Войти

Аллергический ринит у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Другие аллергические риниты (J30.3)
Аллергология детская, Педиатрия, Пульмонология детская

Общая информация

Краткое описание

 
Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
 

Аллергический ринит – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости сопровождающееся наличием следующих симптомов: выделений (ринореи) из носа, чихания, зуда в носу, заложенности носа (International Consensus EAACI, 2000 г.)

Название протокола: Аллергический ринит у детей.

Код протокола:
 
Код (коды) по МКБ-10:
J30. Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.0 Вазомоторный ринит.
J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 – Другие аллергические риниты
J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АР – аллергический ринит
ГКС - глюкокортикостероиды
БА – бронхиальная астма
IgE – иммуноглобулин Е
АС-IgE – аллергенспецифический иммуноглобулин Е
САД – специфическая аллергодиагностика
АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения (WHO)
EAACI – Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
РНПАЦ – Республиканский научно-практический аллергологический центр
 
Дата разработки протокола: 2013 г.
 
Категория пациентов: дети, больные аллергическим ринитом, до 15 лет, на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).
 
Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом; педиатры; врачи общей практики, семейные, аллергологи, врачи аллергологических отделений, педиатрических и других стационаров.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
 

Классификация

 
Классификация ВОЗ (ARIA, 2007):
     по течению:
1.            Интермиттирующий (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель).
2.            Персистирующий (более 4 дней в неделю или более 4 недель).
     по тяжести:
1.            Легкий (все ниже перечисленное: нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).
2.            Средней степени и тяжелый (одно или более из ниже перечисленного: нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).
 
Классификация
По давности возникновения:
1.            острый;
2.            хронический.
 
По течению:
1.            сезонный;
2.            круглогодичный;
 
По длительности сохранения симптомов;
1.     интермиттирующий аллергический ринит;
2.     персистирующий аллергический ринит.
 
По степени тяжести выделяют:
1.     легкий;
2.     средней тяжести (умеренный);
3.     тяжелый аллергический ринит.

Диагностика


Перечень основных диагностических мероприятий:

Основные
1.     Общий анализ крови.
2.     Определение содержания общего IgE в сыворотке или плазме крови.
3.     Специфическая аллергодиагностика ин виво и ин витро.
4.     Цитологический анализ мазка (смыва, соскоба) из носа.

Дополнительные
1.     Рентгенография и компьютерная томография пазух носа (по показаниям).
2.     Консультация ЛОР-врача (по показаниям).
2.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.
Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера.
Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.
Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.
Могут быть дополнительные жалобы –  головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за раздражения нижних дыхательных путей, мокроты), чувство нехватки воздуха и т.п.
В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных).  В зависимости от длительности, частоты и ригидности симптомов заболевание классифицируется по форме, течению, тяжести и стадии.
 
Физикальное обследование:
При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).
При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.
 
Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).
Специфическая аллергодиагностика ин виво и ин витро.

Инструментальные исследования:
Риноманометрия – частичное или полное проходимости носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).
Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.
Специфическая аллергодиагностика in vivo – кожные пробы и ин витро.

Дифференциальный диагноз

Признак Сезонный АР Круглогодичный АР Вазомоторный ринит Эозинофильный неаллергический ринит Инфекционный ринит
Аллергия в анамнезе часто часто редко может быть редко
Аллергия в семейном анамнезе часто часто редко может быть редко
Течение четкая сезонность обострения в любое время года обострения в любое время года обострения в любое время года Спорадические случаи
Лихорадка нет нет нет нет часто
Этиологические факторы контакт с аллергенами контакт с аллергенами раздражающие вещества нет инфекционные агенты
Выделения из носа обильные водянистые слизистые водянистые или слизистые обильные водянистые слизистые или гнойные
Аллергический салют часто часто редко может быть редко
Конъюнктивит часто может быть редко редко редко
Слизистая носа бледная, рыхлая, отечная разнообразная картина розовая, отечная бледная, рыхлая, отечная гиперемированная, отечная
Мазок из носа эозинофилия эозинофилия характерных изменений нет эозинофилия эпителий, нейтрофилы лимфоциты
Общий IgE часто повышен часто повышен норма норма норма
АС-IgE имеются имеются Обычно отсутствуют Обычно отсутствуют Обычно отсутствуют
Эффективность антигистаминных средств высокая умеренная умеренная низкая низкая
Эффективность деконгестантов умеренная умеренная низкая умеренная умеренная
 

Лечение

Цели лечения:
Купировать симптомы, восстановить проходимость носовых ходов и носовое дыхание (особенно ночное), улучшить качество жизни, восстановить трудоспособность.
 
Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
-     устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
-     уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
-     дыхательная гимнастика.
 
Медикаментозное лечение:
1.   Антибактериальные препараты не показаны;
2.   Местные антисептические средства не показаны;
3.   Иммуностимуляторы не показаны;
4.   Системные ГКС не показаны;
5.   Хирургическое лечение противопоказано.
 
Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды. Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита.  Применяются курсами от 2 недель до 6 месяцев. Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.)  Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os.
Бетаметазон (100-400 мкг/сутки)
Мометазон (100-400 мкг/сутки)
Флютиказон (100-400 мкг/сутки)
 
Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена). Базовое лечение АР, обструктивных нарушений, профилактика развития БА.  Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко).
Монтелукаст 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, длительно (3-6 месяцев).
 
Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения. Базовое лечение аллергического ринита -  применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев. Используются в качестве монотерапии или в комбинации с топическими интраназальными ГКС.
Лоратадин 10 мг/сут.
Цетиризин 10 мг/сут.
Фексофенадин 30, 60, 120, 180 мг/сут.
Эбастин 10 мг/сут.
Дезлоратадин 5 мг/сут.
Левоцетиризин 5 мг/сут.
 
При наличии риноконьюнктивального синдрома – олопатадин
 
Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии)
Нафазолин 0,05%
Оксиметазолин 0,05%
Ксилометазолин 0,05%
Тетризолин 0,05%

Мембраностабилизаторы. Используются в основном местно, с профилактической целью.
Кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.
 
Неспецифическая гипосенсибилизация.
Возможна при сезонном аллергическом рините при отсутствии противопоказаний.

Специфическая иммунотерапия:
Проводится аллергологом после проведения САД in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. СИТ возможна несколькими путями – субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и зарегистрированные в стране-производителе (зарегистрированных в РК на данный момент нет).
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактика


Первичная профилактика:
Пропаганда знаний об аллергическом рините среди населения и медицинских работников; раннее выявление гиперчувствительности;  настороженность в случае имеющегося отягощенного семейного и личного аллергологического анамнеза, выявление и лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей; отказ от домашних животных; первичный и регулярные профосмотры; отказ от курения;  изменение условий жизни и труда; здоровый образ жизни.
 
1.    Наблюдение аллерголога в динамике.
2.    Обучение пациентов в аллергошколе.
3.    Выявление этиологических факторов (аллергенов) с их максимальной элиминацией.
4.    Профилактическая обработка жилья и места работы.
5.    Исключение контактов с провоцирующими факторами (бытовая химия, косметика, антибиотики, пыль и т.п.)
6.    Курсы превентивной терапии при сезонном аллергическом рините.
7.    Лечение очагов хронической инфекции.

Дальнейшее ведение:
         После купирования симптомов обострения необходимо диспансерное наблюдение у аллерголога для специфической аллергодиагностики in vitro и in vivo и специфической иммунотерапии.
В случае круглогодичного течения необходим ежеквартальный осмотр с передней риноскопией, контролем уровня общего IgE в сыворотке крови и пикфлоуметрией.
При сезонном аллергическом рините – диспансеризация 1-2 раз в год с вышеперечисленным методами обследования.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. Список использованной литературы: 1. ARIA 2010. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Annual Workshop Report. WHO. 2010. 2. Global strategy for asthma management and prevention, 2012 (Update).- 2012.- 128 p. (доступно на www.ginasthma.com) 3. Гущин И. С., Ильина Н. И., Польнер С. А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. ГНЦ - Институт иммунологии, РААКИ. М., 2002. 68 с . 4. Ильина Н. И., Польнер С. А. Круглогодичный аллергический ринит// Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393. 5. Лусс Л.В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия // Лечащий врач. М., 2002 № 4. С. 24-28 6. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Г. Лолора-мл., Т.Фишера, Д.Адельмана (Пер. с англ.) – М., Практика, 2000. – 806 с. 7. Акпеисова Р.Б. «Эпидемиологические и клинико-функциональные особенности аллергического ринита в сочетании с бронхиальной астмой». Автореф. канд. дисс. – Алматы. – 2009. – 28 с.

Информация

Список разработчиков протокола:
1.    Испаева Ж.Б. – зав. кафедрой модуля «Аллергологии» КазНМУ им С.Д.Асфендиярова
2.    Розенсон Р.И. – проф. кафедры детских болезней №1 АО «Медицинский университет Астана»
 
Рецензенты: Нурпеисов Т.Т. – д.м.н.,главный внештатный аллерголог МЗ РК
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх