Войти

Алкогольный фиброз и склероз печени (K70.2)

Справочник заболеваний MedElement
Алкогольный фиброз и склероз печени (K70.2)
Болезни органов пищеварения

Общая информация

Краткое описание


Алкогольная болезнь печени - это заболевание печени, обусловленное длительным приемом токсических доз этанола. Алкогольная болезнь печени объединяет различные нарушения структуры паренхимы печени и функционального состояния гепатоцитов, вызванные систематическим употреблением алкогольных напитков. 

Алкогольный фиброз и склероз печени - это избыточное накопление внеклеточного матрикса (соединительной ткани) в печени под влиянием алкоголя. Перивенулярный и перицеллюлярный фиброз, индуцируемый алкоголем, выделен как отдельная форма (фаза) алкогольного поражения печени.

Важность выделения алкогольного фиброза и склероза печени в отдельную нозологию связана с тем, что алкогольный фиброз предшествует циррозу печени, причем развитие цирротического процесса происходит без клинических и гистологических признаков острого алкогольного гепатита у 8-20% пациентов с алкогольной болезнью печени.  Установлено, что жировая печень (Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень] - K70.0)  без признаков фиброза не является предцирротическим заболеванием.
Хотя перивенулярный фиброз может рассматриваться как маркер повышенного риска развития цирроза, доказательства прогрессирования заболевания в отсутствие этанола отсутствуют.
 

Классификация


Выделяют две фазы алкогольного фиброза (Мансуровым X. X., Мироджовым Г. К., 1988) предложено:
- перивенулярный и перицеллюлярный фиброз;
- хронический центролобулярный склероз (более поздняя фаза фиброза).

В настоящее время алкогольный фиброз и склероз печени по аналогии с фиброзом, вызванным вирусным гепатитом, может оцениваться по полуколичественным шкалам, наиболее употребимой из которых является шкала METAVIR. 

Сравнительная характеристика систем полуколичественной оценки фиброза печени
 
 Баллы
R.G.Knodell,
1981
P.J.Scheuer,
1991
K.G.Ishak,
1994
K.P.Batts,
1995
METAVIR,
1994
0
Фиброз отсутствует
Фиброз отсутствует
Фиброз 
отсутствует
Фиброз отсутствует
Фиброз 
отсутствует
1
Фиброзное расширение портальных трактов
Расширенные фиброзные портальные тракты
Фиброзное расширение портальных трактов с или без коротких фиброзных септ
-
Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ
2
-
Перипортальные или
порто-портальные септы, строение печени не нарушено
Фиброзное расширение большинства портальных трактов с или без коротких фиброзных септ
Портальный фиброз
Расширение портальных трактов с единичными
порто-портальными септами
3
Мостовидный фиброз - порто-портальные или порто-центральные септы
Фиброз с нарушением строения печени, но без явного цирроза
Фиброзное расширение большинства портальных трактов с единичными мостовидными порто-портальными септами
Перипортальный фиброз, септальный фиброз
Многочисленные порто-центральные септы без цирроза
4
Цирроз
Вероятный или несомненный цирроз
Фиброзное расширение портальных трактов с выраженными мостовидными порто-портальными и порто-центральными септами
Цирроз
Цирроз
5
-
-
Многочисленные мостовидные септы с единичными узелками (неполный цирроз)
-
-
6
-
-
Цирроз, вероятный или достоверный
-
-
 

Этиология и патогенез


Патогенез алкогольного фиброза связан с активирующим фиброгенез действием этанола. Заболевание развивается вследствие прямого фиброгенного действия алкоголя без стадии алкогольного гепатита.


Гистологическая картина перивенулярного фиброза характеризуется повышенным разрастанием ткани вокруг центральных вен печеночной дольки. Часть фиброзных тяжей из центролобулярной зоны распространяется в паренхиму по ходу синусоидов и гепатоцитов и создает картину сетевидного фиброза. В результате этого перивенулярный фиброз часто сочетается с перицеллюлярным.

Для хронического центролобулярного склероза характерно обширное разрастание фиброзной ткани вокруг центральных вен и распространение фиброзной ткани к портальным полям.


Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1.3


 Алкогольный фиброз печени  развивается у 8-10% больных хроническим алкоголизмом.

Факторы и группы риска


Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
- прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10 -12 лет;
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- избыточная масса тела;
- женский пол.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

диспепсия, боли в верхней половине живота, боли в правом подреберье, слабость, отсутствие аппетита, гинекомастия, анорексия, снижение либидо, бессоница, гепатомегалия, спленомегалия

Cимптомы, течение


Клинические и функциональные проявления перивенулярного и перицеллюлярного фиброза мало отличаются от жирового гепатоза (см. подрубрику "Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень]" - K70.0).
Отмечаются общая слабость, длительные боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства.

Хронический центролобулярный некроз протекает с портальной гипертензией и представляет собой прецирротическое состояние. Дополнительно проявляется эндокринными нарушениями (гинекомастиягипогонадизм, увеличение паращитовидных желез), псевдогипертиреоидными и псевдокушингоидными симптомами, другими симптомами чрезмерного употребления алкоголя.
Тяжесть заболевания зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии. 

Наиболее часто встречающаяся симптоматика (алкогольные стигмы, выявляемые при осмотре):
- расширение сосудов носа и склер;
- увеличение околоушных желез;
- атрофия мышц плечевого пояса;
- яркие сосудистые звездочки;
- гинекомастия;
- контрактура Дюпюитрена;
- атрофия яичек;
- наличие поражений других органов и систем (панкреатит, дилатационная кардиомиопатия, периферические нейропатии).

Диагностика


Критерием диагностики алкогольного фиброза и склероза печени является наличие алкогольного анамнеза, признаков поражения печени и гистологических признаков фиброза. Выявляемые признаки зачастую противоречивы и должны интерпретироваться только в комплексе.

1. УЗИ выявляет очень умеренную гепатомегалию (редко - уменьшение размеров печени) с очагово-диффузными  изменениями. 
Применение аппаратов УЗИ (с увеличением изображения при помощи цифровых технологий) позволяет визуализировать изменения, указывающие на нарушение гистоархитектоники печени (зернистость ткани печени, перипортальный фиброз и другие).
Накопление фиброзной ткани в печени способствует изменению ее физических свойств - увеличиваются плотность органа и сопротивление портальному кровотоку, изменяется структура паренхимы печени. 
Следует учитывать, что описательные характеристики УЗИ подвержены большому разбросу, ввиду чего не позволяют дифференцировать морфологические стадии фиброза (особенно начальные). 

2. Ультразвуковая эластометрия печени с помощью аппарата Фиброскан (FibroScan) - прямой метод, позволяющий оценить наличие и степень фиброза печени и по результатам компьютерного анализа судить об изменении эластических свойств печени и темпов прогрессирования фиброза. Факторы, влияющие на диагностическую точность эластометрии: возраст пациента более 50 лет, избыточная масса тела, присутствие стеатоза печени по данным морфологического исследования.

3. Цветная дуплексная сонография: выявление направления печеночного кровотока, степени развития коллатерального кровообращения, наличия тромбов в сосудах печени.

4. ФЭГДС:
- выявление наличия и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка;
- обнаружение портальной гастропатии (эрозивно-геморрагический гастрит) и оценка риска кровотечения.
Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов. 

5. Лапароскопия с биопсией печени позволяют описать поверхность печени и морфологически подтвердить диагноз.

6. Биопсия - может выполняться при лапароскопии, чрескожным и трансюгулярным доступами. Осуществляется только при отсутствии противопоказаний к ней (в первую очередь - коагулопатии).
Серьезные осложнения проведения биопсии (включая летальные исходы) составляют приблизительно 0,3-0,58%. У 20% пациентов отмечаются транзиторные боли после чрескожной биопсии, у 3-10% присутствует выраженный болевой синдром. 

6. МРТ  превосходит чувствительность и специфичность УЗИ, особенно для центролобулярного склероза. 

7. Магнитно-резонансная эластография - прямой метод определения плотности печени. Позволяет определить отсутствие фиброза (степень F0) в сравнении со здоровыми добровольцами. 

Лабораторная диагностика

 
Признаки злоупотребления алкоголем:
- резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции;
- повышение концентрации безуглеводистого трансферрина (свидетельствует о недавнем употреблении алкоголя);
- макроцитоз.

Признаки фиброза (общие принципы):
- умеренное повышение уровня аминотрансфераз, АСТ/АЛТ >2 ;
- возможны незначительное повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия (редко);
- определяются маркеры фиброза: пролин, оксипролин, типы коллагена І, ІІІ, ІV, фибронектин, гиалуроновая кислота, TGF-b1;
- повышение экскреции оксипролина с мочой.

Диагностические панели

1. Оценка выраженности фиброза с применением методик FibrоТеst-ActiTest.

Диагностические панели тестов FibrоТеst-ActiTest (ВioPredictive, Франция) или FibroSURE (Labсогр, США) - наиболее распространенные индексы, основанные на комбинации непрямых маркеров фиброза печени и применяемые для улучшения диагностической точности различных лабораторных тестов.

FibrоТеst-ActiTest рассматривается в качестве альтернативы для чрескожной биопсии печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Оба теста получили широкую известность во Франции, Европе и США. 

Первоначально данные тесты разрабатывались для пациентов, инфицированных вирусами гепатитов С и В, а затем стали применяться и при других нозологических формах хронических заболеваний печени.

По данным российских исследований, при хроническом вирусном гепатите и для начальных стадий фиброза диагностическая точность метода составляет более 70%, при выраженном фиброзе и циррозе - 100%.

Благодаря применению FibrоТеst число необходимых биопсий печени сокращается на 46%. Особенно это актуально применение данного теста у пациентов с наличием противопоказаний к биопсии (например, при коагулопатии, тромбоцитопении), а также для оценки стадии фиброза в динамике.
Результат теста легко читается и понятен доктору и пациенту.


Неинвазивная диагностика фиброза печени с применением методики FibrоТеst-ActiTest:
- своевременная оценка стадии фиброза;
- контроль развития фиброза на фоне терапии;
- оценка воспалительного процесса в печеночной ткани.

Стадия фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и индекс гистологической активности (А0, A1, A2, А3) определяются по международной общепринятой системе METAVIR, что позволяет осуществлять универсальную интерпретацию результатов исследования. 


Ограничение возможностей методики FibrоТеst-ActiTest:

-  FibrоТеst не следует использовать при острых гепатитах;
- ложноположительные результаты  FibrоТеst-ActiTest чаще всего могут быть связаны с повышением билирубина вследствие причин, не связанных с хроническим гепатитом: синдром Жильбера, гемолиз, подпеченочный холестаз (опухоль, желчнокаменная болезнь), прием медикаментов (рибавирин);
- в редких случаях подпеченочного холестаза может наблюдаться изолированное повышение GGT при нормальных значениях билирубина;
- снижение концентрации гаптоглобина в результате выраженного гемолиза (протез сердечного клапана, лечение рибавирином) может приводить к ложноположительным результатам  FibrоТеst;
-  при обострении хронических воспалительных процессов возникает риск ложноположительных результатов.


2. Общая характеристика компонентов FibrоТеst-ActiTest.


FibrоТеst включает 5 биохимических показателей:

- альфа 2-макроглобулин;
- гаптоглобин;
- аполипопротеин А1;
- гамма-глутамилтранспептидаза;
- общий билирубин.


ActiTest включает перечисленные выше 5 компонентов и дополнительно АЛТ.


Альфа-2-макроглобулин (АМГ) - один из наиболее многофункциональных белков крови острой фазы, ингибитор эндопептидаз, синтезируется в поджелудочной железе. АМГ - высокомолекулярный гликопротеин, который состоит из четырех идентичных субъединиц. В нативном состоянии он способен присоединять и транспортировать многие известные цитокины. Каждая субъединица АМГ содержит "ловушку" для любого из протеолитических ферментов (находясь в "ловушке" протеиназы сохраняют свою активность). Период полувыведения такого комплекса из системы кровообращения не превышает 1-2 минуты, и в этот период протеиназы продолжают выполнять свои функции. Ввиду этого АМГ регулирует значительную часть функций организма, связанных с системой крово- и лимфообращения. В печени осуществляется метаболизм АМГ, который активирует звездчатые клетки и таким образом стимулирует фиброгенез.
 
Гаптоглобин - гликопротеин плазмы крови, специфически связывающий гемоглобин, синтезируется в печени.Относится к белкам острой фазы. Повышение уровня гаптоглобина в крови наблюдается в результате стимуляции интерлейкинами клеток печени. Характеризуется отрицательной ассоциацией с фиброзом печени.

Аполипопротеин А1 синтезируется печенью и отвечает за транспорт холестерина. Входит в состав экстрацеллюлярного матрикса. С ростом стадии фиброза уровень показателя снижается.

Общий билирубин образуется при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы, особенно активно в селезенке, а также в купферовских клетках печени. Повышается при печеночно-клеточной недостаточности.

Гамма-глутамилтранспептидаза - неспецифичный индикатор поражения желчных канальцев. Наиболее высокие концентрации выявляются в эпителиальных клетках желчных канальцев, что является признаком фиброза, развившегося вследствие поражения канальцевой системы печени.

Аланинаминотрансфераза - наиболее чувствительный и специфичный индикатор гепатоцеллюлярного повреждения (воспаление и некроз клеток), локализуется в цитозоле гепатоцита.

Из представленных данных с учетом возраста и пола пациента рассчитывается показатель, позволяющий при высокой чувствительности и специфичности определить стадию фиброза и степень активности хронического вирусного гепатита. 

Критерии оценки FibrоТеst-ActiTest
 
 FibroTest
Оценка стадии фиброза
 ActiTest
Оценка степени активности
0.75-1.00
F4
 
 
0.73-0.74
F3-F4
0.64-1.00
A3
0.59-0.72
F3
0.61-0.63
A2-A3
0.49-0.58
F2
0.53-0.60
A2
0.32-0.48
F1-F2
0.37-0.52
A1-A2
0.28-0.31
F1
0.30-0.36
A1
0.22-0.27
F0-F1
0.18-0.29
A0-A1
0.00-0.21
F0
0.00-0.17
A0
 

Маркеры течения фиброза печени

1.   Прямые маркеры фиброза печени (непосредственно отражают уровень обмена веществ во внеклеточном матриксе печени):
- N-концевая последовательность проколлагена III;
- проколлаген IV типа;
- гиалуроновая кислота;
- YKL-40 (хрящевой гликопротеин);
- матричные металлопротеазы (MMPs) 2 и 9;
- тканевые ингибиторы металлопротеаз (TIMPs) 1 и 2;
- ламинин.

2. Маркеры прогрессирования фиброза - повышение уровней: 
- коллагена IV; 
- гиалуроновой кислоты; 
- проколаген-III-пептида; 
- тканевого ингибитора металлопротеиназы -1.

3. Маркеры стабильного течения фиброза: снижение в сыворотке крови коллагена IV и гиалуроновой кислоты.
 
Маркер   Фиброгенез Фибринолиз 
Проколаген -III-пептид  + (+)
Коллаген IV  -
Коллаген VI  + (+) 
Коллаген XVI  + (портальный) -
Ламинил  (+) 
Тенасцин  + (лобулярный)  -
Гиалуроновая кислота  (+)  (+) 
ТИМП-1 
МП-1 
МП-2  (+) 
МП-9  (+)  (+) 
ТИМП - тканевые ингибиторы металлопротеиназ
МП - металлопротеиназы
 
4. Для лабораторной оценки степени фиброза разработано несколько шкал (ELF, MP3, SHASTA, FCII), которые включают в себя различные сывороточные биомаркеры фиброза. Шкалы Hepascore, FibroMax  включают в себя также пол и возраст пациента.
Несмотря на то что большинство этих шкал тестировались на пациентах с хроническим гепатитом С или с неалкогольным стеатогепатитом, они могут быть применены и для фиброзов невирусной этиологии. 

Комплексный тест ELF (Enhanced Liver Fibrosis) объединяет в себе три  биомаркера сыворотки, которые достоверно коррелируют с уровнем фиброза печени и служат для оценки  без проведения биопсии печени.
Биомаркеры ELF:
- гиалуроновая кислота (HA);
- проколлаген III амино-пептидов терминала (PIIINP);
- тканевой ингибитор металлопротеиназы-1 (TIMP-1).
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика фиброза и склероза печени проводится со следующими заболеваниями:
- другие формы алкогольной болезни печени;
- инфекционные и неинфекционные гепатиты;
- цирроз любой этиологии;
- гемохроматоз;
- обструкция желчевыводящих путей.

Дифференциальная диагностика складывается из факта злоупотребления алкоголем, характерных изменений при исследовании биопсии, отсутствия лабораторных признаков инфекционных и токсических повреждений печени.  
 

Осложнения


Алкогольный фиброз и склероз печени является предцирротическим состоянием. Считается, что также повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. 
Редко, в тяжелых случаях, возможны коагулопатии, связанные с дефицитом синтеза факторов свертывания.
 

Лечение


Общие положения
1. В настоящее время алкогольный фиброз в начальных стадиях считается потенциально обратимым состоянием. 
В случае длительного воздержания от приема алкоголя, через 4-6 недель выявляется уменьшение содержания коллагена IV типа, ламинина и гиалуроновой кислоты в стенках синусоидов при биопсии и в сыворотке крови – происходит регрессия процесса. Также отмечаются изменения, отражающие функцию клеток Ито – повышение уровня ММП-2 и снижение уровня ее тканевого ингибитора ТИММП-2.
При хроническом центролобулярном склерозе (поздняя стадия фиброза) терапия направлена в первую очередь на замедление прогрессирования процесса и перехода его в цирроз. 

2. Единая концепция фармакотерапии  отсутствует. Рекомендации существенно разнятся в западных источниках и источниках стран СНГ. Таким образом, при выборе лекарственных препаратов (кроме системных глюкокортикостероидов, по которым мнение едино) врачу надлежит ориентироваться также на собственное суждение, опыт и нормативы, принятые в том или ином регионе (клинике).   
 
Отказ от приема алкоголя в любой форме и количествах - наиболее важный, краеугольный принцип терапии любой формы алкогольной болезни печени. Данная мера значительно замедляет прогрессирование АЦП и развитие осложнений.

Диета

1. Индекс массы тела. Хотя спектр значений ИМТ при алкогольной болезни печени широко варьирует от гипотрофии до ожирения, при АЦП пациенты, как правило, гипотрофичны вследствие анорексии, тошноты, диспепсии, изменений психологического статуса. 
Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5  г/кг белка и 35-40  ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого).
 
2. Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью  (branched-chain amino acids - BCAA). Доказательства эффективности введение в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны, а в некоторых исследованиях парадоксально негативны. 

 Фармакотерапия

1. Инфузионная терапия. Практически не применяется. Исключение составляют состояния, связанные с острым алкогольным опьянением, интоксикацией (тяжелые формы цирроза и печеночной недостаточности), обезвоживанием, необходимостью коррекции гомеостаза (электролиты, КЩС, гипоальбуминемия, коагулопатия), частичным парентеральным питанием.
Рекомендуемые инфузионные среды включают в себя глюкозу, сложные солевые растворы, аминокислоты, альбумин, факторы свертывания крови, плазму, гемотрансфузии (редко). Коллоиды практически не применяются.
Объем и темп инфузии умеренные, в пределах физиологической потребности при отказе пациента от энтерального питания, не превышающие 50% от физиологической потребности при энтеральном питании.

2. Витамины, антиоксиданты, пробиотики. Данные противоречивы. Безусловным показанием к витаминотерапии служат доказанный дефицит витаминов или необходимость лечения ассоциированной патологии (витаминодефицитная анемия, острая алкогольная энцефалопатия, энцефалопатия Вернике - E51.2).
 
3. Системные ГКС при алкогольном фиброзе и склерозе печени практически не применяются. Назначаются в тяжелых случаях (см. подрубрику "Алкогольный гепатит" - K70.1).  

4. Пентоксифиллин - рекомендован Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) в дозе  400 мг внутрь 3 раза в день, длительным курсом, особенно при противопоказаниях к приему  системных ГКС.
 
5. Силибинин, гептрал, эссенциале (при отсутствии холестаза). Однозначных доказательств эффективности этих и других лекарственных средств (гепатопротекторов) пока не имеется. 
 
Информация о препаратах
АЛЬФА-ТОКОФЕРОЛА АЦЕТАТА РАСТВОР В МАСЛЕ 50% (ВИТАМИН Е) (ALFA-TOCOPHEROL ACETATE SOLUTION IN OIL 50% (VITAMIN E))
АМИНОВЕН (AMINOVEN)
АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА (витамин С) (ASCORBIC ACID (vitamin C))
ГЕПТРАЛ® (HEPTRAL®)
ГЛЮКОЗА (GLUCOSE)
ДЕКСТРОЗА (DEXTROSA)
МЕТИПРЕД (METYPRED)
ПРЕДНИЗОЛОН (PREDNISOLON)
РАСТВОР РИНГЕРА ДЛЯ ИНФУЗИЙ (RINGER'S SOLUTION FOR INFUSIONS)
СИЛИМАРИНА СЕДИКО (SILIMARINA SEDICO)
ТИАМИН (THIAMINE)
ЭССЕНЦИАЛЕ® Н (ESSENTIALE® N)
ЭССЕНЦИАЛЕ® ФОРТЕ Н (ESSENTIALE® FORTE N)

Прогноз


Прогноз при алкогольном фиброзе и склерозе печени зависит от скорости прогрессирования цирроза печени. В случае отказа от употребления алкоголя и соблюдении диеты фиброз печени на протяжении многих лет не эволюционирует в цирроз печени. Если прием алкоголя продолжается в печени активизируется фиброзирующая реакция ,что приводит к быстрому развитию алкогольного цирроза печени.
Около 50% случаев алкогольного фиброза и склероза печени прогрессируют с развитием цирроза в течение года при наслоении острого алкогольного гепатита. 

Для прогноза летального исхода используется коэффициент Мэддрей: 4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в (ммоль/л).
При значении коэффициента более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50%.

Наблюдение. При амбулаторном ведении, стабильной клинике процесса, полном отказе от спиртного рекомендовано регулярное УЗИ или другие методы визуализации с интервалом в 12 месяцев, биохимические тесты (диагностические панели) - каждые 3-6 месяцев.

Госпитализация


Госпитализация при алкогольном фиброзе и склерозе печени возможна по следующим причинам:
- необходимость коррекции выраженных нарушений гомеостаза в экстренном порядке;
- необходимость проведения пункционной биопсии в плановом порядке.

Профилактика


Употребление алкоголя в пределах, рекомендованных экспертами ВОЗ.

Информация

Источники и литература

  1. Гастроэнтерология. Справочник /под.ред. Барановского А.Ю., 2011
    1. стр. 195-199
  2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
    1. стр. 620
  3. "Алкогольная болезнь печени и алкогольный “орнамент” Огурцов П. П., журнал "Гепатологический форум", №4, 2005
  4. "Неинвазивные методы оценки фиброза печени" Анастасий И.А., газета "Новости медицины и фармации", тематический номер "Инфекционные болезни, гепатология", №281, 2009
  5. "Современные возможности эластометрии, Фибро- и АктиТеста в диагностике фиброза печени" Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т., "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии", №4, 2008
  6. "Что такое фиброз печени и зачем его диагностировать (инвазивные и неинвазивные методы)" Пирогова И.Ю.
    1. http://www.hcv.ru/articles/stat/fibrosis-diagn.html
  7. http://www.eurolab.ua

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх