Войти

Аллогенная неродственная трансплантация костного мозга

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

T-клеточный лейкоз взрослых (C91.5), Болезнь ходжкина [лимфогранулематоз] (C81), Врожденная дизэритропоэтическая анемия (D64.4), Диффузная неходжкинская лимфома (C83), Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы (C85), Другой миелоидный лейкоз (C92.7), Другой уточненный лимфоидный лейкоз (C91.7), Злокачественные иммунопролиферативные болезни (C88), Идиопатическая апластическая анемия (D61.3), Конституциональная апластическая анемия (D61.0), Миелодиспластические синдромы (D46), Миелоидная саркома (C92.3), Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные ново образования (C90), Моноцитарный лейкоз (C93), Острая эритремия и эритролейкоз (C94.0), Острый лимфобластный лейкоз (C91.0), Острый мегакариобластный лейкоз (C94.2), Острый миелоидный лейкоз (C92.0), Острый миеломоноцитарный лейкоз (C92.5), Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [маркиафавы-микели] (D59.5), Периферические и кожные t-клеточные лимфомы (C84), Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (ЭРИТРОБЛАСТОПЕНИЯ), Пролимфоцитарный лейкоз (C91.3), Фолликулярная [нодулярная] неходжкинская лимфома (C82), Хроническая эритремия (C94.1), Хронический лейкоз неуточненного клеточного типа (C95.1), Хронический миелоидный лейкоз (C92.1)
Онкогематология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6


Аллогенная неродственная трансплантация костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток) – процедура, которая восстанавливает кроветворение после миелотоксичного воздействия высоких доз химиопрепаратов или ионизирующего облучения (кондиционирования) с использованием гемопоэтических стволовых клеток от HLAсовместимогонеродственного донора. [2]
Введение ГСК без предшествующего кондиционирования относят к клеточной терапии. 

Название протокола: Аллогенная неродственная трансплантация костного мозга
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10
C81 Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз]
C81.0 Лимфоидное преобладание
C81.1 Нодулярный склероз
C81.2 Смешанно-клеточный вариант
C81.3 Лимфоидное истощение
C81.7 Другие формы болезни Ходжкина
C81.9 Болезнь Ходжкина неуточненная
C82 Фолликулярная [нодулярная] неходжкинскаялимфома
C83 Диффузная неходжкинскаялимфома
C83.0 Мелкоклеточная (диффузная)
C83.1 Мелкоклеточная с расщепленными ядрами (диффузная)
C83.2 Смешанная мелко- и крупноклеточная (диффузная)
C83.3 Крупноклеточная (диффузная)
C83.4 Иммунобластная (диффузная)
C83.5 Лимфобластная (диффузная)
C83.6 Недифференцированная (диффузная)
C83.7 Опухоль Беркитта
C83.8 Другие типы диффузныхнеходжкинскихлимфом
C83.9 Диффузная неходжкинскаялимфома неуточненная
C84 Периферические и кожные T-клеточные лимфомы
C85 Другие и неуточненные типы неходжкинскойлимфомы
C88 Злокачественные иммунопролиферативные болезни
C90 Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования
C91.0 Острый лимфобластный лейкоз
C91.3 Пролимфоцитарный лейкоз
C91.5 T-клеточный лейкоз взрослых
C91.7 Другой уточненный лимфоидный лейкоз
C92.0 Острый миелоидный лейкоз
C92.1 Хронический миелоидный лейкоз
C92.3 Миелоидная саркома
C92.5 Острый миеломоноцитарный лейкоз
C92.7 Другой миелоидный лейкоз
C93 Моноцитарный лейкоз
C94.0 Острая эритремия и эритролейкоз
C94.1 Хроническая эритремия
C94.2 Острый мегакариобластный лейкоз
C95.1 Хронический лейкоз неуточненного клеточного типа
D46 Миелодиспластические синдромы
D46.0 Рефрактерная анемия без сидеробластов, так обозначенная
D46.1 Рефрактерная анемия с сидеробластами
D46.2 Рефрактерная анемия с избытком бластов
D46.3 Рефрактерная анемия с избытком бластов с трансформацией
D46.4 Рефрактерная анемия неуточненная
D46.7 Другие миелодиспластические синдромы
D46.9 Миелодиспластический синдром неуточненный
D59.5 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [Маркиафавы-Микели]  
D60Приобретенная чистая красноклеточная аплазия [эритробластопения]
D61.0 Конституциональная апластическая анемия
D 61.3  Идиопатическая апластическая анемия
D64.4 Врожденная дизэритропоэтическая анемия
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АА – апластическая анемия
АД – артериальное давление
АДсист– систолическое артериальное давление
АДсред– среднее артериальное давление
аллоТКМ – аллогенная неродственная трансплантация костного мозга
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
аутоТГСК – аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
ВБП – веноокклюзионная болезнь печени
ВГВ – вирусный гепатит В
ВГС – вирусный гепатит С
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВПГ – вирус простого герпеса
гаплоТКМ – гаплоидентичная трансплантация костного мозга
ГКС – глюкокортикостероиды
ГСК – гемопоэтические стволовые клетки
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДГА – диффузный геморрагический альвеолит
дл – децилитр
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДТ – дисфункция трансплантата
ЕД – единица действия
ед – единицы
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИА – инвазивный аспергиллез
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИСТ – иммуносупрессивная терапия
ИТП – аутоиммунная тромбоцитопеническая пупура
ИФА – иммунофлюорисцентный анализ
кг – килограмм
КТ – компьютерная томография
КЩС – кислотнощелочное состояние
л – литр
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛХ – лимфома Ходжкина
МДС – миелодиспластический синдром
мг – милиграмм
МЕ – Международные Единицы
мин – минуты
мкг – микрограмм
мкмоль – микромоль
МНО – международное нормализованное отношение
нг – нанограмм
ОАК – общий анализ крови
ОЛ – острый лейкоз
ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ – острый миелобластный лейкоз
ОМТ – органы малого таза
ОРДС – острый респираторный дистресс синдром
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПВ – протромбиновое время
ПГСК – периферические гемопоэтические стволовые клетки
ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия
ПР – полная ремиссия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПЭТ/КТ – позитронно-эммисионная томография/ компьютерная томография
РКИ – рандомизиронванные клинические исследования
РТПХ – реакция трансплантат против хозяина
СЗП – свежезамороженная плазма
СИП – синдром идиопатической пневмноии
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СРБ – С-реактивный белок
сут – сутки
ТА-ТМА – тромботическая микроангиопатия, ассоциированная с трансплантацией
ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТКМ – трансплантация костного мозга
ТТГ – тиреотропный гормон
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФ-облучение – ультрафиолетовое облучение
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФНО – фактор некроза опухоли
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЦВК – центральный венозный катетер
ЦМВ – цитомегаловирус
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокрардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
ЯМРТ – ядерно-магнитно-резонансная томография
DLI – donorlymphocyteinfusions (transfusions), инфузии (трансфузии) донорских лимфоцитов
ASBMT–AmericanSociety for Blood and Marrow Transplantation
ATG – антитимоцитарныйглобулин
ВМ (КМ) – нативный костный мозг
BU – бусульфан
Flu – флударабин
ЕВМТ – European Society for Blood and Marrow Transplantation

Шкала ECOG–шкала, разработанная Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака

ESBL - Extended spectrum beta-lactamase

cGy – сантиГрей
CNI – ингибиторы кальциневрин
CО – Clinical option
CsA – циклоспоринА
Cy – циклофосфамид
D – Developmental

Es – синдромприживления

g (г)– грамм
G-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
G-ВМ – праймированный костный мозг
GNR – Generallynotrecommended
G-РВ – периферическая кровь после мобилизации
Gy – Грей
IVIG – внутривенный иммуноглобулин

IPI - International Prognostic Index

Hb – гемоглобин
Ht – гематокрит
HD-Мel – высокие дозы мелфалана
HHV-6 – вирус простого герпеса 6го типа
HLA– система лейкоцитарных антигенов человека
Ida – идарубицин
IL– интерлейкины
m (м) – метр
МАС – миелоаблативный режим кондиционирвоания
Mel – мелфалан
MMF – мофетила микофенолат
МРА – микофеноловая кислота
MPD – метилпреднизолон
MPS – мофетила натриевая соль
MRSA – метициллин-резистентный стафилококк
MSC – мезенхимальные клетки
Mtx – метотрексат
NaCl – натрия хлорид
NMA– немиелоаблативный режим кондиционирования
NRM–nonrelapsemortality
PaO2 – парциальное давление кислорода
FiO2– фракция вдыхаемого кислорода
РВ – периферическая кровь
РСТ – прокальцитониновый тест
PD – преднизолон
рEs – синдромпредприживления
PERDS - Peri-engraftment respiratory distress syndrome
PTCy – пострансплантационноевведениециклофосфана

PTLD - Posttransplant Lymphoproliferative Disease

RIC– режим кондиционирования пониженной токсичности
RSV – респираторно-синцитиальный вирус
TBI – totalbodyirradiation
Thio – тиотепа
Tr – тромбоциты
Treo – треосульфан
Tx – такролимус
S – Standardofcare

sO2 – сатурация

VRE – Vancomycin-ResistantEnterococci

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые пациенты.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, онкологи, трансплантологи, онкологи, гематологи.
 
Шкала уровней доказательности [1]


Уровень доказательности
Характеристика исследований, которые легли в основу рекомендаций
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или
Неконтролируемое исследование или
Мнение экспертов

 


Классификация


Классификация:
Не применимо. 

Диагностика



Цель проведения процедуры/вмешательства:
·          достижение ремиссии;
·          выздоровление (ремиссия продолжительностью более 5 лет).
 
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
 
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания к трансплантации ГСК изложены в рекомендациях EBMT в 2009 году [3].
 
Классификация показаний для ТКМ с градацией уровней доказательности (EBMT, 2009)

Аббревиатура Описание
Классификация показаний для ТКМ
S хорошо обоснованное показание, результаты ТКМ превосходят нетрансплантационные технологии
CO показание, базирующееся на положительных результатах в небольших когортах пациентов, требуется тщательное сравнение соотношения польза/риск с учетом индивидуальных критериев
D имеется небольшой опыт, требующий продолжения исследований, ТКМ должна проводиться в рамках клинического исследования (рандомизированного многоцентрового или пилотного в центре, специализирующемся на данном показании или варианте ТКМ), включает в себя фундаментально новые направления в лечении некоторых болезней
GNR  результаты обычного лечения удовлетворительные/хорошие, риски ТКМ не оправданы или клинические ситуации крайне неблагоприятного прогноза при которых шанс положительного исхода ТКМ слишком мал, с учетом известные риски для донора при аллоТКМ
Уровни доказательности
I по крайней мере, одно хорошо выполненное рандомизированное исследование
II по крайней мере, одно хорошо спланированное клиническое исследование без рандомизации; когортные или «случай-контроль» аналитические исследования; драматическая эффективность в неконтролируемых исследованиях
III мнение экспертов, базирующиеся на клиническом опыте; описательные исследования; заключения экспертных комитетов
 
 
Показания к проведению ТКМ при АА у взрослых [3]

Статус заболевания Аллогенная, донор Аутологичная
Сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный 
Нетяжелая форма S/II S/II CO/II GNR/III
Тяжелая форма S/II S/II CO/II GNR/III
 
 
Показания к проведению ТКМ при МДС у взрослых [3]
 

Статус заболевания Аллогенная, донор Аутологичная
сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный 
РА, РАИБ S/II S/II CO/II GNR/III
РАИБт, вОМЛ в ПР 1 или ПР 2 S/II S/II CO/II CO/II
Более продвинутые стадии S/II CO/II D/II GNR/III
 
Показания к проведению ТКМ при классической ПНГ у взрослых
 

Статус заболевания Аллогенная, донор Аутологичная
сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный 
ПНГ S/II S/II CO/II GNR/III
 
Показания к проведению ТКМ при ОМЛ у взрослых
 

Статус заболевания Аллогенная, донор Аутологичная
сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный 
ПР 1 (низкий риск) CO/II D/II GNR/II CO/I
ПР 1 (промежуточный) S/II CO/II D/II S/I
ПР1 (высокий риск) S/II S/II CO/II CO/I
ПР 2 S/II S/II CO/II CO/II
ПР 3, рецидив S/III CO/III D/III GNR/III
М3персистенция МОБ S/II CO/II GNR/III GNR/III
М3 молекулярная ПР2 S/II CO/II GNR/III S/II
Рецидив или рефрактерность CO/II D/II D/II GNR
 
 
Показания к проведению ТКМ при ОЛЛ у взрослых
 

Статус заболевания Аллогенная, донор Аутологичная
сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный
ПР 1 (стандартный / промежуточный риск) D/II GNR/II GNR/III D/III
ПР 1 (высокий риск) S/II S/II CO/II D/II
ПР 2, рецидив S/II S/II CO/II GNR/II
Рецидив или рефрактерность CO/II D/II D/II GNR/III
 
Показания к проведению ТКМ при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме у взрослых
 

Статус заболевания Аллогенная, донор Аутологичная
сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный 
ПР 1 (промежуточный и высокий риск по  IPI) GNR/III GNR/III GNR/III CO/I
Химиочувствительный рецидив; ≥ ПР2 CO/II CO/II GNR/III S/I
Рефрактерность D/II D/II GNR/III GNR/II
 
Показания к проведению ТКМ при мантийноклеточнойлимфоме у взрослых
 

Статус заболевания Аллогенная, донор Аутологичная
сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный 
ПР 1 CO/II D/III GNR/III S/II
Химиочувствительный рецидив; ≥ ПР2 CO/II D/II GNR/III S/II
Рефрактерность D/II D/II GNR/III GNR/II
 
Показания к проведению ТКМ при лимфобластнойлимфоме и лимфомеБеркита у взрослых
 

Статус заболевания Аллогенная, донор Аутологичная
сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный 
ПР 1 CO/II CO/II GNR/III CO/II
Химиочувствительный рецидив; ≥ ПР2 CO/II CO/II GNR/II CO/II
Рефрактерность D/III D/III GNR/III GNR/II
 
Показания к проведению ТКМ при фолликулярнойлимфоме у взрослых
 

Статус заболевания Аллогенная, донор Аутологичная
сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный 
ПР 1 (промежуточный и высокий риск по  IPI) GNR/III GNR/III GNR/III CO/I
Химиочувствительный рецидив; ≥ ПР2 CO/II CO/II D/III S/I
Рефрактерность CO/II CO/II D/II GNR/II
 
Показания к проведению ТКМ при Т-клеточнойлимфоме у взрослых
 

Статус заболевания Аллогенная, донор Аутологичная
сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный 
ПР 1 CO/II D/II GNR/III CO/II
Химиочувствительный рецидив; ≥ ПР2 CO/II CO/II GNR/III D/II
Рефрактерность D/II D/II GNR/III GNR/II
 
Показания к проведению ТКМ при множественной миеломе у взрослых
 

Диагноз Аллогенная, донор Аутологичная
сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный 
Множественная миелома CO/I CO/II GNR/III S/I
 
Показания к проведению ТКМ при ЛХ  у взрослых
 

Статус заболевания Аллогенная, донор Аутологичная
сиблинг совместимый неродственный частично совместимый неродственный и родственный 
ПР 1 GNR/III GNR/III GNR/III GNR/I
Химиочувствительный рецидив; ≥ ПР2 CO/II CO/II CO/II S/I
Рефрактерность D/II D/II GNR/II CO/II
 
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
·           беременность;
·           психические заболевания;
·           неконтролируемые бактериальные, вирусные, грибковые инфекции на фоне адекватной терапии;
·           отсутствие подписанного пациентом, родственниками информированного согласия на проведение гаплоТКМ;
·           отказ донора.
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Исследования проводятся не ранее, чем за 4 недели до госпитализации и/или начала режима кондиционирования.
 
Перечень обязательных исследований:
·                     ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов;
·                     ОАМ;
·                     биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин (прямой, непрямой), ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, прокальцитонин, гаптоглобин);
·                     определение группы крови по системам АВО;
·                     определение резус-фактора;
·                     прямая и непрямая пробы Кумбса;
·                     определение фенотипа эритроцитов;
·                     миелограмма;
·                     HLA-типирование донора по I классу (HLA-A, B) и II классу (HLA-DR);
·                     иммунологические исследования методом цитофлуориметрии лимфоциты   CD 34, CD 3;
·                     исследование химеризма реципиента до ТКМ молекулярно-генетическим методом, линейного химеризма;
·                     исследование донорского химеризма молекулярно-генетическим методом, линейного химеризма;
·                     стандартноецитогенетическоеисследование;
·                     исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
·                     лекарственный мониторинг флуориметрическим методом;
·                     коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген);
·                     определение ферритина;
·                     определение СКФ;
·                     бактериологическое исследование сред (забора материала из ран, мочи, крови, мокроты и т.д.);
·                     определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore), гепатита С (anti-HCV, ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV); вирус Эбштейна-Барр, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз методом ИФА;
·                     комплекс серологических реакций на сифилис;
·                     ЭКГ;
·                     ЭхоКГ.
 
Перечень дополнительных исследований:
·                     ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественная и количественная);
·                     определение КЩС и газов крови;
·                     гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной кости);
·                     исследование спинномозговой жидкости (при наличии нейролейкоза в анамнезе);
·                     аспергиллезный антиген;
·                     для женщин – тест на беременность, экспресс-методом в моче˄;
·                     рентгенография придаточных пазух носа;
·                     ортопантомограмма;
·                     компьютерная томография грудного сегмента, головы;
·                     ПЭТ/КТ всего тела для пациентов с лимфомой;
·                     для женщин – УЗИ ОМТ;
·                     УЗИ органов брюшной полости, селезенки, почек, периферических лимфоузлов;
·                     ФГДС;
·                     бронхоскопия;
·                     колоноскопия;
·                     УЗДГ сосудов;
·                     спирография.
 
Показания для консультации специалистов:
·                     консультация хирурга – хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);
·                     консультация проктолога – анальная трещина, парапроктит;   
·                     консультация гинеколога – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов, выбор метода овариопротекции;
·                     консультация гепатолога – для диагностики и лечения вирусного гепатита;
·                     консультация оториноларинголога – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
·                     консультация торакального хирурга – экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких;
·                     консультация кардиолога – неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;
·                     консультация челюстно-лицевого хирурга– инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы;  
·                     консультация уролога – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
·                     консультация офтальмолога – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
·                     консультация невропатолога – острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;
·                     консультация нейрохирурга – острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;
·                     консультация инфекциониста – подозрение на вирусные инфекции;
·                     консультация ревматолога – суставной синдром, дифференциальная диагностика с диффузными заболеваниями соединительной ткани;
·                     консультация дерматовенеролога – кожная РТПХ;
·                     консультация онколога – подозрение на солидные опухоли;
·                     консультация фтизиатра – подозрение на туберкулез;
·                     консультация нефролога (эфферентолог) – почечная недостаточность;
·                     консультация психиатра – психозы;
·                     консультация психолога – депрессия, анорексия;
·                     консультация трансфузиолога – для определения трансфузиологической тактики, после проведения ТКМ, подбора трансфузионных сред при положительном непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере.
 
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Неродственная аллогенная ТКМ проводится в условиях отделения гематологии или центре, оснащенных в соответствии с требованиями приказа министра здравоохранения РК №750 от 23.12.2013.
Поиск и активизация неродственного донора проводится в соответствии со стандартами Всемирной ассоциации доноров костного мозга (https://www.wmda.info/images/pdf/WMDAStandards.pdf).
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87.
Использование НЕРА-фильтров снижает риск развития инфекций, вызванных плесневыми грибами рода Aspergillus (Уровень доказательности А). [4, 5, 6, 7, 8]. Влияние палат, оборудованных HEPA-фильтрами на выживаемость неизвестно [9].
Использование режимов пониженной токсичности делает возможным проведение ТКМ в одноместных палатах без HEPA фильтров и ламинарного потока воздуха и в амбулаторных условиях (Уровень доказательности D). [Luznik,10]
Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (Уровень доказательности В). [11, 12, 13, 14, 15,16].
 
Требования к подготовке пациента:
·                     обследование реципиента: ОАК с ретикулоцитами, группа крови, резус-фактор, резус-фенотип, прямая и непрямая пробы Кумбса, миелограмма, исследование спинно-мозговой жидкости (при наличии нейролейкоза в анамнезе), ЛДГ, гаптоглобин, ферритин, аспергиллезный антиген, HLA –типирование донора и реципиента, ИФА на вирусы гепатита В и С, микрореакция, ИФА на ВИЧ, ПЦР на цитомегаловирус, вирусные гепатиты В и С; КТ органов грудной клетки.
·                     консультации соответствующих специалистов при наличии хронических очагов инфекций и/или сопутствующих заболеваний, для проведения санации и коррекции терапии при необходимости.
·                     с пациентом проводится беседа о возможных рисках, осложнениях и исходах, связанных с лечением. Пациент и родственники должны подписать информированное согласие на проведение гаплоТКМ.

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье в Корее, Турции, Израиле, Германии, Испании, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


    Методика проведения процедуры/вмешательства:
Принципы кондиционирования
Трансплантацию костного мозга от клеточной терапии отличает приживление введенных клеток. Для обеспечения приживления необходимы два условия – супрессия иммуной системы реципиента и подготовка плацдарма для донорского кроветворения.
Выполнение данных условий обеспечивает кондиционирование (от англ. Conditioning  - обработка; англ. condition  - состояние; лат. conditio – условие), под которым понимают подготовительный курс перед введением ГСК, который может включать химиотерапию, лучевую терапию в некоторых случаях в комбинации с иммуносупрессивными препаратами, направленный на очищение костного мозга от донорского кроветворения и препятствующий отторжению трансплантата.
Помимо данных функций кондиционирование также способствует элиминации минимальной остаточной болезни или в случае проведения ТКМ у пациентов вне ремиссии обеспечивает редукцию опухоли или избыточной клеточности костного мозга при талассемии, миелопролиферативных заболеваний.
Несмотря на то, что препараты для профилактики РТПХ также оказывают угнетающее влияние на иммунную систему реципиента и препятствуют отторжению донорских ГСК, они не рассматриваются как компонент предтрансплантационного кондиционирования.
Таким образом, режим кондиционирования обеспечивает достижение трех целей: [17]
·           «создание пространства»;
·           иммуносупрессия;
·           эрадикация остаточной болезни.
 
Рабочие определения интенсивности режимов кондиционирования [18]

Режим кондиционирования Определение
MAC После кондиционирования в течение 1-3 недель развивается к глубокая панцитопения и миелоаблациия. Панцитопения  длительная, как правило необратимая, и в большинстве случаев со смертельным исходом, если не происходит приживления ГСК и восстановления кроветворения
Классический миелоаблативный режим (MAC) - Bu/Cy(BU 16 mg/m2 + Cy 120 mg/kg) – протокол PeterJ. Tutschka. [19]
NMA Режим кондиционирования, после которого цитопения не глубокая и не продолжительная и кроветворение может восстановиться при отсутствии поддержки ГСК
RIC Режим, который не может быть отнесен к MAC или RIC. Классический режим пониженной токсичности (первоначально до появления термина относимый к NMA) был предложен Shimon Slavin – Flu/Bu (Flu 150 mg/m2 + Bu 8 mg/kg). [20]
Режимы BEAM, ранее также относили к режимам пониженной интенсивности, но в настоящее время считают миелоаблативным (Уровень доказательности D). [21]
Одним из способов уменьшения токсичности режимов кондиционирования является использование «новых» алкилирующих препаратов – треосульфана вместо бусульфана и мелфалана и бендамустина вместо кармустина (курс BeBEAM) и внутривенного бусульфана.
Кондиционирование на основе треосульфана может использоваться для неопухолевых заболеваний [22, 23], идиопатического миелофиброза [24], рефрактерными неходжкинскими лимфомами [25] (Уровень доказательности D). Наиболее часто треосульфан используется в комбинации с флюдарабином при миелодиспластическом синдроме и ОМЛ у пациентов, которым не может быть проведено более токсичное кондиционирование (Уровень доказательности D). [26, 27, 28]
Бендамустин менее токсичен в сравнении с кармустином и может использоваться в режиме BeBEAM вместо кармустина (Уровень доказательности D). [29] Бендамустин также может использоваться для предтрансплантационного кондиционирования в комбинации с мелфаланом при множественной миеломе  [30] или флударабином и ритуксимабом (BFR) при лимфомах [31] (Уровень доказательности D).
Внутривенный бусульфан в сравнении с пероральной формой менее токсичен (ниже риск развития венооклюзионной болезни и меньше летальность, связанная с трансплантацией) (Уровень доказательности D). [32]
При трансплантации у пацинтов с острыми лейкозами в первой ремиссии эффективность MACи RICэквивалентна. [33, 34, 35, 36]
У пациентов  с острыми лейкозами в первой/второй ремиссии рекомендуется проводить кондиционирование в режиме пониженной интенсивности (RIC) (Уровень доказательности А).
Распределение режимов кондиционирования по интенсивности и токсичности представлено на рисунке.
 
 

 
 
 
 
 
 
 
CsA вводится с -1 дня, стартовая доза – 2,5 мг/кг х2р/сут, в/в. Далее с +4 дня доза редуцируется до 1,5 мг/кг х2 р/сут.
Начальная доза Тх 0,03 мг/кг/сут. Препарат вводится в виде суточной инфузии.
Дальнейшая доза препарата корректируется в зависимости от концентрации  в крови (целевой уровень CsA 150 – 400 нг/мл; Тх 5 – 15 нг/мл). Перевод на пероральный прием проводится с +14 дня, или при наличии возможности (отсутствие выраженного мукозита, симптомов острой РТПХ с поражением кишечника и т.д.), в дозе 5 мг/кг х2 р/сут.
b)    Правила введения CsA/Тх:
·  CsA. 1мл раствора циклоспорина разводится на 20 – 100 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора декстрозы. Приготовленный раствор нельзя хранить более 24 часов. Вводится препарат в течение 2 – 6 часов.
·  Тх. Препарат разводится в 0,9% растворе NaCl или 5% растворе декстрозы, концентрация должна быть равна 0,004 – 0,02 мг/мл. Приготовленный раствор хранится не более 24 часов в стеклянном или полиэтиленовом контейнере. Нельзя смешивать с растворами с рН ≥9 (например ганцикловир, ацикловир).
c)     Коррекция дозы CsA/Тх:
·  нагрузочная доза не корригируется, за исключением достижения токсической концентрации;
·  при повышении уровня креатинина >50% от исходного (зафиксированного до начала приема CsA/Тх), доза редуцируется на 50%;
·  при снижении уровня креатинина до нормы, доза CsA/Тх увеличивается на 25%;
·  при повышении уровня концентрации циклоспорина в крови до 450-500 нг/мл, доза препарата редуцируется на 25%;
·  при повышении уровня концентрации циклоспорина в крови до >500 нг/мл прием CsA прекращается на 24-48ч и возобновляется в дозе редуцированной на 25%, после нормализации концентрации препарата в крови;
·  при повышении уровня концентрации такролимуса в крови до 30 нг/мл, доза препарата редуцируется на 50%;
·  при повышении уровня концентрации такролимуса в крови >30 нг/мл прием Тх прекращается на 24-48ч и возобновляется в дозе редуцированной на 50%, после нормализации концентрации препарата в крови;
·  при повышении уровня креатинина ≥177 мкмоль/л, CsA/Тх заменяется на метилпреднизолон в дозе 0,5 мг/кг х2 р/сут, в/в, до нормализации уровня креатинина. Если продолжительность применения CsA/Тх <14 дней, отмена MPD производится одномоментно;
·  при развитии ТМА, CsA/Тх заменяется на MPD в дозе 0,5 мг/кг х2 р/сут, в/в.
d)    Мониторинг концентрации CsA/Тх:
·  уровень CsA/Тх мониторируется 2 раза в неделю – понедельник, четверг;
·  если концентрация CsA/Тх ниже терапевтической, доза эскалируется на 25%;
·  если необходимо увеличить дозу CsA>150%, изменяется кратность введения с 2 до 4 р/сут;
·  соотношение внутривенной дозы к пероральной – CsA 1:2, Тх 1:4;
·  при использовании CsA/Тх необходимо мониторировать уровень магния в сыворотке крови. [45]
e)     Лекарственное взаимодействие:
·  Препараты, значительно повышающие концентрацию CsA/Тх в крови:
противогрибковые средства (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, клотримазол); макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин, джозамицин); ингибиторы ВИЧ протеаз (ритонавир); нифедипин, никардипин, дилтиазем, верапамил, даназол; этинилэстрадиол; омепразол; нефазодон.
При данной комбинации может потребоваться снижение дозы CsA/Тх. 
·  Потенциальные ингибиторы CsA/Тх:
бромокриптин, кортизон, дапсон, эрготамин, гестоден, лидокаин, мефенитоин, миконазол, мидазолам, нилвадипин, норэтинодрон, хинидин, тамоксифен, (триацетил)олеандомицин; рифампицин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum), карбамазепин, метамизол, изониазид.
·  CsA/Тх потенциально способен снизить клиренс фенобарбитала, гормональных контрацептивов и антипирина.
·  Одновременное применение CsA/Тх с препаратами, обладающими нефро- или нейротоксичностью (например, аминогликозиды, ингибиторы гиразы, ванкомицин, ко-тримоксазол, НПВС, ганцикловир, ацикловир), может способствовать усилению этих эффектов.
·  CsA/Тх может способствовать развитию или усиливать гиперкалиемию (следует избегать одновременного применения калия или калийсберегающих диуретиков в высоких дозах).
f)      Смена Тх и CsA.
При необходимости замены CsA на Тх и наоборот, отменяют введение стартового препарата и через 24 часа начинается введение заменяющего препарата, при условии, что концентрация стартового препарата в крови не превышает терапевтическую.
g)     Тх vsCsA.
CsA и Тх применяются в качестве профилактики РТПХ в комбинации с другими препаратами. Часто используются схемы CsA/Тх+Mtx, CsA/Тх+MMF. Исследования показали, что при использовании комбинаций CsA+Mtx и Тх+Mtx, частота и тяжесть развития РТПХ не различались (уровень доказательностиА). [46]
Также, при использовании схемы Тх+MMF тяжелые острые РТПХ развивались чаще, чем при использовании Тх+Mtx. Частота и тяжесть хронической РТПХ при использовании данных комбинаций не отличалась (уровень доказательности А). [47]
 
Циклофосфамид.
Cy применяется в дозе 50 мг/кг/сут, в виде внутривенной инфузии, в течение одного часа в +3 и +4 дни (метод L. Luznik) (уровень доказательности D). [48]
Для профилактики геморрагического цистита, ассоциированного с использованием высоких доз Су, используется уромитексан в эквивалентной дозе. 25% дозы уромитексана вводится за 1 час до введения Су. Введение остальной дозы проводится в виде суточной инфузии. Препарат разводится в 5% растворе декстрозы.
Первоначально схема использовалась для ГаплоТКМ, но в настоящее время Сyв монорежиме применяется также при совместимой аллоТКМ. [49]
 
Метотрексат.
a)     Схема введения

Доза Mtx Д+1 Д+3 Д+6
День и способ введения˄ 10 или 15 мг/м2, в/в 10 мг/м2, в/в 10 мг/м2, в/в
˄˄Для пациентов, у которых введение взвеси ГСК делится на 2 дня, дни введения Mtx переносятся: Д+2, Д+4, Д+7; соответственно, при введении взвеси ГСК в течение 3х дней, дни введения Mtx: Д+3, Д+5, Д+8.
Mtx в дозе 10 или 15 мг/м2 вводится внутривенно в Д+1, не менее чем, через 24 часа после ТКМ; в дозе 10 мг/м2 – Д+3, Д+6. Доза препарата редуцируется при развитии печеночной недостаточности, почечной недостаточности, мукозите, накоплении жидкости в полостях организма.
 
b)    Коррекция дозы Mtx при печеночной недостаточности:

Уровень билирубина (мкмоль/л) Редукция дозы Mtx (%)
<34 0
34 – 50 25
51 – 100 50
>100 100
 
c)     Коррекция дозы Mtx при почечной недостаточности:

Клиренс креатинина (мл/мин) Редукция дозы Mtx (%)
>85 0
65 – 84 25
50 – 64 50
<49 100
 
d)    Коррекция дозы Mtx в зависимости от степени мукозита:

Степень мукозита Редукция дозы Mtx (%)
I 25
II 50
III 100
IV 100
 
e)     При накоплении жидкости в полостях организма (плевральный выпот, асцит и т.д.), ее необходимо дренировать. После дренирования жидкости, доза Mtx редуцируется на 25% в первом введении (при  отсутствии выпота, дальнейшие введения проводятся в стандартных дозах). При отсутствии возможности дренирования жидкости, введение Mtx противопоказано.
f)      Кальция фолинат. Всем пациентам, проводится введение фолиевой кислоты, в дозе 30 мг/м2, через 24ч после первой инфузии Mtx; через 30ч – после второй инфузии и через 36ч – после третьей инфузии. [KFS]
 
Мофетила микофенолат/микофенолат натрия/микофеноловая кислота.
a)                Расчет дозы.
MMF назначается в дозе 30 мг/кг, в 2 приема, но не более 3000 мг/сут.
При смене ММF на MPS/MPА доза меняется следующим образом: 1000 мг ММF = 720-750 мг MPS/MPA. [50]
Прием MMF/MPS/MPA продолжается до дня +35. При развитии острой РТПХ длительность применения MMF/MPS/MPA может быть увеличена.
b)                Правила применения.
·                     Может применяться внутривенно и перорально;
·                     при развитии диареи или желудочно-кишечного кровотечения MMF/MPS/MPA должен быть немедленно отменен;
·                     при развитии нейтропении IV степени в посттрансплантационном периоде, сохраняющейся более 21 дня, при исключении других причин, необходимо редуцировать дозу MMF/MPS/MPA на 20%;
·                     концентрация MMF/MPS/MPA не мониторируется. [45];
MMF/MPS не эффективен в монорежиме, применяется только в комбинации с другими иммуносупрессивными препаратами (уровень доказательности А). [51]
 
Антитимоцитарный глобулин.
ATG может использоваться для профилактики РТПХ в комбинации с другими препаратами. Доза выбирается в зависимости от вида:
·     Лошадиный – 10-20 мг/кг/сут.
·     Кроличий – 2,5 (максимально до 5)  мг/кг/сут
Обязательно проводится премедикация: PD или MPD1 мг/кг в/в, перед каждым введением ATG. [45]
Анализ применения ATG в качестве профилактики РТПХ, показал значительное снижение частоты жизнеугрожающей острой РТПХ (GradeIII-IV) при использовании ATG. Однако сопоставимые данные были доступны только в отношении кроличьегоATG. Тем не менее, снижения частоты развития острой РТПХ не отмечалось (уровень доказательности А). [52]
Использование АTGпри неродственной аллоТКМ является стандартным подходом.
 
ГКС.
ГКС используются для профилактики РТПХ, в качестве альтернативы при развитии выраженных побочных эффектов и/или наличии противопоказаний к использованию других препаратов. Добавление ГКС к другим иммуносупрессивным препаратам, не повышает эффективности профилактики РТПХ.
Используются PD или MPD в дозе 0,5 мг/кг х2р/сут, в/в. При длительности использования >14 дней, отмена ГКС проводится постепенно.[45]
 
Длительность применения препаратов.
·       длительность применения соответствует параметрам описанным выше (описание препаратов);
·       при развитии гематологического рецидива, все иммуносупрессивные препараты отменяются немедленно;
·       при развитии молекулярного рецидива, иммуносупрессивная терапия отменяется в течение 2-4 недель. [53]
 Сравнение различных режимов профилактики РТПХ (форест-график)[54] 
 
 Трансплантация ГСК
Требования к клеточности трансплантата
В качестве источника ГСК может использоваться:
·                   нативный (BM) или праймированный (G-BM) костный мозг;
·                   периферическая кровь после мобилизации (G-PB);
Наиболее часто используются G-PB.
Конечная доза СD34+ клеток в трансплантате менее 2,0х106 клеток/кг массы тела реципиента расценивается как плохая мобилизация. [55,56]
Для проведения неродственной трансплантации взвесь ГСК не подвергают криоконсервации и она должна быть доставлена в трансплантационный центр (отделение) в течение 24-48 часов после забора.
ГСК в процессе транспортировки не должны подвегаться воздействию ионизирующего излучения.
Процедура инфузии ГСК
Инфузия ГСК проводится в день 0. При использовании микст-трансплантата (периферические и костно-мозговые ГСК) возможно проведение инфузии ГСК в разные дни (например, Д0 и Д+1 или Д0 и Д+7).
При введении более 200 мл взвеси ГСК, наличии анти-А или анти-В антител у реципиента (титр более 1:16), большой или двунаправленной (комбинированной) несовместимости по системе АВ0 предварительно проводится гидратация – 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в со скоростью 1 мл/мин одновременно с инфузией ГСК, 2 мл/мин через 30 минут и при хорошей переносимости – 3 мл/мин.
Размораживание криоконсервированных ГСК проводят на водяной бане непосредственно перед введением при температуре 37-38 0С.
Перед инфузией ГСК в основной ход центрального венозного катетера  проводится премедикация:
•      Преднизолон (или метилпреднизолон) 1 мг/кг внутривенно или дексаметазон 4 мг внутривенно;
•      Ондансетрон 8-16  мг внутривенно;
•      При эмоциональной лабильности пациента – диазепам 10 мг внутривенно, медленно.
При использовании криоконсервированных ГСК всем пациентам проводят ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску.
В процессе инфузии пациента наблюдает реаниматолог, мониторируются АД, диурез, ЭКГ, насыщения артериальной крови кислородом, температура. Первая порция мочи после процедуры направляется на общеклиническое исследование.
В случае выявления эритроцитурии, клинических признаках гемолиза (боли в поясничной области, животе, озноб, олигурия, анурия) дополнительно проводится исследование уровня креатинина, мочевины, ЛДГ, электролитов, гаптоглобина, прямой и непрямой пробы Кумбса. 
При проведении ТГСК, пациенты могут нуждаться в интенсивной поддержке компонентами крови. Трансфузии компонентов крови, в свою очередь, приводят к различным осложнениям:
·         инфицирование реципиента – самое распространенное осложнение, в связи с чем, все компоненты крови должны проходить микробиологическое тестирование на вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию и сифилис;
·         развитие острой РТПХ, ассоциированной с трансфузией компонентов крови;
·         синдром острого повреждения легких, ассоциированный с трансфузией компонентов крови;
·         аллоиммунизация эритроцитов приводит к трудностям при подборе совместимого донора компонента крови;
·         аллоиммунизация лейкоцитарных антигенов приводит к развитию рефрактерности к трансфузии тромбоцитов.
Поэтому очень важно выбрать правильную тактику в отношении трансфузионной поддержки.
 
Показания для трансфузии компонентов крови:
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходмиости профилактичесиких трансфузий концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения режима кондиционирования – принимаются во внимание прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней.
 
Эритроцитарная взвесь/масса (уровень доказательности D).
·           в отношении эритроцитарной взвеси/массы необходим подбор по группе крови и резус-фактору;
·           в отношении пациентов, с множественными трансфузиями в анамнезе, целесообразно проводить подбор по следующим антигенам: Kell, Duffy, Kidd, MNSs;
·           непосредственно перед трансфузией эритроцитарной взвеси/массы, необходимо проведение пробы на совместимость стандартными сыворотками;
·           пороговые показатели, при которых рассматривается необходимость трансфузии эритроцитарной взвеси/массы: Hb<80 г/мл,Ht<25%;
·           расчет необходимого объема эритроцитарной взвеси/массы определяется по следующей формуле: Hb (г/дл) х4 х вес реципиента (кг).
 
Концентрат тромбоцитов (уровень доказательности D).
·                     Концентрат тромбоцитов необходимо подбирать по группе крови и резус-фактору;
·                     трансфузия концентрата тромбоцитов с целью профилактики кровотечения, проводится при уровне Tr<10 тыс кл/мкл;
·                     пациентам с фебрильной лихорадкой, кровоточивостью слизистых оболочек, рекомендуется проводить трансфузию концентрата тромбоцитов при уровне Tr<20 тыс кл/мкл;
·                     при планировании пациенту инвазивного вмешательства, рекомендуется проводить трансфузию концентрата тромбоцитов при уровне Tr<50 тыс кл/мкл;
·                     пациентам с тромботической тромбоцитопенической пурпурой трансфузии концентрата тромбоцитов противопоказаны;
·                     терапевтическая доза тромбоцитов, рекомендуемая взрослым: 3 х1011кл/л в объеме 200-300 мл.
 
Оценка эффективности трансфузии:
·                     остановка кровотечения;
·                     определение уровня тромбоцитов на следующий день – стойкий уровень Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
·                     при исключении всех причин тромбоцитопении, необходимо провести тест на наличие антилейкоцитарных антител;
·                     при обнаружении антител, трансфузию тромбоцитов необходимо проводить от HLA-совместимого донора.
 
Свежезамороженная плазма (уровень доказательности D).
·                     объем СЗП для трансфузии равен 10-15 мл/кг;
·                     показания для трансфузии СЗП:
тяжелые заболевания печени, вызывающих значительные дефекты факторов свертывания;
тяжелый ДВС синдром;
плазмаферез;
массивные кровотечения и кровоизлияния, развившиеся вследствие коагулопатии.
 
Оценка эффективности:
·                     проводится контроль ПВ и АЧТВ – скорость должна снизиться в >1,5 раза в сравнении с контрольным исследованием;
·                     при ДВС синдроме уровень фибриногена должен увеличиться >100 мг/дл.
 
Несовместимость донора и реципиента по АВО-системе.
 
         Более 25% HLA-совместимых сиблингов несовместимы по АВО-системе. В посттрансплантационном периоде изменение группы крови и циркуляция алло-агглютининов реципиента приводит к определенным сложностям при проведении трансфузий.
 
Типы несовместимости по АВО-системе:
·         Большая (Б) – присутствие алло агглютининов анти-А, -B или –AB в плазме реципиента, реактивных к эритроцитам донора (например, реципиент О + донор А).
·         Малая (М)– присутствие алло агглютининов анти-А, -B или -AB в плазме донора, реактивных к эритроцитам реципиента (например, реципиент А + донор О).
·         Двунаправленная (Д) – наличие активных агглитининов в плазме реципиента и донора (например, реципиент B + донор A).
 
Определение вида несовместимости донора и реципиента по АВО-системе

Группа крови
                        донора
Группа крови
Реципиента
0 (I)αβ А (II)β В (III)α АВ (IV)
0 (I)αβ совм Б Б Б
А (II)β М совм Д Д
В (III)α М Д совм Д
АВ (IV) М М М совм
 
Правила выбора группы крови компонента с учетом несовместимости по АВО-системе

                  Компонент
                           крови
Несовместимость
Эритроцитарная взвесь/масса Свежезамороженная  плазма Концентрат
тромбоцитов
Б Реципиент Донор Донор
М Донор Реципиент Реципиент
Д 0 (I) АВ (IV) АВ (IV)
 
Осложнения, ассоциированные с несовместимостью по АВО-системе:
·         Острый гемолиз при трансфузии взвеси ГСК. При большой несовместимости высока вероятность развития острого гемолиза при проведении трансфузии ГСК. Уменьшение контаминации эритроцитами аферезного продукта значительно снижает риск развития данного осложнения(уровень доказательности D).[57]
·         Истинная красноклеточная аплазия, задержка восстановления эритропоэза и увеличение потребности в трансфузиях. При RIC режимах кондиционирования сохраняется больше В-клеток и плазматических клеток реципиента, чем при МАС режимах. Аллоагглютинины реципиента могут персистировать в сыворотке крови достаточно длительное время. Исследования показывают, что циркуляция аллоаглютининов реципиента увеличивает риск развития истинной красноклеточной аплазии, длительность восстановления эритропоэза и потребность в трансфузиях(уровень доказательности C). [58, 59]
·         Синдром лимфоцитов-пассажиров – отдаленная гемолитическая реакция, возникающая при малой несовместимтости, вследствие вторичного ответа посредтвом В-клеток памяти трансплантата, который стимулируется антигенами АВО реципиента. Этот феномен развивается на 7-14 день после ТКМ, главными клиническими признаками являются анемия и желтуха(уровень доказательности D).[59]
·         Общие исходы ТКМ. Несовместимость по АВО-системе может повлиять не только на приживление эритроцитарного ростка, но и на общую выживаемость, безрецидивную выживаемость и частоту развития РТПХ.
 
Лейкодеплеция и аллоиммунизация.
Трансфузия лейкоцитов может вызывать аллоимунизацию к лейкоцитарным антигенам человека I класса. Клинически данная реакция проявляется без фебрильной лихорадки и гемолитических реакций на трансфузии, однако это приводит к образованию антител к нейтрофилам, тромбоцитам, белкам плазмы и цитокинам, таким как интерлейкины (IL-1, IL-6, IL-8) и фактор некроза опухоли (TNF-α), которые накапливаются в длительно хранящихся компонентах крови (особенно в концентрате тромбоцитов)(уровень доказательности А). [60,61]
HLA-сенсибилизация приводит к разрушению HLA-несовместимых тромбоцитов и, как следствие – рефрактерности к трансфузиям тромбоконцентрата. Исследования показали, что удаление лейкоцитов до <5 х106 кл/л, снижают частоту аллоиммунизации до 97% у пациентов с гемобластозами(уровень доказательности А). [62]
 
РТПХ, ассоциированная с трансфузией.
Жизнеспособные лимфоциты, содержащиеся в компонентах крови, могут размножаться и вызывать РТПХ у реципиентов. В >90% случаев данное осложнение является фатальным. Клинические проявления: лихорадка, сыпь, диарея, дисфункция печени и панцитопения. Диагноз подтверждается посредством обнаружения лимфоцитов донора в тканях реципиента при гистологическом исследовании (уровень доказательности D). [63] Гамма- или рентген-облучение компонентов крови подавляет пролиферацию лимфоцитов и снижает риск развития РТПХ, ассоциированной с трансфузией (уровень доказательностиD). [64]
 
Облучение компонентов крови.

Компоненты крови, требующие облучения Компоненты крови, не требующие облучения
Цельная кровь СЗП
Эритроцитарная взвесь/масса Криопреципитат
Концентрат тромбоцитов Внутривенный иммуноглобулин
Гранулоциты Альбумин
 
Ранние осложнения.
Высокие дозы химиопрепаратов и ионизирующего облучения, применяемые в режиме кондиционирования, оказывают влияние на все органы и ткани реципиента, вызывая ранние и поздние (вторичные) осложнения.
Существует ряд осложнений, инициирующим фактором которых, является повреждение эндотелия, вследствие воздействия химиопрепаратов и/или ионизирующего облучения. Данные осложнения развиваются в течение 30 – 60 дней после проведения ТКМ, имеют клинические особенности, но четкие диагностические критерии отсутствуют. Повреждение эндотелия, также играет роль в развитии РТПХ. Ниже приведены синдромы, имеющие наиболее четкие критерии и описание.
 
Геморрагический цистит.
Тяжелое осложнение раннего посттрансплантационного периода, ассоциированное с инфекционными заболеваниями и/или применением высоких доз Су (частота встречаемости 5-25%). [65]
Основным клиническим проявлением геморрагического цистита является гематурия, которая может протекать бессимптомно или с выраженной симптоматикой.
Оценка степени гематурии:
·               I степень – обнаружение эритроцитов только при микроскопическом исследовании;
·               II степень – обнаружение эритроцитов при микроскопической оценке;
·               III степень – образование сгустков, без задержки мочи;
·               IV степень – задержка мочи, вследствие обтурации мочевыводящих путей сгустками, требующая хирургического вмешательства.
С целью предупреждения геморрагического цистита, при включении высоких доз Су в режим кондиционирования и/или профилактики РТПХ, необходимо использовать урометиксан, в дозе, эквивалентной Су, в виде 24-часовой инфузии. Введение урометиксана должно быть начато за 1 час до инфузии Су.
 
Лечение геморрагического цистита, включает в себя:
·               адекватная гидратация – 3 л/м2/сут, в сочетании с интенсивной поддержкой концентратом тромбоцитов. Применение прокоагулянтов противопоказано, так как, они способствуют образованию сгустков в мочевом пузыре (уровень доказательности D);
·               непрерывное орошение мочевого пузыря физиологическим раствором (трансуретрально) (уровень доказательности D);
·               при неэффективности вышеуказанных мер, можно использовать селективную эмболизацию артерий мочевого пузыря, катетеризацию обоих мочточников, с выключением мочевого пузыря,  и, в крайнем случае, цистэктомию (уровень доказательности D)
 
Веноокклюзионная болезнь печени.
Этот термин используется для обозначения симптомов, возникающих в ранние сроки после ТКМ, как следствие проявления гепатотоксического действия препаратов, использующихся в режиме кондиционировния. Характеризуется желтухой, задержкой жидкости, умеренной гепатомегалией, проявляющиеся в первые 35-40 дней после ТКМ [66, 67, 68,69].
 

Фактор риска Низкий риск<Высокий риск
Тип трансплантации Сингенная/аутологичная<Аллогенная
Тип донора Сиблинг<Другойродственный донор < Неродственный
HLA-совместимость Полная совместимость < Неполная совместимость
Источник ГСК Периферическая кровь < Костный мозг
Деплеция Т-клеток С деплецией< Без деплеции
Статус заболевания Ремиссия < Отсутствие ремиссии
Возраст Молодой < Пожилой
Пол Мужчины < Женщины
Индекс Карновского 100-90 < менее 90
Уровень трансаминаз до ТКМ Нормальный < Повышенный
Количество ТКМ Первая < Вторая
Предшествующее облучение печени Нет< Да
Состояние паренхимы печени Фиброз < Цирроз/инфильтрация
ЦМВ-статус Отрицательный < Положительный
Лихорадка во время проведения кондиционирования Отсутствие < Наличие
a)     Диагностика. Диагностические критерии:
·       Критерии Сиэтла. Развитие ВБП в первые 20 дней после ТГСК, наличие двух или более факторов из перечисленных: повышение билирубина>34 ммоль/л; гепатомегалия или боль в правом подреберье; увеличение веса (более 2% от начального веса).
·       Критерии Балтимора. Развитие ВБП в первые 21 день после ТГСК, повышение билирубина>34 ммоль/л, а также два или более фактора из следующих: боль в правом подреберье, гепатомегалия, асцит или увеличение веса (> 5% начальной массы).
Исследования, используемые для подтверждения диагноза:
·       Определение печеночного венозного градиента давления. Осуществляется через яремную или бедренную вену. Печеночный венозный градиент давления ≥10 мм.рт.ст. позволяет установить диагноз ВБП. Тем не менее, нормальный уровень ПВГД не исключает данный диагноз.
·       Биопсия печени. Гистологические изменения паренхимы печени – сужение просвета мелких внутрипеченочных вен концентрической формы, без тромбозов. Также можно наблюдать другие мене специфичные нарушения, например эксцентричное сужение просвета венул, флебосклероз, синусоидальной фиброз или некроз гепатоцитов. С учетом локального характера изменений паренхимы печени при ВБП, нормальная гистологическая картина при биопсии, не исключает этот диагноз.
·       УЗИ. Возможны разнообразные изменения, например, утолщение стенки желчного пузыря, асцит, гепатомегалия, ослабление скорости кровотока или обратный кровоток в портальной вене, но все эти изменения неспецифичны.
·       Биологические исследования. У пациентов с ВБП отмечается увеличение уровня ингибитора активатора плазминогена (PAI)-1, фактора Виллебранда, тромбомодулина, Е-селектина, ICAM(intercellular adhesion molecule), тип III амино пропептид коллагена и гиалуроновой кислоты. Однако все эти исследования малополезны в диагностике ВБП [66].
 a)     Дифференциальный диагноз.
         Диагноз ВБП устанавливается при исключении всех возможных причин, приводящих к развитию схожей клиники:
·       инфекции (септический холангит, грибковые инфекции и вирусный гепатит);
·       иммунная дисфункция (может привести к развитию РТПХ печени или аутоиммунного гепатита);
·       лекарственная токсичность (гепатотоксичностью обладает множество препаратов, в частности – CsA, азолы, метотрексат, гестагены, триметоприма сульфаметоксазол и другие);
·       снижение венозного оттока (может привести к увеличению объема печени, констриктивному перикардиту, застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности);
·       другие причины (панкреатический асцит, хилезный асцит или инфильтрация печени).
b)    ПрофилактикаВБП [66].
·       при развитии острого гепатита, если есть возможность, отсрочить проведение ТКМ;
·       у пациентов с высоким риском развития ВБП, предпочтительно использовать RIC режим кондиционирования (частота развития ВБП <2%) [69];
·       гепарин натрия: 100 МЕ/кг/сут в виде продленной инфузии; (уровень доказательности D)
·       простагландин Е1: 0,3 нг/кг/ч в виде продленной инфузии. Также рекомендуется сочетать с гепарином; (уровень доказательности D)
·       урсодезоксихолиевая кислота: 600-900 мг/сут, внутрь. 4 рандомизированных исследования и 2 контролируемых исследования показали снижение частоты ВБП; (уровень доказательности В) [70]
·       низкомолекулярные гепарины: эноксапарин 40 мг/сут или фраксипарин 5000 ЕД/сут; (уровень доказательности D)
·       дефибротид: только одно рандомизированное исследование у детей показало редукцию частоты ВБП при использовании дефибротида (уровень доказательности С)[71].
a)       Лечение. [66, 72]
Первая линия терапии:
1)    Симптоматическая(уровень доказательности D):
·       Ограничение приема жидкости и диуретиков;
·       Поддержка почечной перфузии: альбумин, плазма, трансфузии компонентов крови (гематокрит >30).
2)    Специфическая:
·       Дефибротид: 6,25 мг/кг, в/в, 2х-часовая инфузия, каждые 6 часов, в течение 14 дней; (уровень доказательности В) [73]
·       Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена: 0,05 мг/кг/час, в течение 4х часов (не более 10 мг/сутки), 2 – 4 дня. Обычно комбинируется с гепарином натрия 20 ЕД/кг, болюсно (не более 1000 ЕД), далее 150 ЕД/кг/сут в виде продленной инфузии, в тчение 10 дней (уровень доказательности D).
 
Другие методы терапии (уровень доказательности D):
1)    Симптоматическая:
·       Анальгезия;
·       Парацентез/торакоцентез;
·       Гемодиализ/гемофильтрация;
·       ИВЛ.
2)    Специфическая:
·       Наложение трансвенозного внутрипеченочного портосистемного шунта;
·       Трансплантация печени.
 
Синдром приживления/Синдром предприживления.
 
Диагностические критерии (TR Spitzer) [74]:
Большие критерии:
·         лихорадка ≥38,3оС, неинфекционной этиологии;
·         эритематозная сыпь, покрывающая >25% поверхности тела, неаллергической этиологии;
·         некардиогенный отек легких, проявляющийся диффузными легочными инфильтратами и развитием гипоксии.
 
Малые критерии:
·         нарушение функции печени (повышение общего билирубина ≥2 мг/дл, печеночных трансаминаз ≥2 норм);
·         почечная недостаточность (увеличение креатинина ≥2 раза от исходного уровня);
·         увеличение веса ≥2,5% от исходного;
·         транзиторная энцефалопатия, несвязанная с другими причинами.
Диагноз ES устанавливается при наличии всех трех основных критериев или двух основных критериев и одного или нескольких малых критериев. Также ES должно сопровождаться приживлением в течение 96 часов (количество нейтрофилов> 500 / мл в течение 2 дней подряд).
 
Лечение Es заключается в применении ГКС 1мг/кг х2 р/сут (уровень доказательности D).
 
Диффузный геморрагический альвеолит.
         Систематическое использование бронхоскопии и анализ бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) для обследования пациентов, позволилотдифференцировать ДГА от синдрома идиопатической пневмонии. [75]
Диагностика основана на обнаружении крови в БАЛ, при условии, отсутствия инфекционного патогена, тромбоцитопении, перегрузки жидкостью и сердечной недостаточности, в качестве этиологической причины кровотечения. Увеличение интенсивности окраски кровью в 3х последовательных пробах БАЛ по 20 мл из сегментарных бронхов, по-крайней мере, третьего уровня, свидетельствует о том, что источником кровотечения являются альвеолы. Обнаружение макрофагов, нагруженных гемосидерином, подтверждают диагноз. Однако, они не являются основным диагностическим критерием, так как, время их появления в БАЛ, занимает около 72 часов, от момента начала ДГА.
Дифференциальный диагноз. Очень сложно провести дифференциальный диагноз ДГА с синдромом идиопатической пневмонии (СИП). СИП, как правило, появляется после приживления, преимущественно у реципиентов аллоТКМ, не отвечает на терапию ГКС, прогрессирует с развитием фиброза и дыхательной недостаточности в 85% случаев (что у пациентов с ДГА наблюдается лишь в 15%).
Факторы риска: пожилой возраст, предшествующее облучение грудной клетки, использование TBIиMAC режима кондиционирования.
Лечение. Высокие дозы ГКС (MPD 250-500 мг каждые 6 часов, 4-5 дней, с постепенной отменой в течение 2-4 недель) (уровень доказательности D).
 
Синдром идиопатической пневмонии.
Клинические проявления СИП: лихорадка, непродуктивный кашель, тахипноэ, гипоксемия и появление диффузных альвеолярных или интерстициальных инфильтратов при рентгенографии или КТ легких. Данные симптомы развиваются в период с 18 по 21 день после ТКМ. [76,77]
Диагностика. Диагноз СИП устанавливается при наличии следующих факторов:
1.    Обширное повреждение альвеол (подтвержденное клинически, рентгенологически и/или функциональными тестами);
2.    Отсутствие активной инфекции нижних дыхательных путей (все посевы и исследования БАЛ или биоптата легкого отрицательные);
3.    Отсутствие сердечной дисфункции, острой почечной недостаточности или ятрогенной перегрузки жидкостью.
Дифференциальный диагноз СИП необходимо проводить в зависимости от локализации повреждения:
1.    паренхима легких: острый интерстициальный пневмонит, острый респираторный дистресс-синдром;
2.    эндотелий дыхательных путей: облитерирующий бронхиолит или криптогенная организующаяся пневмония;
3.    эндотелий сосудов: PERDS (форма Es), или ДГА.
Факторы риска: интенсивный режим кондиционирования, использование ТВI, аллогенная ТКМ, пожилой возраст пациента, острый лейкоз или МДС, наличие РТПХ.
Лечение (уровень доказательности D):
1.    меры поддерживающего ухода (включая инвазивную и неинвазивную ИВЛ, гемофильтрацию);
2.    антибактериальные препараты широкого спектра действия;
3.    ГКС в монорежиме не имеют доказанной эффективности;
4.    Этанерцепт 0,4 мг/кг, п/к, 2 раза в неделю, 8 введений, в сочетании с ГКС имеют наиболее доказанную эффективность; [78]
Исход. 60-80% пациентов с СИП погибают вследствие прогрессирующего нарушения дыхательной функции.
 
Тромботическая микроангиопатия, ассоциированная с ТКМ.
 
ТА-ТМА является редким, но довольно серьезное осложнение ТКМ, проявляется у 20-30% реципиентов. ТМА является многофакторным заболеванием, при котором, генерализованная дисфункция эндотелия приводит к микроангиопатической гемолитической анемии, с активацией тромбоцитов и образованием тромбов в микроциркуляторном русле. Эти процессы вызывают повреждение конечных органов и имеют неблагоприятные исходы, особенно при повреждении почек. Выраженность ТМА может варьировать от умеренной (самоограничивающейся формы) до неконтролируемой молниеносной болезни с летальным исходом. Причины неоднородности заболевания неизвестны. Полиорганное поражение, как правило, проявляется в виде легочной гипертензии, полисерозита, повреждения желудочно-кишечного тракта, повреждения центральной нервной системы и почек.
a)     Клинические проявления. Критерии (Cho и др. 2010) [79]:
·       повышение уровня ЛДГ выше возрастной нормы;
·       тромбоцитопения <50 х109/л, или снижение уровня тромбоцитов на 50% от исходного;
·       анемия, требующая трансфузионной поддержки;
·       повышение уровня шизоцитов >4% в периферической крови;
·       отсутствие коагулопатии, отрицательные пробы Кумбса (прямая, непрямая);
·       снижение уровня гаптоглобина в сыворотке крови;
В дополнение к перечисленным критериям, относят высокую частоту повышенного АД, диарею, вторичным по отношению к кишечной ТМА и протеинурию. Также, возможно отсутствие симптомов почечной недостаточности и неврологических расстройств [EBMT].
b)    Лабораторный мониторинг:
·       общий анализ крови и определение электролитов необходимо контролировать ежедневно;
·       шизоциты подсчитываются путем прямой микроскопии мазка периферической крови, интерпретируется, как 1+, 2+ или 1-4 клеток при иммерсионной микроскопии, соответственно;
·       уровень ЛДГ определяетсядва раза в неделю;
·       анализ уровня гаптоглобинапроводится 1 раз в неделю;
·       количественное определение уровня белка и креатинина в моче проводится у пациентов с протеинурией.
c)     Клиническое наблюдение: всем пациентам необходимо проводить регулярное определение цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Барра методом ПЦР, 1 – 2 раза в неделю. Острое повреждение почек констатируется при удвоении уровня креатинина сыворотки крови (от исходного значения). Необходим контроль АД, для пациентов ≥18 лет, гипертония определяется как кровяное давление ≥140/90 мм.рт.ст.
d)    Диагноз. Все лабораторные изменения, перечисленные выше (критерии Cho и др. 2010), должны присутствовать одновременно. Чтобы интерпретировать тест, как положительный, критерии, указанные в пунктах 1-4, необходимо зафиксировать в 2х последовательных анализах. Определение активности ADAMTS13 у пациентов с ТМА необходимо для исключения тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Датой установления диагноза ТМА, является день, когда были получены все положительные тесты.
e)     Факторы риска. Высокая частота ТМА наблюдается у пациентов, получавших TBI, ингибиторы кальциневрина (CNI), сиролимус, при ненеродственной или частично несовместимой ТКМ, развитии РТПХ, аспергиллеза, выирусных инфекций (ЦМВ, аденовирусная инфекция). Влияние интенсивности кондиционирования, на развитие ТМА не доказано. [EBMT]
f)      Различают 2 формы ТМА:
·       ТМА связанная с токсичностью CNI – развивается как микроангиопатическая гемолитическая анемия с симптомами нефротоксичности или нейротоксичности. Классически, данный вид ТМА развивается в раннем посттрансплантационном периоде, связан с использованием CNI и, как правило, все симптомы полностью обратимы после прекращения введения данных препаратов.
·       ТМА, несвязанная с токсичностью CNI имеет две клинические формы:
-         ТМА имитирующая гемолитический уремический синдром – в первую очередь поражаются почки, с развитием олигурии или почечной недостаточности с анурией и гипертонией, микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопения; в большинстве случаев имеет благоприятный исход;
-         фульминантная многофакторная ТМА – характеризуется развитием: почечной недостаточности, нарушений со стороны ЦНС, артериальной гипертензии, микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении. Данная форма ТМА может быть связана с РТПХ, вирусными или грибковыми инфекциями. В большинстве случаев приводит к фатальному исходу, так как пациенты не реагируют на лечение [EBMT].
g)     Лечение: единые принципы терапии ТМА не разработаны, наиболее эффективной мерой является полное прекращение приема CNI, без снижения дозы. В данном случае меняются препараты в режиме профилактике РТПХ (возможна замена на ГКС, MMF и т.д.). Применение плазмафереза неэффективно. [EBMT]
Механизмы, вызывающие повреждение эндотелия у больных с ТМА только начинают изучаться. Недавно появились сообщения о том, что активация системы комплемента может быть вовлечена в патогенез ТМА и описана потенциальная терапевтическая эффективность ингибиторакомплемента Экулизумаба. Шесть пациентов с подтвержденным диагнозом ТМА в детском медицинском центре Цинциннати в период с января 2012 года по май 2013 года получили лечение Экулизумабом.
Гематологический ответ на Экулизумаб был определен как нормализация ЛДГ и гаптоглобина, восстановление уровня тромбоцитов, отсутствие необходимости в переливании компонентов крови, исчезновение шизоцитов. Полный ответ был определен как нормализации гематологических параметров, указанных выше в сочетании с удвоением цистатина C-EGFR и снижение протеинурии до значений ниже показателей при нефротическом синдроме. У 4 из 6 пациентов зафиксировано полное разрешение тяжелой тяжелой ТА-ТМА после достижения устойчивого терапевтического уровня Экулизумаба в сыворотке крови.Все пациенты сТА-ТМА нуждаются в более высокой дозе Экулизумаба и более частом определении концентрации препарата в крови, для достижения и поддержания терапевтического уровня Экулизумаба>99 мкг/мл (уровень доказательности D) [80].
 
Неприживление трансплантата, отторжение трансплантата, дисфункция трансплантата.
 
a)     Неприживление трансплантата констатируется при не достижении уровня лейкоцитов >200 кл/мкл на Д+21. [KFS]. Неприживление трансплантата приводит к высокой заболеваемости и смертности, вследствие развития инфекционных осложнений на фоне  длительной нейтропении и дисфункции органов вследствие токсичности, препаратов, применяемых в режиме кондиционирования. Частота неприживления трансплантата от 2 до 20%, и зависит от различных факторов, таких как источник стволовых клеток и режим кондиционирования, основное заболевания, HLA-несовместимость и наличие анти-HLA антител. [81]
b)    Приживление трансплантата определяется, как достижение устойчивого уровня нейтрофилов более 500 кл/мкл в периферической крови. Соответственно, отторжением трансплантата является существенное снижение количества донорских клеток после успешного приживления. Отторжение трансплантата – серьезное жизнеугрожаемое осложнение, частота развития менее 5%. Оно может быть связано с недостаточным количеством пересаженных ГСК. [82]
c)     Дисфункция трансплантата (ДТ) диагностируется при развитии 2х или 3х-ростковой цитопении (гемоглобин <100 г/л, количество нейтрофилов <1,0х109/л, количество тромбоцитов <30х109/л) на 30й день после ТКМ, зависимости от трансфузий, в сочетании гипопластическим или апластическим костным мозгом, при полном донорском химеризме, отсутствии тяжелой РТПХ и рецидива.
Yang Xiao и др., провели анализ 124 случаев ТКМ, у 15 реципиентов (12,1%) была констатирована ДТ. Проведенный анализ показал, что развитие ДТ зависит от следующих факторов: возраст реципиента, несовместимость донора и реципиента по АВО-системе, развитие ЦМВ-инфекции в течение первых 30 дней после трансплантации.
Все пациенты были разделены на группы относительно возрастной группы: <20л, 20-30л, 30-40л, >40л. Риск развития ДТ увеличивался в 2.747 раз (OR=2.625, 95% доверительный интервал: 1.411-5.347) в соответствии с увеличением возраста. Пациенты с несовместимостью по АВО-системе (OR=4,051) развитием или ЦМВ-инфекции (OR=9,146) были подвержены повышенному риску развития ДТ. [83]
d)    Лечение неприживления и отторжения трансплантата необходимо начинать незамедлительно после установки диагноза.
·       G-КСФ: 5 мкг/кг/сут х10 дней или до повышения уровня нейтрофилов ≥3 х109/л, +2 следующих дня (уровень доказательности D). [45]
·       Иммуносупрессивная терапия: Су 60 мг/кг/сут х2 дня + АТG 30 мг/кг, 12-часовая инфузия после циклофосфана, всего 2 введения (уровень доказательности D). [45]
·       Boost-инфузия (уровень доказательности D). [84,85]
·       Вторая трансплантация (уровень доказательности D).[86]
 
Профилактика инфекционных осложнений
 
Профилактика бактериальных инфекций.
В качестве антибактериальной профилактики (АП) у взрослых пациентов с ожидаемой нейтропенией >7 дней, применяются фторхинолоны. АП начинают со дня инфузии ГСК и продолжают до восстановления нейтрофилов или начала лечения фебрильной нейтропении (уровень доказательности В). [87, 88, 89]
Рекомендуемые препараты:
1)    Ципрофлоксацин 500 мг х2 р/сут;
2)    Левофлоксацин 500 мг/сут;
3)    Азитромицин 250 мг/сут.
Использование системных антибиотиков в качестве профилактики привело к снижению частоты фебрильных эпизодов, микробиологических высевов и бактериемии, без существенного влияния на смертность связанную с инфекционными осложнениями (Уровень доказательности А). [90]
Использование G-КСФ может сократить период нейтропении, и, как следствие, снизить риск инфекционных осложнений, однако доказанного снижения смертности данные препараты не оказывают. Таким образом, вопрос применения G-КСФ остается спорным, и рекомендаций по его использованию нет (Уровень доказательности С). [91,92]
Применение внутривенного иммуноглобулина (IVIG) для профилактики бактериальных инфекций может рассматриваться у пациентов с выраженной гипогаммаглобулинемией (IgG<4000 мг/л). Доза IVIG500 мг/кг/нед.
Профилактическое применение IVIG не показано пациентампосле ТКМ (Уровень доказательности А). [93]
 
Профилактика вирусных инфекций.
 
Профилактика цитомегаловирусной инфекции.
ЦМВ-серонегативным реципиентам, для снижения риска заражения ЦМВ-инфекцией необходимо проводить трансфузии препаратов крови от серонегативных доноров (уровень доказательности С). [94]
Все реципиенты, имеющие риск развития ЦМВ-инфекции после ТКМ (т.е. ЦМВ-серопозитивные реципиенты, ЦМВ-серонегативные реципиенты, получающие ГСК от ЦМВ-серопозитивных доноров), должны получать профилактическую терапию.
Рекомендуемые препараты:
·         Ганцикловир: индукция (начинается с момента приживления) – 5 мг/кг х2 р/сут, в/в, 5-7 дней; поддержка – 5 мг/кг/сут, в/в, до Д+100(уровень доказательности А) [95].
·         Ацикловир 500 мг/м2 х3 р/сут, в/в или 800 мг х4р/сут, внутрь (необходимо проводить скрининговое обследование на предмет реактивации ЦМВ-инфекции)(уровень доказательности А). [96]
·         Валацикловир 2 гр х3-4 р/сут, внутрь (необходимо проводить скрининговое обследование на предмет реактивации ЦМВ-инфекции) (уровень доказательности А). [97]
 
Профилактика инфекции, вызванной вирусом Эпштейн-Барра.
В настоящее время применение противовирусных препаратов с целью профилактики инфекций, вызванных вирусом Эпштейн-Барра, не рекомендуется, в связи с отсутствием данных об эффективности (уровень доказательности D).
 
Профилактика инфекции, вызванной вирусами герпес-группы.
         Все серопозитивные реципиенты нуждаются в профилактическом назначении противовирусных препаратов:
·       Ацикловир 400-800 мг х2 р/сут, внутрь или 250 мг/м2 х2 р/сут, в/в (уровень доказательности С). [98]
·       Валацикловир 500 мг, 1-2 р/сут, внутрь (уровень доказательности С). [99]
 
Профилактика гриппа.
         Реципиенты со сроком менее 6 месяцев после аллоТКМ должны получить химиопрофилактику ингибиторами нейраминидазы во время сезонной вспышки вируса гриппа. Пациенты, со сроком не более 4х месяцев после ТКМ, не получившие текущей вакцинации, должны быть вакцинированы против вируса гриппа во время сезонной вспышки. Кроме того, чтобы обеспечить достаточныйсрок, до развития иммунологического ответа на вакцину против гриппа, химиопрофилактика может быть использована у реципиентов, которые получили вакцинацию за 2 недели довспышки инфекции гриппа. Химиопрофилактика гриппа рекомендована для реципиентов со сроком менее 24 месяцев после ТКМ, или – более 24 месяцев после ТКМс существенно ослабленным иммунитетом независимо от истории вакцинации, из-за их возможного неоптимального иммунологического ответа на вакцины против гриппа (уровень доказательности B). [100] Лекарственная устойчивость циркулирующих штаммов гриппа, должны учитываться при выборе профилактического средства.
 
Профилактика вирусного гепатита В.
Если у донора обнаружен гепатит В (методом количественного анализа ПЦР – ДНК ВГВ), рекомендуется:
·         Проведение противовирусного лечения донору, по крайней мере, в течение 4 недель, или до получения отрицательного анализа ПЦР. Предпочтительно использовать Энтекавир (уровень доказательности C).
·         Если положительный результат ПЦР на ДНК ВГВ получен во время забора ГСК, реципиенту необходимо начать профилактическое лечение: ламивудин 100 мг/сут, с дня трансплантации(уровень доказательности В). Терапии ламивудином продолжается весь посттрансплантационный период и, как минимум 6 месяцев, после прекращения приема иммуносупрессивных препаратов.
·         Если донор имеет положительный анализ наanti-НВс, но отрицательный на HBsAg и anti-HBs, необходимо провести анализ на ДНК ВГВ методом ПЦР. Тактика лечения выбирается соответственно полученному результату, как описано выше(уровень доказательности С). [101]
·         Если у реципиентаположительные маркеры anti-НВс и anti-HBs, риск реактивации ВГВ считается низким. Необходимо мониторировать уровень вирусной нагрузки ВГВ (ДНК ВГВ методом ПЦР). При получении положительного анализа вирусной нагрузки, реципиенту необходимо начать противовирусное лечение. Длительность противовирусного лечения не изучена, но общепринятым является продолжать противовирусную терапию весь посттрансплантационный период и, как минимум 6 месяцев, после прекращения приема иммуносупрессивных препаратов(уровень доказательности С) [102].
 
Профилактика вирусного гепатита С.
Нет данных, подтверждающих неблагоприятное влияние ВГС на исходы у пациентов после ТКМ. Пациенты инфицированные ВГС и неинфицированные реципиенты имеют сопоставимые результаты [103].
У всехпациентов с ВГС передперед ТКМ необходимо оценивать признаки хронического заболевания печени. Для оценки риска кондиционирования и ТКМ, биопсия печени является оправданной в следующих клинических ситуациях (уровень доказательности С):
·       синдром перегрузки железом;
·       злоупотребление алкоголем;
·       инфицирование гепатитом С >10 лет;
·       наличие клинических признаков хронического заболевания печени.
Пациентам с признаками цирроза или фиброза печени не показано проведение МАС-режима кондиционирования с включением циклофосфамида или ТВI ≥12 Гр (уровень доказательности D), так как эти схемы увеличивают риск развития фатального синдрома синусоидальной обструкции в 9,6 раз [104]. Лечение хронического гепатита С следует проводить всем пациентам с доказанным ВГС.
Условия для начала противовируснойтерапии:
·       пациент должен находиться в полной ремиссии;
·       отсутствие признаков РТПХ;
·       иммуносупрессивная терапия должна быть завершена за 6 месяцев до начала терапии;
·       нормальные показатели крови и креатинина в сыворотке крови.
Лечение должно состоять из полных доз пегинтерферона и рибавирина (уровень доказательности С). Допускается модификация дозы,при развитии токсичности (например, цитопении). При снижении нейтрофилов и тромбоцитов интерферон альфа может быть заменен на пегинтерферон. Длительность лечения 24-48 недель, в зависимости от ответа. [105]
 
Профилактика микозов.
Профилактика дрожжевых микозов.
Флуконазол считается препаратом выбора для профилактики инвазивного кандидоза у реципиентов после аллогенной ТКМ. Прием препарата начинают с первого дня или сразу после завершения кондиционирования (уровень доказательности А) [106,107]. Низкие дозы флуконазола имеет низкую эффективность, поэтому, применение дозы ниже, чем 200 мг не рекомендуется (уровень доказательности D). Оптимальная продолжительность профилактики флуконазолом специфически не определена. Ретроспективный анализ рандомизированных клинических испытаний показал, что прием флуконазола до 75 дня после трансплантации не снизил частоту развития инвазивного кандидоза [108].
Флуконазол не эффективен в отношении Candida krusei и имеет низкую активность против C. Glabrata. [109] Кроме того, использование флуконазола для профилактики может привести к появлению азол-устойчивых видов Candida (главным образом С. glabrata и С. krusei). В связи с чем, флуконазол не рекомендуется для профилактики данных инфекций (уровень доказательности D). [110]
Микафунгин является альтернативным препаратом для профилактики микозов. Эффективность данного препарата сопоставима с флуконазолом (уровень доказательности С) [111]. Использование микафунгина в качестве профилактического средства ограничено необходимостью внутривенной инфузии и стоимостью.
Итраконазол пероральный раствор, эффективен для профилактики инвазивных микозов, но использование этого препарата ограничивается плохой переносимостью и токсичностью (уровень доказательности C) [112,113].
Эффективность позаконазола в качестве профилактики инвазивных микозов не изучена. Также, пациенты нуждаются в дополнительной профилактике микозов, вызываемых грибами рода Candida. Но при необходимости (например, в связи с наличием РТПХ), возможно сочетание вориконазола (уровень доказательности B) [114] и позаконазола (уровень доказательности B) [115].
Пероральные противогрибковые препараты (амфотерицина B, нистатин, клотримазол в виде суспензий и пастилок) уменьшают поверхностную колонизацию и предотвращают локальный кандидоз слизистых оболочек, но не влияют на частоту инвазивного кандидоза.
 
Профилактика плесневых микозов.
Применение перорального раствора циклодекстрина и внутривенной формы итраконазола, имеют доказанную эффективность в отношении предотвращения плесневых микозов (уровень доказательности В). Однако вследствие плохой переносимости и токсичности пероральной формы препарата, развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, прием препарата приходилось отменять в ≈25% случаев [116, 117,118].
Эхинокандины эффективны в отношении плесневых микозов (уровень доказательности D), однако встречаются случаи развития инвазивных инфекций во время применения препаратов данной группы [119].
Флуконазол не обладает активностью против плесневых микозов [120].
Применение липосомального амфотерицина в виде ингаляций приводит к снижению частоты инвазивного аспергиллеза легких (уровень доказательности С) [121]. Тем не менее, введение препарата прерывалось вследствие развития побочных эффектов (в частности – приступы изнуряющего кашля). Оптимальная доза аэрозоля в настоящее время не определена. Таким образом, для оценки эффективности амфотерицина В необходимы дальнейшие исследования.
 
Препараты, применяемые для профилактики инвазивных микозов:
·       Флуконазол 400 мг/сут, внутрь или в/в;
·       Итраконазол 200 мг х2 р/сут, внутрь (пероральный раствор);
·       Микафунгин 50 мг/сут, в/в;
·       Вориконазол 4 мг/кг х2 р/сут, в/в или 200 мг х2 р/сут, внутрь;
·       Позаконазол 200 мг х3 р/сут, внутрь (пероральный раствор).
 
Профилактика пневмоцистной пневмонии.
Доказанной эффективностью в отношении пневмоцистной пневмонии обладает Триметоприм/сульфаметоксазол(уровень доказательности С). [122]
В качестве профилактики триметоприм/сульфаметоксазол применяют в дозе 960 мг/сут, от 2 до 7 раз в неделю. Длительность применения препарата – 6 месяцев после ТКМ, при необходимости продолжения иммуносупрессивной терапии, длительность применения можно увеличивать. [123]
 
Диагностика и лечение инфекционных осложнений
После ТКМ основной причиной летальности являются инфекционные осложнения [ebmt]. Восстановление иммунной системы после ТКМ может занимать от нескольких месяцев до многих лет в зависимости от режима кондиционирования, профилактики РТПХ и других факторов. Существует четкая взаимосвязь между видом иммунодефицита и нарушений неспецифической защиты после ТКМ и частотой различных инфекций.

 
 Диагностика инфекционных осложнений
Клинические проявления инфекционных осложнений у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, в особенности ГКС и с нейтропенией могут быть стертыми.
Лихорадка является наиболее частым системным проявлением инфекционных осложнений. Некоторые локальные проявления инфекционных осложнений требуют лабораторно-инструментального дообследования  вне зависимости от длительности лихорадки:
·                боли в ротовой полости, по ходу пищевода (проявления мукозита, кандидоза пищевода) требуют проведения посевов со слизистой ротовой полости, обсуждения необходимости эзофагоскопии;
·                светобоязнь, интенсивные головные боли могут наблюдаться при менингите, требуют оценки менингеальных симптомов – ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского;
·                появление творожистых налетов (характерно для кандидоза слизистых);
·                кожные инфильтраты, в т.ч. в области установки ЦВК;
·                влажные незвучные хрипы, крепитация на ограниченном участке, шум трения плевры могут быть признаками пневмонии, инвазивного аспергиллеза легких, требуют вне зависимости от длительности лихорадки проведения КТ грудного сегмента;
·                Боль или урчание в области слепой кишки в сочетании с диареей, лихорадкой возможна при псевдомембранозном колите, требует проведения исследования кала на токсин Clostridium deficile.
 
Показания к проведению диагностических исследований после трансплантации костного мозга [124]

Показания Исследование
Температура более 38 0С, впервые возникшая у пациента с нейтропенией Посев крови в 2 флакона (аэробы, анаэробы) из двух вен или вены и центрального венозного катетера (итого 4 флакона)
Температура более 38 0С, продолжительностью более 5 суток при сохранении нейтропении Посев крови из периферической вены и ЦВК 1-2 раза в неделю
Посев мочи
КТ грудного сегмента
Исследование крови методом ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса
Температура более 38 0С, сохраняющаяся после «выхода» из нейтропении УЗИ органов брюшной полости
КТ или ЯМРТ органов брюшной полости при неинформативном УЗИ
Повторные посевы крови
Подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию Посев крови в 2 флакона (аэробы, анаэробы) из вены и центрального венозного катетера одновременно
Нейтропения более 7-10 дней Исследование крови на антиген Aspergillusspp. 2 раза в неделю
Стоматит Посев мазка со слизистой ротовой полости
Эзофагит Эзофагоскопия (при уровне тромбоцитов более 20-30 х109/л)
Исследование соскоба со слизистой пищевода или биоптата пищевода
Некрозы кожи, слизистых Посев, в т.ч. на плесневые грибы
Гайморит Посев содержимого околоносовой пазухи, полученный при пункции
Симптомы инфекции мочевыводящих путей, лейкоцитурия Посев мочи
Пневмония КТ грудного сегмента
Бронхоальвеолярный лаваж после КТ легких
Исследование БАЛ (микроскопия, посев на бактерии и грибы, определение антигена Aspergillusspp., флюоресцентная микроскопия на Pneumocystisjiroveci), исследование крови на на антиген Aspergillusspp., исследование крови на антитела к Mycoplasmapneumoniae, Chlamidiapneumoniae (IgG, IgM)
Менингеальный синдром
Выраженная общемозговая симптоматика на фоне лихорадки и нейтропении
Обнаружение очагов в головном мозге по данным КТ или ЯМРТ
Люмбальная пункция
Исследование спино-мозговой жидкости (микроскопия, посев, определение ДНК Toxoplasma gondii, цитомегаловируса, вируса простого герпеса, вируса Эпштейна-Барр, по  возможности -  антигенов Cryptococcus spp., Aspergillus spp., при необходимости — антигены бактерий (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitides, стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae)).
Диарея Исследование кала на токсин Clostridiumdeficile и условно-патогенную флору
Парапроктит, трещина прямой кишки Посев мазка со слизистой оболочки прямой кишки
Инфильтраты на коже Биопсия
Микробиологическое, цитологическое и гистологическое исследование биоптатов
Субфебрилитет, длительная цитопения Исследование крови на цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр методом ПЦР (ПЦР на цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр с Д+10 по Д+100 исследование проводится также планово 1 раз в неделю)
 
Лечение бактериальных инфекций
Бактериальные инфекции в I (раннюю) фазу
В раннюю фазу после ТКМ бактериальные инфекции проявляются нейтропенической лихорадкой (фебрильной нейтропенией).
Фебрильная нейтропения (ФН) – повышение температуры тела более 38 С продолжительностью более 1 часа у пациентов с абсолютным числом нейтрофилов менее 0,5х109/л или ожидаемым снижением в течение ближайших 48 часов. [125]
Фебрильная нейтропения является синонимом нейтропенического сепсиса. [126]
У пациентов пожилого возраста и пациентов, получающих ГКС септическая инфекция может протекать с нормальной температурой тела или субфебрилитетом.
Необходимо исключить связь повышения температуры с неинфекционными факторами (трансфузия компонентов крови, введение колониестимулирующих факторов).
Рекомендации по тактике при лихорадке у пациентов с рES/ES  отсутствуют. У пациентов с подозрением на рES/ESэмпирически также начинается антибактериальная терапия, ГКС добавляют с интервалом ³24 часа. В случае стойкой нормотермии через сутки или более после начала лечения кортикостероидами антибактериальная терапия прекращается.
При наличии очага инфекции антибактериальная терапия может назначаться без учета повышения температуры тела [Клясова] в случае повышения уровня биомаркеров воспаления –С-реактивного белка (СRP)условно ³40-50 мг/л, прокальцитонина (PCT) ³0,7 нг/мл (уровень доказательности D) [127, 128].
Повышение биомаркеров воспаления без инфекционного очага, нейтропения при сохранении нормотермии не являются показанием для назначения антибактериальной терапии.
СRP и PCT неспецифичны и могут повышаться как при инфекционных, так и при неинфекционных осложнениях после ТКМ (уровень доказательности А). [129] Использование АТГ для профилактики или лечения РТПХ может приводить к ростуСRP (уровень доказательности D). [130]
Уровень CRP не зависит от вида заболевания, режима кондиционирования и типа ТКМ (уровень доказательности D). [131]
Степень повышения биомаркеров воспаления имеет прогностическое значение у реципиентов аллогенного костного мозга. Повышение уровня СRP³120 мг/л ассоциируется с высокой вероятностью летального исхода (уровень доказательности D). [132]
При фебрильной нейтропении в раннюю фазу после ТКМ всем пациентам должен быть незамедлительно назначен бета-лактамный антибиотик с антисинегнойной активностью (уровень доказательности А).
Инициальный режим антибактериальной терапии зависит от тяжести состояния пациента (стратегия эскалации или деэскалации) и локальных микробиологических данных по наиболее распространенным  патогенам и их чувствительности.
Данные об эффективности стратегии деэскалации в настоящее время противоречивы [133,134], но данный подход является рекомендованым Европейской конференцией по инфекционным осложнениям у пациентов с лейкозом.
В отличие от деэскалации при использовании стратегии эскалации в спектр назначаемых антибактериальных препаратов не входят резистентные грамположительные микроорганизмы (MRSA, VRE), не проводится комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами и используются β-лактамы, отличные от карбапенемов.
Модификация стартового режима терапии проводится через 24-72 часа после начала лечения. В зависимости от полученных микробиологических данных и состояния пациента.
Для выбора стратегии эмпирической антибактериальной терапии проводят стратификацию пациентов.
 
Критерии стратификации пациента для выбора стратегии антибактериальной терапии:
Факторы риска развития осложнений при фебрильной нейтропении:
·                   Пожилой возраст;
·                   Нахождение в стационаре;
·                   Длительная и тяжелая аплазия;
·                   Сопутствующие заболевания (кровотечения, дегидратация, нарушение функции органов и систем, хронические заболевания);
·                   Шок, гемодинамическая нестабильность, гипотензия;
·                   Локализованные инфекции (пневмония, энтерит, катетер-ассоциированные инфекции);
Факторы риска резистентных инфекций: [135,136]
·                   Предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра действия, в особенности цефалоспоринами III поколения;
·                   Тяжелые заболевания (терминальная стадия основного заболевания, тяжелый сепсис, пневмония);
·                   Большая продолжительность госпитализации или повторная госпитализация;
·                   Мочевой катетер;
·                   Пожилой возраст;
·                   Нахождение в отделении реанимации/палате интенсивной терапии;
В зависимости от факторов риска и других признаков проводится выбор стратегии инициального режима антибактериальной терапии.
 
Стратегии стартового эмпирического режима антибактериальной терапии фебрильной нейтропении

  Эскалация Деэскалация
Определение Терапия, включающая Enterobacteriacae и Ps.aeruginosa за исключением ESBL и продуцентов карбапенемаз или мультирезистентные неферментирующие бактерии Терапия, включающая максимально широкий спектр возбудителей, включая мультирезистентные грамположительные и грамотрицательные (в т.ч. ESBL) бактерии
Карбапенемы в первой линии Нет Да
Препараты, активные в отношении MRSAи VRE Нет Да
Комбинация с аминогликозидами или фторхинолонами Нет Да
Факторы риска развития осложнений при фебрильной нейтропении - +
Факторы риска резистентных инфекций - +
Распространённость резистентных инфекций в стационаре - +
Предшествующая колонизация резистентными патогенами (MRSA, MRSE, в особенности при МИК для ванкомицина ³2 мг/л, VRE, ESBL или карбапенемазопродуцирующие Enterobacteriacae, A.Baumanii, Ps.aeruginosa, S.maltophilia) - +
 
Возможные стартовые режимы эмпирической антибактериальной терапии

Клинические ситуации Эскалация Деэскалация
Стандартная ситуация Пиперациллин/тазобактам (уровень доказательности А)
Антипсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидим) (уровень доказательности А)
Тикарциллин/клавулонат
Цефаперазон/сульбактам
Монотерапия антипсевдомонадными карбапенемами
Комбинация антипсевдомонадного β-лактама и аминогликозида ИЛИ другого препарата в зависимости от клинической ситуации (см. ниже)
Предшествующая колонизация или инфекция, связанная с ESBLштаммами - Антипсевдомонадные карбапенемы (уровень доказательности В)
Предшествующая колонизация или инфекция, связанная с  карбапенемазопродуцирующими штаммами - Колистиметат + β-лактам ± Тайгециклин ИЛИ Аминогликозид (уровень доказательности С)
 
Предшествующая колонизация или инфекция, связанная с β-лактам резистентной Ps.aeruginosa - Колистиметат + β-лактам (уровень доказательности В)
Предшествующая колонизация или инфекция, связанная с β-лактам резистентной  Acinetobacter - Колистиметат + β-лактам ± Тигециклин (только в комбинации!) (уровень доказательности В)
S. maltophilia - Ко-тромоксазол + β-лактам (цефтазидим) ± тикарциллин/клавулонат (уровень доказательности В)
 
Использование у пациента в течение предшествующего месяца карбапенемов - + аминогликозиды
Предшествующая колонизация или инфекция, связанная с MRSA - + Ванкомицин ИЛИ Линезолид ИЛИ Даптомицин ИЛИ Тигециклин
Предшествующая колонизация или инфекцияVRE - + Линезолид ИЛИ Даптомицин ИЛИ Тигециклин
Септический шок - Антипсевдомонадный карбапенем + Ванкомицин ИЛИ Линезолид ИЛИ Даптомицин ИЛИ Тигециклин
Катетер-ассоциированная инфекция (озноб после инфузии в катетер или воспаление тканей в месте установки) - + Ванкомицин ИЛИ Линезолид ИЛИ Даптомицин ИЛИ Тигециклин
Инфекция кожи или мягких тканей - + Ванкомицин ИЛИ Линезолид ИЛИ Даптомицин ИЛИ Тигециклин
Тяжелый мукозит - + Ванкомицин ИЛИ Линезолид ИЛИ Даптомицин ИЛИ Тигециклин
Пневмония на фоне индукции ремиссии острого миелобластного лейкоза с гиперлейкоцитозом Только дэскалационная стратегия Антипсевдомонадный карбапенем
Примечание: 1. Цефепим необходимо избегать в отделениях с высокой частотой выявления ESBLи не рекомендуется использовать в качестве монотерапии; 2. Карбапенемы в качестве препаратов первой линии могут назначаться при известной предшествующей колонизации ESBLEnterobacteriacae или других мультирезистентных грамотрицательных бактерий или в отделениях с высокой частотой выявления ESBL продуцентов; 3. Если пиперациллин или тикарциллин используются без ингибиторов бета-лактамаз, то их желательно комбинировать с аминогликозидами; 4. К аминогликозидам быстро развивается резистентность, они наиболее активны (оказывают бактерицидный эффект) в течение первых 48 часов. В связи с нефро- и ототоксичностью продолжительность лечения не должна превышать 5-7 суток.
 
Для выбора стартовой антиабктериальной терапии имеют значение микробиологические данные по чувствительности выделенных гемокультур к антибиотикам у пациентов с нейтропенией. Обновление эпидемиологической информации должно проводится каждые 6-12 месяцев.
В случае высокой частоты выявления резистентных к цефалоспоринам III поколения штаммов грамотрицательных микроорганизмов оптимальным стартовым антибактериальным препаратом может рассматриваться пиперациллин/тазобактам (уровень доказательности А). [137]
Использование карбапенемов приводит к более высокой частоте антибиотик-ассоциированной диареи и диареи, связанной с Clostridium difficile (уровень доказательности А).
Использование цефепима в монотерапии при фебрильной нейтропении статистически значимо увеличивает летальность и не рекомендуется (уровень доказательности А). [138]
Использование комбинации β-лактам+аминогликозид статистически значимо повышает летальность, связанную с инфекцией и токсичность терапии [139], поэтому должно резирвироваться для ограниченого контингента пациентов (см. выше).
При высокой чувствительности к аминогликозидам при деэскалационной стратегии возможной альтернативой антипсевдомонадным карбапенемам является комбинация пиперациллин/тазобактам + аминогликозид.
      
  Стартовый режим антибактериальной терапии пересматривается через 24-72 часав зависимости от клинического течения и результатов микробиологических исследований.
При получении результатов микробиологических исследований стартовый режим корректируется с использованием следующих принципов:
·         Предпочтительны препараты узкого спекта действия с высокой активностью в отношении выделенного патогена (желательно с учетом минимальной подавляющей концентрации);
·         При сходной активности In vitro преимущество перед цефалоспоринами и карбапенемами имеют пенициллины и пенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз.
При отсутствии роста микроорганизмов в случае стратегии эскалации через 24-72 часа:
·         Если пациент афебрилен и стабилен продолжается стартовая антибактериальная терапия до 48 часов стойко нормальной температуры тела (до 72х часов от начала лечения).
·         Если сохраняется лихорадка, но пациент стабилен  - продолжается стартовая антибактериальная терапия в сочетании с дообследованием (повторные посевы крови, галактоманнан, КТ грудного сегмента на 5е сутки сохраняющейся лихорадки). Изолированная лихорадка не является критерием для смены антибактериальной терапии!
·         Если сохраняется лихорадка и имеется клиническое ухудшение проводят:
o   Дообследование;
o   при факторах риска грамотрицательной инфекции проводят смену стартового препарата на карбапенемы, возможно в сочетании с аминогликозидами, фторхинолонами или колистиметатом.
o   При эскалационной стратегии не рекомендуется добавлять аминогликозид к стартовой терапии при её неэффективности.
o   при факторах риска грамположительной инфекции добавляют препраты, активные в отношении грамположительных резистентных микроорганизмов (см. выше).Рекомендуется избегать эмпирического назначения ваномицина (уровень доказательности А) и аминогликозидов (уровень доказательности D). [140]
При отсутствии роста микроорганизмов в случае стратегии деэскалации через 24-72 часа [140]:
·         Если пациент афебрилен, но был в тяжелом состоянии на момент начала антибактериальной терапии (септический шок, пневмония и т.д.) – продолжают лечение в стартовом режиме;
·         Если пациент афебрилен и в момент начала антибактериальной терапии был относительно стабильным:
o   Прекращают терапию «вторым» антибиотиком (аминогликозид, фторхинолон или колистин или препарат для лечения резистентных грамположительных инфекций), если использовалась комбинированная терапия;
o   Рассматривается возможность прекращения антибактериальной терапии к 72 часам от его начала, если в течение 48 часов и более сохраняется нормотермия и состояние остается стабильным.
o   Проводят смену стартового антибиотика на антибиотик более узкого спектра (пиперациллин/тазобактам, цефаперазон/сульбактам, тикарциллин/клавулонат, цефепим, цефтазидим если в качестве стартового препарата использовались карбапенемы).
o   Проводят дообследование для исключения связи лихорадки с грибковой инфекцией и другими причинами.
Повышение уровня СRP на пятый день фебрильной нейтропении более 160 мг/л у реципиента костного мозга ассоциируется с высокой вероятностью летального исхода от инфекционных осложнений с чувствительностью 100% и специфичностью 87%.
Продолжительность антибактериальной терапии. Эмпирическая антибактериальная терапия может быть прекращена через 72 часа или более от первого внутривенного введения у пациентов, которые были гемодинамически стабильны и афебрильны не менее 48 часов вне зависимости от количества нейтрофилов и предпологаемой продолжительности нейтропении (уровень доказательности В). [141] Пациент должен находится по наблюдением в стационаре еще в течение 24-48 часов, если сохраняется нейтропения. При рецидиве лихорадки возобновляется антибактериальная терапия, ранее отмененная.
 
Рекомендованные дозы антибактериальных препаратов

Препарат Дозирование
Амикацин 1500-2000 мг/сут каждые 24 часа
Цефтазидим 6 г каждые 24 часа продленная инфузия
Цефепим 2 г каждые 8 часов или продленная инфузия
Колистин 9 МU нагрузочная доза, 4,5  MU каждые 12 часов
Даптомицин 8-10 мг/кг/сут каждые 24 часа
Эртапенем 1 г каждые 12 часов
Гентамицин 7 мг/кг/сут каждые 24 часа
Линезолид 600 мг каждые 12 часов
Меропенем 1-2 г каждые 6-8 часов 4х часовая инфузия
Пиперациллин-тазобактам 4,5 г каждые 6 часов инфузия
Тайгециклин 100-200 мг нагрузочная доза, далее 50-100 мг каждые 12 часов
Триметоприм-сульфаметоксазол 10 мг/кг/сут каждые 6 часов
Ванкомицин 1 г нагрузочная доза, затем 2 г каждые 24 часа в виде продленной инфузии
 
Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок: критерии, лабораторный мониторинг
Тактика лечения фебрильной нейтропении зависит от тяжести септического процесса, который условно разделяют на сепсис (неосложненная фебрильная нейтропения, инфекционно-обсусловленный синдром системного воспалительного ответа), тяжелый сепсис и септический шок.
Приводим основные определения: [142]
•      Синдром системного воспалительного ответа (SIRS):
–     Лихорадка более 38,3 0С или гипотермия
–     Тахикардия более 90 /min-1
–     Тахипное более 20 в мин
–     Острое нарушение ментального статуса
–     Лейкопения
–     Повышение CRP, PCT более 2 SD …
•      Сепсис:SIRS + инфекция (документированная или подозрение)
•      Тяжелый сепсис: Сепсис + дисфункция одного или более органов.
•      Септический шок: тяжелый сепсис + артериальная гипотензия (САД<90mmHg, cреднее АД <70 mmHgили снижение САД более 40 mmHg) персистирующая в течение 1 часа несмотря на адекватную инфузию + лактат более 4 ммоль/л
 
Диагностические критерии
 
Диагностические критерии нейтропенического сепсиса (соответствует фебрильной нейтропении) [143]
Инфекция, документально подтвержденнаяили подозреваемая, и 1 или более изследующих данных:
Общиепоказатели
·         Лихорадка(>38,3°С).
·         Гипотермия(<36 °С).
·         ЧСС>90/ мин-1 или болеечем на два стандартных отклонения (SD) вышенормального значениядля данной возрастной группы.
·         Тахипноэ.
·         Изменения психического состояния.
·         Периферические отекиили положительныйбаланс жидкости(>20мл/кг в течение24ч).
·         Гипергликемия(глюкоза плазмы >140 мг/дл или>7,7ммоль/л) при условии отсутствиядиабета.
Воспалительныепоказатели
·         Уровень сывороточного С-реактивного белкаболее чем в два раза выше нормальногозначения.
·         Уровень сывороточного прокальцитонина более чем в два раза вышенормального значения.
Показатели органной дисфункции
·         Артериальнаягипоксемия(PaO2/FiO2<300), sO2<70% (кровь из верхней полой вены) или <65% (смешанная венозная кровь) (в зависимости от установленного сосудистого достиупа).
·         Остраяолигурия(диурез <0,5 мл/кг/ч в течениепо крайней мере2 часа наблюдения, несмотря на адекватную инфузионную терапию).
·         Увеличениекреатинина >44,2мкмоль/л.
·         Дефицит факторов коагуляционного гемостаза, гипокоагуляция(МНО>1,5илиАЧТВ>60 секунд).
·         Парез кишечника(перистальтика кишечника аускультативно не определяется).
·         Гипербилирубинемия(общий билирубин плазмы >4 мг/дл или70мкмоль/л).
Показатели тканевой гипоперфузии
·         Гиперлактатемия(>1ммоль/л).
·         Снижениекапиллярного наполненияили«мраморность» кожных покровов.
 
Пациентам с сепсисом (фебрильной нейтропенией), для своевременного выявления тяжелого сепсиса, оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии, обязателен ежесуточный лабораторный контроль: СРБ при необходимости также  креатинина, трансаминаз, общего и прямого билирубина, АЧТВ, МНО, фибриногена, прокальцитонина, лактата крови.
Ежесуточный лабораторный контроль может быть прекращен при нормализации температуры или повышении уровня нейтрофилов более 500 кл/мкл, при условии стойкой положительной динамики.
 
Диагностические критерии тяжелого сепсиса
Тяжелый сепсис это связанная с сепсисом гипоперфузия тканей или органная дисфункция.
Критериями тяжелого сепсиса являются подтвержденный диагноз сепсис + 1 или несколько из нижеперечисленных критериев (связанных с инфекцией):
·         Сепсис - индуцированная гипотензия;
·         Повышение уровня лактата;
·         Диурез<0,5 мл/кг/ч в течениеболеечем 2часов,не смотря на адекватнуюинфузионную терапию;
·         Острое повреждениелегкихс PaO2/FiO2<250 при отсутствиипневмониив качестве источникаинфекции.
·         Острое повреждениелегкихс PaO2/FiO2<200 в присутствиипневмониив качестве источникаинфекции.
·         Креатинин > 176,8 мкмоль/л;
·         Билирубин> 34,2 мкмоль/л;
·         Коагулопатия (МНО более 1,5).
Диагностические критерии септического шока
 
Тяжелый сепсис +персистирующая артериальная гипотензиия: АДсист<80 мм рт.ст., АДсист меньше исходного на 40 мм рт.ст. и более при отсутствии других видимых причин гипотензии несмотря на адекватное восполнение дефицита ОЦК.
Критерием регресса септического шока является стабилизация показателей центральной гемодинамики (АДсист>90 мм рт.ст., АДсредн >70 мм.рт.ст., без проведения вазопрессорной и инотропной терапии), нормализация уровня лактата крови.
 
Пациентам с тяжелым сепсисом и септическим шоком, для оценки эффективности проводимой терапии и оценки витальных функций, обязателен ежесуточный лабораторный контроль: СРБ, креатинина, трансаминаз, общего и прямого билирубина, АЧТВ, МНО, фибриногена, прокальцитонина, лактата, КЩС и газового состава артериальной крови.
 
Лечение тяжелого сепсиса, септического шока
Применение системных эффективных противомикробных препаратов широкого спектра действия течение первого часа от постановки диагноза считается приоритетным в лечении септического шока (уровень доказательности В) и тяжелого сепсиса без симптоматики септического шока (уровень доказательности С).
При необходимости проведения хирургического вмешательства, следует применять наименее травматичные хирургические методы.
Если имеется подозрение, что возможным инфекционным источником является устройство для внутривенных вливаний (катетер), катетеры должны быть удалены незамедлительно удалены, но только после установки другого внутрисосудистого доступа.
 
Первоначальные цели интенсивной и поддерживающей терапии, направленные на стабилизацию витального статуса:
1. Стабилизация центрального венозного давления на уровне 8 – 12 мм.рт.ст.
·         Раннее начало проведения интенсивной терапии у пациентов  с диагностированным сепсисом в течение первых 6часов послераспознавания(уровень доказательности С);
·         Стартовая интенсивная инфузионная терапия начинается с кристаллоидов (уровень доказательности B) и рассмотрения в дополнение инфузии альбумина у пациентов, которые требуют значительного количества кристаллоидов для поддержания адекватного среднего артериального давления (уровень доказательности C) и воздержание от инфузии крахмалсодержащих растворов (ГЭК) (уровень доказательности С).
2. Поддержание среднего артериального давления (АДср) ≥ 65 мм.рт.ст.
·         Первоначальный минимальный объем инфузионной терапии у пациентов с сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией и подозрением на гиповолемию, должен быть ориентирован на достижение 30 мл/кг кристаллоидами (в отдельных случаях может быть необходимо более быстрое введение и большие объемы инфузионной терапии) (уровень доказательности С).
·         Для поддержания адекватных цифр гемодинамики (среднее артериальное давление ≥ 65 мм рт.ст.), норадреналин (норэпинефрин) рассматривается как вазопрессорный препарат первого выбора (уровень доказательности В). Для адекватной оценки проведения вазопрессорной и инотропной терапии, целесообразно проведение инвазивного мониторинга артериального давления (уровень доказательности А).
·         Адреналин (эпинефрин) целесообразно подключать для поддержания необходимых цифр гемодинамики как дополнительный агент к уже проводимой вазопрессорной терапии (уровень доказательности В).
·         Вазопрессин в дозе 0,03 ед/мин может быть добавлен в виде инфузии к норадреналину с целью стабилизации среднего артериального давления или снижения дозировки норадреналина, но не в качестве начальной терапии вазопрессорными препаратами (уровень доказательности D).
·         Инфузия дофамина не рекомендуется, только в весьма определенных обстоятельствах в качестве альтернативного вазопрессорного агента норадреналина только у тщательно отобранных пациентов (например, пациентов с низким риском тахиаритмии и абсолютной или относительной брадикардией) (уровень доказательности C).
·         Инфузия добутамина может быть начата в дозе до 20 мкг/кг вмин при подтверждении дисфункции миокарда (легочная гипертензия, снижение фракции сердечного выброса) или сохраняющиеся признаки гипоперфузии, не смотря на достижение адекватного внутрисосудистого объема и адекватное среднее артериальное давление (уровень доказательности С).
·         Избегать использования внутривенной инфузии гидрокортизона у пациентов с септическим шоком, если проведение адекватной инфузионной и вазопрессорной терапии достаточно для того, чтобы восстановить стабильность гемодинамики (уровень доказательности С) [144]. В случае не возможности стабилизации показателей центральной гемодинамики, рекомендуемая дозировка гидрокортизона составляет 200 мг/сутки путем продленной в/в инфузии, с продолжительностью на весь период терапии септического шока (уровень доказательности D).
·         Фенилэфрин не рекомендуется при лечении септического шока, за исключением случаев, когда введение норадреналина связано с серьезными аритмиями, снижен сердечный выброс, стойко сниженное артериальное давление, в качестве терапии спасения в сочетании синотропом и низкими дозами вазопрессина, при условии отсутствия достижения целевых цифр центральной гемодинамики (уровень доказательности С).
·         Кортикостероиды нельзя вводить с целью лечения сепсиса в отсутствие шока(уровень доказательности D).
3. Подержание диуреза на уровне ≥ 0.5 мл/кг/ч.
4. Поддержание уровня sO2 не менее 70% (кровь из верхней полой вены) или не менее 65% (смешанная венозная кровь).
·         Целевое значение уровня гемоглобина 70-90 г/л, при условии отсутствия тканевой гипоперфузии, ишемической болезни сердца или острой кровопотери (уровень доказательности B).
·         Трансфузии СЗП с целью коррекции аномальных лабораторных показателей свертывания крови не рекомендуются в отсутствии данных за кровотечение или предстоящих инвазивных вмешательств и процедур (уровень доказательности D).
·         Применение эритропоэтина с целью лечения анемии при тяжелом сепсисе и септическом шоке не показано (уровень доказательности В).
·         Применение антитромбина, активированного протеина С, ингибиторов протеолиза для лечения тяжелого сепсиса и септического шока не показано (уровень доказательности В).
·         Оправданы трансфузии тромбоконцентрата с профилактической целью при уровнетромбоцитов<10-20х10 9/л, уровень тромбоцитов ≥20-30х10 9/лрекомендован если пациент имеетзначительный рисккровотечения, активное кровотечение, предстоящие оперативные вмешательства или инвазивные манипуляции (уровень доказательности D).
 
Степени тяжести ОРДС и показания к респираторной поддержке.
При развитии острого респираторного дистресс синдрома, целесообразно проведение респираторной поддержки с низким дыхательным объемом: целевое значение ДО 6 мл/кг массы тела пациента (уровень доказательности А) [145] и ограничением давления плато на вдохе в пределах ≤ 30 см.водн.ст. (уровень доказательности B); применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) при ОРДС оправдано для того, чтобы избежать коллапс альвеол (уровень доказательности В).
- Применение повышенного уровня ПДКВ (свыше 7 см.водн.ст.) для больных с сепсис-индуцированным ОРДС средней тяжелой степени (уровень доказательности C).
- Применение приёма мобилизации альвеол (recruitment maneuvers) с рефрактерной гипоксемией, связанной с ОРДС (уровень доказательности С).
- У пациентов, находящихся в длительной нейтропении предпочтительно наложение трахеостомы в течении первых 48 часов после перевода на инвазивную ИВЛ. Предпочтение отдается малотравматичным методам оперативного вмешательства [146]. 
- Оправдано применение pronte positioning (положение на животе) у пациентов сепсис-индуцированной ОРДС у пациентов с соотношением PaO2/ FiO2 в ≤ 100 мм рт.ст. (уровень доказательности C) [1, 147, 148]
- Возвышенное положение головного конца кровати (30-450) у пациентов, находящихся на механической вентиляции легких (при условии отсутствия противопоказаний), с целью снижения аспирационного риска и развития вентилятор – ассоциированной пневмонии (уровень доказательности В);
- Следует регулярно (ежедневно) оценивать возможность отлучения от респиратора и перевод на спонтанное дыхание. Прекращение респираторной поддержки возможно при условии удовлетворения следующим критериям: а) пациент в полном сознании; б) стабильные показатели гемодинамики без применения вазопрессорных препаратов; в) низкий дыхательный объем и ПДКВ; г) низкий уровень FiO2, который может быть компенсирован подачей увлажненного кислорода через лицевую маску или назальные канюли; д) отсутствуют новые потенциально опасные источники ухудшения соматического статуса. В случае соответствия всем критериям, следует рассмотреть возможность перевода пациента на спонтанное дыхание (уровень доказательности А).
- Стратегия ограничения инфузионной терапии (предпочтительна консервативная нежели либеральная стратегия) предпочтительна для пациентов с установленным ОРДС, при условии отсутствия данных за тканевую гипоперфузию (уровень доказательности С).
 
Седация, анальгезия и миорелаксация при септическом шоке.
Следует минимизировать использование в виде прерывистого болюсного введения или непрерывного введения седативных препаратов (уровень доказательности В).
Следует воздерживаться от применения миорелаксирующих препаратов, если это возможно, у пациентов в септическом шоке без развития ОРДС. При необходимости миорелаксация может проводиться как периодическим болюсным введением, так и в виде непрерывной внутривенной инфузии с периодическими паузами и оценкой глубины миорелаксации (уровень доказательности С). 
Краткий курс миорелаксантов (не более 48 часов) рекомендован у пациентов с ранним развитием ОРДС и PaO2/ FiO2<150 мм рт.ст. (уровень доказательности C).
Коррекцию гипергликемии, предполагающую дозированное введение инсулина, следует начинать при двух последующих уровнях глюкозы в крови более >10 ммоль/л, ориентированный верхний уровень глюкозы в крови ≤ 10 ммоль/л (уровень доказательности А).
Значенияглюкозы в крови необходимо контролироватьчерез каждые1-2часа, пока значенияглюкозыи скорость инфузии нестабилизируются, далее каждые 4 часа (уровень доказательности С).
Непрерывнаязаместительная почечная терапия и прерывистый гемодиализ эквивалентныу пациентовс тяжелым сепсисом в септическом шокеиострой почечной недостаточностью (уровень доказательности B).
Использование непрерывной вено – венозной гемофильтрации предпочтительно у гемодинамически не стабильных пациентов с септическим шоком, для облегчения управления балансом жидкости (уровень доказательности D).
Не рекомендуется проведение терапии бикарбонатом натрия для улучшения гемодинамики или снижения доз вазопрессоров у пациентов в септическом шоке с симптоматикой гипоперфузии и лактатацидозом с рН ≥7.15 (уровень доказательности В).
Рекомендуется проведение профилактики тромбоза вен у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком (уровень доказательности В). Ежедневное подкожное введение низкомолекулярного гепарина (уровень доказательности В). При клиренсе креатинина <30 мл / мин рекомендуется использование дальтепарина (уровень доказательности А) или другие формы низкомолекулярных гепаринов, которые имеют низкую степень почечного метаболизма (уровень доказательности С) или нефракционированный гепарин (уровень доказательности А).
У пациентов в септическом шоке, которые имеют противопоказания к использованию гепарина (например, тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, активное кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние), фармакопрофилактика тромбозов не проводится (уровень доказательности А), но рекомендовано проведение механической компрессионной терапии (эластичное бинтование, чулки) (уровень доказательности С), если нет противопоказаний. Когда риск снижается проводится фармакопрофилактика тромбозов (уровень доказательности С).
Оправдано проведение профилактики стрессовых язв у пациентов с тяжелым сепсисом и в септическом шоке с использованием H2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы, при наличии риска развития геморрагических осложнений (уровень доказательности В).
Проведение энтерального и/или парэнтерального (при необходимости) кормления, предпочтительней, чем полный голод или только внутривенное введение растворов глюкозы. Начало нутритивной терапии в первые 48 часов после постановки диагноза тяжелого сепсиса/септического шока (уровень доказательности C). Оправдано проведение энтеральной терапии не в полной мере, а до 500 ккал/сутки в комбинации с парентеральным питанием и растворами глюкозы в течение первых суток от постановеи диагноза септический шок (уровень доказательности В).
Введение внутривенных иммуноглобулинов с целью лечения тяжелого сепсиса и септического шока не рекомендуется (уровень доказательности B).
Решение задач по уходу за пациентом, осуждение хода лечения, в том числе планирование паллиативной помощи (в соответствующих случаях), совместно с пациентом и его семьей (уровень доказательности В) необходимо проводить как можно раньше, рекомендовано в течение первых 72 часов от поступления в отделение интенсивной терапии (уровень доказательности С).
 
Бактериальные инфекции в III (позднюю) фазу
Инфекции в этот период обусловлены инкапсулированными бактериями (Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae, Neisseriae meningitidis) и связаны с иммуносупрессивной терапией по поводу хронической РТПХ, функциональной аспленией, гипогаммаглобулинемией, использованием TBI в режиме кондиционирования.
С целью профилактики данных инфекций пациентам через 6-12 месяцев после ТКМ (или когда проявления хронической РТПХ начинают контролироваться) рекомендуется вакцинация.
 
Грибковые инфекции
Кандидоз полости рта и глотки
Симптомы инфекции. Клинические проявления орофарингеальногокандиоза - белого цвета налеты или гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, боль в полости рта.
Диагностика. При наличии вышеуказанных симптомов берут мазок сизмененной слизистой оболочки для микробиологического исследования (посев или только микроскопия). Если симптомы возникли на фонеприменения противогрибковых препаратов, то во всех случаях проводятпосев, а при выделении Candida spp.—идентификацию до вида и определение чувствительности к противогрибковым препаратам.
Показания к назначению противогрибковых препаратов: клинические симптомы орофарингеального кандидоза и обнаружение Candida spp.при микроскопии или культуральном исследовании (посев) образцов,взятых с измененной слизистой оболочки.
Лечение
Препарат выбора — флуконазол, по 400 мг 1 раз в сутки внутрь иливнутривенно.
Альтернативные препараты — итраконазол (суспензия), по 200 мг2 раза в сутки внутрь (прием натощак); или клотримазол (таблетки), по10 мг 5 раз в сутки внутрь; или нистатин (таблетки), по 500 000 ед 4 раза в
сутки внутрь.
При неэффективности флуконазола выбор препарата проводят на основании видовой идентификации Candida spp. и определения его чувствительности. Для лечения используют один из следующих противогрибковых препаратов: позаконазол (суспензия, внутрь после еды), по 400 мг2 раза в сутки в течение 3 дней, затем по 400 мг 1 раз в день; или вориконазол (таблетки), по 200 мг 2 раза в сутки внутрь; или амфотерицин В,0,3 мг/кг/сут внутривенно; или каспофунгин, по 50 мг 1 раз в сутки внутривенно.
Длительность лечения составляет 7—14 дней. Если симптомы орофарингеального кандидоза регрессировали, то отмену противогрибковых препаратов проводят при любом количестве гранулоцитов без повторного взятия мазка со слизистой оболочки ротоглотки. Длительное применение системных противогрибковых препаратов приводит к появлению флуконазолрезистентных штаммов грибов.
Кандидоз пищевода
Возбудители. Среди возбудителей преобладает Candida albicans.
Симптомы инфекции. Клинические проявления кандидозного эзофагита—боль по ходу пищевода при глотании, боль или дискомфорт за грудиной в покое. Преобладает поражение дистального отдела пищевода.
Диагностика. Проводят эзофагоскопию, при которой выявляют гиперемию или фибринозные налеты на слизистой оболочке пищевода.Сизмененной слизистой оболочки пищевода берут соскоб брашметодом(при гранулоцитопении и тромбоцитопении) или биоптат (если тромбоцитов в гемограмме более 30 × 109/л). Соскоб помещают в пробирку с питательным бульоном и передают в микробиологическую лабораторию,где проводят микроскопию в день исследования и посев содержимого.При выделении Candida spp. проводят идентификацию до вида и определение чувствительности. Биоптат исследуют в нескольких лабораториях — микробиологии (микроскопия и посев), вирусологии (исследование методом ПЦР на вирусы) и гистологии.
Показания к назначению противогрибковых препаратов: наличие симптомов эзофагита и выделение дрожжевых грибов со слизистой оболочки пищевода при эзофагоскопии.
Если невозможно провести эзофагоскопию, то противогрибковые препараты назначают на основании клинических проявлений (эзофагит). Однако не менее чем в 50% случаев эзофагиты бывают иной этиологии (вирусной, бактериальной), и при неэффективности применения системных противогрибковых препаратов в течение 5—7 дней необходимо выполнить эзофагоскопию с забором материала для исследования.
Лечение
Во всех случаях назначают системные противогрибковые препараты.Препараты, обладающие местным действием, для лечения не используют. По возможности сокращают число используемых антибиотиков или отменяют их.
Препарат выбора — флуконазол, по 400 мг 1 раз в сутки внутрь или внутривенно.
Альтернативные препараты:
вориконазол, в первый день по 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, впоследующие дни по 3 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки или по 200 мгвнутрь 2 раза в сутки;
итраконазол (суспензия), по 200 мг 2 раза в сутки внутрь (натощак); позаконазол (суспензия), по 400 мг 2 раза в сутки (после еды); амфотерицин В, по 0,5—0,7 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки; каспофунгин, в первый день 70 мг, в последующие дни по 50 мг внутривенно 1 раз в сутки;
микафунгин, по 150 мг внутривенно 1 раз в сутки;
анидулафунгин, в первый день 200 мг, в последующие дни по 100 мгвнутривенно 1 раз в сутки.
При неэффективности флуконазола выбор препарата проводят на основании видовой идентификации Candida spp. и определения чувствительности.
Длительность лечения составляет 14—21 день.
 
Инвазивный кандидоз
Кандидемия у больных с нейтропенией относится к тяжелым осложнениям, при которых может развиться острый диссеминированный кандидоз в результате диссеминации кандид, септический шок, полиорганная недостаточность, смерть.
Возбудители. Основным возбудителем кандидемии остается Candidaalbicans, однако частота его выделения снижается и в настоящее время не превышает 30—40%. Возрастает частота выделения Candida nonalbicans,таких как Candida parapsilosis (5—30%), Candida tropicalis (5—10%), Candidaglabrata (3—25%), Candida krusei (3—10%). Видовой состав возбудителей кандидемии в конкретном стационаре определяется также контингентом больных, тактикой назначения противогрибковых препаратов, эффективностью контроля над внутрибольничными инфекциями.
Симптомы инфекции. Клинические симптомы кандидемии неспецифичны. Преобладает лихорадка, которая сохраняется или повторно возникает на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия. В10—15% случаев отмечается поражение кожи (отсевы) в виде дискретных, мелких, размерами 0,3—0,6 см, папулезных образований розовато-красноватого цвета или подкожных абсцессов. У некоторых больных могут быть выраженные боли в мышцах, которые беспокоят их в покое. У больных с выраженной иммуносупрессией, уремией, а также при лечении глюкокортикоидами кандидозный сепсис может протекать с нормальной температурой. Диссеминация кандид происходит гематогенно, возможна инвазия грибами любого органа. Эндофтальмит (9—15%)—одно из ведущих проявлений диссеминированного кандидоза у взрослых. Клинические симптомы эндофтальмита включают снижение остроты зрения вплоть доразвития слепоты.
Диагностика. Диагноз инвазивного кандидоза ставят на основании обнаружения грибов в стерильных в норме образцах при микроскопии (прямая микроскопия, цитология или гистология) или в культуре (посев). К стерильным образцам относятся кровь, биоптаты органов и тканей, аспираты. Образцы для микробиологического исследования берут в асептических условиях, чтобы исключить их контаминацию микроорганизмами.
Наиболее частым проявлением инвазивного кандидоза бывает кандидемия. У больных с лихорадкой, резистентной к антибиотикам широкого спектра действия, посев крови проводят неоднократно ежедневно втечение 2—3 дней; в эти дни кровь берут в два флакона с интервалом1—2 часа. Посев крови проводят в коммерческие флаконы для аэробных бактерий и во флаконы для грибов (Mycoses).При выделении Candida spp. из гемокультуры проводят: ежедневные посевы крови до получения двух отрицательных результатов подряд;
офтальмоскопию с расширением зрачка (консультация офтальмолога); УЗИ или КТ органов брюшной полости; повторную офтальмоскопию с расширением зрачка и УЗИ органов брюшной полости при восстановлении числа гранулоцитов(> 0,5 × 109/л).
Такие дополнительные исследования, как офтальмоскопия и УЗИ или КТ органов брюшной полости, крайне важны для выявления диссеминации грибов.
Всех Candida spp., выделенных из стерильных в норме образцов на момент диагностики и в процессе лечения инвазивного кандидоза, идентифицируют до вида и определяют их чувствительность к противогрибковым препаратам. На фоне лечения инвазивного кандидоза противогрибковыми препаратами могут изменяться чувствительность (возможно формирование приобретенной резистентности) и вид возбудителя. Серологическими маркерами инвазивного кандидоза являются антигенCandida spp. (маннан) и антитела к Candida spp. (антиманнан). Чувствительность тестов выше, если определяют оба показателя одновременно и неоднократно. При гепатолиенальном кандидозе в сравнении с кандидемией идругими формами инвазивного кандидоза чувствительность этих серологических маркеров выше. Однако при положительных результатах этих тестов можно лишь предполагать наличие инвазивного кандидоза у больного, а не устанавливать точный диагноз инвазивного микоза, как это бывает при обнаружении антигена Aspergillus spp. (галактоманнан). В клинической практике определение антигена (маннан) и антител (антиманнан) может быть существенным подспорьем при назначении современных противогрибковых препаратов больным с фебрильной нейтропенией.
Ккатегории диссеминированного кандидоза относятся те случаи, когда в течение 2 недель после выделения Candida spp. из гемокультуры выявляют очаги в печени и/или селезенке либо экссудат в сетчатке при офтальмоскопии. Различают острый и хронический диссеминированный
кандидоз. При остром диссеминированном кандидозе имеется непосредственная связь обнаруженных признаков с кандидозным сепсисом,а при хроническом диссеминированном кандидозе этой связи нет.
Выделение Candida spp. со слизистых оболочек, включая биоптатыслизистых, из образцов мокроты, из жидкости бронхоальвеолярного лаважа, из мочи не относят к инвазивному кандидозу. Также следует отметить, что диагноз кандидозной пневмонии не устанавливают на основании выделения Candida spp. из мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа, независимо от их количества в этих образцах. Выделение
Candida spp. из этих образцов свидетельствует лишь о колонизации дрожжевыми грибами слизистой оболочки дыхательных путей.
Основные принципы лечения кандидемии (инвазивного кандидоза):
1) назначение эффективного противогрибкового препарата;
2) удаление сосудистого катетера у определенной категории больных;
3) устранение или уменьшение факторов риска, приведших к развитию
кандидемии (инвазивного кандидоза).
Удаление сосудистого катетера проводят:
у больных без гранулоцитопении (гранулоцитов > 0,5 × 109/л); исключение могут составить случаи, когда давность установки сосудистогокатетера составляет несколько дней, отсутствуют признаки инфицирования катетера, включая локальные, а симптомы инфекции (температура и др.) возникли до установки катетера;
при выделении Candida parapsilosis;
у больных с гранулоцитопенией при подозрении на инфицированиекатетера, включая локальные симптомы, или при повторном выделении Candida spp. из крови;
при лечении противогрибковыми препаратами, не принадлежащимик эхинокандинам.
Удаление венозного катетера у больных с гранулоцитопенией не считается абсолютным показанием, выполняемым во всех случаях, что связано с преимущественной транслокацией кандид в кровоток из кишечника, а не через катетер, и с тяжестью состояния больных, когда установка нового катетера крайне затруднительна и чревата развитием тяжелых осложнений.
Доказано, что венозный катетер можно не удалять, если лечение кандидемии проводят эхинокандином (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин).
Устранение или уменьшение основных факторов риска, способствующих возникновению кандидемии или острого диссеминированного кандидоза, включает следующие мероприятия.
Сокращение числа используемых антибиотиков.
Изменение тактики цитостатической терапии у взрослых больных:введение цитостатических препаратов временно прекращают при импульсной химиотерапии (7 + 3, RACOP, HAM, блоковая терапия) только при развитии септического шока;
введение цитостатических препаратов приостанавливают во всех случаях терапии острого лимфобластного лейкоза;при возникновении кандидемии в межкурсовой период увеличивают интервалы между курсами ПХТ или проводят курсы без ГКС.
Лечение кандидемии (инвазивного кандидоза)
Показания к назначению противогрибковых препаратов: выделениеCandida spp. из крови или других, в норме стерильных, жидкостей и тканей (биоптатов, аспиратов). При наличии симптомов инфекции во внимание принимают хотя бы однократное выделение Candida spp. из гемокультуры.
На первом этапе лечения кандидемии (инвазивного кандидоза) выбор противогрибкового препарата определяется клиническим состоянием больного и фактом проведения противогрибковой профилактики.Стартовая терапия проводится препаратом с широким спектром противогрибковой активности, в дальнейшем возможна замена на другой препарат согласно видовой принадлежности и чувствительности выделенных Candida spp. Ранняя адекватная медикаментозная терапия кандидемии (инвазивного кандидоза) приводит к снижению частоты летальных исходов.
Эхинокандины в отличие от азолов оказывают фунгицидное действиена кандид и относятся к препаратам выбора в лечении кандидемии (инвазивного кандидоза), особенно при стартовой терапии. Замену эхинокандинов на флуконазол проводят при выделении флуконазолчувствительных Candida spp. и стабильном состоянии пациента.
Препараты выбора при лечении кандидемии (инвазивного кандидоза)
Каспофунгин, в первый день 70 мг, в последующие дни по 50 мг внутривенно 1 раз в сутки.
Микафунгин, по 100 мг внутривенно 1 раз в сутки.
Анидулафунгин, в первый день 200 мг, в последующие дни по 100 мг
внутривенно 1 раз в сутки.
Абсолютными показаниями для стартовой терапии эхинокандинамиявляются тяжелое состояние больного или развитие кандидемии (инвазивного кандидоза) на фоне профилактики азоловыми препаратами (флуконазол).
Альтернативные препараты
Вориконазол, в первый день по 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, впоследующие дни по 3 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки или по 200 мгвнутрь 2 раза в сутки.
Амфотерицин В, по 0,7—1,0 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
Амфотерицин В назначают только при отсутствии других противогрибковых препаратов в клинике ввиду его высокой токсичности и низкойэффективности.
Назначение флуконазола допустимо только при нетяжелом состоянии ипри отсутствии у больного применения противогрибковых препаратов изгруппы азолов для профилактики. Флуконазол назначают внутривенно, впервый день 800 мг 1 раз в сутки, в последующие дни по 400 мг 1 раз в сутки.
Больным с кандидемией и инвазивным аспергиллезом предпочтительноназначение вориконазола (вориконазол, в первый день по 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, в последующие дни по 3 мг/кг внутривенно 2 раза всутки или по 200 мг 2 раза в сутки внутрь).
Сочетания противогрибковых препаратов в качестве первой линии терапии кандидемии (инвазивного кандидоза) не используют. Антимикотики, назначаемые после идентификации и определения чувствительности возбудителя кандидемии (инвазивного кандидоза).
Выделение Candida glabrata
Препараты выбора:
каспофунгин, в первый день 70 мг, в последующие дни по 50 мг внутривенно 1 раз в сутки;
микафунгин, по 100 мг внутривенно 1 раз в сутки;
анидулафунгин, в первый день 200 мг, в последующие дни по 100 мгвнутривенно 1 раз в сутки.
Альтернативный препарат:
липидный комплекс амфотерицина В, 3—5 мг/кг внутривенно 1 раз всутки.
Выделение Candida parapsilosis
Препараты выбора:
флуконазол, в первый день 800 мг внутривенно 1 раз в сутки, в последующие дни по 400 мг внутривенно или внутрь 1 раз в сутки;вориконазол, в первый день по 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, впоследующие дни по 3 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки или по 200 мгвнутрь 2 раза в сутки.
Выделение Candida krusei
Вориконазол, в первый день по 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, впоследующие дни по 3 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки или по 200 мгвнутрь 2 раза в сутки.
Каспофунгин, в первый день 70 мг, в последующие дни по 50 мг внутривенно 1 раз в сутки.
Микафунгин, по 100 мг внутривенно 1 раз в сутки.
Анидулафунгин, в первый день 200 мг, в последующие дни по 100 мг
внутривенно 1 раз в сутки.
Липидный комплекс амфотерицина В, 3-5 мг/кг внутривенно 1 раз в
сутки.
Итраконазол в капсулах и в суспензии, как и позаконазол в суспензии, неназначают в качестве стартовой терапии кандидемии или острого диссеминированного кандидоза.
Длительность лечения. Системный противогрибковый препарат отменяют при наличии всех нижеуказанных критериев:
регрессия клинических проявлений инфекции;
гранулоцитов в гемограмме более 0,5 × 109/л;
прошло две недели от последней положительной гемокультуры;ликвидация очагов диссеминации кандидоза (если был диагностирован диссеминированный кандидоз).
Одним из ведущих факторов, оказывающих влияние на излечение, является восстановление гранулоцитов на фоне противогрибковой терапии.
Персистирующая кандидемия:
наличие симптомов сепсиса;
повторное выделение Candida spp. при посевах крови.
При персистирующей кандидемии крайне важно исследовать чувствительность грибов к противогрибковым препаратам, поскольку может
сформироваться вторичная резистентность.
При персистирующей кандидемии проводят замену препарата согласно результатам определения чувствительности или переходят на сочетанную терапию.
Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз
Симптомы. Ведущий симптом—лихорадка на фоне лечения антибиотиками, которая возникает в период гранулоцитопении и сохраняетсяпри повышении уровня лейкоцитов (гранулоцитов > 0,5 × 109/л); у части больных может быть боль в животе, в биохимических анализах крови возможно повышение активности щелочной фосфатазы и печеночных аминотрансфераз.
Диагностика. Проводят УЗИ, КТ или МРТ (наиболее высокая чувствительность) печени и селезенки. При гепатолиенальном кандидозе обнаруживаются множественные очаги деструкции размерами до 2 см. Наиболее часто вовлекаются печень и селезенка, реже почки. Повозможности осуществляют биопсию этих образований с исследованием в лабораториях микробиологии (прямая микроскопия, посев) и гистологии. Отрицательные результаты биопсии не исключают диагноз гепатолиенального кандидоза.
Контрольные исследования (УЗИ, КТ или МРТ) при лечении гепатолиенального кандидоза противогрибковыми препаратами проводят неранее чем через 3—4 недели и обязательно вне нейтропении. Обращают внимание на размеры очагов и их плотность. Исследование в период нейтропении может дать ложноположительные результаты о сокращении размеров очагов.
Показания к назначению противогрибковых препаратов: лихорадка на фоне лечения антибиотиками, которая сохраняется при повышении количества лейкоцитов (гранулоцитов в гемограмме более 0,5 × 109/л), и выявление множественных очагов в печени и/или селезенке по данным УЗИ, КТ или МРТ.
Лечение
Показание: нетяжелое состояние больного и отсутствие профилактического применения препаратов азолового ряда. Флуконазол, 400 мг внутривенно или внутрь 1 раз в сутки.
Показания: тяжелое состояние больного, развитие хронического диссеминированного кандидоза на фоне профилактики препаратами азолового ряда (флуконазол), отсутствие клинического эффекта при лечении флуконазолом.
Каспофунгин, в первый день 70 мг, в последующие дни по 50 мг внутривенно 1 раз в сутки.
Микафунгин, по 100 мг внутривенно 1 раз в сутки.
Анидулафунгин, в первый день 200 мг, в последующие дни по 100 мг
внутривенно 1 раз в сутки.
Амфотерицин В, по 0,7-1,0 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
После ликвидации лихорадки (через 1-2 недели) проводят замену этих препаратов на флуконазол (400 мг внутрь или внутривенно 1 раз в сутки) ввиду необходимости длительного лечения данной патологии.
Длительность лечения составляет от 3 до 6 месяцев. При ранней отмене противогрибкового препарата наблюдается высокая частота рецидивов инфекции. Критериями отмены противогрибкового препарата являются кальцификация или регрессия очагов.
ских операций (шунтирование и др.). Проявления кандидозаЦНС—менингит (ведущее проявление), возможны множественные абсцессы в веществе головного мозга, большого размера солитарный абсцесс, эпидуральные абсцессы.
При абсцедировании появляется очаговая симптоматика пораженияЦНС.
Диагностика. Обнаружение Candida spp. при микроскопии либо в культуре спинномозговой (СМЖ) жидкости или биоптатов головного мозга. При кандидозном менингите, как и при бактериальном, в СМЖ определяется нейтрофильный плеоцитоз. Специфические радиологические признаки абсцессов кандидозной этиологии отсутствуют.
Лечение
Стартовая терапия (первые недели)
Вориконазол, в первый день по 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, впоследующие дни по 4 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки или по 200 мг внутрь 2 раза в сутки.
Липидный комплекс амфотерицина В, 3—5 мг/кг внутривенно 1 раз всутки, (в течение нескольких первых недель) флуцитозин, 25 мг/кгвнутривенно 4 раза в сутки.
При стабилизации состояния после лечения липидной формой амфотерицина В:
Флуконазол, 400—800 мг внутривенно 1 раз в сутки при выделениифлуконазолчувствительных Candida spp.
Вориконазол, по 200 мг внутрь 2 раза в сутки.
Вориконазол и флуконазол хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер. Итраконазол, позаконазол, амфотерицин В и его липидные формы плохо проходят через гематоэнцефалический барьер.
При лечении липидными формами амфотерицина В в веществе головного мозга создаются высокие концентрации, причем у липосомальногоамфотерицина В они выше, чем у липидного комплекса или обычногоамфотерицина В. Комбинация амфотерицина В с флуцитозином обладает синергидным действием. Лечение кандидозаЦНСне проводят эхинокандинами.
Длительность лечения. Лечение занимает продолжительный периоддо ликвидации всех клинических и радиологических симптомов инфекции, нормализации состава СМЖ. Нейрохирургическим больным удаляют инфицированные шунты.
 
Кандидозный эндофтальмит
Кандидозный эндофтальмит — это воспаление внутренних оболочекглаза с формированием абсцесса (абсцессов) в стекловидном теле. Возникает при диссеминации кандид из крови.
Симптомы. Основной симптом—снижение остроты зрения вплоть доразвития слепоты.
Диагностика. Во всех случаях необходима консультация офтальмолога. При офтальмоскопии на сетчатке определяются множественные белесоватые очаги.
Лечение
При обширном поражении: амфотерицин В, 0,7—1 мг/кг внутривенно1 раз в сутки, в сочетании с флуцитозином, 25 мг/кг внутривенно 4 раза в сутки.
При нетяжелых проявлениях: флуконазол, 400—800 мг внутривенноили внутрь 1 раз в сутки.
Отсутствие эффекта от лечения либо непереносимость амфотерицина В в сочетании с флуцитозином или флуконазола:
Вориконазол, в первый день по 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, в последующие дни по 3—4 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки или по 200 мг внутрь 2 раза в сутки.
Липидный комплекс амфотерицина В, 3—5 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
В тяжелых ситуациях проводится частичная витрэктомия.В стекловидном теле создается высокая концентрация вориконазола,низкая концентрация эхинокандинов (каспофунгина, микафунгина,анидулафунгина).
Длительность лечения составляет 4—6 недель. Критерии отмены противогрибковых препаратов — ликвидация клинических симптомов инфекции и регрессия или стабилизация размеров очагов, выявляемых при офтальмоскопии.
Кандидозный эндокардит, перикардит, миокардит, тромбофлебитУ иммунокомпрометированных больных эти осложнения возникают при гематогенной диссеминации Candida spp.
Симптомы — как при бактериальном поражении.
Диагностика. Обнаружение Candida spp. в материале из пораженных клапанов сердца, эндокарда и др. или наличие непосредственной связи между выделением Candida spp. из гемокультуры и появлением симптомов диссеминации инфекционного процесса.
Лечение
Препарат выбора
Каспофунгин, в первый день 70 или 150 мг, в последующие дни по 50 или 150 мг внутривенно 1 раз в сутки.
Альтернативный препарат
Липидный комплекс амфотерицина В, 3—5 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
При стабилизации симптомов инфекции (улучшении) и при выделении
флуконазолчувствительных Candida spp.
Флуконазол, 400—800 мг внутривенно или внутрь 1 раз в сутки.
Оперативное лечение: удаление инфицированных клапанов сердца,
перикардэктомия при перикардите.
Длительность лечения кандидозного эндокардита после хирургического вмешательства составляет не менее 6 недель; при наличии абсцессов и других осложнений лечение занимает более продолжительный период.
Если операцию на клапанах не проводят, то назначают пожизненно флуконазол в дозе 400—800 мг в сутки внутрь или внутривенно 1 раз в сутки.
Лечение кандидозного перикардита и миокардита продолжается несколько месяцев.
Кандидоз мочевыводящих путей
Клинические проявления — цистит, пиелонефрит, острый диссеминированный кандидоз.
Симптомы. При кандидозном цистите—частые болезненные мочеиспускания; при пиелонефрите — боль в поясничной области, боль при мочеиспускании, температура; при гематогенной диссеминации кандид может быть только лихорадка.
Диагностика. Диагноз ставят на основании выделения Candida spp. из мочи. Необходимо провести идентификацию возбудителя до вида и определить его чувствительность.
Показания к назначению противогрибковых препаратов: наличие признаков инфекции и неоднократное (не менее двух раз) выделениеCandida spp. из мочи; бессимптомная кандидурия у больных с нейтропенией.
Бессимптомная кандидурия у больных без нейтропении свидетельствует о колонизации слизистой оболочки нижних отделов мочевыводящих путей кандидами, лечение противогрибковыми препаратами не проводят. У этих больных устранение факторов риска, например отмена антибиотиков или глюкокортикоидов либо удаление катетера из мочевого пузыря, приводит к прекращению выделения кандид из мочи.
Лечение
Кандидозный цистит
Выделение флуконазолчувствительных Candida spp.
Флуконазол, 200 мг внутривенно или внутрь 1 раз в сутки.
Выделение флуконазолрезистентных Candida spp.
Амфотерицин В, 0,3—0,6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
Флуцитозин, по 25 мг/кг внутривенно 4 раза в сутки.
Орошение мочевого пузыря амфотерицином В допустимо лишь привыделении флуконазолрезистентных Candida spp., например Сandidaglabrata. Необходимо отметить, что при таком методе лечения наблюдается высокая частота рецидивов.
Кандидозный пиелонефрит
Выделение флуконазолчувствительных Candida spp.
Флуконазол, 400 мг внутривенно или внутрь 1 раз в сутки.
Выделение флуконазолрезистентных Candida spp.
Амфотерицин В, 0,5—0,7 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки,—монотерапия или в сочетании с флуцитозином, по 25 мг/кг внутривенно 4 раза в сутки.
Липидные формы амфотерицина В не применяют для лечения кандидозного пиелонефрита по причине низкой концентрации препарата впаренхиме почек. По той же причине не назначают эхинокандиды и вориконазол.
Длительность лечения кандидозного цистита флуконазолом составляет 2 недели. Если цистит обусловлен флуконазолрезистентными Candida
spp., то лечение амфотерицином В или флуцитозином проводят в течение 7—10 дней.
Продолжительность лечения кандидозного пиелонефрита составляет2 недели.
Эмпирическое назначение противогрибковых препаратов
Данный подход подразумевает назначение системных противогрибковых препаратов при первых симптомах инвазивного микоза (как правило, это только высокая температура) у отдельной группы больных гемобластозами с предполагаемой длительной нейтропенией, к которойотносят больных острым лейкозом, миелодиспластическим синдромом,реципиентов аллогенных СКК.
Показания к эмпирическому назначению системных противогрибковых препаратов: при нейтропении—на 4—7_й день персистирующей лихорадки или при повторном подъеме температуры на фоне адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия при условии отсутствия других клинических симптомов, а также радиологических и лабораторных данных за иную инфекцию или другой инвазивный микоз.
Лечение
Препарат выбора
Каспофунгин, в первый день 70 мг, в последующие дни по 50 мг внутривенно 1 раз в сутки.
Абсолютные показания для назначения каспофунгина: высокий риск возникновения сочетанной токсичности (больные после трансплантации аллогенных СКК), тяжелое соматическое состояние (нарушения ритма сердца, дыхательная недостаточность), тяжелые токсические реакции на введение амфотерицина В.
Альтернативные препараты
Вориконазол, в первый день по 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, в последующие дни по 4 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, с переходом на пероральный прием по 200 мг 2 раза в сутки.
Амфотерицин В, 0,8—1,0 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
Амфотерицин В назначают при стабильной гемодинамике, нормальной функции почек, нормальном уровне калия в крови, отсутствии одновременного применения нефротоксичных препаратов, отсутствии острой почечной недосточности в анамнезе. При наличии вышеуказанных признаков применение амфотерицина В не рекомендуется.
Липидный комплекс амфотерицина В, 5 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
Коллоидно_дисперсная форма амфотерицина В, 4 мг/кг внутривенно1 раз в сутки.
Липидные формы амфотерицина В назначают при почечной недостаточности (превышение допустимого уровня креатинина в сыворотке на10—15%, подтвержденное двумя исследованиями) и тяжелых токсических реакциях при инфузии амфотерицина В.
Длительность лечения составляет 10—14 дней.
 
Превентивная терапия инвазивного микоза
Этот подход к лечению инвазивных микозов при гемобластозах сталиреализовывать после существенного прорыва в диагностике инвазивного аспергиллеза—создания теста на антиген Aspergillus spp. (галактоманнан) и совершенствования радиологических исследований (появление компьютерной томографии высокого разрешения, мультиспиральной компьютерной томографии).
Данный подход представляет собой раннюю терапию инвазивногомикоза — назначение противогрибковых препаратов при начальныхпризнаках инвазивного микоза после определения галактоманнана илипроведения компьютерной томографии легких.
Следует отметить, что полного согласия в отношении показаний к превентивной терапии противогрибковыми препаратами нет, однако лечение начинают после получения результатов лабораторных и/или радиологических исследований, свидетельствующих о наличии возможной инфекции. Температура при этой тактике не является обязательным симптомом, поскольку инвазивный аспергиллез может протекать без лихорадки.
Показаниями к превентивной терапии противогрибковыми препаратами являются двукратный положительный результат определения антигена Aspergillus spp. (галактоманнан) в крови в отсутствие пневмонии и,наоборот, пневмония с радиологическими признаками, не строго характерными для инвазивного аспергиллеза, которая сохраняется или прогрессирует на фоне применения антибиотиков у больных с факторами риска инвазивного аспергиллеза. Превентивную терапию противогрибковыми препаратами проводят больным, входящим в группу высокого риска возникновения инвазивного аспергиллеза (острый лейкоз, миелодиспластический синдром, реципиенты аллогенных СКК).
Лечение
Вориконазол, в первый день по 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, в последующие дни по 4 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, с переходом на пероральный прием по 200 мг 2 раза в сутки.
Каспофунгин, в первый день 70 мг, в последующие дни по 50 мг внутривенно 1 раз в сутки.
 
Инвазивный аспергиллез
Инвазивный аспергиллез является ведущей грибковой инфекцией всовременной гематологии. В общей структуре инвазивных микозов убольных гемобластозами доля инвазивного аспергиллеза достигает 80%. Первичный очаг локализуется в легких (90—95%) и в придаточных пазухах носа (5—10%). Инвазивный аспергиллез преобладает у реципиентов аллогенных СКК, особенно неродственных, у больных острым лейкозом, чаще при миелоидном варианте, и миелодиспластическомсиндроме.
Возбудители—в основном Aspergillus fumigatus и Aspergillus flavus, режеAspergillus niger и другие виды.
Факторы риска. Основными факторами, индуцирующими развитие инвазивного аспергиллеза, являются гранулоцитопения (нейтрофиловменее 0,5 × 109/л) длительностью 10 и более дней на момент диагностики или в течение 60 дней до развития инвазивного аспергиллеза; трансплантация аллогенных СКК, лечение глюкокортикоидами и другими препаратами, приводящими к подавлению функции T-лимфоцитов (циклоспорин, блокаторы ФНОα, алемтузумаб). Высокое содержание Aspergillus spp. в воздухе стационара при ремонтно-строительных работах приводит к учащению случаев инвазивного аспергиллеза.
 
Инвазивный аспергиллез легких
Симптомы. Начальные признаки скудные, в большинстве случаев бывает только лихорадка. В то же время температура не относится кспецифическим симптомам инвазивного аспергиллеза: инфекция может развиться при нормальной или субфебрильной температуре, особенно у реципиентов аллогенных СКК. Другими симптомами являются кашель, сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке,одышка. При прогрессировании инфекции могут возникнуть легочное кровотечение, дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс. У 30—40% больных происходит диссеминация инвазивного аспергиллеза, чаще в головной мозг или печень.
Диагностика инвазивного аспергиллеза легких
Критерии диагностики инвазивного аспергиллеза легких:
изменения в легких, характерные для инвазивного аспергиллеза, выявленные при КТ или рентгенографии грудной клетки;
выделение культуры Aspergillus spp. из мокроты, жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) или биоптата легкого либо обнаружение истинного септированного мицелия из биоптата (аспирата) при гистологическом или цитологическом исследовании;
выявление антигена Aspergillus spp. (галактоманнан) в сыворотке (индекс оптической плотности от 0,5 до 0,7 при исследовании двух образцов сыворотки или 0,7 и более при исследовании одного образца);
выявление антигена Aspergillus spp. (галактоманнан) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (индекс оптической плотности 1,0 и более).
Радиологические особенности инвазивного аспергиллеза легких
Ранняя диагностика инвазивного аспергиллеза легких возможнатолько по данным современной компьютерной томографии—КТ высокого разрешения или мультиспиральной КТ. Рентгенография из диагностики инвазивного аспергиллеза должна быть исключена по причине позднего выявления поражений в легких. Радиологические проявления инвазивного аспергиллеза легких неявляются строго специфичными. Характерны очаги с ровными контурами или инфильтраты треугольной формы, обращенные основанием к плевре, преобладает субплевральное расположение. На раннем этапе инфекции определяется симптом «ореола» (область разрежения, которая представляет собой геморрагический инфильтрат,окружающий некротизированную ткань легкого), в более отдаленныесроки — симптом «серпа» (формирование воздушной полости в виде полумесяца) или образование полости.
Диагноз инвазивного аспергиллеза устанавливают на основании наличия факторов риска, радиологических изменений, характерных для инвазивного аспергиллеза, в сочетании с микологическим подтверждением (положительный результат определения галактоманнана в крови илижидкости БАЛ, либо выделение культуры Aspergillus spp. из биоптата или жидкости БАЛ, либо обнаружение истинного септированного мицелияпри микроскопии биоптата или жидкости БАЛ).
Мониторинговые исследования
В процессе лечения противогрибковыми препаратами проводят мониторинг:
определение антигена Aspergillus spp. (галактоманнан) в крови 1-2 раза в неделю;
КТ легких каждые 2 недели, при клинической неэффективности лечения — чаще.
Стойко положительные результаты определения галактоманнана(индекс оптической плотности > 0,5) при терапии инвазивного аспергиллеза относятся к неблагоприятным факторам прогноза (достоверно выше летальность).
При повышении числа нейтрофилов (более 0,5 × 109/л) объем поражения в легких может увеличиваться, в то время как отмечается улучшение клинического состояния больного. В этих случаях модификацию противогрибковой терапии не проводят.
Радиологические проявления, относящиеся к характерным для инвазивного аспергиллеза, могут быть при инфекции, вызванной другими микроорганизмами, или при иных патологических состояниях. Это следует учитывать, особенно когда диагноз инвазивного аспергиллеза установлен только по данным радиологического исследования без микологического подтверждения. В таких случаях при клинической и радиологической неэффективности противогрибковой терапии активно проводят инвазивные диагностические исследования легких (БАЛ, биопсия).
Лечение инвазивного аспергиллеза
Основные принципы эффективной терапии инвазивного аспергиллеза:
своевременная диагностика;
незамедлительное назначение противогрибковых средств при подозрении на инвазивный аспергиллез;
назначение эффективных препаратов на первом этапе лечения.
Не следует стремиться доказывать этиологию всех случаев инвазивного аспергиллеза, проводя биопсию легкого или ожидая результаты
культуральных исследований; необходимо назначать эффективные противогрибковые препараты в адекватных дозах при подозрении на аспергиллез. Такая тактика обусловлена стремительным ростом мицелиальных грибов, особенно у больных с нейтропенией, когда в течение 24 часов Aspergillus spp. в паренхиме легкого разрастаются на 1—2 см.
Препарат выбора
Вориконазол, в первый день по 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, впоследующие дни по 4 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, с переходом
в дальнейшем на пероральную форму по 200 мг 2 раза в сутки (прием натощак или через 1 час после еды).
Вориконазол не назначают больным печеночными порфириями. Этой категории больных лечение проводят каспофунгином.
Альтернативные препараты
Каспофунгин, в первый день 70 мг, в последующие дни по 50 мг внутривенно 1 раз в сутки.
Липидный комплекс амфотерицина В, 5 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
Амфотерицин В, 1,0 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
Лечение амфотерицином В проводят только в тех случаях, когда в стационаре нет других препаратов, рекомендованных для лечения инвазивного аспергиллеза. Не назначают амфотерциин В больным с почечной недостаточностью, а также при одновременном лечении другими нефротоксичными препаратами.
Не начинают лечение инвазивного аспергиллеза итраконазолом попричине низкой биодоступности препарата, а также позаконазолом всуспензии.
Лечение инвазивного аспергиллеза не проводят микафунгином ввиду отсутствия доказательств эффективности данного препарата при этой патологии.
Использовать сочетание противогрибковых препаратов в качестве терапии первой линии не рекомендуется.
Тактика цитостатической терапии при инвазивном аспергиллезеу взрослых пациентов
Введение цитостатических препаратов приостанавливают во всех случаях терапии острого лимфобластного лейкоза.
Удлиняют интервалы между курсами ПХТ при ремиссии.
Следующий курсПХТбольным в ремиссии проводят с меньшим миелосупрессивным эффектом.
Курс ПХТ больным в ремиссии проводят при сокращении очага на50% от исходной величины.
При РТПХ сокращают дозу глюкокортикоидов или назначают иммуносупрессивные препараты другого ряда.
Хирургическое лечение инвазивного аспергиллеза легких - удаление инфильтратов:расположенных около крупных сосудов или перикарда;
при активном кровохарканье из отдельного очага;
приведших к инвазии в плевральную полость или ребра.
Длительность терапии составляет не менее 6—12 недель.
Критерий отмены противогрибкового препарата — регрессия очагов в легких.
Нормальные значения галактоманнана в сыворотке крови или в жидкости БАЛ не являются основанием для прекращения противогрибковой терапии.
У больных, излеченных от инвазивного аспергиллеза, в легких могут определяться остаточные изменения в виде паренхиматозных тяжей или небольших полостей. Этим больным вновь назначают противогрибковые препараты в период очередной иммуносупрессии.
Применения итраконазола у больных гемобластозами следует избегать по причине его низкой эффективности.
Инвазивный аспергиллезный риносинусит
Симптомы: затруднение носового дыхания, выраженная локальная боль в области пораженной околоносовой пазухи, периорбитальный отек на стороне поражения, асимметрия лица. На слизистой оболочке нижней стенки и/или перегородки носового хода имеются некроз или изъязвления. При прогрессировании инвазивного аспергиллеза возникает деструкция мягкого и твердого неба, деструкция костей лицевой части черепа.
Диагностика аспергиллезного риносинусита:
радиологические признаки инфекции в придаточных пазухах носа;
выделение культуры Aspergillus spp. из биоптата некротизированной слизистой оболочки носа или аспирата придаточных пазух носа либо обнаружение мицелия грибов при гистологическом или цитологическом исследовании биоптата (аспирата).
Лечение аспергиллезного риносинусита: используют те же препараты,
что при инвазивном аспергиллезе легких.
Резистентный инвазивный аспергиллез
Критерии диагностики: сохранение клинических признаков инфекции и отрицательная динамика в легких по данным КТ не ранее чем через 7 дней от начала лечения.
Лечение
Назначают сочетание противогрибковых препаратов, добавляя к вориконазолу каспофунгин, или назначают противогрибковый препарат другой группы, отменяя препарат первой линии.
Варианты терапии
Сочетание вориконазола и каспофунгина (в стандартных дозах внутривенно).
Каспофунгин, в первый день 70 мг, в последующие дни по 50 мг внутривенно 1 раз в сутки.
Липидный комплекс амфотерицина В, 5 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
Позаконазол, по 400 мг внутрь 2 раза в сутки, если не использовалисьазолы на первом этапе лечения инвазивного аспергиллеза.
Инвазивный аспергиллез ЦНС
Поражение аспергиллами ЦНС происходит в результате диссеминации — гематогенной или из соседнего органа (инвазия грибов из околоносовых пазух).
Критерии диагностики:
неврологические симптомы (судороги, гемипарез, нарушения сознания и др.);
выявление очагов в головном мозге при КТ или МРТ;
наличие первичного очага инвазии аспергиллами в легких или околоносовых пазухах.
В части случаев возможен положительный результат определения антигена Aspergillus spp. (галактоманнана) в спинномозговой жидкости.
Лечение инвазивного аспергиллеза ЦНС
Лечение включает назначение противогрибкового препарата и, по-возможности, хирургическое удаление очага в головном мозге.
Препарат выбора
Вориконазол, в первый день по 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, в последующие дни по 4 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, с переходомв дальнейшем на пероральную форму по 200 мг 2 раза в сутки (прием натощак или через 1 час после еды).
При непереносимости или неэффективности вориконазола назначают:
Липидный комплекс амфотерицина В, 5 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
Позаконазол, по 400 мг внутрь 2 раза в сутки.
Противогрибковые препараты, включая амфотерицин В, интратекально или в очаг поражения не вводят.
Хирургическое лечение заключается в резекции очага в головном мозге, которую проводят при условии, что не будет усугубления неврологических нарушений.
 
Вирусные инфекции
 
После ТКМ в различные периоды возможно развитие вирусных инфекций – от бессимптомной реактивации до заболевания с тяжелым течением.
Наибольшее клиническое значение имеет герпес вирус 5 типа (цитомегаловирус).
Вирусные инфекции после ТКМ 
   
 
 Различают реактивацию цитомегаловирусной инфекции и ЦМВ болезнь. [149]
К реактивации относят случаи выявления антигенов или нуклеиновых кислот цитомегаловируса  (обычно методом количественной ПЦР) без клинических проявлений.
Для диагностики ЦМВ болезни обязательно определение органного вовлечения методами, отличными от ПЦР. [ECILCMV]
Лечение ЦМВ болезни
Рекомендуется терапия ганцикловиром (уровень доказательности А).
Фоскарнет может использоваться вместе ганцикловира.
В качестве второй линии терапии используется цидофовир в комбинации с фоскарнетом или ганцикловиром (уровень доказательности В).
 
Диагностика и лечение РТПХ
 
Классификация РТПХ
 
Исторически РТПХ, которая развивалась ранее 100 дней после ТКМ относилась к острой, позже 100 дней к хронической. В 2005 году согласительная конференция при поддержке Национального института здоровья США (NIH) приняла новые критерии диагностики и классификации РТПХ [150] для клинических исследований, которые были пересмотрены в 2014 году. [151]
 
Классификация РТПХ (NIH Consensus Conference, 2014; EBMT, 2012)

Категория Время появления симптомов Признаки острой РТПХ Признаки хронической РТПХ
Острая РТПХ
Классическая острая £100 дней + -
Персистирующая, реккурентная или поздняя острая >100 дней + -
Хроническая РТПХ
Классическая хроническая Без ограничений по времени - +
Overlap синдром Без ограничений по времени + +
 
Схематично соотношение между различными видами РТПХ представлено на рисунке. [152,153]
   
 Классификация острой РТПХ
Диагноз острой РТПХ базируется на характерных клинических проявлениях. В некоторых случаях острая РТПХ может проявляться неинфекционной лихорадкой.
Если картина острой РТПХ развивается до нейтрофильного приживления, то её относят к сверхострой РТПХ.
Наиболее часто при острой РТПХ поражаются кожа, печень и желудочно-кишечный тракт.
Типичными кожными изменениями при острой РТПХ является макулопапуллезная сыпь, начинающаяся с ладоней и подошв. Дифференциальный диагноз включает аллергические реакции на препараты, вирусные инфекции, синдром приживления и побочные эффекты химиотерапии или воздеl