Войти

Анафилаксиялық шок

ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2014
Анафилактический шок неуточненный (T78.2)

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрлігінің
«Денсаулық сақтауды дамыту
республикалық орталығы» ШЖҚ РМК
Сараптамалық кеңесінің
2014 жылғы «12» желтоқсандағы
№ 9 хаттамасымен ұсынылған
 
Анафилаксиялық шок (АШ) – өмірге қауіп төндіретін және айқын гемодинамикалық бұзылыстарға, сондай-ақ басқа ағзалар мен жүйелер қызметінің бұзылуына ұласатын, аллергенмен қайта жанасуға қарсы туындаған жіті жүйелік аллергиялық реакция [1]

Хаттама атауы: Анафилаксиялық шок
 
Хаттама коды:
 
АХЖ-10 коды (кодтары):
T78.0 Тағамға қарсы патологиялық реакцияның туындауымен байланысты дамыған анафилаксиялық шок.
Т78.2 Нақтыланбаған анафилаксиялық шок.
Т80.5 Іркіт (сарысу) ендірумен байланысты анафилаксиялық шок.
Т88.6 Адекватты тағайындалған және дұрыс қолданылған дәрілік затқа қарсы патологиялық реакциямен байланысты дамыған анафилаксиялық шок.
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
АҚ – артериялық қысым
АЛТ – аланинаминотрасфераза
АСТ – аспарагинаминотрасфераза
АШ – анафилаксиялық шок
ҚБТ – қанның биохимиялық талдауы
ЖТД – жалпы тәжірибе дәрігері
ГКС – глюкокортикостероидтар
ДАҚ – диастолалық артериялық қысым
АІЖ – асқазан-ішек жолы
ӨЖЖ – өкпені жасанды желдету
ҚСЖ – қышқылдық-сілтілі жай-күй
ДЗ – дәрілік заттар
АХЖ – аурулардың халықаралық жіктемесі
ЖҚА – жалпы қан анализі
ЖНА – жалпы несеп анализі
САҚ – систолалық артериялық қысым
УДЗ – ультрадыбыстық зерттеу
ЖЖЖ – жүректің жиырылу жиілігі
IgE  – Е класты иммуноглобулин
рО2 – оттегінің үлестік (парциалдық) кернеуі
рСО2 – көмірқышқыл газының үлестік (парциалдық) кернеуі
SaO2 – сатурация (гемоглобинді оттегімен қанықтыру)
 
Хаттаманың әзірленген күні: 2014 жыл.
 
Пациенттер санаты: ересектер.
 
Хаттаманы пайдаланушылар: барлық бейін дәрігерлері, фельдшерлер.

Жіктемесі


Анафилаксиялық шоктың клиникалық жіктемесі:
Клиникалық нұсқалары бойынша [1]:
·                   кәдімгі;
·                   гемодинамикалық (коллаптоидтық);
·                   асфиксиялық;
·                   церебралды;
·                   абдоминалды.
Ағымы бойынша [1,2]:
·                   жіті қатерсіз;
·                   жіті қатерлі;
·                   ұзаққа созылған;
·                   қайталанатын (рецидивті);
·                   абортивтік.
Ауырлық дәрежесі бойынша [1]:
·                   I дәрежесі;
·                   II дәрежесі;
·                   III дәрежесі;
·                   IV дәрежесі.
 

Диагностика


Диагностикалық критерийлер:
Шағымдар және анамнез:
         Шағымдар [1]:
·                   кәдімгі нұсқасы:
·                   қозу және мазасызданумен белгісіз ауырлық сезімдері (үрейлену, өлімнен қорқу, «қалақаймен күйдіру» немесе «ыстық қарып өту») түріндегі жіті туындайтын дискомфорт жағдайы;
·                   күрт әлсіреу, бастың айналуы;
·                   естің (сананың) бұзылуы;
·                   басқа, тілге және бетке келетін қанның толысуын сезіну;
·                   беттің, қол мен бас терісінің шаншуын және қышуын сезіну;
·                   бастың ауыруы;
·                   қинала тыныс алу;
·                   жанға батарлық жөтел;
·                   жүрек тұсындағы ауырсынулар немесе жүрек соғысы;
·                   төс артындағы ауырлық немесе кеуде қуысын қысу сезімі;
·                   лоқсу, құсу;
·                   құрсақ қуысындағы ауырсынулар.       
 
·                   гемодинамикалық  (коллаптоидтық)  нұсқасы  (айқын гипотония және вегетативтік-тамырлық өзгерістер дамитын гемодинамикалық бұзылыстардың басым түсуімен):
жүрек тұсындағы күшті ауырсынулар.
·                   асфиксиялық нұсқасы:
жөтел;
дауыстың қырылдауы;
тұншығу.
·                   церебралды нұсқасы:
қорқудың/қозудың пайда болуы;
·                   абдоминалды нұсқасы («жалған жіті қарын» деп аталатын симптоматиканың дамуымен):
эпигастральді аймақтардағы жанға батарлық ауырсынулар.
Шоктың жіті қатерлі ағымы кезінде шағымдар кезеңі болмайды. Кенеттен естен танып, жүректің тоқтауы және клиникалық өлім болады [1].
Анамнез:
Мына қауіп факторларының болуы:
·                   аллергиялық ауруларының болуы;
·                   сенсибилизациялаушы белсенділігі жоғары дәрілік препараттарды қабылдау;
·                   дәрілік заттарды ұзақ уақыт, әсіресе, қайталау курстарымен қолдану;
·                   депо-препараттарды пайдалану;
·                   полипрагмазия;
·                   дәрілік және химиялық заттармен ұзақ уақыт кәсіптік жанасыу [2].
 
Физикалық зерттеп-қарау [1]:
Клиникалық нұсқаларына қарай:
·                   қарапайым нұсқасы:
тамырдың жіптәрізді жиі соғуы (шеткі тамырларды);
тахикардия (сирек - брадикардия, ырғақсыздық (аритмия));
жүрек үні қатаң;
АҚ жылдам төмендейді (ауыр жағдайларда ДАҚ анықталмайды);
тыныс алудың бұзылуы (алқыну, ауыздан көбік ағумен қиналып карлыға тыныс алу);
қарашықтар үлкейген және жарыққа жауап қайтармайды.
·                   гемодинамикалық (коллаптоидтық) нұсқасы:
АҚ күрт төмендеуі;
тамыр соғуының әлсіз болуы және оның жиі жоғалып кетуі;
жүрек ырғағының бұзылуы;
шеткі тамырлардың спазмы (бозару) немесе олардың кеңеюі (жайылған «жалынды гиперемия») және микроайналым қызметінің бұзылуы (тері жабындарының мәрмәрлығы, цианоз).
·                   асфиксиялық нұсқасы:
ларинго- және/немесе бронх спазмының дамуы;
тыныс алудың ауыр жіті жеткіліксіздігі белгілерінің пайда болуымен көмейдің ісінуі;
айқын гипоксиямен респираторлық дистресс-синдромның дамуы.
·                   церебралды нұсқасы:
құрысу синдромының дамуы;
психомоторлық қозу;
науқас есінің (санасының) бұзылуы;
тыныс алудың ырғақсыздығы (аритмия);
вегетативтік-тамырлық бұзылыстар;
менингиалдық және мезенцефалдық синдромдар.
·                   абдоминалды нұсқалары:
ішпердені тітіркендіру белгілерінің болуы.
Ағымына қарай [1,2]:
·                   жіті қатерсіз:  клиникалық симптоматиканың шапшаң басталуы, шок тиісті қарқынды терапияның ықпалымен толық тоқтатылады.
·                   жіті қатерлі:
АҚ жылдам төмендеп кететін  (диастолалық — 0 мм рт. ст. көрсеткішіне дейін) жіті басталумен, есінің (сананың) бұзылуымен және бронх спазмы құбылыстары бар тыныс алу жеткіліксіздігі симптомдарының өрістеуімен сипатталады;
аталмыш нысаны қарқынды терапияға жеткілікті резистентті болып табылады және өкпенің ауыр ісінуінің, АҚ берік құлдырауының және терең коматоздық жай-күйдің дамуымен өрістейді;
АШ неғұрлым жылдам дамыса, өлімге әкеліп соқтыруы мүмкін ауыр АШ дамуының мүмкіндігі соғұрлым жоғары (сондықтан адекватты терапия жүргізіліп отырған кездің өзінде АШ-тың бұл ағымына жағымсыз нәтиженің болуы тән.
·                   ұзаққа созылған ағымы:
бастапқы белгілері кәдімгі клиникалық симптомдармен шапшаң дамиды, шокқа қарсы белсенді терапия уақытша және ішінара әсер береді;
кейін клиникалық симптоматика онша жіті болмайды, бірақ емдік шараларға резистенттілігімен ерекшеленеді.
·                   қайталанатын ағымы:
симптомдарды алғашқы тоқтатқаннан кейін қайталанған жай-күйдің туындауы тән, салдарлы соматикалық бұзылыстар жиі туындайды.
·                   абортивтік ағымы:
шок тез өтеді және қандай да бір дәріні қолданбай-ақ жеңіл тоқтатылады.
 
Ауырлық дәрежесіне қарай [1]:
I дәрежесі:
·                   гемодинамиканың аздап бұзылуы (САҚ және ДАҚ қалыпты мөлшерден 20-40
мм рт.ст. төмен);
·                   аурудың алдын ала хабаршылардан басталуы (бөртулер, тамақтық жыбырлауы және т.б.);
·                   есін біледі (санасы сақталған);
·                   жүректің қызметі сақталған;
·                   шокқа қарсы терапияға жеңіл көнеді;
·                   жеңіл дәрежедегі АШ ұзақтығы бірнеше минуттан бірнеше сағатқа дейін.
II дәрежесі:
·                   САҚ 90-60 мм рт.ст. шегінде, ДАҚ 40 мм рт.ст мөлшеріне дейін;
·                   есін жоғалтудың болмауы;
·                   алқыну;
·                   асфиксия (көмейдің ісінуінің салдарынан);
·                   тахикардия, тахиаритмия;
·                   шокқа қарсы терапияға жақсы көнеді.
III дәрежесі:
·                   САҚ 60-40 мм рт.ст. шегінде, ДАҚ 0 мм рт.ст шамасында;
·                   цианоз;
·                   біртіндеп есін жоғалту;
·                   құрысу синдромы;
·                   тамырдың дұрыс емес, жіп тәріздес соғуы;
·                   шокқа қарсы терапияның әсері аз.
IV дәрежесі:
·                   клиникасы шапшаң дамиды;
·                   бірден есін жоғалту;
·                   АҚ айқындалмайды;
·                   шокқа қарсы терапияның әсері болмайды;
·                   5-40 минуттың ішінде өлімге әкелетін нәтиже болады.
Мыналардың:
·                   демиелинизациялаушы үдерістің;
·                   аллергиялық миокардиттің;
·                   гепатиттің;
·                   невриттің кейінгі асқынулары дамуы мүмкін.
 
Зертханалық зерттеулер:
ҚСЖ анықтау:
·                   ауруға тән өзгерістердің болмауы (I дәрежедегі АШ)
·                   метаболизмдік ацидоз, гипокалиемия, гипоксия (II дәрежедегі АШ);
·                   айқын көрінеті метаболизмдік ацидоз, ауыр гипоксеми (III дәрежедегі АШ);
·                   (IV дәрежедегі АШ).
 
Аспаптық зерттеулер:
Жіті жағдайды тоқтату кезеңінде ЭКГ-мониторинг, артериялық қысымды, ЖЖЖ, дене қызуын, несеп шығаруды бақылауды, пульсоксиметрия жүргізеді [2]. Көрсеткіштер бойынша мыналарды анықтайды:
·                   Оң жақ қарыншаның жүктемесін көрсететін орталық веналық қысымның үлкендігі. Инфузия жүргізу туралы шешім оның көрсеткіші болып табылады: төмен немесе азаю үстіндегі жүктеме венаішілік инфузия тағайындау қажеттігінен хабар беруі мүмкін. Жоғарылау үстіндегі немесе жоғары жүктеме (15 мм рт. ст. мөлшерінен асатын) сұйықтықтың шамадан тыс жүктемесінің немесе жүрек қызметінің бұзылуының белгісі болуы мүмкін;
·                   өкпе артериясындағы сыналану қысымы (жүрек шығарылымын оңтайландыру мақсатымен сол жақ қарыншаның жүктемесін бағалау үшін және сол жақ қарыншаның аяқ-қолдық және диастолалық қысымымен корреляцияны анықтау үшін қажет). Өлшеулер - аса ауыр (сыни) жағдайдағы науқастарға, көлемнің аз ғана өзгерістері кезінде сол жақ қарынша қысымының үлкен өзгерістеріне алып келетін миокард ишемиясы кезінде, сол жақ қарыншаның созылуын төмендететін патология кезінде  көрсетілген;
·                   кеуде қуысы ағзаларының рентгенологиялық зерттеуін басқа да аурулармен сараланған диагностика үшін, ауыр жүйелік реакциялар кезінде түрлі ағзалар мен жүйелердің зақымдану дәрежесін бағалау үшін, имитациялауы және негізгі аурудың ағымын ауырлатуы мүмкін ілеспелі ауруларды айқындау үшін өткізеді;
·                   құрсақ қуысы мен кіші жамбас ағзаларының УДЗ басқа аурулармен сараланған диагностика үшін, ауыр жүйелік реакциялар кезінде түрлі ағзалар мен жүйелердің зақымдану дәрежесін бағалау үшін, имитациялауы және негізгі аурудың ағымын ауырлатуы мүмкін ілеспелі ауруларды айқындау үшін көрсетілген.
 
Арнаулы мамандардың консультациясы үшін көрсетімдер:
·                   аллерголог-иммунологтың консультациясы [1];
·                   кардиологтың консультациясы (ілеспелі ЖҚА анықтау үшін);
·                   неврологтың консультациясы (неврологиялық ілеспелі патологияны анықтау мақсатымен);
·                   оториноларингологтың консультациясы (ЛОР-мүшелерінің ілеспелі патологиясын анықтау мақсатымен);
·                   гастроэнтерологтың консультациясы (асқорыту мүшелерінің ілеспелі патологиясын анықтау мақсатымен).
 

Дифференциалды диагноз

1-кесте. Анафилаксиялық шоктың сараланған диагностикасы [1,2,4].
 

Жай-күйі Шағымдары Клиникалық симптомдары Диагностикасы Этиологиясы
Анафилаксиялық шок Бастың айналуы, бастың ауыруы, қинала тыныс алу, терінің қышуы, өлімнен қорқу, ыстықтау, тер шығуы да мүмкін Ыстықтау сезімі, өлімнен қорқу, тері гиперемиясы, бастың ауыруы, төс артындағы ауырсынулар.
Сананың қиналуы, артериялық қысымның құлдырауы, тамыр соғуы жіп тәріздес болады, құрысулар, ырқынан тыс кіші дәретін жіберіп қою
Зертханалық диагностика:
- Т-лимфоциттердің саны және функционалдық белсенділігі азаяды, Т-супрессорлардың деңгейі төмендейді, иммуноглобулиндер (жалпы саны және жекелеген кластары) көтеріледі, лимфоциттердің бласттрансформация реакциясы күшейеді, айналымды иммундық кешендердің деңгейі ұлғаяды, әртүрлі ағзалардың ұлпаларына (миокардқа, бауырға, бауыр ұлпасының түрлі жасушалық компоненттеріне және т.с.с) аутоантиденелер пайда болады.
Жәндіктердің шағуы және дәрілік препараттарды (пенициллин, сульфаниламидтер, іркіттер, екпелер және т.б. секілді) енгізу. Тағам өнімдеріне (шоколад, арахис, апельсиндер, манго, балықтың әртүрлі түрлері), тозаңдық немесе шаңды аллергендерді жұтуға мұндай реакциялар сирек туындайды.
 
Жіті жүрек жеткіліксіздігі (ЖЖЖз) Алқыну, науқастардың тез шаршап қалуы, синусты тахикардия, түнде болатын тұншығу ұстамалары, жөтел, шеткі ісінулер, несеп бөлінуінің бұзылуы, ауырсынулар және ауырлық сезімі, оң жақ қабырға асты аймағындағы кернеулік. ЖЖЖз-нің алты клиникалық нұсқасы бөліп көрсетіледі:
·                   Теңгерілмеген жіті жүрек жеткіліксіздігі (алғаш туындаған, созылмалы жүрек жеткіліксіздігінің (СЖЖ) теңгерілмеуі): ЖЖЖз-нің кардиогенді шоктың, өкпенің ісінулеріне немесе гипертензиялық күрт асқынудың критерийлеріне сай келмейтін, әлсіз көрінетін симптомдары .
·                   Гипертензиялық ЖЖЖз: сол жақ қарыншаның салыстырмалы түрде сақталған қызметі бар науқастардағы жоғары артериялық қысыммен және өкпедегі іркілістің немесе өкпенің ісінуінің рентгенологиялық көрінісімен үйлескен     ЖЖЖз симптомдары.
·                   Өкпенің ісінуі (рентгенологиялық расталған): ылғалды сырыл, ортопноэ және артериялық қанның оттегімен 90%-дан төмен қанығуы бар альвеолалық ӨІ-нің көрінісі.
·                   Кардиогендік шок — сол жақ қарынша миокардының жиырылуы қабілетінің айтарлықтай төмендеуіне жауап ретінде туындайтын және систолалық АҚ-ның төмендеуімен (<90 мм рт.ст.), несеп шығарудың азаюымен [<0,5 млДкгхч)] және тахикардиямен көрінетін клиникалық синдром.
·                   Жүрек шығарылымы жоғары болатын жүрек жеткіліксіздігі: ЖШ жоғары науқастардағы, әдетте тахикардиямен, жылы тері жабынымен (соның ішінде қол мен аяқтың), өкпедегі іркіліспен және кейде төмен артериялық қысыммен (септикалық шок) үйлескен ЖЖЖз симптомдары.
·                   Оң жақ қарынша жеткіліксіздігі — күретамырдағы жоғары қысыммен, бауырдың үлкеюімен және артериялық гипотензиямен үйлескен төмен ЖШ синдромы.
Зертханалық диагностика:
- жалпы ақуыз, альбуминдер құрамының төмендеуі мүмкін; гипопротеинемия;
- билирубин, аланин және аспарагин аминотрансферазалар,  тимол сынамасы, γ-  глютамилтранспептидазалар, лактатдегидрогеназалар деңгейінің көтерілуі:
- протромбин деңгейінің төмендеуі;
- холестерин, төмен және өте төмен тығыздықтағы липопротеиндер, триглицеридтер деңгейінің көтерілуі;
- жоғары тығыздықтағы липопротеиндердің төмендеуі;
- ауыр жүрек жеткіліксіздігі кезінде қандағы креатинфосфокиназаның кардиотелімді МВ-фракциясы құрамының артуы; калий, натрий, хлоридтер, магний құрамының төмендеуі; креатинин мен несепнәр деңгейінің көтерілуі мүмкін..
ЭКГ: ЖЖЖз этиологиясын анықтау үшін.
Кеуде қуысының рентгенографиясы: өкпедегі іркілістің көріну дәрежесін айқындау үшін.
Мидың натрийуретикалық пептиді (МНП) деңгейін анықтау  - жүрек жеткіліксіздігінің өрістеуі кезінде МНП деңгейінің ұлғаюы.
·                   СЖЖ теңгерілмеуі.
·                   ЖИА өршуі (жіті коронарлық синдромдар):
-  миокард  инфаркты немесе таралған миокард ишемиясымен тұрақсыз стенокардия;
- жіті миокард инфарктының механикалық асқынулары.
- оң жақ қарынша миокардының инфаркты.
·                   Гипертензиялық күрт асқынулар.
·                   Жіті туындайтын ырғақсыздық (аритмия).
·                   Жіті туындайтын қалпақшалық  (клапандық) регургитация, алдында болған қалпақшалық регургитацияның тереңдеуі.
·                   Айқын көрінетін қолқа стеноз.
·                   Ауыр жіті миокардит.
·                   Жүректің тығындалуы.
·                   Қолқаның қатпарлануы.
·                   Ауру тудыратын жүректік емес факторлар:
-  емдеудегі кемшіліктер, дәрігердің ұсынымдарын сақтамау;
- көлемдермен шамадан тыс жүктеу;
-  инфекциялық аурулар  (әсіресе өкпенің қабынуы (пневмония) және септицемия);
- ауыр инсульт;
- ірі операциялық араласу;
- бүйрек функциясының жеткіліксіздігі;
- бронх демікпесінің немесе ӨСОА өршуі;
- дәрілік заттарды шамадан тыс мөлшерлеу;
- алкогольді артық қолдану;
- феохромоцитома.
·                   Жоғары ЖШ синдромы:
- септицемия;
- тиреоуыттық күрт асқыну;
- қаназдық;
- қанды шунттау.
Миокард инфаркты Негізгі шағымы — көбіне жүрек тұсында орналасатын, кеуде қуысындағы ангиналық ауырсынулар. Әдетте бұл ауырсынулар жаншитын, қысатын, күйдіретін сипатқа ие болады.  Олар көбіне төс артында, кеуде қуысының сол жақ бөлігінде орналасады, алайда эпигастрияда да, жауырынаралық аймақта да, кеуде қуысының оң жақ бөлігінде де пайда болуы мүмкін. Кәдімгі ангиналық ауырсынулардың таралатын аймақтарына сол қолды, төменгі жақсүйекті, сол жақ жауырын тұсын, жауырынаралық кеңістікті, сиректеу – оң қолды жатқызады.   Өлімнен қорқу сезімі, күрт әлсіреу, тершілдік, кейде лоқсу, құсу немесе тұншығу. Жіті коронарлық синдромдардың дамуын сипаттайтын аса маңызды клиникалық белгілер — тыныштықта не физикалық жүктеме кезінде немесе одан кейін  дереу ауырсынулардың туындауы, олардың ұзақтығы 20 минуттан көп және нитроглицериннің әсер етпеуі. Өңі қуқыл тарту (бозару),  тер бөлінудің жоғарылауы, прекардиалдық аймақта систолаға жиі тамыр соғуы пальпацияланады - жүрек қағысы, жүректің жоғарғы тұсында әлсіреген I және IV лүпілдері (үндері), III лүпілдің (үннің) пайда болуы, өкпенің негіздік бөлімдеріндегі дыбыссыз ылғалды сырылдар. Зертханалық  диагностика: - лактатдегидрогеназа,  креатинфосфокиназа,
тропонин 1 жоғарылуы.
ЭКГ-өзгерістер:
-Q-инфаркт: ST сегментінің көтерілуі, Т тісшелерінің инверсиясы және Q кең тісшелері;
-Q-инфаркты емес: ST сегменттерінің депрессиясы және патологиялық Q тісшелерінсіз Т тісшелерінің негативтенуі.
Коронарлық бассейндегі атеротромбоз.
 
Талмалар (талып қалу) Кеуденің тарылуы, әлсіздік, көз алдында шіркейлер ұшып жүргендей болу, аяқ-қолдардың жансыздануы, лоқсу, құсу, тері жабынының бозаруы, артериялық қысымның түсіп кетуі. Құлақтың шыңылдауымен басы айналу,  бастың босап қалуын сезіну, күрт әлсіреу, есінеу, көз алдының қарауытуы, пысынау, салқын тер, лоқсу, аяқ-қолдардың жансыздануы, тыныс алуы сиреп, үстірт болады. Терісі қуқыл, тамыр соғуы әлсіз. Кенеттен науқастың көзі аларып, салқын тер басадығ тамыр соғуы әлсірейді, аяқ-қолдары мұздайды, қарашықтарының тарылуы, кейін ұлғаюы болады. Мұндай жай-күй көбіне бірнеше секундтарға созылады, содан кейін науқас біртіндеп өзіне келіп, айналасындағыларға назар аудара бастайды .
 
 
Зертханалық  диагностика:  жүрек зақымданған кезде эритроциттер құрамының төмендеуі, глюкоза деңгейінің төмендеуі, тропинин 1 құрамының төмендеуі.
 
Холтеровлік мониторлау, мидың КТ, ЭКГ, ЭхоКГ кезінде өзгерістер болуы мүмкін.
Жүрек ырғағының, қаназдықтың бұзылуы (қанның ағзаның ұлпаларына оттегі жеткізу қабілетінің нашарлауына ұласатын қандағы эритроциттер мен гемоглобин деңгейінің төмендеуі), қандағы қант деңгейінің төмендеуі және басқа да аурулар.
Өкпе артериясының тромбоэмболиясы Сырқат аз уақытқа естен танудан немесе талып қалудан, төс артындағы немесе жүрек тұсындағы ауырсынудан, тахикардиядан, алқынудан, тұншығудан басталады Көлемді эмболияның классикалық синдромы (коллапс, төс артындағы ауырсынулар, тұлғаның жоғарғы жартысының цианозы, тахипноэ,
Мойын веналарының ісініп кетуі). Артериялық қысымның төмендеуі < 90 мм.рт.ст, қан түкіру, аяқтың аздап домбығуы,  тахикардия. Жүрек пен өкпенің аускультациясы үш жармалы қақпаша мен өкпе артериясы үстінде II үннің (лүпілдің) күшеюін немесе акцентін, осы нүктелердегі систолалық шуылды анықтауы мүмкін.
II үннің (лүпілдің) бөлшектенуі,  дүбірлі ырғақ — жаман болжаулық белгілер. Эмболия аймағының үстінде тыныс алудың әлсіреуі, ылғалды сырылдар мен өкпеқап үйкелісінің шуылы болуы мүмкін. Айқын оң жақ қарынша жеткіліксіздігі кезінде мойын веналары ісінеді және соғады; бауыр үлкеюі мүмкін.
 
Зертханалық диагностика:  
D-димер концентрациясын анықтау. D-димер концентрациясының 500 мкг/мл-ден көп көбеюі жоғары ықтималдықпен ӨАТЭ-на күдіктенуге мүмкіндік береді.
ЭКГ-өзгерістер: оң жақ қарыншаның жүктемесінің жіті артуының белгілері I әкетудегі теріс S, III әкетудегі теріс Q, III әкетудегі теріс Г арқылы, V,-V әкетулеріндегі теріс Т (Гис будасының оң жақ немесе сол жақ алдыңғы тармағының өткізгіштігінің бұзылуымен) үйлесетін өтпелі аймақтың ауысуымен (V5-V6 әкетулеріндегі терең S)  көрінеді.
Бірқатар науқастарда сол жақ әкетулердегі S-T сегментінің, кейде Г тісшесінің инверсиясымен бірге болатын депрессиясы немесе жоғарылауы тіркеледі, ол сол жақ қарынша миокардының ишемиясы ретінде түсініледі.   
ЭхоКГ: оң жақ бөлімдердің және өкпе артериясының кеңеюі (дилатациясы) қарынша аралық қалқаның парадоксалды қозғалысы, үш жармалы қақпақшаның жеткіліксіздігі, ал кей жағдайларда ашық сопақ терезе.
Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы: зақымданған жақтағы диафрагма күмбезінің жоғары тұруымен, жүректің оң жақ бөлімдері мен өкпе түбірлерінің кеңеюімен,   тамыр көрінісінің жұтаңдануымен, диск тәрізді ателектаздардың болуымен көрінуі мүмкін. Өкпенің қалыптасқан инфарктық қабынуы (пневмониясы) кезінде үшбұрышты көлеңкелер, инфаркт жағындағы қойнауда (синуста) сұйықтық көрінеді.
Өкпені перфузиялық сканерлеу: өкпе өрісінің қандай да бір бөлігінде препарат қордалануының азаюы немесе оның мүлде болмауы сол аймақтағы қанайналымның бұзылуынан хабар береді. Екі немесе одан көп сегментте ақаулардың болуы өзіне тән сипаттары болып саналады. Өкпе артерияларының контрастық спиральді компьютерлік томографиясы өкпенің төмендеген перфузиялық ошақтарын және ӨА-дағы тромболиттік массаны айқындауға мүмкіндік береді.
Эмболия көзін анықтау және оның сипатын айқындау үшін аяқ пен жамбас веналарын ультрадыбыстық  ангиосканерлеу.
Өкпенің тамыр арналарының үлкен қанайналым шеңбері веналарында не оң жақ жүректің қуыстарында   алғаш пайда болған және оған қан ағымымен әкелінген тромбтармен окклюзиясы
 
Эпилепсиялық мәртебе (ЭМ) Психиканың жалпы баяулық, тұтқырлық, сөйлеудегі байыптылық, аффекттердің кереғарлығы,педантты жинақылық түріндегі телімді эпилепсиялық өзгерістері (брадипсихизм),  сондай-ақ тұқым қуалаушылық, бала кезіндегі түсінде жүру немесе түнде дәретін жіберіп қою, жоғары температураға жауап ретіндегі құрысу талмалары, бастың жарақаттары туралы анамнездік мәліметтер. Ұстамалар және ұстамалардың психикалық эквиваленттері (екеуі де
Пароксизмальдік сипатта). Тұлғаның өзгеруі (ұзақ, тұрақты, өрістеуші бұзылыстар). Ағымының ерекшеліктері:
1) қазан-қарашадан бастап симптоматиканың өрістеуі мен наурыз-сәуір айларында оның ең жоғарғы көрінуі болатын спазмофилияның белгілі бір маусымдылығы;  2)  электрқозғыштығы жоғары (Эрб симптомы) және механикалық қайтақозғыштық (Труссо және Хвостек симптомдары) симптомдардың смазмофилиясы болған кезде;  3)
Смазмофилияға тән ларингоспазмдар және әсіресе кальций алмасудың айтарлықтай бұзылыстары.
Зертханалық диагностика: - құрысу синдромы бар науқастарда қандағы глюкоза,
натрий, кальций, магний құрамын анықтау;
- қанды уытты заттардың болуына зерттеу;
- метаболизмдік ацидоз бұлшықеттердің шамадан тыс жиырылуымен және  гликоген қорларының таусылуымен, анаэробты гликолизбен және сүт қышқылының қордалануымен байланысты дамыған. Құрысу синдромы жағдайында рН деңгейінің 7,2-ге дейін төмендеуі жүрек ырғағының ауыр бұзылыстарына сирек ұласады;
-  респираторлық ацидоз; Респираторлық драйвтың құрысуға қарсы препараттармен бұзылуы және бұлшықеттердің құрысулық жиырылуы кезінде көмірқышқылы түзілуінің жоғарылығы көмірқышқыл газының бөлінуінің кешеуілдеуіне алып келеді.
- құрысу ұстамалары жұлын сұйықтығында плеоцитоздың пайда болуына ұласуы мүмкін. Эритроциттерде, лейкоциттерде пайда болуы сипатталған.
ЭЭГ: эпибелсенділік ошақтары
 
 
ЭМ-нің сирек жағдайларында — қояншықтың (эпилепсияның) алғаш көрінуі (инициалды ЭМ). ЭМ туғызатын негізгі бассүйекішілік факторлар — қанқұйылу және қабыну үдерістері, десек те мидың кез келген органикалық ауруы ЭМ-ні асқындыра алады. Жіті және созылмалы улану (ішімдікке салыну,  наркомания, токсикомания, туберкулездік улану және т.б.) ЭМ-мен жиі асқынады. Қарқынды ем алушы науқастарда гипонатриемия,  гипокальциемия, гипофосфатемия және гипогликемия ЭМ-нің дамуына алғышарт жасайды.
Күн және ыстық өту Басы айналу, бастың қатты ауыруы, беттің қызаруы. Көз алдының қарауытуы, лоқсу, кейде құсу пайда болады. Көру қабілетінің юұзылуы және мұрынна қан кету пайда болуы мүмкін. Бастың ауыруы, енжарлық, лоқсу, дене қызуының көтерілуі (кейде 40 °С-тан жоғары), тамыр соғуының, тыныс алудың бұзылуы, құрысулар, қозу және т.б. симптомдар.  Ауыр жағдайларында - кома. Қатты қызып кету симптомдары қоршаған ортаның жоғары ылғалдылығы кезінде күшейеді. Зертханалық диагностика:  тромбоципения, лейкоцитоз, гипофибриногенемия.
Жалпы несеп анализіндегі цилиндрурия, лейкоцитурия, протеинурия.
·                   Күннің көлегейленбеген басқа тікелей әсері;
·                   Ауа-райының жоғары ылғалдылығы;
·                   Гипертониялық аурулардың,
Вегетотамырлық дистонияның, эндокриндік бұзылыстардың, жүрек ақауының, семіздіктің болуы;
·                   Жастық қауіптер: 1 жасқа дейінгі, , әсіресе жаңа туған сәбилер және егде адамдар.
Гипогликемия Ашығу сезіміне, бастың ауыруына, басы айналуына, «тұман», көз алдында «шіркейлер» мен «нүктелердің» көлбеңдеуі түрінде көрінеті көру қабілетінің тез орын алатын бұзылыстарына, диплопияға шағымдар. Нейрогликопения интеллектуалдық белсенділіктің, танымдық қызметтің, зейінді шоғырландыру қабілетінің төмендеуімен және жүре пайда болған психомоторлық дағдыларды ішінара жоғалтумен сипатталады. Науқастар аяқ астынан өтіп жатқан оқиғаларға қатысусыз, енжар және ұйқышыл болады. Гипогликемияның аталған белгілері жиі науқастың өзіне қарағанда, айналасындағыларға көбірек байқалады.  Нейрогликопения бейадекватты көңіл-күймен және жүріс-тұрыспен
(уәжсіз жылау, эйфория, агрессивтілік, аутизм, негативизм) жиі байқалады. Уақтылы көмек болмағанда және нейрогликопения қиындаған кезінде сана тұманданып, жақсүйектің қарысуы (тризм), алдымен жекелеген бұлшықет топтарының тартылуы, кейін  — ОНЖ-дегі қалған энергия қорларын тез тауысатын және гипогликемиялық команың дамуын жылдамдататын жаппай құрысулар пайда болады.
Гиперкатехоламинемия тахикардиямен, АҚ-ның жоғарылауымен, тершеңдікпен, дірілмен (тремор), үрейлену мен қорқу сезімімен клиникалық көрінеді. Ұйықтап жатқан уақытта туындайтын түнгі гипогликемиялар кезінде үрейлену сезімі қорқынышты түстер көру түрінде іске асады.
Қант диабетінен зардап шегетін науқастың өзін сезінуі қанағаттанарлық болған жағдайда кенеттен есін жоғалтуы, ең алдымен, гипогликемиялық кома туралы ой салуы тиіс. Егер гипогликемиялық команың алдында қан диабетінің теңгерілмеуі (декомпенсациясы) болған жағдайда, тері жабыны бірқалыпты ылғал, әдеттегі түсінде болады, тіндердің тығыздығы қанағаттанарлық, көз алмасының қысымы сипаған кезде қалыпты, тыныс алуы біртекті, жиілемеген, тамыр соғуы жиі, толысуы мен кернеулігі қанағаттанарлық, АҚ қалыпты немесе көтерілу тенденциясы бар, қарашықтардың жарыққа реакциясы сақталған болады.
Науқастардың кей бөлігінде кома жағдайында айқындалатын бұлшықеттердің гипертонусы әдетте, асфиксияның себебі болуы мүмкін жақсүйектің қарысуына (тризмге)  ұласады.
Терең және ұзаққа созылған гипогликемиялық кома жағдайы тыныс алудың тұрақсыздығы және жүрек жеткіліксіздігі түріндегі бағаналық симптоматикаға, мәселен, гормеотонияға ұласуы мүмкін. Глюкоза деңгейін зерттеу.
Гипогликемиялық кома дамуының ең жиі себептері:
·                   Инсулинді шамадан тыс мөлшерлеу немесе оны ендіру әдістемесіндегі қателіктер (инсулинді құтыда алдын ала шайқамай енгізу; препарат инъекциясының дененің оны жылдам кері соруы (резорбциясы) орын алуы мүмкін аймағына жасалуы);
·                   Инсулиннің теріастына және вена ішіне үйлескен (қатар) енгізілуі;
·                   Егер инсулин алғаш рет енгізіліп отырған болса, оның кез келген мөлшердегі инъекциясы;
·                   Бүйрек және бауыр функцияларының ілеспелі жеткіліксіздігі (олардың дамуы кезінде инсулиннің инактивациялық  тетіктері бұзылады);
·                   р-адренобөгеуіштер қабылдау;
·                   инфекциялық асқынулар, гипертермия,
ауырсыну синдромы;
·                   іріңқапты дренаждау, аяқ-қолдың  ампутациясы, холецистэктомия, аппендэктомия және  нәтижесінде экзогендік инсулинге қажеттілік төмендейтін басқа да радикалды операциялар. Егер ауыр гипергликемияны тез тоқтатудың арқасында қандағы глюкозаның қалыпты деңгейіне қол жеткізілген болса, гипогликемия симптомдарының тағы дамуы мүмкін. Алайда көбіне қандағы глюкоза деңгейінің 3 ммоль/л-ден төмен түсіп кетуі кезінде гипергликемияның клиникалық көрінуінің басталатынын байқайды.
Дәрілік заттарды шамадан тыс мөлшерлеу Дәрінің типіне байланысты болады. АҚ-ныі төмендеуі немесе жоғарылауы, нистагм немесе көз қозғалыстарының салдануы, қимыл үйлесімсіздігі (атаксия), тілі күрмелу (дизартрия), рефлекстердің азаюы немесе күшеюі, тыныс алудың тарылуы, сананың бұзылуы, ұйқышылдық, мелшию және кома.
Лоқсу, құсу, несептің тежелуі, АІЖ толқи жиырылуының төмендеуі, өкпенің кардиогенді емес ісінуі.
Бұлшықет тонуысының жоғарылауы, симпатиялық белсенділік симптомдарының күшеюі (мидриаз, тахикардия, қызба).
Терең гипотермия (ЭЭГ-дағы изоэлектрлік сызықтармен) — барбитураттарды айқын артық мөлшерлеудің кәдімгі көрінісі. Үлкейген қарашықтар глютетимидтермен улануға тән. Құрысулар меперидинді және пропоксифенді шамадан тыс мөлшерлеу кезінде байқалуы мүмкін.
Зертханалық диагностика:
-несеп пен қан сарысуын улануды туғызатын химиялық заттарға зерттеу;
-мыналардың: несепнәрдің және креатининнің, бауырдың функционалдық сынамаларының, глюкозаның  биохимиялық көрсеткіштерінің; -  сарысу электролиттерінің, плазманың осмолярлығының мониторингі.
Артериялық қанның газдық құрамы.
ЭКГ-өзгерістер: дәрілік препараттарды артық мөлшерлеу кезіндегі жай-күйдің нашарлауы мен өлімнің себебі болатын ырғақсыздықтарды (аритмияларды) анықтау үшін.
Бастың КТ: мидың құрылымдық зақымдануын, ОНЖ инфекцияларын және субарахноидтық қанқұйылуларды анықтау үшін.
Фармакологиялық заттармен улану.
Септикалық шок Дене қызуының 39-41 0 С-қа дейін күрт көтерілуі. Сол жақ қарыншаның жіті жеткіліксіздігінің ерте дамуы (жүрек демікпесі, өкпенің ісінуі, жүрек шекарасының кеңеюі, жүрек үнінің қатаңдығы). Өлімнен қорқу. Диагностикалау үшін төменде аталған симптомдардың кемінде екеуі қажет болатын жүйелік қабыну реакциясы синдромы (ЖҚРС):
-қызуы > 38,5  0 C немесе < 36,0  0 С;
-тахикардия > минутына 90 рет соғу;
-тахипноэ > минутына 20
- лейкоциттердің саны жастық қалыпты мөлшерге қатысты көбейген немесе төмендеген;
- ЖҚРС туғызуы мүмкін болатын басқа себептер жоққа шығарылуы тиіс;
-ағзалық жеткіліксіздіктің болуы;
-берік гипотензия.
Зертханалық өзгерістер: артериялық қысымдағы лактаттың, қан сарысуындағы билирубин мен креатининнің, оттек беру коэффициентінің – өкпенің зақымдану дәрежесінің негізгі критерийінің деңгейі, көп ағзалық жеткіліксіздік маркерлерін анықтау. Тіндер перфузиясының ұлпаларға оттегі мен басқа да заттектердің жеткізілуін бұзатын және көп ағзалық жеткіліксіздік синдромының дамуына әкелетін төмендеуі.
 

Емдеу тактикасы


Емдеу мақсаттары:
·                   өмірлік маңыз бар барлық жүйелер мен ағзалардың қызметін қалпына келтіру.
 
Емдеу тактикасы:
Дәрі-дәрмексіз емдеу[1,2]:
·                   ағзаға аллергеннің түсуін тоқтату (дәрілік затты енгізуді тоқтату, жәндіктің бізгегін алып тастау және т.б.).
·                   науқасты аяғын көтеріңкіреп жатқызу, жоғарғы тыныс алу жолдарының өткізгіштігін және оттегінің жетуін қамтамасыз ету.
·                   Мүмкіндігінше, дәрі-дәрмек енгізілген немесе шаққан жерден жоғары бұрау салу.
·                   Науқасқа таза ауаның келуін қамтамасыз ету немесе оттегінің ингаляциялау (көрсетімдер бойынша). Оттегі бетперде, мұрын түтік сүмбісі (катетер) арқылы немесе өз бетінше тыныс алу сақталған және есін жоғалтқан кезінде орнатылатын ауа-су түтігі арқылы келіп түседі.
·                   Веналық қолжетімділікті сақтау немесе қамтамасыз ету.
·                   АҚ, тамыр соғысын, тыныс алу қозғалыстарының жиілігін мониторлау. Мониторды жалғау мүмкіндігі болмаған кезде АҚ, тамыр соғуын әрбір 2-5 минут сайын қолмен өлшеу, оттек беру деңгейін бақылау.
·                   АШ кезіндегі алғашқы медициналық көмек көрсету жөнінде міндетті түрде жазбаша хаттама жүргізу. 
·                   Әрқашан жүрек-өкпе реанимациясын өткізуге дайын болу қажет. Тыныс алу мен қанайналым тоқтап қалған кезде жүректің сыртынан уқалау (массаж), Сафара тәсілін (пациенттің арқасымен жатқан қалпында науқастың басын шалқайтып, алдыға шығарады және төменгі жақсүйекті жоғары көтеріп, аузын сәл ашады) және ӨЖЖ жүргізілсін.
·                   Ересектерге кеуде қуысының компрессиясы (жүректі жанама уқалау) кеуде қуысы жуандығының 1/3 тереңдігіне минутына 100 жиілігімен; балаларға – 4-5 см тереңдікке (нәрестелерге 4 см) минутына 100 жиілігімен жүргізілсін. Ішке дем алу мен кеуде қуысы компрессиясының арақатынасы – 2:30.
·                   Жұтқыншақ пен көмейдің ісінуі салдарынан тыныс алу жолдарының өткізгіштігі бұзылған науқастарда кеңірдек интубациясын жүзеге асыру қажет. Интубация жасау мүмкін болмаған немесе оның кезінде қиындықтар болған жағдайларда коникотомияны (қалқанша және жүзіктәріздес шеміршектер арасындағы жарғақты шұғыл тілу) орындау қажет. Тыныс алу жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіргеннен кейін таза оттегімен тыныс алуды қамтамасыз ету қажет. Науқастарды өкпені жасанды желдетуге (ӨЖЖ) ауыстыру көмей мен кеңірдектің ісінуі, тоқтатылмайтын гипотония, сананың бұзылуы, бронхтың тыныс алу жеткіліксіздігі дамитын күшті спазмы, өкпенің тоқтатылмайтын ісінуі кезінде көрсетілген.
·                   Реанимациялық бригаданы немесе жедел медициналық жәрдемді шұғыл түрде шақыру (егер зардап шегушіге көмек медициналық мекемеден тысқары жерде көрсетілсе). Науқасты реанимация бөлімшесіне тасымалдау.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу [1,2]:
Тамыртарылтқыш терапия:
айқын гипотонияның, тыныс алу және жүрек жеткіліксіздігінің аллергенді енгізуден (немесе ағзаға түсунен) бастап даму кезеңі қаншалықты қысқа болса, емнің болжамы соншалықты жағымды болады;
·                   адреналин гидрохлориді ерітіндісі 0,1% (таңдау препараты болып табылады);
·                   эпинефрин ерітіндісі 0,1%:
санның алдыңғы-латералды бетіннің ортасына б/і, 0,3-0,5 мл (0,01 мл/салмақтың кг, ең жоғарғы мөлшері – 0,5 мл) (В), қажет болған кезінде эпинефринді енгізуді 5-15 минуттан кейін қайталауға болады;
жүргізіліп отырған терапияның әсері болмаған (тиімсіздігі) кезінде:
в/і сорғалатып, бөлшектеп, 5-10 минут бойына: 1 мл 0,1% ерітіндіні 10 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісіне ерітеді);        
және/немесе клиникалық жауапқа немесе эпинефриннің жанама әсерлеріне қарай мөлшерді анықтай (есептей) отырып, енгізудің 30-100 мл/сағ бастапқы жылдамдығымен в/і тамшылы түрде енгізу (5-15 мкг/мин): 100 мл 0,9%.натрий хлориді ерітіндісінде 0,1% - 1 мл.
шеткі веналық қолжетімдік болмаған кезінде:
интубациялық түтік арқылы эндотрахеалды түрде;
сан венасына немесе басқа да орталық веналарға.
АҚ көтеру мақсатымен қысымдық аминдерді енгізу (в/і тамшылы):
·                   норэпинефрин, 2-4 мг (0,2% ерітіндінің 1-2 мл), 500 мл 5% глюкоза ерітіндісінде немесе 0,9% натрий хлориді ерітіндісінде еріте отырып, инфузияның 4-8 мкг/мин жылдамдығымен АҚ тұрақтанғанға дейін.
·                   Допамин (в/і тамшылы):
400 мг-ды 500 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісінде немесе 5% глюкоза ерітіндісінде ерітіп, енгізудің 2-20 мкг/кг/мин бастапқы жылдамдығымен, систолалық қысым 90 мм рт.ст. деңгейінен жоғары болуы үшін мөлшерді анықтай (есептей) отырып;
анафилаксияның ауыр ағымы кезінде мөлшері 50мкг/кг/мин дейін және одан көп мөлшерге ұлғайтылуы мүмкін;
тәуліктік мөлшері 400-800 мг (ең жоғарғы - 1500 мг).
Гемодинамикалық көрсеткіштер тұрақтанған кезде мөлшерін біртіндеп азайтуға ұсынылған.
Қысымдық аминдерді ендірудің ұзақтығы гемодинамикалық көрсеткіштермен айқындалады.
Препаратты, оны енгізу жылдамдығын таңдау әрбір нақты жағдайда жеке жүзеге асырылады.
Адреномиметиктерді алып тастау АҚ-ның берік тұрақтануынан кейін жүргізіледі.
Инфузиялық терапия (қант мөлшерінің азаюын (гиповолемияны) жою мақсатымен) (коллоидты және кристаллоидты ерітінділер):
·                   декстран, орташа молекулалық массасы 35000-45000 Дальтон;
·                   натрий хлориді ерітіндісі 0,9% (немесе басқа да изотониялық ерітінділер), 1-2 литр (алғашқы 5-10 минуты 5-10 мл/кг).
Гормондық терапия:
бастапқы мөлшерінде:
·                   дексаметазон 8-32 мг в/і тамшылы;
·                   преднизолон 90-120 мг в/і сорғалатып;
·                   метилпреднизолон 50-120 мг в/і сорғалатып;
·                   бетаметазон 8-32 мг в/і тамшылы;
ГКС ұзақтығы мен мөлшері клиникалық көрінулердің ауырлығына қарай жеке таңдалады.
ГКС тамыр соғысы терапиясын жүргізу дұрыс емес.
Бронхолиттік терапия
Н1-гистаминді рецепторлары бөгеуіштерін тек гемодинамика толық тұрақтанған жағдайда және көрсетімдер болған кезінде ғана қолдану мүмкін болады.
Таңдау препараттары:
·                   клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), вена ішіне немесе бұлшықет ішіне;
·                   хлоропирамин гидрохлориді 0,2%, вена ішіне немесе бұлшықет ішіне 1-2 мл;
·                   дифенгидрамин 25-50 мг.
Эпинефриннің енгізілуіне қарамастан, сақталып отырған бронхообструктивті синдром кезінде:
·                   аминофиллин
вена ішіне 5-6 мг/кг 2,4% ерітіндіні 20 мин бойына сорғалатып, баяу;
вена ішіне тамшылы түрде сағатына 0,2-0,9 мг/кг (бронх спазмы жойылғанға дейін).
Ингаляциялық терапия:
·                   сальбутамол ерітіндісі 2,5 мг/2,5 мл (небулайзер арқылы);
·                   ылғалдандырылған оттегі (SpO2 бақылай отырып).
 
Амбулаториялық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
көмек жедел кезек күттірмейтін көмек бригадасын, аллергологтарды, реаниматологтарды күтпестен, мейлінше тезірек көрсетіледі.
Осыған орай негізгі және қосымша дәрілік заттар тізбесі медициналық көмек көрсетудің барлық кезеңдерінде бірдей. Жағдайға, клиникалық нұсқасына және асқынуларға қарай басқа препараттар мен емдеу әдістері қолданылуы мүмкін.
 
Негізгі дәрілік заттар тізбесі (100% қолданылу мүмкіндігі бар):
·                   эпинефрин 0,18%-1,0 мл, ампула
·                   норэпинефрин 0,2% - 1,0, ампула
·                   фенилэфрин 1% р-р -1,0 мл, ампула
·                   преднизолон 30 мг, ампула
·                   дексаметазон 4 мг – 1,0 мл, ампула
·                   гидрокортизон 2,5% - 2 мл, ампула
·                   натрий хлориді 0,9% - 400 мл, құты
 
Қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу мүмкіндігі 100%-дан төмен):
·                   дофамин 4% - 5,0 мл, ампулам
·                   калий хлориді+Кальций хлориді+Натрий хлориді, 400 мл, құты
·                   натрий ацетаты+Натрий хлориді+Калий хлориді, 400 мл, құты
·                   декстроза 5% – 500 мл, құты
·                   клемастин 0,1% - 2,0 мл, ампула
·                   дифенгидрамин 1% -1,0 мл, ампула
·                   хлоропирамин 2% - 1,0 мл, ампула
·                   аминофиллин 2,4% - 5,0мл, ампула
·                   сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ампула
·                   фуросемид 20 мг – 2,0 мл, ампула

Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
Негізгі дәрілік заттар тізбесі (100% қолданылу мүмкіндігі бар):
·                   эпинефрин 0,18%-1,0 мл, ампула
·                   норэпинефрин 0,2% - 1,0, ампула
·                   фенилэфрин 1% р-р -1,0 мл, ампула
·                   преднизолон 30 мг, ампула
·                   дексаметазон 4 мг – 1,0 мл, ампула
·                   гидрокортизон 2,5% - 2 мл, ампула
·                   дофамин 4% - 5,0 мл, ампула
·                   натрий хлориді 0,9% - 400 мл, құты
 
Қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу мүмкіндігі 100%-дан төмен):
·                   калий хлориді+Кальций хлориді+Натрий хлориді, 400 мл, құты
·                   натрий ацетаты+Натрий хлориді+Калий хлориді, 400 мл, құты
·                   декстроза 5% – 500 мл, құты
·                   клемастин 0,1% - 2,0 мл, ампула
·                   дифенгидрамин 1% -1,0 мл, ампула
·                   хлоропирамин 2% - 1,0 мл, ампула
·                   аминофиллин 2,4% - 5,0мл, ампула
·                   сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ампула
·                   фуросемид 20 мг – 2,0 мл, ампула
 
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
Негізгі дәрілік заттар тізбесі (100% қолданылу мүмкіндігі бар):
·                   эпинефрин 0,18% - 1,0 мл, ампула
·                   норэпинефрин 0,2% - 1,0, ампула
·                   фенилэфрин 1% р-р - 1,0 мл, ампула
·                   преднизолон 30 мг, ампула
·                   дексаметазон 4 мг – 1,0 мл, ампула
·                   гидрокортизон 2,5% - 2 мл, ампула
·                   натрия хлорид 0,9% - 400 мл, құты
·                   дофамин 4% - 5,0 мл, ампула
·                   клемастин 0,1% - 2,0 мл, ампула
·                   дифенгидрамин 1% -1,0 мл, ампула
·                   хлоропирамин 2% - 1,0 мл, ампула
 
Қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу мүмкіндігі 100%-дан төмен):
·                   калий хлориді + кальций хлориді+Натрий хлориді, 400 мл, құты
·                   натрий ацетаты + натрий хлориді+Калий хлориді, 400 мл, құты
·                   декстроза 5% – 500 мл, құты
·                   аминофиллин 2,4% - 5,0мл, ампула
·                   сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ампула
·                   фуросемид 20 мг – 2,0 мл, ампула
 
Емдеудің басқа түрлері:
Емдеудің амбулаториялық деңгейде көрсетілетін басқа түрлері:
Ингаляциялар:
·                   сальбутамол ерітіндісі 2,5 мг/2,5 мл (небулайзер арқылы);
·                   ылғалдандырылған оттегі (SpO2 бақылай отырып)
 
Емдеудің стационарлық деңгейде көрсетілетін басқа түрлері:
Ингаляциялар:
·                   сальбутамол ерітіндісі 2,5 мг/2,5 мл (небулайзер арқылы);
·                   ылғалдандырылған оттегі (SpO2 бақылай отырып)
 
Емдеудің жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде көрсетілетін басқа түрлері:
Ингаляциялар:
·                   сальбутамол ерітіндісі 2,5 мг/2,5 мл (небулайзер арқылы);
·                   ылғалдандырылған оттегі (SpO2 бақылай отырып)
 
Хирургиялық араласу:
 
Амбулаториялық жағдайда көрсетілетін хирургиялық араласу:
·                   коникотомия (қалқанша және жүзіктәріздес шеміршектер арасындағы  жарғақты шұғыл тілу)
Көрсетімдер: кеңірдекке интубация жасаудың мүмкін болмауы немесе оның кезіндегі қиындықтар.
 
Стационар жағдайында көрсетілетін хирургиялық араласу:
·                   коникотомия (қалқанша және жүзіктәріздес шеміршектер арасындағы  жарғақты шұғыл тілу)
Көрсетімдер: кеңірдекке интубация жасаудың мүмкін болмауы немесе оның кезіндегі қиындықтар.

Профилактика


Профилактикалық іс-шаралар [1,2]:
Операциялық араласу немесе контрастық заттарды қолданумен рентгенологиялық зерттеу алдында анамнез жинау әдістемесі:
·                   этиологиялық маңызы бар аллергендерді қамтитын дәрілік заттарды, тағам өнімдерін алып тастау мақсатымен аллергологиялық анамнезді жинау;
·                   фармакологиялық анамнезді жинау (премедикация мәселесін және тағайындаудан және пайдаланудан алып тастау керек болатын препараттар немесе олардың туындалары, айқасқан реакция беретін қасиеттері бар препараттар туралы ақпарат жинау мәселесін шешу мақсатымен);
·                   ауырлаған аллергологиялық анамнез кезінде келесі деректерді нақтылау қажет:
қай препаратқа реакция дамыды;
препаратты енгізу жолы;
препарат не үшін қолданылды;
препарат қандай мөлшерде қолданылды;
реакцияның клиникалық көрінуі;
дәрілік затты қабылдағаннан кейін қандай уақыт аралығында реакция туды;
реакция немен тоқтатылды;
бұрын дәрілік заттарға реакциялар болды ма;
реакциядан кейін осы топтағы препараттар қолданды ма;
қандай препараттарды қабылдайды және жақсы көтереді.
Операциялық араласу немесе контрастық заттарды қолданумен рентгенологиялық зерттеу алдындағы премедикация:
·                   премедикация ауырлаған аллергологиялық анамнез кезінде операциялық араласу немесе рентгендік-контрастық зерттеу алдында жүргізіледі:
араласуға дейін 30 минут – 1 сағат бұрын  4-8 мг дексаметазонды немесе 30-60 мг преднизолонды 0,9%-натрий хлориді ерітіндісінде  б/і немесе в/і тамшылы түрде;
клемастин 0,1%- 2 мл немесе хлоропирамин гидрохлориді 0,2%-1-2 мл б/і немесе в/і 0,9% натрий хлориді ерітіндісінде немесе 5% глюкоза ерітіндісінде енгізеді.
Тері тесттерін қолдану қағидалары:
·                   анамнезде дәріні көтере алмаушылыққа нұсқаулар болмаған кезіндегі дәрілік препараттармен тері тесттері ақпараты жоқ және көрсетілмеген;
·                   себептік маңызы бар аллергенді нақтылауға бағытталған барынша егжей-тегжейлі аллергиялық зерттеуді жіті реакцияны тоқтатқаннан кейін және қасарыс (рефрактерлік) кезеңі аяқталғаннан соң өткізеді, диагностикалаудың зертханалық әдістерін пайдаланған дұрысырақ болады;
·                   оң фармакологиялық анамнез кезінде дәрілік аллергия диагнозын нақтылау үшін күдікті препаратпен провокациялық тесттер: тері, тіласты және толық терапевтік мөлшердегі тесттер жоспарланған тәртіпте, тек қана көрсетімдер бойынша, реанимация және қарқынды терапия блоктарына жақындатылған жағдайларда аллерголог–иммунолог дәрігермен өткізіледі, өйткені анафилаксиялық шоктың даму мүмкіндігі жоққа шығарылмаған.
Медициналық кабинеттерді жарақтандыруға қойылатын талаптардың сақталуы:
·                   шокқа қарсы жинақтың және анафилаксия дамуы кезінде алғашқы көмек көрсету жөніндегі нұсқаулықтың тек емшара бөлмелерінде ғана емес, гистамин бөлінуін ынталандырушы әсерге ие препараттарды қолданумен диаггностикалық зерттеулер (мысалы, рентгенді-контрастық зерттеулер) жүргізілетін кабинеттерде де, стоматологиялық кабинеттерде де міндетті түрде болуы [3].
Фармакотерапия қағидаларын сақтау:
·                   полипрагмазиядан сақтану;
·                   ДЗ тек көрсетімдер бойынша ғана тағайындау;
·                   ДЗ енгізгеннен кейін пациентті кемінде 30 минут бойына бақылау;
·                   пациенттер арасындағы өзін-өзі емдеудің қауіптілігі туралы ақпараттық-түсіндіру жұмысы.
 
АШ қайта дамуының профилактикасы:
Пациентті мыналарға үйрету:
·                   пациентке туындаған реакцияны тоқтату жөніндегі ұсынымдарды түсіндіру қажет;
·                   дәрілік препараттарға, жарғаққанатты жәндіктердің шағуына және тағам өнімдерін анафилаксиясы бар пациентті шокқа қарсы, 1,0 мл ампулалардағы 0,1% адреналин гидрохлоридін қамтитын жинақпен қамтамасыз ету;
·                   себептік маңызы бар немесе айқасқан реакция беретін дәрілік заттарды қолданбау (бұл ретте дәрілік заттың әртүрлі фармацевтикалық компаниялармен өндірілетін синонимдерін ескеру);
·                   себептік тағам өнімін тұтынбау;
·                   жарғаққанатты жәндіктердің шағуынан сақтану және т.б.
Ауырлаған аллергологиялық анамнезі бар пациенттердің медициналық құжаттамасын таңбалау:
·                   науқастың амбулаторлық және/немесе стационарлық картасының сыртқы бетінде аллергиялық реакция тудырған дәрілік затты, реакция болған күні мен оның клиникалық көрінуін көрсету қажет.
Десенсебилизациялаушы терапия:
·                   себептік маңызы бар дәрілік затты өмірлік көрсетімдер бойынша қолдану қажеттілігі кезінде;
·                   аллерголог-иммунолог дәрігердің бақылауымен жүргізіледі.
 

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. Пайдаланылған әдебиеттер тізімі: 1. Аллергология и иммунология. Национальное руководство (под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 656 с. 2. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология. – М., Практическая медицина, 2010. – 528 с. 3. Приказ МЗ РК от 4 июля 2001 года № 630 «О совершенствовании медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями». 4. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия. Национальное руководство. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. – 956 с. 5. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines, 2013 (www.infoallergy.com) 6. Шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи / Под общ. редакцией Г.С. Мазуркевича, С.Ф. Багненко. – СПб., 2004.

Ақпарат


Хаттаманы әзірлеушілердің біліктілік деректері көрсетілген тізім:
1)  Нұрпейісов Тайыр Темірланұлы – медицина ғылымдарының докторы, доцент, ҚР ДСӘДМ «Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК Республикалық Аллергологиялық орталығы, ҚР ДСӘДМ штаттан тыс бас аллергологы, басшы.
2)  Ғазалиева Меруерт Арыстанқызы – медицина ғылымдарының докторы, доцент, «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК, иммунология және аллергология кафедрасының меңгерушісі.
3)  Артықбаев Жәнібек Төкенұлы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, ҚР ДСӘДМ «Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК, анестезиология және реаниматология бөлімінің басшысы.
4)  Ихамбаева  Айнұр  Нығыманқызы  –  «Астана медицина университеті» АҚ клиникалық фармакологы, жалпы және клиникалық фармакология кафедрасы.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензент: Мейірбеков Ерғали Маматұлы – медицина ғылымдарының докторы,
профессор, Қазақстан-Ресей медициналық университетінің анестезиология және реаниматология курсының меңгерушісі.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттарын көрсету: хаттаманы 3 жылдан кейін  және/немесе  дәлелділіктің  неғұрлым  жоғары  деңгейі  бар диагностикалаудың/емдеудің жаңа әдістері пайда болған кезде қайта қарау.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх