВ/ЖИТС-ты ДДҰ клиникалық  жіктемесі (ДДҰ жіктемесі, 2006ж., ҚР - сына  бейімделген)

1 клиникалық саты
Симптомсыз ағымы
Персистеуші жайылған лимфаденопатия

2 клиникалық саты
Гепатоспленомегалия
Қышыма папулезді бөртпе
Көлемді бөртпелі контагиозды моллюск
Онихомикоздер
Ауыздағы қайталанбалы жара
Қызыл иектің сызықтық эритемасы
Бұрыштық хейлит
Құлақ жанындағы сілекей безінің ұлғаюы
Құрсаулы теміреткі
Симптомсыз лимфоидты интерстициалды пневмония
Тыныс жолдарының қайталанатын немесе созылмалы жұқпасы (ортаңғы отит, оторея, синусит)

3 клиникалық саты
Стандартты емдеуге нашар берілетін, бірқалыпты түсіндірілмейтін тамақтану бұзушылығы
Өкпе туберкулезі
Перефериялық лимфотүйіндер туберкулезі.
Түсіндірілмейтін созылмалы диарея (14 тәулік және одан көбірек)
Түсіндірілмейтін персистирленген қызба (ауыспалы немесе тұрақты, айдан артық)
Ауыз кандидозы (2 айдан асқан балаларда)
Ауыздың түкті лейкоплакиясы
Ауыр некрозданған (өліеттенген) жаралы гингивит немесе периодонтит
Қызыл иектің сызықты гиперплазиясы
Ауыр қайталанбалы бактериалық пневмония
Көлемді біріккен кондиломдар
Алып түсі бұзылған контагиоздық моллюск
Бронхоэктазаны қосқанда,  АИТВ инфекциясымен  туындаған, өкпенің созылмалы зақымдануы
Клиникалық сипаттағы лимфоидттық интерстициальдық пневмония
Түсіндірілмейтін анемия (гемоглобин <8 г%) немесе нейтропения «500/мкл)
1 айға дейін созылатын түсіндірілмейтін тромбоцитопения (< 50 000/мкл)         

4 клиникалық саты
Түсіндірілмейтін ауыр кахексия немесе стандартты емдеуге нашар берілетін  тамақтанудың  бұзушылығы
Пневмониядан басқа (мысалы, плевра эмпиемасы, пиомиозит, сүйек және буын инфекциялары, менингит) қайталанылатын ауыр бактериалық инфекция.
Созылмалы ВПГ-инфекциясы (1 айдан артық  уақытқа созылған  ерін және ауыз қуысы немесе тері герпесі)
Кеуде іші лимфотүйіндері және туберкулездік плевритті қоса алғанда өкпеден тыс туберкулез
Капош Саркомасы
Кандидоздық эзофагит
Токсоплазмендік энцефалит (жаңа туғандардан басқа)
АИТВ-энцефалопатиясы
Жасы 1 айдан асқан дамыған баланың ЦМВ-инфекциясы (бауырдан, көкбауырдан және лимфотүйіндерден басқа) ретинит немесе ішкі ағзаның инфекциясы)
Өкпеден тыс криптококкоз, мысалы, менингит. Кез келген диссеминирленген эндемиялық микоз (мысалы, өкпеден тыс гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз)
Криптоспоридиоз
Изоспориаз
Атипиялық микобактериялармен туындайтын  жайылған  инфекция
Кеңірден, бронхтар немесе өкпе кандидозы
Висцералдық (ішқұрылыстық) герпес
АИТВ инфекциясымен  туындайтын, тікішектік жыланкөз  
ОНЖ лимфомасы немесе В-жасушалық лимфома
Үдемелі мультифокальдық  лейкоэнцефалопатия
АИТВ-кардиомиопатия немесе АИТВ нефропатия 
Лейомиосаркома немесе басқа АИТВ-мен бірлескен  ірі  ісіктер.

Диагностика


ДИАГНОСТИКАЛАУДЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ  ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ   ЖӘНЕ   ЕМШАРАЛАРЫ  

Иммунитетті қалпына  келтірудің  қабынбалы синдромы
ИҚКҚС көпшілігінде  CD4 лимфоцидтердің бастапқы деңгейі өте  төмен  пациенттерде  АРТ-ты  бастағаннан кейін  өрбиді. Ересектерге  қарағанда балаларда ИҚКҚС  сирек  кездеседі.  Әдетте  олар  АРТ-ты  белсенді қолданудың  алғашқы  3 айында,  CD4 лимфоцидтердің бастапқы деңгейінің тез  көтерілуі  барысында,   болады.  Кейбір  жағдайда иммунитетті қалпына  келтіру кейбір оппортунистік инфекциялардың қалыптан тыс көріністерінің  пайда  болуына  алып  келеді. 

Балаларға АИТВ-инфекциясы диагнозын  қоюдың диагностикалық критериилері

АИТВ - жұқтырған  аналардан  туған  және  жасанды  түрде  тамақтандырылатын  балаларға АИТВ –инфекциясын вирусологиялық диагностикалау алгоритмі



 
   
18 айдан ≤ балаларда (АИТВ-ны  жұқтыру  қауіпі  белгіленген  немесе  белгіленбеген) ақырғы диагнозы  антиденелерді  зерттеу  (ИФТ  немесе жедел-тест) плюс иммуноблотинг көмегімен қойылады. 


Шағымдануы  және анамнезі (АИТВ – инфекциясына күдік  болған  жағдайда)
- баланың жеткілікті  тамақтануына   және басқа  себептерінің болмауына  қарамастан,  табиғи  физикалық өсуінің  тежелуі немесе  тоқтап  қалуы;
- психомоторлық  дамуының  бұзылуы (екі немесе  одан  да  көп симптомдар: бас  миы  өсуінің  бұзылысы, когнитивтік функцияларының  бұзылысы; клиникалық  байқалатын қозғалыстық  бұзылыстары);
- бактериалық және  вирустық инфекциялардың жиі  қайталануы, табанды кандидоздық стоматиттің  немесе кандидоздық эзофагиттің  қайталануы.

Белгіленген  диагнозбен  физикалық тексеру
АИТВ-инфекциясы  белгіленген  балаларға тұрғылықты  орны  бойынша  балалар  емханасының инфекционисінің-дәрігер және ЖИТС  орталығының  маманының  тұрақты  диспансерлік  бақылауы   тағайындалады.

Барып  қарау  кезінде жиналуға  тиісті  мәліметтер:
1. антропометриялық мәліметтер: салмақ, бойы, бас шеңбері;
2. тамақтану жағдайы, қоса алғанда:
3. бала ішетін  тамақтың түрі  мен көлемі;
4. тәбеті, тамақтандыру ұзақтығы;
5. тамақтандыру кезіндегі проблемалар;
6. баланы күтіп-қарайтындардың  қайысы баланы тамақтандырады;
7. әлеуметтік жағдайлар:      жалпы санитариялық жағдайлары, дәрілерді сақтауға арналған тоңазытқыштың және қауіпсіз суының болуы;
8. отбасы мүшелерінің және  баланы күтіп-қарайтын  адамдардың  қайысы  тағайындауларды  бақылай  алады;
9. баланың жүйкелік-психикалық дамуын және баланың, оны күтіп-қарайтын адамның психологиялық жағдайын бағалау.

Зертханалық  зерттеулер:
- қанның жалпы анализі (кеңейтілген);
- билирубиннің, креатининнің және глюкозаның деңгейлері, несептің жалпы  талдауы;
- СД4 лимфоциттер саны (абсолюттік, ал  <5 жастан  жоғары  балаларда      лимфоциттердің жалпы санынан үлесі(%));
- вирустық жүктемені  әрбір  6 ай  сайын  немесе  көрсеткіштері  бойынша;
- бауыр ферменттерінің белсенділігін (АлА Т, АсА Т);
- вирустық гепатиттерді аңықтау үшін зерттеу;
- туберкулезді анықтау үшін зерттеу.

Аспаптық  зерттеулер  – көрсеткіштері  бойынша.

Мамандардан  кеңес  алу  үшін  көрсеткіштер 
Мамандардың  кеңесін АИТВ-инфекциясы  ауруына  ілеспе  аурулардың  анықталуын  ескере  отырып  тағайындау  керек.
Инфекционистің  және  басқа  мамандардың  кеңес беруі үшін   көрсетілімдер:
- баланың жеткілікті  тамақтануы   және басқа  себептерінің болмауына  қарамастан,  табиғи  физикалық өсуінің  тежелуі немесе  тоқтап  қалуы (АРТ-ты  қабылдай  бастаған  кезде  оң динамика  байқалған);
- психомоторлық  дамуының  бұзылуы (екі немесе  одан  да  көп симптомдар: бас  миы  өсуінің  бұзылысы, когнитивтік функцияларының  бұзылысы; клиникалық  байқалатын қозғалыс бұзылыстары);
- жаңа оппортунистік инфекциялардың пайда  болуы, табанды кандидоздық стоматиттің  немесе кандидоздық эзофагиттің  қайталануы;
- аурудың  клиникалық  үдеуін ИҚКҚС  байланыстыру  керек. 

Қосымша  зерттеулер:
Барып  қаралу  кезінде  жинақтауға  тиісті  мәліметтер: 
-тамақтану жағдайы, қоса алғанда:
бала ішетін  тамақтың түрі  мен көлемі;
тәбеті, тамақтандыру ұзақтығы;
тамақтандыру кезіндегі проблемалар;
баланы күтіп-қарайтындардың  қайысы баланы тамақтандырады.
- әлеуметтік жағдайлар: 
- жалпы санитариялық жағдайлары, қауіп суының және дәрілерді сақтауға арналған тоңазытқыштың болуы;
- отбасы мүшелерінің және  баланы күтіп-қарайтын  адамдардың  қайысы  тағайындауларды  бақылай  алатыны  анықталады;
- баланың және оны күтіп-қарайтын адамның психологиялық жағдайын;
- оқушыларға – үлгерімін  анықтау  когнитивті функцияларын  бағалау.

Негізгі  және  қосымша диагностикалық  шаралардың  тізбесі 
1. қанның  жалпы  талдауы (ҚЖТ) тромбоциттерді  есептеумен
2. зәрдің  жалпы  талдауы (ЗЖТ) креатининнің клиренсін  анықтаумен
3. СД4 лимфоциттер саны (абсолюттік, ал  <5 жастан  жоғары  балаларда лимфоциттердің жалпы санынан үлесі(%));
4. бауыр ферменттерінің белсенділігін (АлАТ, АсАТ)      әрбір  6 ай  сайын  немесе  көрсеткіштері  бойынша;
5. туберкулезді зерттеу;
6. РНҚ АИТВ вирустық жүктемені  анықтау ( АРТ-ты  бастау  және  жалғастыру  барысында,  сол сияқты  көрсеткіштер бойынша).  

 

Дифференциалды диагноз


Дифференциалдық  диагноз.
Инфекциялық аурулармен, қатерлі  ісіктермен, нерв жүйесінің, жоғарғы  және  төмеңгі  тыныс жолдарының (бронхитпен, пневмониямен),  ауруларымен, туберкулезбен, эндокриндік  жүйе  ауруларымен, метаболизмдік бұзылыстармен  және  басқаларымен.

Емдеу тактикасы



Антиретровирустық терапияның  мақсаттары:
- клиникалық:  өмірін  ұзарту  және  оның  сапасын  жақсарту;
- иммунологиялық: иммундық жүйесін бұздыруды  болдырмау және/немесе қалпына  келтіру;
- вирусологиялық: вирус репродукциясын басу  және вирустық  жүктеменің  анықталмайтын деңгейіне  қол жеткізу; 
- эпидемиологиялық – тұрғындар  арасында АИТВ-инфекциясының  әрі  қарай  таралуын  болдырмау, оның  ішінде балалар  арасында.  

Емдеу тактикасы  ( «АИТВ/ЖИТС жағдайында  емдеу  және  көмек  көрсету. ДДҰ Еуропалық  аймағы  үшін клиникалық хаттамалар. 11 хаттама: Балаларда АИТВ/ЖИТС жағдайында  емдеу  және  көмек  көрсету». 2008 жылғы 18 шілдедегі өзгертулерімен)

Медикаментоздық  емес  емдеу (режим, диета және  басқ.)
Аурудың ерте кезінде тамақтануға қолдау көрсету қажет, оның мақсаты – құнарлы заттарды және микроэлементтерді   жеткілікті  мөлшерде  қабылдауын қамтамасыз ету.
АИТВ инфекциясы симптомсыз  өтетін  балаларға осы жастағы және жыныстағы  баланың рационында  нормадан 10%-ға калорияны  артық  беру  ұсынылады.
АИТВ инфекциясының клиникалық көріністері  және жіті инфекциялардан кейін реконвалесценттері бар  балаларға  рационның калориясын нормадан 20-30 %-ға арттыру қажет.
ЖИТС-тің клиникалық сатысында балалаларға лактоза және сиыр сүтінің ақуыздарын (ССА) жақпауы жиі кездеседі. Мұндай жағдайларда құрамында лактоза және сиыр сүтінің ақуызы жоқ сүт қоспасын қолдану ұсынылады.

Медикаментоздық  емдеу
Балаларға антиретровирустық терапия  тағайындау
Жасы 2 жастан кіші балаларда СД4 лимфоциттерінің деңгейіне және ауру сатысына  тәуелсіз, АИТВ диагнозы  диагностикалау  алгоритміне  сәйкес  расталғаннан кейін АРТ-ты бастай  береді.
Жасы 2 жастан асқан балаларға ДДҰ жіктемесі бойынша аурудың ІІІ немесе ІҮ ауру сатысына көрінетін симптомдар айқындалған немесе иммунитет тапшылығының  ауыр  дәрежесінің дами бастаған кезеңінде  (баланың жасын  ескере  отырып лимфоциттер  үлесі  анықталады) АРТ-ты  бастау қажет.

Балаларда  АРТ-ты  бастау  критерийлері
Баланың жасына  қарай АРТ-ты  бастау  үшін иммунологиялық критерийлер.

1-кесте. Балаларға  АРТ-ты  бастау  үшін  критериилер
АИТВ-инфекциясының  клиникалық сатысы (ДДҰ) Жасына қарай емдеу бойынша ұсыныстар
<24 ай > 24 ай
1 Барлығын емдеу CD4б лимфоциттердің құрамына қарай
2 Барлығын емдеу CD4б   лимфоциттердің құрамына қарай
3 Барлығын емдеу
4 Барлығын емдеу

Ауыр   иммунтапшылыққа көрсететін, CD4 лимфоциттерінің  шекті деңгейлері жағдайында АРТ-тың  тағайындаулары 1 кестеде  көрсетілген. 5 жасқа  дейінгі  балаларда –CD4 лимфоциттердің абсолюттік  саны.
Егер CD4 лимфоциттер үлесін  анықтау  мүмкін  болмаса, лимфоциттердің абсолюттік  санынан  бастау  керек. 

5 жасқа  дейінгі  және  одан  да  үлкен  балаларда АРТ-ты  бастау  үшін межелік деңгейді,  ересектердегідей - ≤350/мкл есептеуге  болады  2 кесте. CD4 лимфоциттер санының  шекті деңгейден  төмендеуіне  жол бермеу  керек,  себебі  бұл жағдайда  аурудың  асқыну  және  өлімге  апару  қауіпі  анағұрлым  артады. CD4 лимфоциттер санының шекті деңгейін  АВРТ-қа  АИТВ-инфекциясының  клиникалық сатысына  тәуелсіз бастау  қажет.

2-кесте.  CD4 көрсеткіштерге негізделген АРТ бастау үшін өлшемдер
Иммунологиялық  маркер АРТ бастау үшін ұсынылатын CD4 шекті мәндері
 
<2 жас ≥2 жас және< 5 жас > 5жаса
CD4 лимфо-циттерінің үлесі және/немесе CD4 лимфоцит-терінің саны СД4 деңгейіне тәуелсіз
барлығын емдеу
< 25%
 
< 350 /мкл
 
 
    (< 750/мкл)  
а Бес жастан бастап АРТ-ты бастау үшін CD4 лимфоциттердің саны  барынша нақты көрсеткіш болып  табылады. Егер CD4  шекті   деңгейі  АРТ-ты  тағайындау  үшін  басты  көрсеткіш  болып  табылатын болса, онда CD4 2 анықтау  үшін қанды 2-3  аптада  2 қайтара  тексерумен қайталау қажет.

Егер  балада өкпе туберкулезі  болса, онда CD4 лимфоциттер  деңгейі  және  клиникалық  мәртебесі  бойынша  АРТ-ты  бастау  керек пе, әлде  кейінге  қалдыру  керек  пе  шешу  қажет ( ҚР  ДСМ  «Туберкулез және АИТВ-инфекциясы  бойынша  бағдарламаларды  шоғырландыру туралы» 16.11.2009 ж. № 722 бұйрығына  сәйкес ).

ВЖ – бұл емдеуге жауаптың  көрсеткіші, сондықтан оны емдеуге дейін және терапияны бастағаннан кейін 3 айдан соң  өлшеу керек.
ВЖ анықталмаған деңгейінде немесе 2 және одан көп есе төмендеген жағдайда ВЖ-ге тексеру еселігі - 6 айда бір рет болады.  Емдеудің мақсаты – ВЖ-ні анықталмаған деңгейге дейін төмендету (қазіргі таңда бастапқы деңгей  1 мл плазмада АИТВ РНҚ  <50 көшірмесі  болып саналады, мұнда вирус репликациясы қысқарады және қолданылатын АРТ сызбасын тұрақтылығының  арту  мүмкіндігі төмендейді. 

Бірінші  қатардағы  АРТ  сұлбалары
 Балалардың бірінші қатардағы АРТ сұлбасын таңдау ересектер үшін  таңдау  принципі бойынша  құрылады, бірақ қосымша  мыналарды ескерген жөн:
- баланың жасын;
- жанама әсері;    
- болашақта препаттарды таңдау мүмкіндіктерін;
- күтілетін емделуге бейімділік;
- ілеспе аурулар мен жағдайлар  (инфекциялар, тамақтануының бұзылуы, метаболизмдік бұзылулар);
- болуы  мүмкін дәрілік әрекеттесулер.

АРВ препараттарының әсеріне ұшырамаған балаларға бірінші қатардағы АРТ-тың стандарттық сұлбасы пайдаланады. 
АББА үрдісінде АРВ препараттарының әсеріне ұшыраған балалардың дәрілік тұрақтылығына зерттеу жүргізеді.
Зерттеу жүргізу мүмкін болмаса, бірінші қатардағы АРТ-ның стандарттық сұлбасы  пайдаланылады. 

3-кесте. АРВ препараттарының  әсеріне  ұшырамаған  балаларға бірінші қатардағы АРТ сызбалары
жасы АРВ-препараттары
ның классы
АРВ-препараттарының комбинациясы
3 жастан > (немесе дене салмағы <10> кг) 2 КТНИ + КТНЕИ абакавир (немесе зидовудин) + ламивудина + невирапинб)
3 жастан > 2 КТНИ + КТНЕИ  Абакавир (немесе зидовудин) + ламивудина + эфавирензб
a АРВ препараттардың әсеріне ұшырамаған балаларда абакавир + ламивудин комбинациясы өте тиімді.
 б Эфавиренз 3 жаста >  немесе дене салмағы  10 кг > балаларға ұсынылмайды;
* АРВ препараттардың әсеріне ұшырамаған балалар – ол аналары  жүктілік  кезінде  АИТВ-ның  тікелей  берілуін  болдырмау  немесе өзінің  емделуі  мақсатында КТНЕИ  қабылдамаған  аналардың  балалары.
**КТНИ және  КТНЕИ  басқа  атауларын  тағайындау  олардың  тіркелуіне  қарай  жүзеге асырылатын болады.
3 жастан  үлкен  балаларға невирапинге  қарағанда эфавиренз басымды  болады.
Ставудинді қолдану шағын  категориядағы  пациенттермен  шектелген және  препарат аталған  топқа   6 ай  бойы ғана  қолданылуы  мүмкін (мысалы. Гранулоцитопениясы  анемиямен  үйлескен,  бүйректік  жетіспеушілігі  бар). 

Протеаз ингибиторларымен  сұлба
Протеаз ингибиторларын бірінші  қатардағы  сұлбаға  қолдану көрсеткіші:
- терапияны  бастағанға  дейін  трансаминаз  деңгейінің алдында  2 және  одан  да  артық артуы;
- АЛТ-тың жоғарғы  деңгейі  жағдайында;
- АИТВ коинфекциясы  және В, С гепатиті. 


Ерекше жағдайлар кезіндегі ЖБААР cұлбасы
Ерекше жағдайларда бастапқы режімді  жеңілдету үшін мыналарды қолдануға болады:
- үш КТНИ сұлбасынан, атап айтқанда, оларды мыналарға тағайындауға болады (4-кестені  қараңыз):
- емдеу режимін нашар сақтауы күтілетін немесе нашар сақтауы расталған жасөспірімдерге (егер осы сұлба үшін белгіленген мөлшермен аралас препаратты пайдалану мүкіндігі болса).
 
4-кесте.  АРТ-ның баламалы сұлбасы
АРВ-препараттар класы АРВ-препараттар комбинациясы 
3 КТНИ Зидовудин + ламивудин + абакавир

АРВ  препараттарының әсеріне  ұшыраған жас  балаларға АРТ  5-кестеде  көрсетілген ұсынымдарға  сәйкес  жүргізіледі

5-кесте. Перинаталдық кезеңде КТНЕИ ықпалына ұшыраған жас балаларға бірінші  қатардағы  АРТ сұлбасы. 
Жасы АРВ-препараттарының классы АРВ-препараттарының комбинациясы
Барлық жастағы  топтар 2 НИОТ + ИП Абакавир (немесе зидовудин) + ламивудин + лопинавир/ритонавир

Егер  емшек  еметін балада АРТ-қа көрсеткіштері  байқалса, онда  оған  оны  анасы  қабылдау, қабылдамауына тәуелсіз, АРВ-препараттарын стандартты  балалар мөлшерінде тағайындау  қажет. 

АРВ препараттарының дозалары және оларды бала жасына байланысты түзету
Қандағы препараттардың жеткілікті шоғырлануын қамтамасыз ету және дәрілік тұрақтылықтың дамуын болдырмас үшін, үш айда бір реттен кем емес АРВ препараттар дозасын бала денесінің салмағына сәйкес тексеріп және қайтар қарап отыру керек. Дозалар дене салмағының мг/кг немесе дене бетінің ауданының мг/м2 есептеледі. Дозаны көп жаққа дөңгелектеу клиникалық практикада  тиімді (мұндай практикада ата-ана үшін балаға дозаны беру оңай). Бала тез өсетіндіктен дозаны 10% шамасында арттырған жөн. 

АРТ тиімсіздігі
Емдеу тиімсіздігінің себептері әртүрлі болуы мүмкін: емдеу режімін дұрыс сақтамау, АРВ препараттарды сәйкес дозалаумен, немесе олардың жеткіліксіз белсенділігі, фармакокинетикамен байланысты проблемалар. Терапияның бірінші сұлбасының тиімсіздігі туралы қорытынды емдеу басталғаннан кейін 24 апта және пациент режімді сақтау шартында ғана жасалады. Емдеу тиімсіздігінің клиникалық критерийлері иммунологиялық деректермен (СД4 лимфоциттер деңгейі) бекітіледі.

АРТ тиімсіздігінің иммунологиялық критериі
АРТ иммунологиялық тиімсіздігінің критериі, 2-ден 5 жасқа дейінгі емдеу алатын балада АРТ-қа жоғары тәуелділік шартында емдеу басталғаннан 24 аптадан кейін 1 мл 200 жасушадан кем немесе 10% СД4 лимфоциттер саны болып табылады. 5 жастан үлкен балаларда жоғарыда көрсетілген шарттарда СД4 саны 1 мл-да 100 жасушадан аз. 

АРТ тиімсіздігінің вирусологиялық критериі
Емдеудің вирусологиялық тиімсіздігін анықтау иммунологиялықтан қарағанда күрделірек. Емдеудің негізгі мақсаты – ВЖ анықталмайтын деңгейге дейін төмендету және осы деңгейде  неғұрлым ұзақ мерзімге дейін ұстау. Алайда ВЖ емдеу кезінде көптеген балаларда 1 мл-де 1000 көшірмеден жоғары деңгей қалады, бірақ өте жақсы клиникалық нәтижелерге жетеді және СД4 лимфоциттер үлесінің жоғары көрсеткішін сақтайды. Сондықтан вирусологиялық тиімсіздіктің критериі, емдеуге тәуелділігі жоғары бар балаларда АРТ басталғаннан соң 24 аптадан кейін 1 мл-де 5000 көшірмеден артық ВЖ персистеу болып табылады.

АРТ тиімсіздігінің клиникалық критерийлері
Емдеудің тиімсіздігін мыналар  көрсетеді:
- емдеуден  24 аптадан немесе одан кейін бірінші қатардағы сызба бойынша 3 немесе 4 сатыдағы (VIIA қосымша) АИТВ инфекциясының клиникалық критерийіне жататын аурулардың пайда болуы немесе қайталануы;
- жеткілікті тамақтандыруға қарамастан және басқа да себептер болмаса да баланың физикалық дамуының бәсеңдеуі немесе тоқтауы (АРТ басында оң динамика белгіленген);
- психомоторлық дамуының бұзылуы (мынадай симптомдардың екі немесе одан да көп болуы: бас миының өсуінің бұзылуы, когнитивтік функцияның бұзылуы, клиникалық көрсетілген қозғалыстың бұзылуы);
- жаңа оппортунистикалық инфекция немесе қатерлі ісіктердің пайда болуы, басылмайтын кандидоздық стоматит немесе кандидоздық эзофагиттің қайталануы.

Аурудың клиникалық шырқауын иммунитетті қалпына келтірудің қабынған синдромымен (ИҚҚС) дифференциялау керек.


Екінші қатардағы АРТ сұлбалары
1 Екінші қатардағы АРТ сұлбаларын таңдап алу осының алдында қолданылған бірінші қатардағы АРТ сұлбасына байланысты. АРТ сұлбасын толығымен ауыстыруды клиникалық немесе иммунологиялық емдеу тиімсіз болған жағдайда және терапияның 24 аптасы өткеннен кейін ғана жасау керек. Сәттілік ықтималдығын көтеру және айқасқан тұрақтылық қаупін қысқарту үшін екінші қатардағы сұлба ең болмаса біреуі жаңа класқа тиесілі болуы тиіс кем дегенде үш жаңа препараттан тұруы керек. Сұлбаның негізін бала жұқтырған АИТВ қатысты белсенділікті сақтайтын препараттар құрауы керек. Протеаздар ингибиторлары негізіндегі сұлбалардың басымдығына дәлелденген клиникалық тиімділік және белгілі жанама әсерлері жатады. Ритонавирмен күшейтілген ИП қолдану ұсынылады (6 кесте).

6 кесте.  Балалар үшін АРТ-тың  екінші қатардағы сұлбалары 
Бірінші қатардың тиімсіз сұлбасы Екінші қатардың басымды  сұлбасы
  КТНИ/БККТНИ   протеаздар   ингибиторыа
2 КТНИ а + 1 КТНЕИ
Зидовудин + ламивудин+(невирапин немесе эфавиренз)
 
Негізгі сұлба – Абакавир+ламивудин
 
Баламалы сұлба - Диданозинб + абакавир
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
+
 
 
 
 
 
Лопинавир/ритонавирг
 
немесе саквинавир/ритонавир
 
немесе басқа ИП/r
 
немесе нелфинавир
 
 
 
2 КТНИ а + 1 КТНЕИ
Абакавир + ламивудин + (невирапин немесе эфавиренз)
Негізгі сұлба – Зидовудин+ламивудин
 
 
Альтернативті сұлба - Диданозин+зидовудин
2 КТНИ +ИП
Зидовудин + ламивудин +
(Лопинавир/ритонавир, ИП/r*)
 
Диданозинб + эфавиренз немесе невирапин
2 КТНИ а + 1 ИП
Абакавир + ламивудин + (Лопинавир/ритонавир)
Диданозин+зидовудин
Үш КТНИ *
Зидовудин + ламивудин + абакавир
 
Диданозинб + эфавиренз в немесе невирапин
а екінші қатардағы сұлбаның құрамында емдеуді жалғастыруға болады.
б Препаратты ашқарынға ішу (егер таблетка түрінде болса) керек.
в Эфавиренз <3 жастан немесе дене салмағы <10 кг балаларға ұсынылмайды.
г Лопинавир/ритонавир қатты және сұйық үлгілерде шығарылады.
* ПИ ритонавирмен  күшейтілген,  ҚР  аумағында  тіркелген.


Емдеудің  басқа  түрлері: жоқ

Хирургиялық  араласу:  жоқ

Профилактикалық  шаралар:
Алғашқы профилактика
АИТВ-позитивті  аналардан  туылған  барлық  балаларға  триметоприм шырыны/сульфометоксазоа (бисептол, котримоксазол, септрин және  басқ.)      4-6  апта  аралығында дене  салмағы 2,5 мг/кг жағдайында АИТВ мәртебесі белгіленгенге дейін    сөткесіне  2 рет  сұлба  бойынша профилактикалық тағайындалады:  күнара немесе  аптасына 3  күн  4-күндік  демалыспен жүргізіледі. Емдеу  курсы – АИТВ-ның оң нәтижесі  жағдайында бисептолды  12 айға  дейін қабылдаумен жалғасады, АИТВ-теріс  нәтижесінде – тоқтатылады.  

Әрі  қарай  алып жүру  және диспансерлеу принциптері
АИТВ/ЖИТС  бар  балаларды, АРТ-қа  көрсетілімдерін және  тағайындауларды  анықтау үшін оппортунистік  және  АИТВ-инфекциялық  ілеспе  ауруларын  анықтауға  тұрақты  бақылау қажет. Бұндай  бақылаумен  АРТ-ты  қабылдайтын  балалар мен қатар,  оған  көрсетілімдері  жоқ  балалар да  қамтылуы  керек. АИТВ-жұқтырылған  балаларды  тұрақты  бақылаудың  негізгі  мақсаты - АРТ-ты  бастау  үшін уақытты  дұрыс  таңдау, баланы  және  ата-аналарын  терапияға  дайындау,  сол сияқты АИТВ-  инфекциясының  асқынуларын  анықтау  және  емдеу  болып  табылады.

АРТ-қа  көрсетілімдері жоқ, балаларды  жоспарлы  түрде  клиникалық тексеруді  3 айда  1  реттен  кем  емес  жүргізу  керек.  Физикалық тексеру, жалпы клиникалық және  биохимиялық  талдаулар  жүргізіледі.

CD4 лимфоциттеріне  тексеру «Д» есепке  қою барысында, әрі  қарай  2 жастағы  балаларды  3 айда  бір  рет және 2 жастан үлкен  балаларда 6 айда  1  рет,  ал  көрсеткіштері  бойынша  одан  да  жиірек  жүргізіледі. Әрбір  баланың  бойын және  салмағын  физикалық  өсу  диаграммасында  белгілеп отыру қажет.

Диспансеризация жоспарына сәйкес баланы тексерген сайын тамақтануын бағалап түзеп тұру қажет.


Емдеу  тиімділігінің және  диагностикалау мен емдеу  әдістерінің  қауіпсіздік идикаторлары

Емдеу  тиімділігінің индикаторлары
Клиникалық мониторингті 3 айда  1  реттен  кем  емес  жүргізу  қажет,  көрсеткіштері  бойынша – жиірек.

Зертханалық  мониторинг
CD4 лимфоциттер  деңгейлерін, РНК АИТВ вирустық  жүктемесін әрбір 3 ай  сайын  анықтау  қажет,  ал  клиникалық көрсеткіштері  бойынша – жиірек.

CD4 лимфоциттер көрсеткішінің  тұрақталуы  барысында  АРТ аясында CD4 лимфоциттер деңгейін  анықтау  6 айда  бір  рет  жүргізіледі.

ВЖ  деңгейін  АРТ-ты  бастау  алдында  әрі  қарай емдеуді  бастағаннан кейін 3 айдан  соң анықтайды, тұрақты вирусологиялық  жауап жағдайында   тексеру  еселігі   - 6 айда  1  реттен  сирек. 

Тамақтандырудың  және оны қолдау мониторингі
Қоректену статусын және онымен байланысты симптомдарды тұрақты бағалау ерте басталған тамақтану бұзушылығының пайда болуы және физикалық дамудың тежелуі үшін үлкен мәні бар және АИТВ жұқтырған балалардың жоспарлы клиникалық мониторингінің бөлігі болуы керек:  нәрестелердің тағамдануын бағалау айына бір рет, ал ересек балаларда – үш айда бір рет жүргізіледі. Бұл жағдайда  бағаланатын:
- тамақтандыру типі;
- тамақтандыру жиілігі және ұзақтығы;
- желінген тамақтың мөлшері;
- рационның  құндылығы;
- дефекация жиілігі және зәр шығаруы;
- шағымдар.

Әр тексеру кезінде баланың бойы және дене салмағы өлшенеді, сондықтан бір ғана  өлшеу құралдарын қолдану керек;
- балаларда өмірінің алғашқы екі жылында арқасымен жатқанда бойы өлшенеді;
- екіден асқан балалардың бойын тұрғызып өлшейді;
- басын айнала өлшейді;
- жасы мен жынысын есепке алады;
- бала жасы  мен жынысын  ескереді;
- баланың өсу  кестесін  құрастырады.

Өсуі  мен   тамақтануында бұзылыстар орын  алған  жағдайда  тексеру жиі өткізіледі.

АРТ-ты  қабылдап  жүрген баланың  өсу  динамикасы  оң  болған  жағдайда  АРВ-препараттарының дозасын 3 айда  бір  рет  есептеп  тұрады. 

АИТВ- инфекциясы  жағдайында  антиретровирустық терапия  жүргізуге
АҚПАРАТТЫҚ  КЕЛІСІМ  БЛАНКІСІ  

 
Мен, баланың ___________________    ата-анасы (қамқоршысы) ______________________________ препараттардың: ________________________________________АИТВ-инфекциясы  жағдайында АИТВ-инфекциясын  емдеу  Хаттамасына  сәйкес   антиретровирустық терапия жүргізуге арналғанынан және емдеуші  дәрігердің  тағайындауларын  қатаң  сақтау  қажеттілігінен  хабардармын.
Мен  қазіргі  уақытта АИТВ-инфекциясы  жағдайында антиретровирустық терапия жүргізу туралы ақпараттардың  жеткіліксіздігінен және емдеу  тиімділігі 60%  кем құрайтынынан  хабардармын.
Мен аталған  препараттардың  әртүрлі жанама әсерлері (дене қызуының  көтерілуі, басының  ауыруы,  шаршауы,  жүрегінің  айнуы, құсуы, депрессияға  шалдығуы, диарея, миалгия және  басқ. болуы)  тудыруы  мүмкіндігінен  хабардармын.
Мен  белгіленген  мерзімде  емделу  және тексерілу үшін  емдеуші  дәрігерге  жолығу  қажеттілігінен хабардармын.
 
 
Қолы                                                                                         Күні
 
 


АИТВ-инфекциясын емдеу  үшін қажетті  медикаменттер тізімі

Негізгі  медикаменттер тізімі
1. НИОТ
Абакавир (ABC)
20 мг/мл ертінді ішуге  арналған, таблеткалар 300 мг
Диданозин (ddI)
Шайнайтын таблеткалар 25 мг, 50 мг, шайнайтын таблеткалар немесе ішуге жүзгіндер  дайындауға арналған  100 мг, балаларға  ішу  үшін ерітінді  дайындауға  арналған ұнтақ 2 г
Зидовудин (ZDV или AZT)
Капсулалар 100 мг, үлдірлі  қабықшалармен  жабылған таблеткалар, 300 мг, шәрбет 200 мл
Ламивудин (3TC)
таблеткалар 100 мг, 150 мг,ішуге  арналған  ерітінді 240 мл
Ставудин (d4T)
капсулалар 15 мг, 20 мг, 30 мг, 40 мг ішуге  арналған  ертіндіні  дайындайтын ұнтақ  (200мл 1мг/мл).

2. ННИОТ
Невирапин (NVP) таблеткалар 200 мг, жүзгін 240мл 50мг/5мл
Эфавиренц (EFV) капсула 50 мг, 200 мг, 600 мг, сироп 30 мг/мл

3.ИП
Лопинавир/Ритонавир (LPV/r)
капсула 100/25 мг, капсулалар 200/50 мг, ішуге  арналған  ертінді 60мл, 160 мл
Атазанавир (ATV) 300 мг
Нелфинавир (NFV)
таблеткалар 250 мг, 625 мг,  ішуге  арналған ерітіндіні  дайындайтын ұнтақ 144 г
Ритонавир (RTV)
Үлдірлі  қабықшалармен  жабылған таблеткалар 100 мг, жұмсақ капсулалар 100 мг
Саквинавир (SQV) 500 мг
Фосампренавир (FPV) жүзгін 50 мг/мл
Даруновир (DRV) таблетки 300 мг

Қазақстан Республикасында  тіркелмеген дәрілік заттар, тіркеуде  және /немесе қайта  тіркеуде 
Препараттар  тізбесі  БҰҰ ұсынымдарымен және Қазақстан Республикасында  жаңа дәрілік   заттардың, мөлшерлердің,  дәрілік  үлгілердің тіркелуімен көбеюі  мүмкін.

Қосымша медикаменттердің  тізбесі :
Екінші  қайтара  ауырудың нозологиясына  сәйкес.

Госпитализация


Ауруханаға  жатқызу түрін (жедел) көрсетумен, жатқызу көрсеткіштері. 
Ауыр және ауырлығы  орташа  дәрежедегі  ілеспе  аурулар, ИҚКҚС,  АРТ-ты  қолдану  нәтижесінде  болатын  жанама  әсерлері.  

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
    1. 1. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach - 2010 revision.2. ДДҰ Еуропалық аймағы үшін АИТВ/ЖИТС емдеу бойынша клиникалық хаттаманы қарап шығу. Шығыс Еуропа және Орталық Азиядан келген клиникалық сарапшылардың Кеңестік мәжілісі. 7 қазан 2010 ж., Киев, Украина. ДДҰ/ЮНИСЕФ Еуропалық аймақтық бюросы . Техникалық есеп. 3. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America April 10, 2009 / Vol. 58 / No. RR-4. 4. ДДҰ Еуропалық аймағы үшін АИТВ/ЖИТС емдеу және көмек көрсету бойынша клиникалық хаттамалары. Балаларда АИТВ/ЖИТС жағдайында емдеу және көмек көрсету. 5. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents October 14, 2011. 6. Developed by the HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents – A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). 7. James B. McAuley, MD, MPH, Mariam Aziz, MD Released: 11/17/10. Last Reviewed: 9/29/11 Management of HIV-Exposed and HIV-Infected Children. 8. АИТВ-жұқтырған балаларға көмек көрсету бойынша басшылық. С. Зайхнер и Дж. Ридтің редакциялауымен. 9. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 11, 2011.

Ақпарат


ХАТТАМАНЫ ЕНГІЗУДІҢ  ҰЙЫМДАСТЫРУЛЫҚ  АСПЕКТІЛЕРІ

Хаттаманы енгізу тиімділігіне мониторинг және аудит жүргізу  үшін бағалау  критерииі (критерийлерді  нақты  тізіп  шығу  және емдеу  тиімділігінің  индикаторларымен байланысы болуы және/немесе  аталған  хаттамаға  арнайы  индикаторларды  құру)

Рецензенттер:
Кұттыкұжанова Г.Г., м.ғ.д. профессор – ҚазҰМУ  балалардың  инфекциялық  аурулары кафедрасының  меңгерушісі.
Құрманалиева Ж.М. – Қырғыз Республикасы  ДСМ  Республикалық ЖИТС  орталығының  бас  директоры. 

Сыртқы  рецензиялау  нәтижелері:
Балаларда АИТВ – инфекциясын диагностикалау және  емдеу Хаттамасы ҚР  ДСМ   Жаңа медициналық  технологияларды стандарттау  және  бағалау  бойынша Сараптаушы  кеңестің  қарауына  және  бекітуіне  ұсынылды. 

Алдын  ала  жүргізілген  сынақ нәтижелері:

Біліктілік  мәліметтерін  көрсетумен  хаттаманы  әзірлеушілер  тізімі 

Байжүнісов Ерік Әбенұлы
 
Қазақстан Республикасының  – Денсаулық  сақтау вице-министрі;
Пак Лариса Юн-Бойевна  - Қазақстан Республикасы Денсаулық  сақтау министрлігінің Медициналық және фармацевтикалық қызметті  бақылау  комитеті  төрағасының орынбасары; 
Төлеғалиева Ажар Ғинаятқызы - Қазақстан Республикасы Денсаулық  сақтау министрлігінің Медициналық  көмекті  ұйымдастыру Департаментінің  директоры;
 
Сералиева Ақмарал Тынышбекқызы - Қазақстан Республикасы Денсаулық  сақтау министрлігінің Медициналық  көмекті  ұйымдастыру Департаментінің  амбулаторлық-емханалық көмек басқармасының  бас  сарапшысы;
Исмайылова Сәуле  Молданиязқызы - Қазақстан Республикасы Денсаулық  сақтау министрлігінің Медициналық  және  фармацевтикалық қызметті  бақылау комитетінің дәрілік заттарды  пайдалану мониторингі басқармасының  бастығы;
Төкеев Марат Сансызбекұлы  -Қазақстан Республикасы Денсаулық  сақтау министрлігінің «ЖИТС профилактикасы және  оған  қарсы  күрес жөніндегі республикалық  орталық»  мемлекеттік  мекемесінің  (бұдан  әрі - ЖИТС  РО) бас  директоры;
Әбіш Ғалымжан Мотайұлы -Оңтүстік  Қазақстан облысы денсаулық  сақтау  басқармасы  бастығының  орынбасары;
Әбішев Асылхан Төреханұлы - ЖИТС  РО  бас  директорының  ғылыми-клиникалық  жұмыстар жөніндегі орынбасары;
Трумова Жанна Зиапеденовна «АИТВ  - инфекциясы және инфекциялық  бақылау» курсымен ҚазҰМУ инфекциялық және тропикалық  аурулар  кафедрасының доценті;
Құлманбетов Еркін Бектанұлы - Шымкент қаласы «Ана және бала» Өңірлік орталығының бас  дәрігері;
Қыпшақбаев Рафаиль Көпбосынұлы - ЖИТС  РО емдеу-профилактикалық көмектің клиникалық бөлімі жөніндегі маманы;
Ыбрайымова Гүлбарам Асанқызы -Оңтүстік  Қазақстан облысының ЖИТС  профилактикасы және оған қарсы күрес жөніндегі орталығының емдеу-профилактика бөлімінің меңгерушісі.


Хаттаманы  қайта  қарау  шартына нұсқау: ДДҰ хаттаманы  қайта  қарауы  бойынша.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх