Бактериальный сепсис новорожденного > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 10 от «4» июля 2014 года

Неонатальный сепсис – системное инфекционное заболевание у ребенка первых 28 дней жизни, проявляющееся характерными клиническими симптомами и/или подтвержденной положительной культурой крови [9].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Бактериальный сепсис новорожденного

Код протокола:

Коды МКБ-10:

Р 36 Бактериальный сепсис новорожденного

Р 36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В.

Р 36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками.

Р 36.2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus).

Р 36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками

Р 36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой (Escherichia coli).

Р 36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами

Р 36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами

Р 36.9 Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ– аспартатаминотрансфераза

АБТ – антибиотикотерапия

АБП – антибиотикопрофилактика

ВЖК – внутрижелудочковое кровотечение

ДИВ – дородовое излитие околоплодных вод

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое кровотечение

EPC – эффективный перинатальный уход

ИМП – инфекция мочевыводящих путей

ИМН – изделия медицинского назначения

КОС – кислотно-основное состояние

КТГ – кардиотокограмма плода

ЛП – люмбальная пункция

ЛИ – лейкоцитарный индекс

ОПН – острая почечная недостаточность

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПП – парентеральное питание

СРБ – реактивный белок

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СГБ – стрептококк группы Б

СЗП – свежезамороженная плазма

ФР – факторы риска

НЭК – некротический энтероколит

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: новорожденные.

Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс II а – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс II б – польза-эффективность менее убедительны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности:

А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа

В - результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С – общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Классификация

Клиническая классификация бактериального сепсиса новорожденных:

Ранний неонатальный сепсис – реализация процесса происходит в возрасте 0 - 72 часа после рождения; [1.2]

Поздний сепсис новорожденных – инфекция новорожденного в возрасте> 72 часов после рождения, обусловленная горизонтальным переносом микроорганизмов из окружающей среды или реже через плаценту, во время родов [3,4].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• сбор жалоб и анамнеза;

• физикальное обследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные обязательные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• бактериологическое исследование крови;

• биохимический анализ крови (СРБ, белок, глюкоза, мочевина, креатинина, билирубин, АЛТ, АСТ);

• определение газов крови и электролитов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• рентгенография органов грудной клетки (при дыхательной недостаточности);

• рентгенография органов брюшной полости (НЭК);

• УЗИ брюшной полости (парез кишечника, НЭК, асцит);

• бактериологическое исследование спинномозговой жидкости (судороги);

• коагулограмма (ДВС синдром, кровоточивость);

• нейросонография (судороги);

• рентгенография пораженного сустава (при подозрение остеомиелита и остеоартрита);

• УЗИ пораженного сустава (при подозрении остеомиелита и остеоартрита);

• ПЦР на инфекции;

• прокальцитониновый тест.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:

• наличие острой инфекции у матери;

• колонизация матери СГБ (35-37 неделя беременности);

• преждевременные роды (<37 недель гестации);

• преждевременное отхождение околоплодных вод (≥ 18 часов);

• повышение температуры матери во время родов ≥ 38° C;

• бактериурия матери во время этой беременности;

• хорионамнионит;

• нарушение КТГ плода;

• недоношенный ребенок, маловесный при рождении;

• инвазивные процедуры;

• перекрестная инфекция родителей и медперсонала;

• неадекватная АБТ;

• хирургическое лечение новорожденного;

• плохое мытье рук медицинского персонала.

Физикальное обследование:

Неспецифические клинические признаки: правило трех «П»:

• «плохо дышит»;

• «плохо ест»;

• «плохо выглядит».

Признаки, которые могут свидетельствовать о наличии инфекции:

• нестабильность температуры (гипотермия, лихорадка);

• изменения со стороны ЦНС – раздражительность, летаргия, гипотония, гипорефлексии, вялость, тремор, набухание большого родничка, судороги

• изменения кожи и подкожной клетчатки – бледность, «мраморность» кожных покровов, желтуха, петехии, кровоизлияния, склеродема, склерема;

• изменения со стороны ЖКТ - плохо сосет, теряет в массе тела, срыгивания, рвота, метеоризм, гепатоспленомегалия, диарея;

• нарушения дыхания – тахипноэ, брадипноэ

• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, брадикардия; гипотензия, нарушение периферического кровотока (симптом «белого пятна» более 3 сек.), олигурия (менее 0,5- 1,0мл/кг в час).

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения. ЛИ -> 0,2- 0,3, нейтропения, ускоренное СОЭ;

• Коагулограмма: коагулопатия потребления;

• Биохимический анализ крови: увеличение СРБ, гипогликемия, повышение АЛТ и АСТ, билирубина за счет прямой фракции, повышение мочевины, креатинина, азотемия;

• Прокальцитониновый тест – повышение;

• Газы крови – метаболический/смешанный ацидоз, повышение уровня лактата;

• В ликворограмме – плеоцитоз и повышение уровня белка;

• Бактериологическое исследование крови: рост бактерий для раннего – СГБ; грамм отрицательные бактерии, энтерококки и др., и для позднего: стафилококк золотистый, грамм отрицательные бактерии (клебсиелла, псевдомонас, ацинетобактер), грибы.

Инструментальные исследования:

• рентгенография органов грудной клетки – двустороннее снижение прозрачности легочной ткани с рентген прозрачными зонами, образованными воздухом в главных дыхательных путях («воздушные бронхограммы»); возможен плевральный выпот; пневматоцеле (при стафилококковой пневмонии);

• рентгенография сустава при остеомиелите/остеоартрите: утолщение надкостницы, признаки разрушения кости, отек мягких тканей, накопление жидкости;

• рентгенография органов брюшной полости при некротическом энтероколите зависит от стадии заболевания (смотрите клинический протокол «Язвенно–некротический энтероколит»).

Показания для консультации узких специалистов:

• Консультация хирурга с целью исключения НЭК, перитонита и плеврита;

• Консультация невропатолога с целью исключения менингита, ВЖК, родовой травмы;

• Консультация кардиолога с целью исключения кардита;

• Консультация травматолога с целью исключения остеомиелита и остеоартрита;

• Консультация нефролога с целью исключения ИМП и ОПН.

Лечение

Цели лечения: купирование воспалительного процесса в организме новорожденного ребенка.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

• Поддерживающий уход за новорожденным: оптимальный температурный режим, профилактика гипотермии, профилактика внутрибольничных инфекций, привлечение матери к уходу за ребенком, мониторинг новорожденного;

• Кормление грудным молоком;

• Соблюдение принципов инфекционного контроля: мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия (таблица 1).

При раннем неонатальном сепсисе:

• полусинтетический пенициллин и аминогликозиды;

• цефалоспорины третьего поколения дополнительно используются при подозрении или при подтвержденном диагнозе менингита.

При позднем неонатальном сепсисе:

• пенициллин или оксациллин, цефалоспорины, аминогликозиды;

Важно учитывать местные эпидемиологические - микробиологические данные;

Оценка результатов лечения антибиотиков проводится после трех дней лечения;

Если состояние улучшается и результат посева негативный надо прекратить лечение ампициллином и гентамицином после 5 дней лечения;

Если состояние улучшается при положительном посеве крови или бактериологическое исследование крови невозможно, то продолжайте лечение ампициллином и гентамицином 10 дней;

Если после трех дней лечения ампициллином и гентамицином состояние не улучшилось или ухудшилось, то смена антибиотика согласно выявленного возбудителя и результата теста на чувствительность.

Таблица 1 Рекомендуемые дозы антибиотиков при лечении бактериального сепсиса у новорожденных

Антибиотик	Доза в мг		Доза в мл
Антибиотик	1-7 день жизни	8 и старше день жизни	1-7 день жизни	8 и старше день жизни
Ампициллин только при менингите Флакон 0,5- 1,0	100 мг/кг каждые 12 часов	100 мг/кг каждые 8 часов	1.0 мл/кг каждые 12 часов	1.0 мл/кг каждые 8 часов
Ампициллин для сепсиса Флакон 0,5-1,0	50 мг/кг каждые 12 часов	50 мг/кг каждые 8 часов	0.5 мл/кг каждые 12 часов	0.5 мл/кг каждые 8 часов
Бензатин бензилпенициллин для бессимптомного ребенка, мать которого не проходила лечение от сифилиса Флакон 0,5-1,0	75 мг/кг (100000 единиц/кг) в единичной дозе	75 мг/кг (100000 единиц/кг) в единичной дозе	0.2 мл/кг в единичной дозе	0.2 мл/кг в единичной дозе
Бензатин бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС Флакон 0,5-1,0	75 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз ежедневно	75 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз ежедневно	0.2 мл/кг один раз ежедневно	0.2 мл/кг один раз ежедневно
Бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС Флакон 0,5-1,0	30 мг/кг (50000 единиц/кг) один раз ежедневно	30 мг/кг (50000 единиц/кг) один раз ежедневно	0.25 мл/кг один раз ежедневно	0.25 мл/кг один раз ежедневно
Бензилпенициллин для врожденного сифилиса с поражением ЦНС	30 мг/кг (50000 единиц/кг) каждые 12 часов	30 мг/кг (50000 единиц/кг) каждые 12 часов	0.25 мл/кг каждые 12 часов	0.25 мл/кг каждые 12 часов
Цефатоксим только при менингита Флакон 0,5	50 мг/кг каждые 8 часов	50 мг/кг каждые 6 часов	0.5 мл/кг каждые 8 часов	0.5 мл/кг каждые 6 часов
Цефатоксим для сепсиса Флакон 0,5	50 мг/кг каждые 12 часов	50 мг/кг каждые 8 часов	0.5 мл/кг каждые 12 часов	0.5 мл/кг каждые 8 часов
Эритромицин Флакон 0,25	12,5 мг/кг каждые 6 часов	12,5 мг/кг каждые 6 часов	0,5 мл/кг каждые 6 часов	0,5 мл/кг каждые 6 часов
Гентамицин Ампула по 2 мл-	Менее 2 кг.:		Менее 2 кг.:
	4 мг/кг один раз ежедневно	7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/кг каждые 12 часов	0,4 мл/кг один раз в день	0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов
	2 кг и более:		2 кг и более:
	5 мг/кг один раз ежедневно	7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/кг каждые 12 часов	0,5 мл/кг один раз в день	0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов
Прокаин бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС Флакон 0,5	100 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз в день	100 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз в день	0.5 мл/кг один раз в день	0.5 мл/кг один раз в день
Прокаин бензилпенициллин для бессимптомного ребенка, мать которого не получала лечения от сифилиса Флакон 0,5	100 мг/кг (100000 единиц/кг) однократно	100 мг/кг (100000 единиц/кг) однократно	0.5 мл/кг однократно	0.5 мл/кг однократно

Общие принципы организации помощи новорожденному с сепсисом:

Профилактика гипогликемии: назначить на 12 часов инфузию 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью. Флакон 10% по 200,0 мл раствора;

Обеспечение суточной потребности в жидкости согласно возраста ребенка: растворы для ПП (раствор аминокислот 10% - 100,0 «Аминовен инфант», 20% -100,0 липидов «Виталипид»;

Респираторная вентиляция (ИВЛ, CPAP);

Коррекция метаболитных расстройств – электролитов (калия, натрия, хлоридов, кальция);

Инотропная поддержка: дофамин, добутамин, адреналин;

Коррекция нарушений гемостаза: СЗП, витамин К1

Симптоматическая терапия.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• ампициллин

• гентамицин

• цефатоксим

• бензилпенициллин

• амикацин.

• раствор 10% декстрозы

• раствор аминокислот10%

• раствор липидов 20%

• дофамин 0,5%

• 0,9% раствор натрия хлорида

• 4% раствор калия хлорида

• флуканозол

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• ванкомицин

• метронидазол

• добутамин

• морфин

• реланиум

• фенобарбитал

• адреналин

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: не проводится.

Хирургическое вмешательство:

• При осложнении НЭК: наличии клинической и рентгенологической картины перфорации кишечника, отек и гиперемия передней брюшной стенки, на рентгенографии – «неподвижная» петля кишки на серии рентгенограмм, выраженная тромбоцитопения, метаболический ацидоз- перевод в хирургическое отделение;

• При осложнении и развитии пневмоторакса: пункция плевральной полости и постановка активного аспиратора (дренаж по Бюлау).

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:

• Профилактика больничных инфекций, обработка рук до и после контакта с больным, при необходимости изоляция, использование одноразового ИМН;

• Профилактическое ведение антибиотиков матерям в родах;

• Профилактическое назначение противогрибковых препаратов;

• Минимальное проведение инвазивных манипуляций;

• Уменьшение продолжительности стояния катетеров;

• Тщательное соблюдение асептики при подготовке растворов для введения;

• Ранний переход на энтеральное питание грудным молоком;

• Обучение персонала и проверка его знаний инфекционного контроля;

• Обучение матерей обработке рук;

• Привлечение матери к уходу за ребенком;

• Постоянный мониторинг больничных инфекций в отделении.

Дальнейшее ведение:

• После прекращения антибиотиков наблюдение 24 часа и перевод на совместное пребывание с матерью;

• Поддерживающий уход за ребенком (см протокол «Уход за новорожденным»);

• Грудное вскармливание;

• Выписка новорожденного при стабильной температуре ребенка (36,5 – 37,5̊ С), ребенок хорошо сосет, прибавляет в массе тела и нет воспалительных признаков.

• После выписки реабилитация 1 месяц под наблюдением участкового педиатра, врача общей практики, фельдшера, медицинской сестры с соблюдением протокола «Уход за здоровым новорожденным».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики лечения, описанных в протоколе:

• Исчезновение признаков воспаления;

• Отсутствие осложнений;

• Проведение 1 курса антибактериальной терапии;

• Койка дни в реанимационном отделении;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)
Ампициллин (Ampicillin)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Гентамицин (Gentamicin)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Добутамин (Dobutamine)
Допамин (Dopamine)
Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Метронидазол (Metronidazole)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Оксациллин (Oxacillin)
Фенобарбитал (Phenobarbital)
Флуконазол (Fluconazole)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Эпинефрин (Epinephrine)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J01G) Аминогликозиды
(J01C) Бета-лактамные антибиотики - пенициллины
(J01DD) Цефалоспорины третьего поколения

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:

• гипотермия или гипертермия;

• симптомы нарушения микроциркуляции (бледность, мраморность с цианотичным оттенком);

• артериальная гипотония;

• тахи/брадикардия;

• дыхательные расстройства (апноэ, тахипноэ, брадипноэ, стонущее дыхание);

• беспокойство или сонливость;

• судороги;

• непереносимость энтерального питания, вздутие живота;

• желтуха, геморрагическая сыпь, кровоточивость.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. 1. Интегрированное ведение беременности и родов. Уход во время беременности, родов, послеродового периода, уход за новорожденным. Руководство для клинической практики. Всемирная Организация Здравоохранения. Женева. 2003 2. Неонатология. Национальное руководство/ под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР - Медиа. 2013. – 896 с. 3. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г, 173 с. 4.Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Карманный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г, 378 с. 5.Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за новорожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2005 г. 6.Gray PH, Rodwell RL. Neonatal neutropenia associated with maternal hypertension poses a risk for nosocomial infection. European J Pediatric 1999; 158: 71-73. 7. John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Ann R, Stark. Manual of neonatal care. 2008, 278. 8. Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses, and midwives. World Health Organization, Geneva. 2003 9. Heath Neonatal sepsis: an international perspective Archives of Disease in Childhood and Neonatal Edition. S. Vergnano. 2005; 90: F 220-FF224. 10. Nelson Textbook of Pediatrics.Р.Э. Берман, Р. М. Клигман, Х. Б. Дженсон. 2009. 17 Edition Elsevier Science (USA)

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1.Глазебная Инна Михайловна – главный специалист отдела материнства и детства Управления здравоохранения Южно-Казахстанской области.

2.Макалкина Лариса Геннадьевна – Исполняющая обязанности заведующей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая кафедрой интернатуры по педиатрии

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( 45_Бактериальный_сепсис_новорожденного.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.