Войти

Бактериальный сепсис новорожденного

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный (P36.9)
Педиатрия, неонатология

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «4» июля 2014 года

Неонатальный сепсис – системное инфекционное заболевание у ребенка первых 28 дней жизни, проявляющееся характерными клиническими симптомами и/или подтвержденной положительной культурой крови [9].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Бактериальный сепсис новорожденного
Код протокола:

Коды МКБ-10:
Р 36 Бактериальный сепсис новорожденного
Р 36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В.
Р 36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками.
Р 36.2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus).
Р 36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками
Р 36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой (Escherichia coli).
Р 36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами
Р 36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами
Р 36.9 Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ– аспартатаминотрансфераза
АБТ – антибиотикотерапия
АБП – антибиотикопрофилактика
ВЖК – внутрижелудочковое кровотечение
ДИВ – дородовое излитие околоплодных вод
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое кровотечение
EPC – эффективный перинатальный уход
ИМП – инфекция мочевыводящих путей
ИМН – изделия медицинского назначения
КОС – кислотно-основное состояние
КТГ – кардиотокограмма плода
ЛП – люмбальная пункция
ЛИ – лейкоцитарный индекс
ОПН – острая почечная недостаточность
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПП – парентеральное питание
СРБ – реактивный белок
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СГБ – стрептококк группы Б
СЗП – свежезамороженная плазма
ФР – факторы риска
НЭК – некротический энтероколит

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: новорожденные.

Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II б – польза-эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности:
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В - результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Классификация


Клиническая классификация бактериального сепсиса новорожденных:

Ранний неонатальный сепсис – реализация процесса происходит в возрасте 0 - 72 часа после рождения; [1.2]

Поздний сепсис новорожденных – инфекция новорожденного в возрасте> 72 часов после рождения, обусловленная горизонтальным переносом микроорганизмов из окружающей среды или реже через плаценту, во время родов [3,4].

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• сбор жалоб и анамнеза;
• физикальное обследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные обязательные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• бактериологическое исследование крови;
• биохимический анализ крови (СРБ, белок, глюкоза, мочевина, креатинина, билирубин, АЛТ, АСТ);
• определение газов крови и электролитов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• рентгенография органов грудной клетки (при дыхательной недостаточности);
• рентгенография органов брюшной полости (НЭК);
• УЗИ брюшной полости (парез кишечника, НЭК, асцит);
• бактериологическое исследование спинномозговой жидкости (судороги);
• коагулограмма (ДВС синдром, кровоточивость);
• нейросонография (судороги);
• рентгенография пораженного сустава (при подозрение остеомиелита и остеоартрита);
• УЗИ пораженного сустава (при подозрении остеомиелита и остеоартрита);
• ПЦР на инфекции;
• прокальцитониновый тест.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:
• наличие острой инфекции у матери;
• колонизация матери СГБ (35-37 неделя беременности);
• преждевременные роды (<37 недель гестации);
• преждевременное отхождение околоплодных вод (≥ 18 часов);
• повышение температуры матери во время родов ≥ 38° C;
• бактериурия матери во время этой беременности;
• хорионамнионит;
• нарушение КТГ плода;
• недоношенный ребенок, маловесный при рождении;
• инвазивные процедуры;
• перекрестная инфекция родителей и медперсонала;
• неадекватная АБТ;
• хирургическое лечение новорожденного;
• плохое мытье рук медицинского персонала.

Физикальное обследование:
Неспецифические клинические признаки: правило трех «П»:
• «плохо дышит»;
• «плохо ест»;
• «плохо выглядит».

Признаки, которые могут свидетельствовать о наличии инфекции:
• нестабильность температуры (гипотермия, лихорадка);
• изменения со стороны ЦНС – раздражительность, летаргия, гипотония, гипорефлексии, вялость, тремор, набухание большого родничка, судороги
• изменения кожи и подкожной клетчатки – бледность, «мраморность» кожных покровов, желтуха, петехии, кровоизлияния, склеродема, склерема;
• изменения со стороны ЖКТ - плохо сосет, теряет в массе тела, срыгивания, рвота, метеоризм, гепатоспленомегалия, диарея;
• нарушения дыхания – тахипноэ, брадипноэ
• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, брадикардия; гипотензия, нарушение периферического кровотока (симптом «белого пятна» более 3 сек.), олигурия (менее 0,5- 1,0мл/кг в час).

Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения. ЛИ -> 0,2- 0,3, нейтропения, ускоренное СОЭ;
• Коагулограмма: коагулопатия потребления;
• Биохимический анализ крови: увеличение СРБ, гипогликемия, повышение АЛТ и АСТ, билирубина за счет прямой фракции, повышение мочевины, креатинина, азотемия;
• Прокальцитониновый тест – повышение;
• Газы крови – метаболический/смешанный ацидоз, повышение уровня лактата;
• В ликворограмме – плеоцитоз и повышение уровня белка;
• Бактериологическое исследование крови: рост бактерий для раннего – СГБ; грамм отрицательные бактерии, энтерококки и др., и для позднего: стафилококк золотистый, грамм отрицательные бактерии (клебсиелла, псевдомонас, ацинетобактер), грибы.

Инструментальные исследования:
• рентгенография органов грудной клетки – двустороннее снижение прозрачности легочной ткани с рентген прозрачными зонами, образованными воздухом в главных дыхательных путях («воздушные бронхограммы»); возможен плевральный выпот; пневматоцеле (при стафилококковой пневмонии);
• рентгенография сустава при остеомиелите/остеоартрите: утолщение надкостницы, признаки разрушения кости, отек мягких тканей, накопление жидкости;
• рентгенография органов брюшной полости при некротическом энтероколите зависит от стадии заболевания (смотрите клинический протокол «Язвенно–некротический энтероколит»).

Показания для консультации узких специалистов:
• Консультация хирурга с целью исключения НЭК, перитонита и плеврита;
• Консультация невропатолога с целью исключения менингита, ВЖК, родовой травмы;
• Консультация кардиолога с целью исключения кардита;
• Консультация травматолога с целью исключения остеомиелита и остеоартрита;
• Консультация нефролога с целью исключения ИМП и ОПН.

Лечение


Цели лечения: купирование воспалительного процесса в организме новорожденного ребенка.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
• Поддерживающий уход за новорожденным: оптимальный температурный режим, профилактика гипотермии, профилактика внутрибольничных инфекций, привлечение матери к уходу за ребенком, мониторинг новорожденного;
• Кормление грудным молоком;
• Соблюдение принципов инфекционного контроля: мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия (таблица 1).

При раннем неонатальном сепсисе:
• полусинтетический пенициллин и аминогликозиды;
• цефалоспорины третьего поколения дополнительно используются при подозрении или при подтвержденном диагнозе менингита.

При позднем неонатальном сепсисе:
• пенициллин или оксациллин, цефалоспорины, аминогликозиды;

Важно учитывать местные эпидемиологические - микробиологические данные;
Оценка результатов лечения антибиотиков проводится после трех дней лечения;
Если состояние улучшается и результат посева негативный надо прекратить лечение ампициллином и гентамицином после 5 дней лечения;
Если состояние улучшается при положительном посеве крови или бактериологическое исследование крови невозможно, то продолжайте лечение ампициллином и гентамицином 10 дней;
Если после трех дней лечения ампициллином и гентамицином состояние не улучшилось или ухудшилось, то смена антибиотика согласно выявленного возбудителя и результата теста на чувствительность.

Таблица 1 Рекомендуемые дозы антибиотиков при лечении бактериального сепсиса у новорожденных
Антибиотик Доза в мг Доза в мл
1-7 день жизни 8 и старше день жизни 1-7 день жизни 8 и старше день жизни
Ампициллин только при менингите
Флакон 0,5- 1,0
100 мг/кг каждые 12 часов 100 мг/кг каждые 8 часов 1.0 мл/кг каждые 12 часов 1.0 мл/кг каждые 8 часов
Ампициллин для сепсиса
Флакон 0,5-1,0
50 мг/кг каждые 12 часов 50 мг/кг каждые 8 часов 0.5 мл/кг каждые 12 часов 0.5 мл/кг каждые 8 часов
Бензатин бензилпенициллин для бессимптомного ребенка, мать которого не проходила лечение от сифилиса
Флакон 0,5-1,0
75 мг/кг (100000 единиц/кг) в единичной дозе 75 мг/кг (100000 единиц/кг) в единичной дозе 0.2 мл/кг в единичной дозе 0.2 мл/кг в единичной дозе
Бензатин бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС
Флакон 0,5-1,0
75 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз ежедневно 75 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз ежедневно 0.2 мл/кг один раз ежедневно 0.2 мл/кг один раз ежедневно
Бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС
Флакон 0,5-1,0
30 мг/кг (50000 единиц/кг) один раз ежедневно 30 мг/кг (50000 единиц/кг) один раз ежедневно 0.25 мл/кг один раз ежедневно 0.25 мл/кг один раз ежедневно
Бензилпенициллин для врожденного сифилиса с поражением ЦНС 30 мг/кг (50000 единиц/кг) каждые 12 часов 30 мг/кг (50000 единиц/кг) каждые 12 часов 0.25 мл/кг каждые 12 часов 0.25 мл/кг каждые 12 часов
Цефатоксим только при менингита
Флакон 0,5
50 мг/кг каждые 8 часов 50 мг/кг каждые 6 часов 0.5 мл/кг каждые 8 часов 0.5 мл/кг каждые 6 часов
Цефатоксим для сепсиса
Флакон 0,5
50 мг/кг каждые 12 часов 50 мг/кг каждые 8 часов 0.5 мл/кг каждые 12 часов 0.5 мл/кг каждые 8 часов
Эритромицин
Флакон 0,25
12,5 мг/кг каждые 6 часов 12,5 мг/кг каждые 6 часов 0,5 мл/кг каждые 6 часов 0,5 мл/кг каждые 6 часов
Гентамицин
Ампула по 2 мл-
 
Менее 2 кг.: Менее 2 кг.:
4 мг/кг один раз ежедневно 7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/кг каждые 12 часов 0,4 мл/кг один раз в день 0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов
2 кг и более: 2 кг и более:
5 мг/кг один раз ежедневно 7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/кг каждые 12 часов 0,5 мл/кг один раз в день 0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов
Прокаин бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС
Флакон 0,5
100 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз в день 100 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз в день 0.5 мл/кг один раз в день 0.5 мл/кг один раз в день
Прокаин бензилпенициллин для бессимптомного ребенка, мать которого не получала лечения от сифилиса
Флакон 0,5
100 мг/кг (100000 единиц/кг) однократно 100 мг/кг (100000 единиц/кг) однократно 0.5 мл/кг однократно 0.5 мл/кг однократно

 

Общие принципы организации помощи новорожденному с сепсисом:
Профилактика гипогликемии: назначить на 12 часов инфузию 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью. Флакон 10% по 200,0 мл раствора;

Обеспечение суточной потребности в жидкости согласно возраста ребенка: растворы для ПП (раствор аминокислот 10% - 100,0 «Аминовен инфант», 20% -100,0 липидов «Виталипид»;

Респираторная вентиляция (ИВЛ, CPAP);

Коррекция метаболитных расстройств – электролитов (калия, натрия, хлоридов, кальция);

Инотропная поддержка: дофамин, добутамин, адреналин;

Коррекция нарушений гемостаза: СЗП, витамин К1

 

Симптоматическая терапия.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• ампициллин
• гентамицин
• цефатоксим
• бензилпенициллин
• амикацин.
• раствор 10% декстрозы
• раствор аминокислот10%
• раствор липидов 20%
• дофамин 0,5%
• 0,9% раствор натрия хлорида
• 4% раствор калия хлорида
• флуканозол

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• ванкомицин
• метронидазол
• добутамин
• морфин
• реланиум
• фенобарбитал
• адреналин

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: не проводится.

Хирургическое вмешательство:
• При осложнении НЭК: наличии клинической и рентгенологической картины перфорации кишечника, отек и гиперемия передней брюшной стенки, на рентгенографии – «неподвижная» петля кишки на серии рентгенограмм, выраженная тромбоцитопения, метаболический ацидоз- перевод в хирургическое отделение;
• При осложнении и развитии пневмоторакса: пункция плевральной полости и постановка активного аспиратора (дренаж по Бюлау).

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
• Профилактика больничных инфекций, обработка рук до и после контакта с больным, при необходимости изоляция, использование одноразового ИМН;
• Профилактическое ведение антибиотиков матерям в родах;
• Профилактическое назначение противогрибковых препаратов;
• Минимальное проведение инвазивных манипуляций;
• Уменьшение продолжительности стояния катетеров;
• Тщательное соблюдение асептики при подготовке растворов для введения;
• Ранний переход на энтеральное питание грудным молоком;
• Обучение персонала и проверка его знаний инфекционного контроля;
• Обучение матерей обработке рук;
• Привлечение матери к уходу за ребенком;
• Постоянный мониторинг больничных инфекций в отделении.

Дальнейшее ведение:
• После прекращения антибиотиков наблюдение 24 часа и перевод на совместное пребывание с матерью;
• Поддерживающий уход за ребенком (см протокол «Уход за новорожденным»);
• Грудное вскармливание;
• Выписка новорожденного при стабильной температуре ребенка (36,5 – 37,5̊ С), ребенок хорошо сосет, прибавляет в массе тела и нет воспалительных признаков.
• После выписки реабилитация 1 месяц под наблюдением участкового педиатра, врача общей практики, фельдшера, медицинской сестры с соблюдением протокола «Уход за здоровым новорожденным».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики лечения, описанных в протоколе:
• Исчезновение признаков воспаления;
• Отсутствие осложнений;
• Проведение 1 курса антибактериальной терапии;
• Койка дни в реанимационном отделении;
 

Госпитализация


Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
• гипотермия или гипертермия;
• симптомы нарушения микроциркуляции (бледность, мраморность с цианотичным оттенком);
• артериальная гипотония;
• тахи/брадикардия;
• дыхательные расстройства (апноэ, тахипноэ, брадипноэ, стонущее дыхание);
• беспокойство или сонливость;
• судороги;
• непереносимость энтерального питания, вздутие живота;
• желтуха, геморрагическая сыпь, кровоточивость.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1. Интегрированное ведение беременности и родов. Уход во время беременности, родов, послеродового периода, уход за новорожденным. Руководство для клинической практики. Всемирная Организация Здравоохранения. Женева. 2003 2. Неонатология. Национальное руководство/ под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР - Медиа. 2013. – 896 с. 3. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г, 173 с. 4.Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Карманный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г, 378 с. 5.Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за новорожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2005 г. 6.Gray PH, Rodwell RL. Neonatal neutropenia associated with maternal hypertension poses a risk for nosocomial infection. European J Pediatric 1999; 158: 71-73. 7. John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Ann R, Stark. Manual of neonatal care. 2008, 278. 8. Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses, and midwives. World Health Organization, Geneva. 2003 9. Heath Neonatal sepsis: an international perspective Archives of Disease in Childhood and Neonatal Edition. S. Vergnano. 2005; 90: F 220-FF224. 10. Nelson Textbook of Pediatrics.Р.Э. Берман, Р. М. Клигман, Х. Б. Дженсон. 2009. 17 Edition Elsevier Science (USA)

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1.Глазебная Инна Михайловна – главный специалист отдела материнства и детства Управления здравоохранения Южно-Казахстанской области.
2.Макалкина Лариса Геннадьевна – Исполняющая обязанности заведующей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая кафедрой интернатуры по педиатрии

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх