Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса (K57.3)

Формы дивертикулярной болезни толстой кишки:

1. Бессимптомный дивертикулез - случайные находки при ирригоскопии или колоноскопии.

2. Неосложненная дивертикулярная болезнь - дивертикулез с клиническими проявлениями.

3. Дивертикулярная болезнь с осложнениями:
- дивертикулит;
- околокишечный инфильтрат;
- перфорация дивертикула;
- кишечный свищ;
- кишечное кровотечение;
- стриктура кишки.
С осложнениями дивертикулеза приходится сталкиваться, в основном, хирургам при оказании экстренной помощи.
Дивертикулиты толстой кишки, осложненные прободением, абсцессами и перитонитом рассматриваются в подрубрике "Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом" - K57.2.
Прочие осложнения (стриктуры кишечника, свищи) рассматриваются в соответствующих подрубриках.
 

Распределение по возрасту (WHO-OGME):

Раса. У пациентов европеоидной расы наиболее частая локализация дивертикулов - левая половина толстой кишки (за исключением прямой кишки), у пациентов азиатской расы - правая половина.

География. Наибольшая распространенность отмечается в развитых западный странах, что, по-видимому, связано с недостаточностью в питании пищевых волокон.

1. Низкое содержание клетчатки в пище. Нет доказательств связи между развитием дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголем. Однако увеличение риска развития дивертикулярной болезни связано с диетой, содержащей большое количество красного мяса и жира. Этот риск может быть уменьшен введением большого количества пищевых волокон, особенно содержащихся в целлюлозе (фрукты и овощи).

2. Дивертикулярная болезнь у молодых наблюдается среди мужчин с ожирением, которое оказывается главным фактором риска (в 84-96 % случаев).
В большом проспективном исследовании среди 47 228 мужчин пациенты с ИМТИндекс массы тела (ИМТ) - величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: I= m/h², где: m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах, и измеряется в кг/м²
менее 30 кг/м² имели относительный риск развития дивертикулита 1,78 по сравнению с мужчинами с ИМТИндекс массы тела (ИМТ) - величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: I= m/h², где: m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах, и измеряется в кг/м²
менее 21 кг/м² , после поправки на другие факторы риска. Дивертикулы при этом обычно находятся в сигме и/или в нисходящей кишке. 

3. Риск возникновения дивертикулеза выше у пациентов с болезнью КронаБолезнь Крона -  заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются.
Подробно (отмечается у 40-48% пациентов с БК, перенесших хирургические вмешательства по этому поводу). Риск увеличивается также при любом сегментарном колите при дисфункции кишечника (запоры), кишечных инфекциях, закрытых травмах живота.

4. Повышение риска наблюдается при длительном приеме НПВСНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
. 

5. Одним из основных факторов риска считается возраст старше 50 лет. С каждым новым десятилетием жизни риск развития дивертикулярной болезни увеличивается, достигая максимума к 80 годам.

Дивертикулез часто является находкой при рентгенологическом (ирригоскопия) или эндоскопическом исследованиях, которые обычно проводятся по поводу других показаний (особенно у пожилых пациентов).

Подозрение на развитие острого дивертикулита должно возникать при наличии триады симптомов:
- абдоминальные боли при пальпации, сопровождающиеся или не сопровождающиеся напряжением мышц брюшной стенки;
- лихорадка;
- лабораторные признаки воспаления.
Объем диагностических процедур для верификации диагноза зависит от остроты клинической картины.

Инструментальные исследования
 

1. Рентгенологические методы

При ирригоскопииИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
дивертикул обнаруживается в виде округлой формы выпячивания стенки кишки, которое четко появляется по наружному или внутреннему контуру кишки. Особенно хорошо он виден при двойном контрастировании.

Ранние признаки дивертикулита:
- деформации дивертикула;
- стриктуры шейки дивертикула;
- задержка контраста в дивертикуле после опорожнения;
- наличие неполных дивертикулов;
- выраженная нерегулярность складок слизистой оболочки кишки;
- сохраняющиеся мышечные сокращения с сегментарной гаустрациейГаустрация - совокупность гаустр (полости на наружной поверхности ободочной кишки), придающая характерный вид ее рентгеновскому изображению.
.

При наличии клинических и лабораторных признаков острого дивертикулита двойное контрастирование с применением барийсодержащих контрастных веществ противопоказано.
Для исключения свободной перфорации в брюшную полость производится простой обзорный снимок органов брюшной полости с последующим ретроградным введением водорастворимого контрастного вещества.

При  выявлении стеноза толстой кишки диагноз хронического дивертикулита правомочен при наличии следующих признаков:
- интактная слизистая оболочка;
- достаточно протяженный стеноз без четкой демаркации;
- сохраненная эластичность кишечной стенки;
- визуализация дивертикула.

2. Эндоскопические методы

КолоноскопияКолоноскопия -  метод исследования внутренней поверхности толстой кишки, основанный на ее осмотре с помощью колоноскопа.
позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и осложнения. Она более информативна для распознания дивертикулита. Однако в связи с повышенным риском перфорации в острую фазу воспаления фиброколоноскопию лучше отложить.

Обычные дивертикулы не видны, но определяются их устья округлой или овальной формы с неизмененной слизистой оболочкой вокруг. О наличии воспаления говорят, если устья деформированы, слизистая оболочка вокруг них отечна и гиперемирована.

КолоноскопияКолоноскопия -  метод исследования внутренней поверхности толстой кишки, основанный на ее осмотре с помощью колоноскопа.
является методом выбора в случаях, когда больной поступает с дивертикулярным кровотечением; в большинстве случаев удается провести гемостаз. Трудности ее осуществления могут быть связаны со спазмом, наблюдающимся при обширной дивертикулярной болезни, а также с наличием крупных дивертикулов.

3. УЗИ 

УЗИ позволяет получить достоверную информацию о толщине кишечной стенки, наличии бессимптомных дивертикулов, дивертикулита и его осложнений. Регулярное проведение УЗИ у пациентов с острым дивертикулитом позволяет диагностировать развитие осложнений уже на ранних стадиях.

УЗ-критерии дивертикулита:
- локальная болезненность при эхопальпации;
- сниженная перистальтика кишки или ее отсутствие;
- утолщение стенки кишки (при прицельной поперечной томографии);
- признаки отдельных дивертикулов, заполненных калом или воздухом;
- широкий эхогенный ореол ("гало") вокруг воспаленного участка кишки (перидивертикулит);
- гипоэхогенное или анэхогенное образование с газом или без газа (абсцесс).

Факторы, ограничивающие применение сонографии для выявления дивертикулов:
- выраженное ожирение;
- локализация дивертикула в дистальной части сигмовидной кишки;
- маленькие размеры дивертикула;
- интрамуральное расположение.

4. АнгиографияАнгиография - рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.
и сцинтиграфияСцинтиграфия - радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани.
используются для выявления источника кровотечения, при условии, что обнаружить его при колоноскопии не удается.
Первоначально проводится селективная ангиография верхней или нижней мезентериальной артерии: при скорости кровотечения не менее 0,5 мл/мин. контрастное вещество выходит в просвет кишки.

5. Компьютерная томография - самый чувствительный метод для диагностики дивертикулов. Это метод выбора у больных с острым дивертикулитом, при котором часто обнаруживается характерное утолщение стенки кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. 

Дивертикулез не имеет специфических лабораторных признаков. В отдельных случаях могут быть выявлены признаки воспаления в копрограммме.
Дивертикулез с кровотечением имеет признаки острой анемии. Хроническая анемия, как правило, не ассоциирована с дивертикулезом. 

Дивертикулит имеет лабораторные признаки общего воспаления. Чаще всего выявляются лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ. 20-40% пацентов с непрободным дивертикулитом могут не иметь лейкоцитоза.
 

Дифференциальный диагноз дивертикулярной болезни толстой кишки осуществляется со следующими заболеваниями:
- аднексит;
- перекрученная киста яичника;
- почечная колика;
- уретрит;
- инфекционный колит;
- острый аппендицит;
- болезнь Крона;
- язвенный колит;
- ишемический колит;
- псевдомембранозный колит;
- перитонит.

Если манифестация заболевания обусловлена его осложнениями, достоверно подтвердить наличие у больного именно дивертикулярной болезни зачастую становится нелегкой задачей.

Рак
Нет ни одного абсолютного дифференциального критерия, который позволял бы исключить злокачественный процесс.

Критерии дифференциации дивертикулита и рака:
1. При злокачественном процессе имеется более длительный анамнез и отмечается постепенное развитие заболевания, нередко присутствуют малые симптомы рака, анемия.
2. Ирригоскопия позволяет выявить наличие протяженной стриктуры в зоне дивертикулов с довольно четкими границами, для рака кишки более характерно супрастенотическое расширение.
3. Фиброилеоколоноскопия позвляет установить воспалительные изменения слизистой оболочки дистальнее сужения, что более характерно для дивертикулеза.
4. Важным критерием является обнаружение в биоптате кишки опухолевой ткани, хотя и ее отсутствие иногда не позволяет отвергнуть наличие злокачественного поражения. Нередко окончательное установление диагноза возможно только после морфологического изучения операционного материала. При этом необходимо помнить, что рак толстой кишки на фоне дивертикулярной болезни предположительно встречается в 2-3 раза чаще, чем у лиц без дивертикулов в ободочной кишке.
Данные по связи колоректального рака и дивертикулеза уточняются.

Болезнь Крона 
Болезнь Крона может иметь сходную с дивертикулитом клиническую картину. В постановке диагноза болезни Крона помогают:
- анамнез;
- наличие диареи с примесью слизи и крови в кале;
- эндоскопическое обнаружение воспалительных изменений, следов перианальных поражений.

Дифференцировать ишемический колит помогают:
- характер болевого синдрома (длительный анамнез боли и меньшая ее интенсивность);
- частые позывы на дефекацию;
- локализация процесса в селезеночном изгибе ободочной кишки.

Следует отметить, что дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии. Следует искать другие причины анемии (например, новообразование или ангиодисплазия).
 

1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом

1.1 Перфорация дивертикула.
Перфорация может быть закрытой и при этом бессимптомной либо сопровождаться проявлениями локального перитонита. Закрытая перфорация способствует формированию абсцессов. У таких пациентов зачастую наблюдаются скачущая лихорадка и болезненный инфильтрат в пораженной области.
Дивертикулярные абсцессы часто  разрешаются самопроизвольно. В противном случае может потребоваться чрескожное дренирование под контролем ультразвука или КТ.
Открытая перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием гнойного перитонита наблюдается редко. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.

1.2 Связанный с дивертикулом воспалительный процесс может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, с формированием свищевого хода (в 6-10% случаев).
Наиболее часто встречаются толстокишечно-пузырные свищи, формирующиеся при перфорации дивертикула толстой кишки в мочевой пузырь. У таких больных жалобы на кишечную дисфункцию при первом обращении к врачу могут отсутствовать. Вместо этого часто наблюдаются инфекции мочевыводящих путей и (или) пневматурияПневматурия - наличие газа в моче
.
Свищи могут открываться и в другие органы - влагалище, петли тонкой кишки. 

2. Кровотечения 
Кровотечения встречаются у 10-30% больных и более часто ассоциированы с дивертикулезом, чем с дивертикулитом. Кровотечения обуславливаются разрывом небольших артерий по краям или на куполе дивертикулярного мешка.
Профузные и угрожающие жизни кровотечения отмечаются лишь у небольшого числа пациентов.
Вероятность возникновения кровотечения увеличивается с возрастом.
Данное осложнение проявляется чаще всего среди полного благополучия в виде выделения в кале алой крови и ее сгустков.
Кровотечение может остановиться так же внезапно, как и началось.

3. В случаях рецидивирующего дивертикулита может формироваться рубцовая ткань со стяжками и фиброзомФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
, что приводит, в конечном итоге, к развитию стенозаСтеноз - сужение трубчатого органа или его наружного отверстия.
 кишки.
Клинически неполная обструкция проявляется неустойчивым характером стула и коликообразными болями в животе. Возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры могут быть очень трудно отличимыми от злокачественной опухоли. 
Кишечная непроходимость отмечается в 0,5-10 % случаев. 

4. Опухоли толстого кишечника. Длительно текущее хроническое воспаление участка толстой кишки в месте расположения дивертикулов считают одним из факторов развития рака толстой кишки, однако убедительные статистические доказательства пока отсутствуют. 
 

Пациенты с бессимптомным дивертикулезом, как правило, не нуждаются в терапии. Однако им следует указать на наличие у них риска возникновения осложнений заболевания.
Больным рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и употреблением не менее 1,5-2 л/сут. жидкости и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула:

- семена подорожника Plantago ovata - мукофальк;
- шелуха исфагулы;
- препараты макроголя (форлакс);
- лактулоза (дюфалак).
При клинически выраженной дивертикулярной болезни показано консервативное или хирургическое лечение.

Консервативное лечение
В случае неосложненного дивертикулита показан постельный режим.
Пациент переводится на энтеральное или парентеральное питание с адекватным введением жидкости и электролитов. По мере стихания симптомов воспаления больного переводят на диету, богатую пищевыми волокнами и набухающими веществами.
При спастических болях эффективен мебеверин (дюспаталин) по 1 капсуле 2 раза в день до еды.
При вздутии живота применяют метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день.

Большинству пациентов требуется назначение антибиотиков. Чаще всего этиологическими агентами являются E.coli, грамотрицательные бактероиды, стрептококки и клостридии.

При легком  остром дивертикулите назначают ципрофлоксацин или метронидазол. Часто используют мезлоциллин по 2-4 г 2 раза в день и пиперациллин по 4 г 3 раза в день, в/м или в/в, или цефотаксим по 2 г 2 раза в день в сочетании с метронидазолом по 500 мг 3 раза в день.
Внутривенное введение антибиотиков требуется в более тяжелых случаях.
Длительность лечения антибактериальными препаратами должна составлять 7-10 дней.

При рецедивирующем течении заболевания - регулярный прием рифаксимина (альфа-нормикс) по 200-400 мг 2 раза в день в течение недели каждого месяца, на протяжении нескольких месяцев, в сочетании со стандартными дозами месалазина (салофальк, пентаса). 

Необходим динамический контроль для своевременного выявления осложнений.

Хирургия
 В случае появления признаков кровотечения крайне важно четкое взаимодействие между терапевтом и хирургом.
Показание к эндоскопии и коагуляции - массивная кровопотеря с неэффективностью консервативной терапии.
Показания к лапаротомии - невозможность остановить кровотечение, определить источник кровотечения, подозрение на колоректальный рак.
 

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В некоторых случаях возможно развитие тяжелых и угрожающих жизни осложнений ( в основном у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями).

В 10-25% случаев дивертикулярной болезни возникает острый дивертикулит. Успех его консервативной терапии  при первом эпизоде составляет 70%, при третьем - только 6%. 

В 20-30% случаев дивертикулярной болезни, осложненной кровотечением, отмечается возникновение повторных кровотечений через несколько месяцев или лет.
 

Диагностические мероприятия (лабораторное и инструментальное обследование) проводят в хирургическом стационаре из-за возможности острой хирургической патологии. 
Дивертикулярную болезнь без дивертикулита или вне обострения хронического дивертикулита лечат в амбулаторных условиях. 

Показания к госпитализации:

- острый дивертикулит (обострение хронического дивертикулита);

- выраженная интоксикация;

- тяжелые сопутствующие заболевания;

- высокая лихорадка (39-41° С);

- симптомы раздражения брюшины;

- выраженный лейкоцитоз - более 15х10⁹/л (в пожилом возрасте может отсутствовать);

- иммуносупрессивное состояние, в том числе и ятрогенное, например, вследствие приема глюкокортикоидов.

Основная задача при выявлении неосложненной дивертикулярной болезни толстой кишки - регулирование стула. Это позволяет в какой-то степени предупреждать образование новых дивертикулов и предотвращать развитие осложнений (например, дивертикулита).
С этой целью назначают диету, богатую растительной клетчаткой, а также отруби и медикаменты, увеличивающие объем кала.
Пациентам следует пить больше жидкости.
Повышение содержания клетчатки в пище поначалу может усилить боли и вздутие кишечника, но в последующем эти явления обычно исчезают. Назначение месалазина уменьшает риск возникновения рецидивов.