Войти

Аногенитальные (венерические) бородавки

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Аногенитальные (венерические) бородавки (A63.0)
Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Аногенитальные (венерические) бородавки (синоним - ааногенитальная папилломовирусная инфекция, вирусные папилломы, остроконечные бородавки, генитальные бородавки) - вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека (чаще всего типы ВПЧ-6, 11) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области [1, 2, 3].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки
Код протокола:

Код (коды) МКБ Х
А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – антиген
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АМП - антимикробный препараты
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
АТ – антитела
в/м - внутримышечно
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВПЧ – вирус папилломы человека
г - грамм
ЕД – единицы действия
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
мг – миллиграмм
мл – миллилитр
МНН - международное непатентованное название
ПИФ – прямая иммунофлюоресценция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
р-р - раствор
УЗИ - ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, проктологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Клиническая классификация аногенитальных (венерических) бородавок:

По морфологии:
• Остроконечные бородавки: Остроконечные кондиломы представляют собой - пальцеобразные выпячивания на поверхности кожи и слизистых, которые за счет хорошо васкуляризированных участков кожи, имеют типичный «пестрый» и/или петлеобразный рисунок;
• Бородавки в виде папул: папулезные, иногда пигментированные высыпания без пальцеобразных выпячиваний;
• Бородавки в виде пятен: проявляются на слизистой как небольшое изменение ее цвета (серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна).

По форме:
• Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
• Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Обнаружение ВПЧ в биологическом материале методом ПЦР;
• Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Jg M, Jg G, Jg A.
• Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
• Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на другие ИППП (до начала терапии);
• Определение ВПЧ в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции;
• цито - и гистологическое исследование (биопсия).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• меатоскопия;
• цистоуретроскопия (лечебно-диагностическая);
• аноскопия;
• кольпоскопия;
• проба с уксусной кислотой;
• иммунограмма (Е-розетки и Манчини).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:
• патологические изменения на коже и слизистых оболочек в аногенитальной области;
• болезненность (зуд, парастезии) в области высыпаний;
• болезненность во время половых контактов (в особенности у женщин).

Анамнез:
• первичный эпизод или его рецидив;
• при рецидивирующем ВПЧ: наличие в анамнезе рецидивов, проведение противовирусной терапии.

Физикальное обследование
Поражения могут быть одиночными и множественными (до 15 и больше элементов), диаметром 1-10 мм. Возможно слияние элементов в более крупные элементы (бляшки), что чаще всего наблюдают у лиц с иммуносупрессией и у больных сахарным диабетом. [7].

У мужчин с необрезанной крайней плотью поражаются: головка полового члена, венечная борозда, уздечка и внутренний листок крайней плоти. У мужчин с
обрезанной крайней плотью поражения локализуются: на головке и теле полового члена, на коже мошонки, в паховой области, в промежности, в перианальной области, в наружном отверстие мочеиспускательного канала [8].

У женщин поражаются: уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие уретры, промежность, перианальная область, преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище и наружная часть шейки матки [7, 9, 10, 11].

Лабораторная диагностика
Обнаружение в биологическом материале методом ПЦР: обнаружение ДНК ВПЧ;
Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Ig M, Ig G, Ig A к ВПЧ;
В биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: определение АТ и АГ к ВПЧ;
Цито - и гистологическое исследование: обнаружение атипичных клеток.

Инструментальные исследования
Инструментальные методы исследований могут быть использованы при атипичном расположении аногенитальных бородавок.
Меатоскопия: обнаружение папиллом в ладьевидной ямке у мужчин;
Уретроскопия: обнаружение бородавок в мочеиспускательном канале;
Аноскопия: обнаружение остроконечными кондиломами в перианальной, анальной областях и промежности;
Кольпоскопия: обнаружение неклассифицируемых атипичных клеток плоского эпителия, изменения плоского эпителия, неклассифицируемые атипичные клетки железистого эпителия, инвазивный рак.
Проба с уксусной кислотой: обнаружение белой окраски эпителий кожи промежности или шейки матки, пораженного вирусом папилломы человека для определения места прицельной биопсии и уточнения границы поражений при хирургическом лечении [12].

Показания для консультации специалистов:
• консультация педиатра – при наличии аногенитальных бородавок у детей);
• консультация гинеколога – при наличии интраэпителиальной неоплазии, бородавок во влагалище, остроконечных кондилом у беременных женщин;
• консультация уролога – в случае внутриуретральной локализация процесса);
• консультация проктолога – при наличии анальных бородавок.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической инфекцией и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой и себорейным кератозом) [12, 13, 14].

У мужчин также необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с «папулезным ожерельем» (физиологическое состояние) полового члена, которое
проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1–2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и (или) симметрично около уздечки крайней плоти. При «папулезном ожерелье» узелки маленькие, не сливаются, поверхность гладкая, сосудистый рисунок отсутствует.

При дифференциальном диагнозе у женщин необходимо исключить физиологический вариант нормы – микропапилломатоз вульвы представляющим собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.
Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах.

Лечение


Цели лечения:
• деструкция аногенитальных бородавок;
• улучшение качества жизни пациентов.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим 2.
Стол №15 (общий).

Медикаментозное лечение
Выбор метода медикаментозного лечения зависит от формы заболевания (таблицы 1, 2).

Таблица 1. Методы терапии аногенитальных бородавок (приемлемые для выполнения в домашних условиях самим больным)
Фармакологичес-
кая группа
МНН препарата Форма выпуска Дозировка
Кратность
применения
Примечание
Иммуномодуля-
торы для местного применения
Имихимод (Ib, A) 5% крем зависит от количества аногениталь-
ных бородавок
3 раза в неделю Модулирует иммунный ответ, индуцируя местное образование альфа и гамма – интерферона и активизацию иммунных клеток, включая СD4+ Т-лимфоциты. Этот процесс приводит к регрессу бородавок и сопровождается снижением количества ДНК ВПЧ [15,16].
Иммунокор-
ригирующие средства
Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилирован-
ной форме
капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл в среднем, 10 капель за 1 прием 3 раза в день Применяются только у иммунодефицит-
ных пациентов.
Оксодигидро-
акридинила ацетат натрия
раствор для внутримышечного введения в ампулах 250 мг 1 раз в день  
Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, Таурин суппозитории для вагинального или ректального введения 125 000, 250 000 МЕ 1 раз в сутки  
Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum раствор для в/в введения в ампулах 0,04мг/мл 5мл суппозитории ректальные 0,1-0,2 мг 1 раз в день  
Меглюмина акридонацетат раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах 125мг/мл в среднем, 125 мг 1 раз в день  
Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелевой дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидрат (IIa, B) Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелевой дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидрат раствор для наружного применения в ампулах 0,2 мл   1 раз в день, количество манипуляций/сеансов может варьировать Высокая - при небольших остроконечных или папулезных бородавках. Менее эффективен при больших или ороговевших поражениях.

 

Таблица 2. Методы хирургической терапии аногенитальных бородавок (приемлемые для выполнения в условиях медицинского учреждения)
Фармакологичес-
кая группа
МНН препарата Форма выпуска Дозировка
Кратность
применения
Примечание
Хирургическое лечение - - - однократно высокая
Криодеструкция
(Ib, А)
- - -
1 раз в день,
количество манипуляций/сеансов может варьировать
63-89% [17,18]
Прочие методы
Иссечение ножницами – (Ib, А), электрокоагуля-
ция (Ib, А), лазерная хирургия (IIa, B) и т.д.
     
1 раз в день,
количество манипуляций / сеансов может варьировать
Имеется несколько РКИ, свидетельствую-
щие о том, что указанные методы эффективнее, чем применение интерферона, подофиллина.

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения):
− Имихимод (Ib, A) - 5% крем.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме (капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл);
• Оксодигидроакридинила ацетат натрия (раствор для внутримышечного введения в ампулах);
• Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, Таурин (суппозитории для вагинального или ректального введения125 000, 250 000 МЕ);
• Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (раствор для в/в введения в ампулах 0,04мг/мл 5мл, суппозитории ректальные);
• Меглюмина акридонацетат (раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах 125мг/мл);
• Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелевой дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидрат (раствор для наружного применения в ампулах 0,2 мл).

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Криодеструкция (Ib, А);
Иссечение ножницами – (Ib, А);
Электрокоагуляция (Ib, А), лазерная хирургия (IIa, B).

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводятся.

Профилактические мероприятия:
• Случаи первичного выявления аногенитальных бородавок подлежат обязательной регистрации.
• Больные должны получить четкую информацию, желательно в письменном виде, о причине заболевания, результатах лечения и возможных осложнениях.
• Регулярное проведение цитологического исследования для своевременного выявления и лечения предрака шейки матки всем женщинам, ведущим половую жизнь (через 3 года после начала половой жизни, согласно североамериканским рекомендациям, и с возраста 25 лет, согласно европейским рекомендациям);
• Разъяснительная работа с пациентов, страдающим аногенитальными бородавками об имеющихся факторах риска: большое число половых партнеров; раннее начало половой жизни, длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет); большое число беременностей; другие ИППП (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2, ВИЧ);
• Своевременное выявление половых контактов и привлечение к обследованию и лечению;
• Обследование членов семьи;
• исключение беспорядочных половых связей в последствие;
• Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы;
• Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива);
• В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров на предприятиях, учебных организациях консультирование по способам предотвращения или снижения риска инфицирования гонококковой инфекцией и другими ИППП;
• Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП.

Дальнейшее ведение:
Наблюдение и лечение в течение от 1 до 6 месяцев, с последующим снятием с учета при полном разрешении процесса.
Женщинам с наличием онкогенных типов ВПЧ необходимо проводить цитологическое и кольпоскопическое обследование (при наличии показаний - консультирование у соответствующих специалистов и дополнительное обследование).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
• исчезновение к концу терапии аногенитальных бородавок;
• улучшение качества жизни пациентов.

Госпитализация


Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1. Европейское руководство по ведению больных по ЗППП.-2001 г.- Журнал 12.-№3.- 111 с. 2. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями.-2011 г.- с.- 109. 3. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12./ p. 114. 4. Gross G, Hagedorn M, Ikenberg H, et al. Bowenoid Papulosis. Presence of human Papillomavirus (HPV) structural antigens and of HPV 16-related DNA sequences. // Arch Dermatol1985;121:858-863. 5. Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A clinical Atlas. Berlin – Wiesbaden: Ullstein –Mosby, 1997:291-361. 6. Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA. // J Infec Dis 1993;168:38-46. 7. Oriel J.D. Natural history of genitals warts. // Br. J. Ven. Dis. 1971;47:1-13. 8. Cook L.S., Koutsky L.A., Holmes K.K. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. // Genitoriun Med 1993;69:262-264. 9. SyrJanen S. Epidemiology of human Papillomavirus infections and genital neoplasia. // Scand J Infect. Dis. Suppl 1990;60: 7-17. 10. SyrJanen S. Epidemiology of human Papillomavirus infections and genital neoplasia. // Scand J Infect. Dis. Suppl 1990;60: 7-17. Chuang T-Y, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM. Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-1978. I. epidemiology and clinical features. // Arch Dermatol 1984;120:469-475. 11. Sonnex C, Schofield JH, Kocjan G, et al. Anal human Papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behaviour. // BMJ 1991; 303:1243. 12. Wikstrom A, Hedbland MA, Johansson B, et al. The acetic acid test in evaluation of subclinical genital papillomavirus infection: a comparative study on penoscopy, histopathology, virology and scanning electron microscopy findings. // Genitourin Med 1992;68:90-9. 13. Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A clinical Atlas. Berlin – Wiesbaden: Ullstein –Mosby, 1997:291-361. 14. Von Krogh G, Gross G, Barrasso R. Warts and HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection in Dermato-Venerology. Boca Raton: CRC Press Inc, 1997:259-304. 15. Tyring SK, Arany I, Stanley MA, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance drug treatment with imiquimod. // Infect Dis 1998; 78:551-5. 16. Miller RL, Gerster JF, Owens MA, et al. Imiquimod applied topically: a novel immune response modifier and new class of drug, bit // Jul Immunoplmrmacol 1999;21:1-14. 17. Stone KM, Becker TM, Hagdu A, et al. Treatment of external genital warts: a randomised clinical trial comparing podophyllin, cryotherapy and electrodessication. Genitourin Med 1990;66:16-19. 18. Simmons PD, Langlet F, Thin RN. Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts. // Br. J Venereal Dis 1981;57:273-274.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1) Батпенова Г.Р. д.м.н., главный внештатный дерматовенеролог МЗ РК, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
2) Баев А.И. к.м.н., с.н.с. РГП на ПХВ «Научно-исследовательский кожно-венерологический институт» МЗ РК.
3) Джетписбаева З.С. к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
4) Джулфаева М.Г. главный врач РГП на ПХВ «Научно-исследовательский кожно-венерологический институт» МЗ РК.
5) Ахмадьяр Н.С. – д.м.н., клинический фармаколог АО «Национальный научный центр материнства и детства»

Указание на отсуствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензент:
Нурушева С.М., д.м.н., заведующая кафедрой кожных и венерических болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх