Балалардағы АИТВ- инфекциясы және ЖИТС-ты диагностикалау және емдеу хаттамасы

Клиникалық   жіктемесі
Балаларда АИТВ/ЖИТС-ты ДДҰ клиникалық  жіктемесі (ДДҰ жіктемесі, 2006ж., ҚР - сына  бейімделген)

1 клиникалық саты
Симптомсыз ағымы
Персистеуші жайылған лимфаденопатия

2 клиникалық саты
Гепатоспленомегалия
Қышыма папулезді бөртпе
Көлемді бөртпелі контагиозды моллюск
Онихомикоздер
Ауыздағы қайталанбалы жара
Қызыл иектің сызықтық эритемасы
Бұрыштық хейлит
Құлақ жанындағы сілекей безінің ұлғаюы
Құрсаулы теміреткі
Симптомсыз лимфоидты интерстициалды пневмония
Тыныс жолдарының қайталанатын немесе созылмалы жұқпасы (ортаңғы отит, оторея, синусит)

3 клиникалық саты
Стандартты емдеуге нашар берілетін, бірқалыпты түсіндірілмейтін тамақтану бұзушылығы
Өкпе туберкулезі
Перефериялық лимфотүйіндер туберкулезі.
Түсіндірілмейтін созылмалы диарея (14 тәулік және одан көбірек)
Түсіндірілмейтін персистирленген қызба (ауыспалы немесе тұрақты, айдан артық)
Ауыз кандидозы (2 айдан асқан балаларда)
Ауыздың түкті лейкоплакиясы
Ауыр некрозданған (өліеттенген) жаралы гингивит немесе периодонтит
Қызыл иектің сызықты гиперплазиясы
Ауыр қайталанбалы бактериалық пневмония
Көлемді біріккен кондиломдар
Алып түсі бұзылған контагиоздық моллюск
Бронхоэктазаны қосқанда,  АИТВ инфекциясымен  туындаған, өкпенің созылмалы зақымдануы
Клиникалық сипаттағы лимфоидттық интерстициальдық пневмония
Түсіндірілмейтін анемия (гемоглобин <8 г%) немесе нейтропения «500/мкл)
1 айға дейін созылатын түсіндірілмейтін тромбоцитопения (< 50 000/мкл)         

4 клиникалық саты
Түсіндірілмейтін ауыр кахексия немесе стандартты емдеуге нашар берілетін  тамақтанудың  бұзушылығы
Пневмониядан басқа (мысалы, плевра эмпиемасы, пиомиозит, сүйек және буын инфекциялары, менингит) қайталанылатын ауыр бактериалық инфекция.
Созылмалы ВПГ-инфекциясы (1 айдан артық  уақытқа созылған  ерін және ауыз қуысы немесе тері герпесі)
Кеуде іші лимфотүйіндері және туберкулездік плевритті қоса алғанда өкпеден тыс туберкулез
Капош Саркомасы
Кандидоздық эзофагит
Токсоплазмендік энцефалит (жаңа туғандардан басқа)
АИТВ-энцефалопатиясы
Жасы 1 айдан асқан дамыған баланың ЦМВ-инфекциясы (бауырдан, көкбауырдан және лимфотүйіндерден басқа) ретинит немесе ішкі ағзаның инфекциясы)
Өкпеден тыс криптококкоз, мысалы, менингит. Кез келген диссеминирленген эндемиялық микоз (мысалы, өкпеден тыс гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз)
Криптоспоридиоз
Изоспориаз
Атипиялық микобактериялармен туындайтын  жайылған  инфекция
Кеңірден, бронхтар немесе өкпе кандидозы
Висцералдық (ішқұрылыстық) герпес
АИТВ инфекциясымен  туындайтын, тікішектік жыланкөз  
ОНЖ лимфомасы немесе В-жасушалық лимфома
Үдемелі мультифокальдық  лейкоэнцефалопатия
АИТВ-кардиомиопатия немесе АИТВ нефропатия 
Лейомиосаркома немесе басқа АИТВ-мен бірлескен  ірі  ісіктер.

ДИАГНОСТИКАЛАУДЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ  ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ   ЖӘНЕ   ЕМШАРАЛАРЫ  

Иммунитетті қалпына  келтірудің  қабынбалы синдромы
ИҚКҚС көпшілігінде  CD4 лимфоцидтердің бастапқы деңгейі өте  төмен  пациенттерде  АРТ-ты  бастағаннан кейін  өрбиді. Ересектерге  қарағанда балаларда ИҚКҚС  сирек  кездеседі.  Әдетте  олар  АРТ-ты  белсенді қолданудың  алғашқы  3 айында,  CD4 лимфоцидтердің бастапқы деңгейінің тез  көтерілуі  барысында,   болады.  Кейбір  жағдайда иммунитетті қалпына  келтіру кейбір оппортунистік инфекциялардың қалыптан тыс көріністерінің  пайда  болуына  алып  келеді. 

Балаларға АИТВ-инфекциясы диагнозын  қоюдың диагностикалық критериилері

АИТВ - жұқтырған  аналардан  туған  және  жасанды  түрде  тамақтандырылатын  балаларға АИТВ –инфекциясын вирусологиялық диагностикалау алгоритмі



18 айдан ≤ балаларда (АИТВ-ны  жұқтыру  қауіпі  белгіленген  немесе  белгіленбеген) ақырғы диагнозы  антиденелерді  зерттеу  (ИФТ  немесе жедел-тест) плюс иммуноблотинг көмегімен қойылады. 


Шағымдануы  және анамнезі (АИТВ – инфекциясына күдік  болған  жағдайда)
- баланың жеткілікті  тамақтануына   және басқа  себептерінің болмауына  қарамастан,  табиғи  физикалық өсуінің  тежелуі немесе  тоқтап  қалуы;
- психомоторлық  дамуының  бұзылуы (екі немесе  одан  да  көп симптомдар: бас  миы  өсуінің  бұзылысы, когнитивтік функцияларының  бұзылысы; клиникалық  байқалатын қозғалыстық  бұзылыстары);
- бактериалық және  вирустық инфекциялардың жиі  қайталануы, табанды кандидоздық стоматиттің  немесе кандидоздық эзофагиттің  қайталануы.

Белгіленген  диагнозбен  физикалық тексеру
АИТВ-инфекциясы  белгіленген  балаларға тұрғылықты  орны  бойынша  балалар  емханасының инфекционисінің-дәрігер және ЖИТС  орталығының  маманының  тұрақты  диспансерлік  бақылауы   тағайындалады.

Барып  қарау  кезінде жиналуға  тиісті  мәліметтер:
1. антропометриялық мәліметтер: салмақ, бойы, бас шеңбері;
2. тамақтану жағдайы, қоса алғанда:
3. бала ішетін  тамақтың түрі  мен көлемі;
4. тәбеті, тамақтандыру ұзақтығы;
5. тамақтандыру кезіндегі проблемалар;
6. баланы күтіп-қарайтындардың  қайысы баланы тамақтандырады;
7. әлеуметтік жағдайлар:      жалпы санитариялық жағдайлары, дәрілерді сақтауға арналған тоңазытқыштың және қауіпсіз суының болуы;
8. отбасы мүшелерінің және  баланы күтіп-қарайтын  адамдардың  қайысы  тағайындауларды  бақылай  алады;
9. баланың жүйкелік-психикалық дамуын және баланың, оны күтіп-қарайтын адамның психологиялық жағдайын бағалау.

Зертханалық  зерттеулер:
- қанның жалпы анализі (кеңейтілген);
- билирубиннің, креатининнің және глюкозаның деңгейлері, несептің жалпы  талдауы;
- СД4 лимфоциттер саны (абсолюттік, ал  <5 жастан  жоғары  балаларда      лимфоциттердің жалпы санынан үлесі(%));
- вирустық жүктемені  әрбір  6 ай  сайын  немесе  көрсеткіштері  бойынша;
- бауыр ферменттерінің белсенділігін (АлА Т, АсА Т);
- вирустық гепатиттерді аңықтау үшін зерттеу;
- туберкулезді анықтау үшін зерттеу.

Аспаптық  зерттеулер  – көрсеткіштері  бойынша.

Мамандардан  кеңес  алу  үшін  көрсеткіштер 
Мамандардың  кеңесін АИТВ-инфекциясы  ауруына  ілеспе  аурулардың  анықталуын  ескере  отырып  тағайындау  керек.
Инфекционистің  және  басқа  мамандардың  кеңес беруі үшін   көрсетілімдер:
- баланың жеткілікті  тамақтануы   және басқа  себептерінің болмауына  қарамастан,  табиғи  физикалық өсуінің  тежелуі немесе  тоқтап  қалуы (АРТ-ты  қабылдай  бастаған  кезде  оң динамика  байқалған);
- психомоторлық  дамуының  бұзылуы (екі немесе  одан  да  көп симптомдар: бас  миы  өсуінің  бұзылысы, когнитивтік функцияларының  бұзылысы; клиникалық  байқалатын қозғалыс бұзылыстары);
- жаңа оппортунистік инфекциялардың пайда  болуы, табанды кандидоздық стоматиттің  немесе кандидоздық эзофагиттің  қайталануы;
- аурудың  клиникалық  үдеуін ИҚКҚС  байланыстыру  керек. 

Қосымша  зерттеулер:
Барып  қаралу  кезінде  жинақтауға  тиісті  мәліметтер: 
-тамақтану жағдайы, қоса алғанда:
бала ішетін  тамақтың түрі  мен көлемі;
тәбеті, тамақтандыру ұзақтығы;
тамақтандыру кезіндегі проблемалар;
баланы күтіп-қарайтындардың  қайысы баланы тамақтандырады.
- әлеуметтік жағдайлар: 
- жалпы санитариялық жағдайлары, қауіп суының және дәрілерді сақтауға арналған тоңазытқыштың болуы;
- отбасы мүшелерінің және  баланы күтіп-қарайтын  адамдардың  қайысы  тағайындауларды  бақылай  алатыны  анықталады;
- баланың және оны күтіп-қарайтын адамның психологиялық жағдайын;
- оқушыларға – үлгерімін  анықтау  когнитивті функцияларын  бағалау.

Негізгі  және  қосымша диагностикалық  шаралардың  тізбесі 
1. қанның  жалпы  талдауы (ҚЖТ) тромбоциттерді  есептеумен
2. зәрдің  жалпы  талдауы (ЗЖТ) креатининнің клиренсін  анықтаумен
3. СД4 лимфоциттер саны (абсолюттік, ал  <5 жастан  жоғары  балаларда лимфоциттердің жалпы санынан үлесі(%));
4. бауыр ферменттерінің белсенділігін (АлАТ, АсАТ)      әрбір  6 ай  сайын  немесе  көрсеткіштері  бойынша;
5. туберкулезді зерттеу;
6. РНҚ АИТВ вирустық жүктемені  анықтау ( АРТ-ты  бастау  және  жалғастыру  барысында,  сол сияқты  көрсеткіштер бойынша).  

 

Дифференциалдық  диагноз.
Инфекциялық аурулармен, қатерлі  ісіктермен, нерв жүйесінің, жоғарғы  және  төмеңгі  тыныс жолдарының (бронхитпен, пневмониямен),  ауруларымен, туберкулезбен, эндокриндік  жүйе  ауруларымен, метаболизмдік бұзылыстармен  және  басқаларымен.

Антиретровирустық терапияның  мақсаттары:
- клиникалық:  өмірін  ұзарту  және  оның  сапасын  жақсарту;
- иммунологиялық: иммундық жүйесін бұздыруды  болдырмау және/немесе қалпына  келтіру;
- вирусологиялық: вирус репродукциясын басу  және вирустық  жүктеменің  анықталмайтын деңгейіне  қол жеткізу; 
- эпидемиологиялық – тұрғындар  арасында АИТВ-инфекциясының  әрі  қарай  таралуын  болдырмау, оның  ішінде балалар  арасында.  

Емдеу тактикасы  ( «АИТВ/ЖИТС жағдайында  емдеу  және  көмек  көрсету. ДДҰ Еуропалық  аймағы  үшін клиникалық хаттамалар. 11 хаттама: Балаларда АИТВ/ЖИТС жағдайында  емдеу  және  көмек  көрсету». 2008 жылғы 18 шілдедегі өзгертулерімен)

Медикаментоздық  емес  емдеу (режим, диета және  басқ.)
Аурудың ерте кезінде тамақтануға қолдау көрсету қажет, оның мақсаты – құнарлы заттарды және микроэлементтерді   жеткілікті  мөлшерде  қабылдауын қамтамасыз ету.
АИТВ инфекциясы симптомсыз  өтетін  балаларға осы жастағы және жыныстағы  баланың рационында  нормадан 10%-ға калорияны  артық  беру  ұсынылады.
АИТВ инфекциясының клиникалық көріністері  және жіті инфекциялардан кейін реконвалесценттері бар  балаларға  рационның калориясын нормадан 20-30 %-ға арттыру қажет.
ЖИТС-тің клиникалық сатысында балалаларға лактоза және сиыр сүтінің ақуыздарын (ССА) жақпауы жиі кездеседі. Мұндай жағдайларда құрамында лактоза және сиыр сүтінің ақуызы жоқ сүт қоспасын қолдану ұсынылады.

Медикаментоздық  емдеу
Балаларға антиретровирустық терапия  тағайындау
Жасы 2 жастан кіші балаларда СД4 лимфоциттерінің деңгейіне және ауру сатысына  тәуелсіз, АИТВ диагнозы  диагностикалау  алгоритміне  сәйкес  расталғаннан кейін АРТ-ты бастай  береді.
Жасы 2 жастан асқан балаларға ДДҰ жіктемесі бойынша аурудың ІІІ немесе ІҮ ауру сатысына көрінетін симптомдар айқындалған немесе иммунитет тапшылығының  ауыр  дәрежесінің дами бастаған кезеңінде  (баланың жасын  ескере  отырып лимфоциттер  үлесі  анықталады) АРТ-ты  бастау қажет.

Балаларда  АРТ-ты  бастау  критерийлері
Баланың жасына  қарай АРТ-ты  бастау  үшін иммунологиялық критерийлер.

1-кесте. Балаларға  АРТ-ты  бастау  үшін  критериилер

АРТ тиімсіздігінің вирусологиялық критериі
Емдеудің вирусологиялық тиімсіздігін анықтау иммунологиялықтан қарағанда күрделірек. Емдеудің негізгі мақсаты – ВЖ анықталмайтын деңгейге дейін төмендету және осы деңгейде  неғұрлым ұзақ мерзімге дейін ұстау. Алайда ВЖ емдеу кезінде көптеген балаларда 1 мл-де 1000 көшірмеден жоғары деңгей қалады, бірақ өте жақсы клиникалық нәтижелерге жетеді және СД4 лимфоциттер үлесінің жоғары көрсеткішін сақтайды. Сондықтан вирусологиялық тиімсіздіктің критериі, емдеуге тәуелділігі жоғары бар балаларда АРТ басталғаннан соң 24 аптадан кейін 1 мл-де 5000 көшірмеден артық ВЖ персистеу болып табылады.

АРТ тиімсіздігінің клиникалық критерийлері
Емдеудің тиімсіздігін мыналар  көрсетеді:
- емдеуден  24 аптадан немесе одан кейін бірінші қатардағы сызба бойынша 3 немесе 4 сатыдағы (VIIA қосымша) АИТВ инфекциясының клиникалық критерийіне жататын аурулардың пайда болуы немесе қайталануы;
- жеткілікті тамақтандыруға қарамастан және басқа да себептер болмаса да баланың физикалық дамуының бәсеңдеуі немесе тоқтауы (АРТ басында оң динамика белгіленген);
- психомоторлық дамуының бұзылуы (мынадай симптомдардың екі немесе одан да көп болуы: бас миының өсуінің бұзылуы, когнитивтік функцияның бұзылуы, клиникалық көрсетілген қозғалыстың бұзылуы);
- жаңа оппортунистикалық инфекция немесе қатерлі ісіктердің пайда болуы, басылмайтын кандидоздық стоматит немесе кандидоздық эзофагиттің қайталануы.

Аурудың клиникалық шырқауын иммунитетті қалпына келтірудің қабынған синдромымен (ИҚҚС) дифференциялау керек.


Екінші қатардағы АРТ сұлбалары
1 Екінші қатардағы АРТ сұлбаларын таңдап алу осының алдында қолданылған бірінші қатардағы АРТ сұлбасына байланысты. АРТ сұлбасын толығымен ауыстыруды клиникалық немесе иммунологиялық емдеу тиімсіз болған жағдайда және терапияның 24 аптасы өткеннен кейін ғана жасау керек. Сәттілік ықтималдығын көтеру және айқасқан тұрақтылық қаупін қысқарту үшін екінші қатардағы сұлба ең болмаса біреуі жаңа класқа тиесілі болуы тиіс кем дегенде үш жаңа препараттан тұруы керек. Сұлбаның негізін бала жұқтырған АИТВ қатысты белсенділікті сақтайтын препараттар құрауы керек. Протеаздар ингибиторлары негізіндегі сұлбалардың басымдығына дәлелденген клиникалық тиімділік және белгілі жанама әсерлері жатады. Ритонавирмен күшейтілген ИП қолдану ұсынылады (6 кесте).

6 кесте.  Балалар үшін АРТ-тың  екінші қатардағы сұлбалары 


Емдеудің  басқа  түрлері: жоқ

Хирургиялық  араласу:  жоқ

Профилактикалық  шаралар:
Алғашқы профилактика
АИТВ-позитивті  аналардан  туылған  барлық  балаларға  триметоприм шырыны/сульфометоксазоа (бисептол, котримоксазол, септрин және  басқ.)      4-6  апта  аралығында дене  салмағы 2,5 мг/кг жағдайында АИТВ мәртебесі белгіленгенге дейін    сөткесіне  2 рет  сұлба  бойынша профилактикалық тағайындалады:  күнара немесе  аптасына 3  күн  4-күндік  демалыспен жүргізіледі. Емдеу  курсы – АИТВ-ның оң нәтижесі  жағдайында бисептолды  12 айға  дейін қабылдаумен жалғасады, АИТВ-теріс  нәтижесінде – тоқтатылады.  

Әрі  қарай  алып жүру  және диспансерлеу принциптері
АИТВ/ЖИТС  бар  балаларды, АРТ-қа  көрсетілімдерін және  тағайындауларды  анықтау үшін оппортунистік  және  АИТВ-инфекциялық  ілеспе  ауруларын  анықтауға  тұрақты  бақылау қажет. Бұндай  бақылаумен  АРТ-ты  қабылдайтын  балалар мен қатар,  оған  көрсетілімдері  жоқ  балалар да  қамтылуы  керек. АИТВ-жұқтырылған  балаларды  тұрақты  бақылаудың  негізгі  мақсаты - АРТ-ты  бастау  үшін уақытты  дұрыс  таңдау, баланы  және  ата-аналарын  терапияға  дайындау,  сол сияқты АИТВ-  инфекциясының  асқынуларын  анықтау  және  емдеу  болып  табылады.

АРТ-қа  көрсетілімдері жоқ, балаларды  жоспарлы  түрде  клиникалық тексеруді  3 айда  1  реттен  кем  емес  жүргізу  керек.  Физикалық тексеру, жалпы клиникалық және  биохимиялық  талдаулар  жүргізіледі.

CD4 лимфоциттеріне  тексеру «Д» есепке  қою барысында, әрі  қарай  2 жастағы  балаларды  3 айда  бір  рет және 2 жастан үлкен  балаларда 6 айда  1  рет,  ал  көрсеткіштері  бойынша  одан  да  жиірек  жүргізіледі. Әрбір  баланың  бойын және  салмағын  физикалық  өсу  диаграммасында  белгілеп отыру қажет.

Диспансеризация жоспарына сәйкес баланы тексерген сайын тамақтануын бағалап түзеп тұру қажет.


Емдеу  тиімділігінің және  диагностикалау мен емдеу  әдістерінің  қауіпсіздік идикаторлары

Емдеу  тиімділігінің индикаторлары
Клиникалық мониторингті 3 айда  1  реттен  кем  емес  жүргізу  қажет,  көрсеткіштері  бойынша – жиірек.

Зертханалық  мониторинг
CD₄ лимфоциттер  деңгейлерін, РНК АИТВ вирустық  жүктемесін әрбір 3 ай  сайын  анықтау  қажет,  ал  клиникалық көрсеткіштері  бойынша – жиірек.

CD4 лимфоциттер көрсеткішінің  тұрақталуы  барысында  АРТ аясында CD4 лимфоциттер деңгейін  анықтау  6 айда  бір  рет  жүргізіледі.

ВЖ  деңгейін  АРТ-ты  бастау  алдында  әрі  қарай емдеуді  бастағаннан кейін 3 айдан  соң анықтайды, тұрақты вирусологиялық  жауап жағдайында   тексеру  еселігі   - 6 айда  1  реттен  сирек. 

Тамақтандырудың  және оны қолдау мониторингі
Қоректену статусын және онымен байланысты симптомдарды тұрақты бағалау ерте басталған тамақтану бұзушылығының пайда болуы және физикалық дамудың тежелуі үшін үлкен мәні бар және АИТВ жұқтырған балалардың жоспарлы клиникалық мониторингінің бөлігі болуы керек:  нәрестелердің тағамдануын бағалау айына бір рет, ал ересек балаларда – үш айда бір рет жүргізіледі. Бұл жағдайда  бағаланатын:
- тамақтандыру типі;
- тамақтандыру жиілігі және ұзақтығы;
- желінген тамақтың мөлшері;
- рационның  құндылығы;
- дефекация жиілігі және зәр шығаруы;
- шағымдар.

Әр тексеру кезінде баланың бойы және дене салмағы өлшенеді, сондықтан бір ғана  өлшеу құралдарын қолдану керек;
- балаларда өмірінің алғашқы екі жылында арқасымен жатқанда бойы өлшенеді;
- екіден асқан балалардың бойын тұрғызып өлшейді;
- басын айнала өлшейді;
- жасы мен жынысын есепке алады;
- бала жасы  мен жынысын  ескереді;
- баланың өсу  кестесін  құрастырады.

Өсуі  мен   тамақтануында бұзылыстар орын  алған  жағдайда  тексеру жиі өткізіледі.

АРТ-ты  қабылдап  жүрген баланың  өсу  динамикасы  оң  болған  жағдайда  АРВ-препараттарының дозасын 3 айда  бір  рет  есептеп  тұрады. 

Ауруханаға  жатқызу түрін (жедел) көрсетумен, жатқызу көрсеткіштері. 
Ауыр және ауырлығы  орташа  дәрежедегі  ілеспе  аурулар, ИҚКҚС,  АРТ-ты  қолдану  нәтижесінде  болатын  жанама  әсерлері.