Постшизофрениялық депрессия

 

Қауіп-қатерлі факторлар:

1. Тұқымқуалаушылық.

2. Ми жұмысы өзгеруін туындататын метаболизмдік (алмасымдық) бұзылыстар.

3. Əлеуметтік факторлар, солардың ішінде психогениялар да.

 

Диагностика критерилері

1. Негізгісі – клиникалық зерттеу. Онда постшизофрениялық депрессияға тəн клиникалық əйгіленістер анықталады:

- сұрастыру;

- бақылау;

- субъективтік жəне объективтік анамнезін жинау;

- науқастың шығармашылық қабілетін тексеру.

2. Жалпысоматикалық жəне неврологиялық зерттеулер.

3. Эксперименттік-психологиялық тексеру.

4. Дифференциалды диагностика жүргізуде зертханалық жəне инструменталдық зерттеулер көп жағдайда көмекші зерттеу рөлін атқарады, себебі психотроптық препараттар өзінің жанама əсерлерімен өзгерістер туындатады.

Негізгі диагностикалық шаралардың тізімі:

1. Қанның жалпы анализін жасау (6 көрсеткіш бойынша).

2. Несептің жалпы анализін жасау.

3. АЛТ, АСТ деңгейін анықтау.

4. Билирубин деңгейін анықтау.

5. Эксперименттік-психологиялық тексеру (алғашқы тексеру).

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. Электрокардиография.

2. Эксперименттік-психологиялық тексеру (екінші рет тексеру).

3. Электроэнцефалография.

4. Миды компьютерлік томографпен тексеру.

5. Өкпе флюорграфиясы (жылына бір рет).

6. Микрореакция.

7. Қандағы қант деңгейін анықтау (40 жастан асқандардың).

8. Нəжісте дизентерия қоздырғыштар тобы бар-жоғын анықтау.

9. Нəжісте ішекқұрт жұмыртқалары бар-жоғын анықтау.

10. Терапевт консультациясы.

11. Невропатолог консультациясы.

 

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты:

1. Депрессиялы симптоматиканы жəне қосарлас клиникалық əйгіліністерін тыю.

2. Психикалық науқастарды əлеуметтік жəрдеммен қамтамасыз ету.

3. Емдеу тəсілін айқындап алу.

Дəрі-дəрмексіз ем: жоқ.

Дəрі-дəрмектік ем

ПШД-ның психопатологиялық құрылымы күрделі болатындықтан ем кешенді түрде жүргізіледі. ПШД симптоматикасында депрессиялық ауытқулармен қоса галлюцинациялы-сандырақ, негативті əйгіленістер қатар білінетіндіктен жəне олардың өзіндік даму ерекшеліктері болатындықтан емдік шаралар жеке-дара таңдалу керек жəне аурулы жағдайдың құрамбөліктері кері дамуына ықпал жасайтындай болу керек. ПШД-ны емдеу нақтыланған қисынды бірізділікпен, белгілі бір ретпен жүргізілу керек, психоздық жəне негізгі депрессиялық ауытқуды кетіруге, негативті өзгерістерді жəне кейде білінетін нейролепсияны түзетуге, сондай-ақ науқасты өз ауруына қатысты күйзелісінен шығаруға бағытталу керек. Бұл мақсатта айқын антидепрессиялық қасиеті бар дəрілер тағайындалады.Психотроптық препараттар əр науқасқа қатаң түрде жеке-дара таңдалып беріледі, себебі ПШД-ның клиникалық əйгіленістері алуан түрлі болады, сонымен қатар дəрінің науқасқа жағу-жақпауы да ескеріледі.

Бұл дəрілерді қандай мөлшерде жəне қандай жағдайда қалай тағайындау керек екенін психиатр-дəрігер шешеді.

Амитриптилин – күніне 2,0 х 3 рет бұлшықетке салады, біртіндеп дозасын 120 мг-ға дейін жоғарылата отырып, 10 күннен асырмай береді. Кейде физиологиялық ерітіндіге араластырып венаға жіберуге болады. Кейін ауыз арқылы берілетін түріне ауыстырады. Алғашқы тəуліктік дозасын 75-100 мг-нан бастап емдік нəтиже білінгенге дейін біртіндеп жоғарылатады. Ең жоғары тəуліктік дозасы 450 мг. Препарат əсіресе үрейлі-депрессиялы жағдайда үрейленуді, ажитацияны жəне тікелей депрессиялық əйгіленістерді азайтады, сонымен қатар седативті (жұбатқы) əсер етеді. Препаратты МАО ингибиторларымен бір мезгілде қатар пайдалануға болмайды.

Имипрамин – күніне 2,0 х 2 рет бұлшықетке жібереді, біртіндеп дозасын 400 мг-ға дейін көбейтеді. Физиологиялық ерітіндіге араластырып 250 мг венаға құюға болады. Ішкізу арқылы берілетін 100 мг-нан 500 мг-ға дейінгі күндік дозаны 2 бөліп қабылдайды. Препаратты қимылдық жəне идеялық тежеліспен қабаттаса білінетін, адинамиялы, апатиялы психодепрессиялық жағдайларда қолданады.

Флуоксетин – адинамиялық депрессияны емдегенде тағайындалады. Күніне таңертең 20 мг беруден бастайды, біртіндеп 60 мг-ға дейін көбейтуге болады. Бұл препарат амитриптилин мен мелипраминге қарағанда несеп шығаруды қиындатпайды, жүрекке уытты əсер бермейді жəне күніне бір-ақ рет берілетіндіктен қолдануға ыңғайлы.

Милнаципран – капсула 50 мг тəулігіне 2 рет беріледі, емдік нəтиже білінбесе тəуліктік дозасын 200 мг-ға дейін (100 мг х 2 рет) жоғарылатуға болады (ұсыныстағы тəуліктік емдік дозасы 50-150 мг). Емдік əсері: əртүрлі ауырлық дəрежедегі депрессиялық жағдайларда үйлесімді əсер етеді, жанама əсерлері өте аз сондықтан қосарласқан соматикалық аурулары бар науқастарға беруге болады.

Флувоксамин − бастапқы тəуліктік дозасы 100 мг, қажет болған жағдайда тəуліктік дозасын 0,15-0,2 г дейін көбейтеді (ең жоғары тəуліктік дозасы
0,3 г).

Диазепам − 5 мг күніне 1-2 рет беріледі, ең жоғары тəуліктік дозасы 0,06.

Вальпрой қышқылы 300 мг-нан 1200 мг-ға дейін, нормотимик ретінде қолданылады.

Галоперидол − тəулігіне 5-15 мг беріледі, кейінірек аурудың динамикасына байланысты мөлшерленеді. Тікелей галлюцинацияларға (елестеулерге), сандырақты ауытқуларға іріктемелі антипсихоздық əсер етеді, сонымен қатар седативті əсері бар. Демеуші ем ретінде тағайындалады.

Трифлуоперазин – бастапқы тəуліктік дозасы 10 мг, кейін бұл мөлшерді біртіндеп көбейте отырып емдік нəтижесі білінгенге дейін береді. Ең жоғарғы тəуліктік дозасы 100-120 мг. Препараттың психотроптық қасиетінде нейролептиктік əсер жəне шамалы стимуляциялағыш əсер бар, кең ауқымды іріктемелі антипсихоздық əсері негізінен психопродуктивті симптоматиканы, əсіресе елестеулерді (галлюцинацияларды), сандырақтауды, кататониялық симптоматиканы басуға бағытталған.

Рисперидон – ішуге арналған 30 мл ерітінді (1 мл-де - 1 мг), бастапқы тəуліктік дозасы 2 мг, орташа емдік дозасы 4-6 мг, көп жағдайда қосымша корректор дəрілер (циклодол, акинетон) тағайындаудың қажеті жоқ. Препарат продуктивті жəне негативті симптоматикаға, сонымен бірге қосарласқан аффективті ауытқуларға əсер етеді, дофамин-серотонинэргиялық антагонизмі үйлесімді болғандықтан пациенттердің ресоциализациялануын кеңейтеді, аурудың өршу жиілігін жəне ауруханада емделу мерзімін азайтуға, өмір сүру сапасын арттыруға, əлеуметтік адаптациясын жеңілдетуге мүмкіндік береді.

Оланзапин – бастапқы берілетін дозасы 5-10 мг/тəу., емдік (терапиялық) дозасы тəулігіне 5 мг-нан 20 мг-ға дейінгі аралықта, науқастың клиникалық жағдайын ескере отырып беріледі. Психикалық продуктивті жəне негативті симптоматикаға, сонымен қатар қосарласқан аффективті ауытқуларға əсер етеді. Негативті симптоматикаға əсер ететіндіктен психикалық кемістіктің аздау дамуына жəне əлеуметтік бейімделуі жеңілдеу болуына ықпал жасайды. Көп жағдайда арнайы корректор дəрілерді қосымша тағайындаудың қажеті жоқ. Оланзапинді ерітінді түрінде 10 мг-нан 1 рет бұлшықетке жіберуге болады. Параноидтық симптоматика жəне депрессиялық аффект қосарласқан жағдайда антидепрессанттар тағайындалады.

Рисперидон – ұзақəсерлі препарат, демеуші ем жүргізу үшін қолданады. Дозасы – 25 мг (37,5 мг; 50 мг), екі аптада 1 рет бұлшықетке жіберіледі. Антипсихоздық əсер етеді, аурудың өршімеуіне ықпал жасайды, жанама əсерлері өте аз жəне қолдануға ыңғайлы.

Флуфеназин (модитен-депо) 25 мг (1,0 мл) бұлшықетке айына бір рет салады, демеуші емге ауыстырғанда тағайындалады. Антипсихоздық əсер етеді, психопродуктивті симптоматиканы басады.

Тригексифенидил (циклодол) тəулігіне 0,002 х 2-3 рет беріледі. Нейролептиктік синдромды болдырмау үшін қолданады. Науқастардың барлығының артериялық қысымын қадағалап өлшеп тұру керек.

Аурудың дəрілік емге көнбейтін (резистентті) формаларын емдеуге төменде аталған тəсілдерді қолдануға болады:

- «психотроптық препараттарды бір кезеңге бермей қою» тəсілі; «қайшы» тəсілі; «зигзаг» тəсілі;

- электроқұрысқақтық ем (тоқпен ұрғызып емдеу);

- плазмаферез;

- лазеротерапия.

Ем жүргізу барысында психотерапияның бірнеше түрлері мен формаларын қолдану қажет:

1. Топтық психотерапия:

- мінез-құлықтық психотерапия − қазіргі жағдайға пациенттің бейімделуін, дағдылары дамуын, ресоциализациялануын жеңілдету үшін;

- когнитивтік психотерапия – ауырғандығын ұғындыру, қайғысын, ауырсыну сезімін ұғындыру, емделу керек екендігін ұғындыру т.б.;

- қарым-қатынасқа түсетін, қолдаушы топтарға қосып өмір сүру сапасын жақсарту.

2. Отбасылық психотерапия – пациенттің туысқандарымен қатынасып іс жүргізу:

- жүйелі психотерапия – науқас отбасы мүшелерінің мінез-құлықтарын аурудың клиникалық əйгіленістеріне байланысты тəрбиелеп өзгерту;

- стратегиялық психотерапия – пациенттің келешегі жөнінде жəне жетістіктерге қол жеткізу жөнінде үмітін арттыру амалдарын жасау;

- рационалды психотерапия – ауру (дерт, кесел) туралы, оның ақыры не болуы мүмкін екендігі жөнінде ақпарат беру жəне т.б.

3. Жеке-дара психотерапия (көп жағдайда рационалды психотерапия).

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Амитриптилин 1% ерітінді - 2 мл; таблеткасы 0,025

2. *Имипрамин 1,25% ерітінді 2 мл; таблеткасы 0,025

3. *Флуоксетин капсулада 0,02

4. *Флувоксамин таблетка 0,05

5. *Диазепам таблетка 0,005; 0,5% ерітінді 2 мл

6. Милнаципран капсулада 0,025; 0,05

7. *Кломипрамин капсула жəне таблетка 0,01; 0,025; 0,05

8. *Кломипрамин 1,25% ерітінді 2 мл

9. *Вальпрой қышқылы таблетка 0,3; 0,5;

10. *Галоперидол 5% ерітінді 2 мл; таблеткасы 0,0015; 0,005

11. *Трифлуоперазин 0,2% ерітінді 1 мл; таблеткасы 0,001; 0,005

12. *Рисперидон ішкізуге арналған ерітінді 30 мл (1 мл - 1мг)

13. *Оланзапин таблетка 0,01

14. *Рисперидон 25 мг (суспензия дайындауға арналған ұнтақ)

15. *Тригексифенидил таблетка 0,002

Қосымша дəрі-дəрмектер тізім:

1. *Пирацетам 20% - 10 мл (ампулада)

2. *Флуфеназин деканоат 2,5% мл (ампулада)

3. * Пиридоксин гидрохлорид 200 мг табл.

4. * Тиамин гидрохлорид 100 мг табл.

5. *Цианкоболамин 200 мкг табл.

Емдеудің келесі кезеңіне ауыстыру критерилері:
- емдік ремиссияға жету;
- демеуші ем таңдап алу;
- сараптамалық мəселелерді, мəжбүрлеп емдеуді аяқтау;
- əлеуметтік мəселелерді шешу.


*– Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.

 

Госпитализациялау үшін қажет көрсетілімдер:

1. Мінез-құлық өзгеруі (бейадекватты қылықтар білінуі), айқын депрессиялы жағдай, психомотрлық еліру, қорқыныш, үрей, өзіне қол жұмсау (суицидтік) үрдісі, аутоагрессиялы мінез, сандырақты идеялар, галлюцинациялар (елестеулер), яғни ауруханада емдеуді қажет ететін жағдайлар.

2. Əлеуметтік жағдайлармен байланысты көрсетілімдер.

3. Белгіленген тəртіп бойынша соттық-психиатриялық, əскери сараптауды стационарлық жағдайда жүргізу жөніндегі шешім.

4. Белгіленген тəртіп бойынша диагнозды анықтау, еңбекке жарамдылықты сараптау, жəне басқа да сараптамалық мəселелерді анықтау үшін берілген жолдама.

5. Емдеу əдісін айқындап тағайындау қажеттілігі.

Ауруханаға мəжбүрлеп жатқызу көрсетілімдері (16.04.1997 ж. №96-1, ҚР Заңының 29 бабы):

1. Өзіне жəне маңайындағыларға тікелей қауіптілігі.

2. Арнайы бағып-қағу, күтім болмаған жағдайда жекебасы өз бетінше тіршілік жасай алмайтын дəрменсіздік.

3. Арнайы психиатриялық жəрдем жасалмаған жағдайда психикалық ахуалы ауырлап жалпы денсаулығына айтарлықтай зиян келу мүмкіндігі.

Ауруханаға шұғыл жатқызу көрсетілімдері (ҚР Білім, Мəдениет жəне Денсаулық сақтау министрлігінің ДСК 13.05.1998 ж. №269 бұйрығына №10 қосымшасы):

1. Сананың аффективті тарылуымен байланысты психомоторлық еліру.

2. Жүйелі сандырақты синдромдар, егер олардың салдары қоғамға қауіп төндіретін болса.

3. Суицидтік (өзін-өзі өлтіруге бағытталған) үрдістер байқалуы.

4. Аутоагрессиялы əрекеттер.

5. Гигиеналық жəне əлеуметтік тұрғыдан азып-тозып кету, қаңғыбастық, психикалық дəрменсіздік жағдайға душар еткен ауыр дəрежелі психикалық кемістік.

Бұл аталған аурулы жағдайлардың əсерлерінен сырттай қарағанда тəртіп бұзылмауы мүмкін, бірақ науқастың өз басына жəне қоғамға жанамалы түрде қауіп бар.