Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень] (K70.0)

алкогольная жировая инфильтрация печени, алкогольная жировая дистрофия печени, алкогольный стеатоз

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень] (K70.0)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая инфильтрация печени) - наиболее распространенный гепатоз, при котором в печеночных клетках происходит накопление жира. Накопление жира может возникать как реакция печени на различные токсические воздействия или в связи с некоторыми заболеваниями и патологическими состояниями организма.

Алкогольный стеатоз печени (жировая дистрофия) - начальный этап структурных изменений печени вследствие хронической алкогольной интоксикации. Является одной из форм алкогольной болезни печени  и выступать как ее начальной стадией, так и протекать параллельно с другими ее  формами (стадиями). В последнем случае, диагноз ставится на основании преобладания морфологических признаков того или иного процесса,  по наиболее тяжелому выявленному процессу (например, при выявлении очагов фиброза на фоне алкогольного стеатоза печени целесообразнее кодировка заболевания как "Алкогольный фиброз и склероз печени" - K70.2).

Алкогольная болезнь печени - патологические изменения в печени в результате приема алкоголя. Выраженность патологических изменений зависит от дозы и продолжительности употребления алкоголя. Для заболевания характерна обратимость на начальных стадиях и неэффективность терапии на фоне приема алкоголя (см. также "Алкогольная болезнь печени неуточненная" - K70.9).

Классификация


Алкогольная жировая печень (стеатоз печени), согласно общей классификации алкогольных поражений печени (Логинов А.С., Джалалов К.Д., Блок Ю.Е.), разделяется на следующие формы:

1. Без фиброза.
2. С фиброзом.
3. В сочетании с острым алкогольным гепатитом.
4. С внутрипеченочным холестазом.
5. С гиперлипемией и гемолизом (синдром Циве).
 

Этиология и патогенез


Этиология
Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40 г чистого этанола в день для мужчин и 20 г - для женщин. В 1 мл крепкого алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола. Ранее необходимым условием для возникновения заболевания считалось длительное употребление алкоголя, однако в настоящее время отмечается, что алкогольный стеатоз печени происходит после приема умеренного или большого количества алкоголя, даже в течение короткого периода времени. 
Вопрос о прямой корреляции между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя некоторыми авторами считается спорным: по некоторым исследованиям менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз). Видимо определенную роль играют также многие другие факторы (см. раздел "Факторы и группы риска").
 
Алкоголь выступает прямым гепатотоксичным агентом. В его метаболизме участвует ряд ферментативных систем, конвертирующих этанол в ацетальдегид, и далее, ацетальдегиддегидрогеназа (АЛДГ) метаболизиует в его ацетат. Основным фактором развития алкогольной болезни печени является высокое содержание в крови и клетках печени ацетальдегида. Это обуславливает большую часть токсических эффектов этанола, в том числе через усиление перекисного окисления липидов, образование стойких комплексов с белками, нарушение функции митохондрий, стимуляцию фиброгенеза.

Патоморфология
При внешнем осмотре печень большая, желтая с жирным блеском; гепатоциты нагружены жиром, признаков воспаления или фиброза не обнаруживается. Жировая дистрофия печени диагностируется, когда содержание жира в печени превышает 10% ее влажной массы, при этом более 50% печеночных клеток содержат жировые капли, размеры которых достигают величины ядра печеночной клетки или превышают его. Жировой дистрофии часто сопутствует умеренный сидероз звездчатых ретикулоэндотелиоцитов.
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.5



Истинная распространенность алкогольной жировой дистрофии печени неизвестна. Считается, что данное заболевание присутствует у 90-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем.
В прижизненных биопсиях печени, проводимых по другому поводу, заболевание выявляется в 3-9% (США и Канада). При аутопсии поражение печени определяется у 65-70% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками в дозе более 60 г этанола в сутки.
Естественным образом заболеваемость алкогольным стеатозом печени коррелирует с распространенностью алкоголизма как такового и может существенно разниться в странах с большим или меньшим его распространением. Поэтому международная статистика заболеваемости оценивается как 3 -10%.

Возраст: преимущественно 20-60 лет.
Раса: лица белой расы имеют статистически более низкую скорость развития всех форм алкогольной болезни печени.
Пол: считается, что женщины более подвержены риску заболевания. Имеется несколько гипотез на этот счет (гормональный фон, низкое содержание алкогольдегидрогеназы в слизистой желудка, высокое содержание аутоантител к слизистой желудка у пьющих женщин), но ни одна из них не нашла подтверждения.  
 

Факторы и группы риска


Факторы риска развития и прогрессирования алкогольной жировой дистрофии печени:
1. Прием от 40 грамм этанола в день (для женщин - более 20 г) на протяжении 10-12 лет.
2. Генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида; генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме этанола.
Алкогольдегидрогеназа (АДГ) кодируется пятью локусами четвертой хромосомы. При преобладании более активного изофермента (АДГ2) происходит усиленное образование токсичного ацетальдегида (наиболее характерно для монголоидной расы). 
Ацетальдегиддегидрогеназа (АлДГ) кодируется четырьмя локусами на четырех различных хромосомах. Наличие аномального аллеля АлДГ2 × 2 также приводит к избыточному накоплению ацетальдегида. 
3. Инфицирование гепатотропными вирусами.
4. Избыточная масса тела.
5. Неевропеоидная раса.
6. Дислипидемия.
7. Диабет.
8. Метаболический синдром.
9. Женский пол.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

анорексия, тошнота, дискомфорт в животе, тупая боль в правом подреберье, боль в эпигастральной области, гепатомегалия, желтуха, ладонная эритема, злоупотребление алкоголем.

Cимптомы, течение


Алкогольный стеатоз обычно протекает бессимптомно у амбулаторных больных. 

Возможные проявления тяжелой жировой инфильтрации печени:
- симптомы недомогания, слабость, потеря аппетита, тошнота и дискомфорт в животе;
- желтуха (присутствует у 15% пациентов с алкогольным  стеатозом, поступивших в больницу);
- слабость скелетной мускулатуры;
- дилатационная кардиомиопатия;
- панкреатит;
- периферическая нейропатия;
- часто выявляются гинекомастия, гипогонадизм, контрактура Дюпюитрена, белые ногти, сосудистые звездочки, ладонная эритема.
При пальпации печень имеет умеренно увеличенный размер у 70% пациентов, гладкая с закругленным краем.  

 

Тщательный анамнез, особенно в отношении количества потребления алкоголя, имеет важное значение для определения роли алкоголя в этиологии ненормальных результаты тестов печени. Опрос членов семьи может выявить связанные с алкоголем проблемы в прошлом. 
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) в рекомендациях 2010 года акцентирует внимание на важность использования специальных опросников для выяснения анамнеза у пациентов, в отношении которых данные анамнеза, собранные  обычными способами, кажутся недостоверными. Также применение опросника рекомендуется в случаях подозрительных (клинически, лабораторно, инструментально) на алкогольный стеатоз печени. 


Диагностика


Критерием диагностики алкогольной жировой дистрофии печени является наличие алкогольного анамнеза и гистологическое исследование биоптата. Диагноз считается обоснованным, если не менее 50% гепатоцитов содержат крупные липидные вакуоли, оттесняющие ядро клетки к периферии цитоплазмы (см. раздел "Этиология и патогенез"). Однако на практике к биопсии прибегают довольно редко и ведущими методиками подтверждения диагноза являются методы визуализации.  

1. УЗИ:
- различная эхогенность структуры паренхимы печени (при неалкологольном стеатозе, как правило, отмечаются только яркие гиперэхогенные изменения);
- для алкогольного стеатоза печени характерна сонографическая картина как очагового, так и диффузного поражения (на стадии алкогольного гепатита отмечается только диффузное поражение).
Алкогольный стеатоз печени, как и любой другой стеатоз, идентифицируется УЗИ только при наличии более 30% поражения ткани печени. Чувствительность метода около 75%.

2. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография являются чувствительными методами, однако не свидетельствуют в пользу именно алкогольной этиологии стеатоза. 

3. Лапароскопия с биопсией печени позволяют описать поверхность печени и морфологически подтвердить диагноз. Эти исследования проводятся только в отсутствие противопоказаний к ним. Например, чрескожная пункционная биопсия печени часто невыполнима из-за противопоказаний (в первую очередь, коагулопатии) и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок.

3. Радиоизотопное исследование функции печени с I 31 - в настоящее время при данном диагнозе практически не проводится.

Лабораторная диагностика


Признаки злоупотребления алкоголем:

1. Резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ)в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции. Тест имеет низкую специфичность и чувствительность. Примерно 70% людей, злоупотребляющих алкоголем, имеют нормальные значения ГГТ (на фоне абстиненции). Однако на фоне алкогольного эксцесса чувствительность теста характеризуется  в районе 70%.

2. Повышение концентрации безуглеводистого трансферрина (десиализированного трансферрина, асиалотрансферрина, CDT) является специфичным (80-100%)  и чувствительным (75-100%) тестом для больных, с потреблением алкоголя, превышающим 60 г в сутки.  
Снижение общего трансферрина присутствует приблизительно у 28% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Поэтому, для сужения диагноза на начальном этапе может быть выполнено исследование трансфериина, а не дорогостоящий жидкостно-хроматографический тест с мультиволновым детектором на определение CDT.
 
3. Амилаза крови и мочи может быть повышена только в период острой алкогольной интоксикации и свидетельствует только о факте приема алкоголя в период до 36 часов перед проведением анализа. 

4. Макроцитоз. Тест обладает  низкой чувствительностью (27-52%) и высокой специфичностью (85-91%).

Признаки поражения печени:
1. Повышение уровеня аминотрансфераз более чем в 2 раза. Абсолютные значения АСТ и АЛТ при этом почти всегда меньше, чем 500 МЕ /л и соотношение АСТ/АЛТ >2. Повышение трансаминаз зачастую является единственным лабораторным признаком алкогольного стеатоза печени.
2. Возможно повышение уровня щелочной фосфатазы (около 20-40% пациентов) в диапазоне 200-300%.
3. Гипербилирубинемия (выявляется у 30-35% пациентов), связанная по-видимому с алкогольным гемолизом или сопутствующим холестазом.

 

Примечания

1. Синдром Циве - редкая клиническая форма жирового гепатоза при хроническом алкоголизме. При резко выраженной жировой дистрофии печени отмечаются:
- увеличением содержания липидов в сыворотке (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гиперфосфолипидемия);
- гемолиз (развитие гемолиза при синдроме Циве связывают с повышением чувствительности эритроцитов к пероксидазам вследствие снижения уровня витамина Е сыворотки крови и эритроцитов); 
- увеличение количества билирубина. 

2. Изменения в определении натощак инсулина и уровня глюкозы должны насторожить врача относительно потенциального нарушения толерантности к глюкозе, которое нередко сопутствует стеатозу. 

3. У большинства пациентов присутствует нерезкое снижение поглотительно-экскреторной функции печени по данным бромсульфалеиновой пробы (в настоящее время применяется редко).
 

Дифференциальный диагноз


Алкогольный стеатоз печени дифференцируется с неалкогольной жировой болезнью печени, безжелтушными формами вирусных гепатитов, гемохроматозом, обструкцией желчевыводящих путей.
Особые сложности вызывает дифференциальная диагностика между различными формами алкогольной болезни печени и неалкогольным стеатогепатозом. 
 

Осложнения


При алкогольном стеатозе печени продолжение употребления алкоголя может привести к развитию алкогольного гепатита или цирроза. 
Жировая печень без признаков фиброза не является предцирротическим заболеванием, поскольку структура печени может восстанавливаться при отказе от приема алкоголя.
Выявление в биоптатах печени больных жировым гепатозом перивенулярного и перицеллюлярного фиброза (40% пациентов) указывает на возможность развития цирроза. Хотя перивенулярный фиброз может рассматриваться как маркер повышенного риска развития цирроза, доказательства прогрессирования заболевания при прекращении приема алкоголя отсутствуют. 
В одном популяционном  исследовании, отмечено увеличение смертности и увеличение риска рака (особенно рака печени) среди пациентов, выписанных с диагнозом "алкогольная жировая дистрофия печени". 

От осложнений следует отличать ассоциированную с алкоголизмом патологию (алкогольные стигмы, выявляемые при осмотре):
- расширение сосудов носа и склер;
- увеличение околоушных желез;
- атрофия мышц плечевого пояса;
- яркие сосудистые звездочки;
- гинекомастия;
- контрактура Дюпюитрена;
- атрофия яичек;
- наличие поражений других органов и систем (панкреатит, дилатационная кардиомиопатия, периферические нейропатии).
 

Лечение


Немедикаментозная терапия

1. Прекращение приема алкоголя - самый важный аспект терапии. Уже через 2-3 недели полного отказа от алкоголя явления акогольного стеатоза печени купируются, как правило, самостоятельно.

2. Диета. Никакой особой диеты не требуется, если не имеется признаков ожирения, метаболического синдрома, дислипидемии. В случае диагностики вышеуказанных состояний диета имеет целью:
- коррекцию нутриционных дефицитов;
- снижение веса;
- коррекцию дислипидемии.
Целесообразно назначение низкокалорийной, сбалансированной диеты с общим снижением жиров, высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот омега-3, пропорциональным количеством углеводов и белков. Рекомендуется исключение сладких газированных напитков, консервов и фруктозы, что существенно улучшает прогноз течения заболевания.  
Доказан эффект снижения веса в лечении алкогольной жировой дистрофии печени, цель - снижение веса до 1-2 кг/неделю и не менее 10% от исходной массы тела. 
 
3. Режим. Считается, что постельного режима не требуется. Адекватная физическая активность (силовая и кардио), направленная на снижение веса, считается необходимой. 

Медикаментозная терапия
Не имеется никаких доказанных медикаментозных методов терапии алкогольного стеатоза печени. Лечение интеркуррентной и ассоциированной патологии (например, метаболического синдрома, сахарного диабета, гиперлипидемии, алкогольного панкреатита) проводится согласно правилам лечения этих заболеваний.
Используемые методики назначения статинов, витаминов Е и С, пентоксифиллина и других препаратов не имеют весомых доказательств эффективности их влияния именно на алкогольный стеатоз печени. 

Хирургические методы лечения алкогольного стеатоза печени отсутствуют. Операции, применяемые с целью снижения веса (шунтирование желудка) не считаются методикой необходимой для лечения заболевания, но благотворно влияют на его динамику.

Вакцинация
Следует рассмотреть вопрос о вакцинации от вирусных гепатитов аналогично показаниям, принятым для неалкогольного стеатоза (см. "Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках" - K76.0).
 

Прогноз


Прогноз при алкогольной жировой дистрофии печени зависит от скорости развития и прогрессирования фиброза и цирроза печени. Стеатоз и даже стеатогепатит могут быть полностью обратимы при условии отказа от употребления алкоголя. 
 
Наличие жирового гепатоза снижает функциональные резервы печени и ее устойчивость к токсическим стрессовым воздействиям (наркоз, оперативные вмешательства, травмы) и инфекциям. 

Острая жировая печень приводит к смерти от печеночно-клеточной недостаточности. Случаи внезапной смерти связаны с мозговой и легочной жировой эмболией.

Госпитализация


Как правило, при алкогольном стеатозе печени госпитализация не требуется. Исключение - проведение биопсии.

Профилактика


Употребление алкоголя в пределах, рекомендованных экспертами ВОЗ.

Информация

Источники и литература

  1. The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
  2. Дамианов И. Секреты патологии /перевод с англ. под ред. Коган Е. А., М.:2006
  3. "Treatment of alcoholic liver disease" Thomas H. Frazier, Abigail M. Stocker, Nicole A. Kershner, Luis S. Marsano, "Therapeutic Advances in Gastroenterology", №4(1), 2011
  4. "Алкогольная болезнь печени: клиническое течение, терапия" Винницкая Е.В., журнал "Фарматека", №13, 2007
  5. "Алкогольный гепатит: Основные принципы лечения" Аджигайтканова С.К
    1. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/46022/
  6. "Лабораторная диагностика интоксикации алкоголем у лиц с алкогольной болезнью печени" Павлов А.И., Хазанов А.И., "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии", №1, 2010
  7. http://bestpractice.bmj.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх