Войти

Артериальная гипертензия с поражением сердца

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью (I11.0)

Общая информация

Краткое описание


Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) - стабильное повышение систолического артериального давления 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического артериального давления 90 мм.рт.ст. и более.

Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного снижения (необязательно до нормальных значений) для предупреждения поражения органов-мишеней.


Код протокола: H-Т-005 "Артериальная гипертензия с поражением сердца"
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10: I11.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация ВОЗ/МОАГ (1999 г.)

Категории нормального АД:
- оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.
- нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.
- высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.

Степени АГ:
- степень 1 140-159 / 90-99
- степень 2 160-179/100-109
- степень 3 ≥180 / ≥110
- изолированная систолическая гипертензия ≥140/ <90

Критерии стратификации AГ
    
Факторы риска
сердечно-сосудистых
заболеваний
Поражение 
органов-мишеней
Сопутствующие
(ассоциированные)
клинические состояния
 1. Используемые для
стратификации риска:
- Величина САД и ДАД (степень 1-3)
- Возраст:
- мужчины >55 лет
- женщины > 65лет
- Курение
- Уровень общего
холестерина в крови >6,5 ммоль/л
- Сахарный диабет
- Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний
2. Другие факторы,
неблагоприятно
влияющие на прогноз*:
- Сниженный уровень
холестерина ЛПВП
- Повышенный уровень
холестерина ЛПНП
- Микроальбуминурия
(30-300 мг/сут) при сахарном диабете
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Ожирение
- Сидячий образ жизни
- Повышенный уровень
фибриногена в крови
- Социально- экономические группы с высоким риском
- Географический регион высокого риска

 
 - Гипертрофия левого
желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ,
рентгенография)

- Протеинурия и/или
небольшое повышение
креатинина плазмы (106 –
177 мкмоль/л)

- Ультразвуковые или
рентгенологические
признаки атеросклеротического
поражения сонных, подвздошных и бедренных
артерий, аорты

- Генерализованное или
очаговое сужение артерий
сетчатки                                                  
 Церебро-васкулярные
заболевания:
- Ишемический инсульт
- Геморрагический
инсульт
- Транзиторная
ишемическая атака

Заболевания сердца:
- Инфаркт миокарда
- Стенокардия
- Реваскуляризация
коронарных сосудов
- Застойная сердечная
недостаточность

Заболевания почек:
- Диабетическая
нефропатия
- Почечная недостаточность
(креатинин > 177мкмоль/л)

Сосудистые заболевания:
- Расслаивающая
аневризма
- Поражение
периферических
артерий с клиническими
проявлениями

Выраженная
гипертоническая
ретинопатия:
- Геморрагии или
экссудаты
- Отек соска
зрительного                                                                                                    нерва

* Дополнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации риска)

Степени риска АГ:

- Группа низкого риска (риск 1). Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.

Группа среднего риска (риск 2). В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.

- Группа высокого риска (риск 3). К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов-мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов-мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечнососудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до30%.

Группа очень высокого риска (риск 4). К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ
 
Другие факторы риска (кроме АГ), поражения органов-мишеней, ассоциированные заболевания Артериальное давление, мм.рт.ст
Степень 1
САД 140-159
ДАД 90-99
Артериальное давление, мм.рт.ст
Степень 2
САД 160-179
ДАД 100-109
Артериальное давление, мм.рт.ст
Степень 3
САД >180
ДАД >110
I. Нет факторов риска поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний Низкий риск Средний риск Высокий риск
II. 1-2 фактора риска Средний риск Средний риск Очень высокий риск
III. 3 фактора риска и более и(или) поражение органов мишеней Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
IV. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния и(или) сахарный диабет Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск
 
Классификация гипертонических кризов (JNC-6)

1. Осложненный гипертонический криз (критический, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

2. Неосложненный гипертонический криз (некритический, urgency) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражением органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.
Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышением АД: тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги, лекарственно-индуцированная АГ, периоперационная гипертония, острый гломерулонефрит с тяжелой АГ, криз при склеродермии.

Диагностика


Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения, сонливость, парастезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи.

Физикальное обследование:
- относительно внезапное начало;
- индивидуально высокий уровень АД (ДАД как правило превышает 120-130 мм.рт.ст.);
- наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения, возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парастезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);
- нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение «внутренней дрожи», сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);
- кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;
- выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);
- впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек.

Инструментальные исследования

1. Инструментальные проявления гипертрофии левого желудочка:
- смещение верхушечного толчка влево, смещение кнаружи левой границы сердца, появление IV тона, систолического шума митральной регургитации;
- ЭКГ-признаки (отклонение оси влево, индекс Соколова-Лайона Sv1+Rv5 более 35 мм у лиц старше 40 лет, более 45 мм у лиц моложе 40 лет; Корнельского индекса Ravl+Sv3 более 28 мм у мужчин, более 20 мм у женщин);
- ЭхоКГ-признаки: Тзслж -  более 1,2 см, Тмжп - более 1,2 см; увеличение индекса массы миокарда ЛЖ (более 134 г/см2 для мужчин, 110 г/см2 у женщин); концентрическое ремоделирование ЛЖ, уменьшение трансмитрального кровотока.

2. ЭхоКГ-признаки сердечной недостаточности: укорочение миокарда в средней части левого желудочка, снижение фракции выброса меньше 40%.

3. Рентгенологические признаки застойных явлений в легких.
 
Показания для консультации специалистов - по показаниям.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
- измерение АД каждые 15-30 мин.;
- электрокардиография;
- эхокардиография;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимические анализы крови – натрий, калий, кальций, мочевина, креатинин, коагулограмма, фибриноген;
- офтальмоскопия;
- консультация невропатолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- гликемический профиль;
- липидный спектр;
- суточное мониторирование артериального давления;
- проба Реберга;
- реоэнцефалография и определение типа мозговой гемодинамики.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования: не специфичны.

Лечение


Цели лечения: устранение признаков гипертонического криза, улучшение самочувствия пациента, стабилизация гемодинамических показателей, перевод заболевания в стабильную фазу.

Немедикаментозное лечение: гипонатриевая диета № 10 г, магниевая диета, калиевая диета, регулярные динамические физические нагрузки, физиотерапевтическое лечение, фитотерапия.

Медикаментозное лечение

Выбор лечебных мероприятий (препарат, путь введения, предполагаемая скорость и степень снижения АД) зависит от тяжести криза и наличия осложнений. Неотложные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной работы левого желудочка, устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии (если имеется), ишемии головного мозга (особенно при судорогах), острой коронарной или сердечной недостаточности.

Тактика лечения при осложненном гипертоническом кризе (ГК) - внутривенное введение гипотензивных средств, мониторирование АД, экстренная госпитализация в ОИТ, управляемая гипотензия, с последующим переводом на таблетированные лекарственные средства. В случае ухудшения на фоне снижения АД, введение лекарственных средств следует прекратить. В течение 30-120 мин. АД снижают на 15-25%. В течение 2-6 ч – до 160/100 мм.рт.ст.

Тактика лечения при неосложненном ГК – наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств, коррекция проводимой ранее терапии.

                                                    Алгоритм лечения гипертонического криза (Галявич А. С., 2000)


Лечение неосложненного криза

- Нифедипин– 10-20 мг прием внутрь, разжевать (при отсутствии признаков ухудшения мозговой гемодинамики и атеросклеротического поражения сосудов).
- Эналаприлат – 1,25 мг в\в, медленно в течение 3 мин.
- Каптоприл – 25-50 мг под язык (предлагается включить в список жизненно важных препаратов данное лекарственное средство короткого действия группы ИАПФ в качестве препарата для купирования неосложненного ГК).
- Клонидин – 0,075 мг под язык (при ГК на фоне прекращения приема клонидина).
- β-блокаторы: анаприлин 10-40 мг.; пропранолол 40-80 мг.

Гипертонический криз с гипертонической энцефалопатией требует осторожного снижения АД. Для этого используют в/в инфузию нитропруссида натрия (0,25-10 мкг/мин). При судорожном синдроме вводят диазепам (в/в 10 мг).

Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью. Показано в/в инфузия нитроглицерина (первоначально 5 мкг/мин, при необходимости дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 3-5 мин до 20 мкг/мин, если эффект не достигнут, дозу увеличивают по 10-20 мкг/мин до 100 мкг/мин). При отсутствии острого инфаркта миокарда возможно в/в струйное введение эналаприлата (0,625 – 1,25 мг в течение 5 мин., при необходимости повторно каждые 6 ч). Дилатация легочных и периферических вен в сочетании с подавлением тахипноэ и уменьшением психомоторного возбуждения достигается дробным в/в введением 2-4 мг морфина гидрохлорида каждые 5-25 мин. Для снижения ОЦК и давления в легочной артерии вводят фуросемид в/в в дозе 0,5-1 мг/кг.
Периферическая вазодилатация при нормальном и повышенном АД достигается вначале приемом нитроглицерина под язык, затем в/в капельной инфузией нитроглицерина (инфузия 10 мкг/мин, при необходимости увеличение дозы на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до уменьшения одышки или среднего АД на 10% при исходно нормальном АД и 30% при АГ). В/в инфузия нитратов особенно показана в случае развития острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, а также на фоне ГК без мозговой симптоматики. Обеспечение оптимальной оксигинации артериальной крови достигается дыханием увлажненного кислорода, в тяжелых случаях показана интубация трахеи и ИВЛ.

Гипертонический криз с острым коронарным синдромом. Препаратом выбора является в/в инфузия нитроглицерина (5-200 мкг/мин). Нитропруссид натрия при ишемии миокарда использовать нежелательно.

Расслаивающая аневризма аорты. Пропранолол 1-3 мг или верапамил 5 мг в/в стр., нитроглицерин в/в, морфин.

Профилактические мероприятия: устранение основных факторов риска.
 
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение.
 
Перечень основных медикаментов:
1. *Нифедипин 10-20 мг, табл.
2. *Эналаприл 1,25 мг/1 мл, амп.
3. Каптоприл 25-50 мг, табл.
4. *Фуросемид 0,5-1 мг/кг, амп.
5. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл., 0,1% амп.
6. Периндоприл 4 мг, 8 мг, табл.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Клонидин 0,15 мг, табл.
2. *Морфин 1 % 1 мл, амп.
3. *Верапамил 5 мг, амп.
4. Дыхание увлажненным кислородом

Индикаторы эффективности лечения:
- стабилизация АД;
- улучшение самочувствия пациента;
- отсутствие или уменьшение признаков общемозговых и очаговых симптомов поражения нервной системы, нейровегетативных расстройств, кардиальных жалоб и других проявлений дисфункции сердечно-сосудистой системы

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация


Показания для госпитализации: осложненный гипертонический криз, т.е. диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышением АД:
- острая гипертоническая энцефалопатия;
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких);
- острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия);
- расслаивающая аневризма аорты;
- тяжелое артериальное кровотечение;
- эклампсия.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII). Complete Report. U.S.Department of Health and Human Services. National Institute of Health. National Heart Lund, and Blood Institute
    2. The 2003 Canadian Recommendations for the Management of Hypertension. Саnadian Hypertension Education Program. www.hypertension.ca/recommendations2003_va.html
    3. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. 2 изд., «ГЭОТАР-Медиа», 2002
    4. Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины. Е.В. Шляхто, А.О. Конради. Качественная Клиническая Практика 2002;2:75. www.cardiosite.ru
    5. Гипертонический криз. Consilium-medicum, А.Л. Верткин, А.В. Тополянский Том 2/N 9/2000. А.Л. Верткин, А.В. Тополянский
    6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов, том 7
    7. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000: ключевые аспекты диагностики и диф. Диагностики, профилактики. Клиники и лечения
    8. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 6. Москва, 2005
    9. Терещенко С.Н. гипертонические кризы, современные принципы терапии. Журнал «Consilium medicum», 2004, № 11

Информация

Список разработчиков: Рысбеков Е.Р. НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх