Рекомендации: свертывание при циррозе печени (Gastroenterology, апрель 2019)

12 апреля 2019 г. в журнале Gastroenterology опубликованы экспертные рекомендации по свертыванию у пациентов с циррозом печени.

Рекомендации:

1) Глобальные тесты формирования сгустка, такие как ротационная тромбоэластометрия, тромбоэластография, Sonorheometry и тест генерации тромбина, могут когда то получить свою роль в оценке свертывания у пациентов с циррозом печени, но на данный момент у них нет валидированных целевых уровней. 

2) В общем, врачи не должны рутинно проводить коррекцию тромбоцитопении и коагулопатии перед выполнением терапевтического парацентеза низкого риска, торакоцентеза и рутинной эндоскопии для варикозного лигирования, у пациентов с коагуляционной патологией связанной с нарушением функции печени. 

3) Нужна осторожность при применении компонентов крови, потому что они повышают портальное давление и имеют риск связанной с трансфузией циркуляторной перегрузки, связанного с трансфузией осторого повреждения легких, трансмиссии инфекции, аллоиммунизации и/или трансфузионных реакций. 

4) Следующие трансфузионные пороги для лечения острого кровотечения или при процедурах высокого риска помогут оптимизировать формирование сгустка у пациентов с запущенной патологией печени: гематокрит ≥ 25, тромбоциты > 50 тыс, и фибриноген > 120. Часто применяемые пороги для коррекции МНО не поддерживаются доказательствами. 

5) Агонисты тромбопоэтина являются хорошей альтернативой переливанию тромбоцитов, но требуют времени (обычно 10 дней) для повышения уровня тромбоцитов.

6) Определенные факторы сильно ограничивают значимость применения свежезамороженной плазмы, а именно: большие объемы свежезамороженной плазмы необходимые для достижения произвольно выбранных целевых значений МНО, ограничения в обычных целевых значениях, минимальный эффект на выработку тромбина и отрицательные эффекты на портальное давление.

7) 4х факторный концентрат протромбинового комплекса содержит оба, и прокоагулянтные и антикоагулянтные факторы, что дает привлекательный метод низко-объемного лечения для восстановления баланса нарушенного гемостаза. Однако, дозировка отчасти основана на МНО, что является проблематичным у пациентов с циррозом печени, а также очень ограничены опубликованные данные по применению при болезнях печени. 

8) Анти-фибринолитическая терапия может быть рассмотрена у пациентов с персистирующим кровотечением в виде слизистого подкравливания или кровотечения ран после пунктирования, что говорит об нарушенной целостости сгустков. Аминокапроновая кислота и транексамовая кислота обе подавляют растворение сгустков. Считается, что оба препарата не вызывают гиперкоагуляционное состояние, хотя оба могут ухудшить уже существующие тромбы.

9) Десмопрессин способствует выбросу фактора Фон Виллебранда, что является его основным гемостатическим механизмом. Так как данный фактор обычно повышен у пациентов с циррозом печени, то данные препарат не имеет сильной доказательной базы, но может быть полезен у пациентов с сочетанной почечной недостаточностью.

10) Рекомендуется применение системной инфузии гепарина при тромбозах глубоких вен и тромбозах портальных и мезентериальных вен, но имеются спорные вопросы касательно мониторинга с применением и метода анализа анти-Ха, и частичного тромбопластинового времени ввиду связанного с циррозом дефицита антитромбина (кофактора гепарина).

11) Лечение случайного тромбоза портальных и мезентериальных вен зависит от оцененного влияния на трансплантологическую хирургическую сложность по сравнению с риском кровотечений и падений. Лечение с применением низкомолекулярных гепаринов, антагонистов вит. К, и НОАК улучшают восстановление проходимости портальной вены по сравнению с изолированной выжидательной тактикой. 

12) НОАК относительно безопасны и эффективны у стабильных пациентов с циррозом печени, но требуются дополнительные исследования у пациентов с более запущенными болезнями печени.