Войти

Лёгкое когнитивное расстройство (Neurology, июль 2020)

Обзор мировой медицинской периодики 2020

Обзор


Журнал Neurology
07 июля 2020 г. в журнале Neurology опубликованы результаты опроса неврологов всего мира: "Как Вы проводите лечение легкого когнитивного расстройства?".

Случай:

Пациент, 61 год, работает менеджером проекта, обращается с жалобами на нарушения памяти, которые он замечает самостоятельно, а также заметила и его супруга. В дополнение к нарушениям кратковременной памят , что делает сложным следовать серьезным обязанностям на работе, у него также имеются трудности с подбором слов. Монреальская когнитивная шкала показывает объективные данные за когнитивные нарушения с результатом 25 из 30, где пациент не способен вспомнить любой из 5 элементов после истечения 5-ти минут. Вы устанавливаете диагноз: амнестическое легкое когнитивное расстройство. Стандартный скрининг на депрессия отрицателен. Пациент настроен продолжать работать в течение следующих нескольких лет и серьезно настроен принимать любые препараты, которые смогут улучшить его функционирование на работе.

1) В дополнение к стандартным анализам крови и методам визуализации (КТ/МРТ) для обследования на предмет обратимых причин когнитивных нарушений, назначили бы Вы более сложные методы обследования данному пациенту? (Выберите все которые подходят, либо выберите "Ни один из вышеперечисленного"):

- ПЭТ с фтордезоксиглюкозой.

- Однофотонная эмиссионная КТ.

- ПЭТ с амилоидными лигандами (например, PiB, флутаметамол, флорбетапир, флорбетабен).

- Люмбальная пункция на бета-амилоид (40/42), общий тау, и/или фосфорилированный тау.

- Направление к нейропсихологу для нейропсихологического тестирования.

- Исследование сна.

- Определение генотипа аполипопротеина Е.

- Генетическое тестирование на предшественник бета-амилоида, пресенилин 1 или пресенилин 2.

- Другое, пожалуйста, опишите:

- Ни один из вышеперечисленного.

2) Вне зависимости назначите ли Вы эти методы данному пациенту, какие виды обследование имеются в Вашем распоряжении? ( Выберите все которые подходят, либо выберите "Ни один из вышеперечисленного"):

- ПЭТ с фтордезоксиглюкозой.

- Однофотонная эмиссионная КТ.

- ПЭТ с амилоидными лигандами (например, PiB, флутаметамол, флорбетапир, флорбетабен).

- Люмбальная пункция на бета-амилоид (40/42), общий тау, и/или фосфорилированный тау.

- Направление к нейропсихологу для нейропсихологического тестирования.

- Исследование сна.

- Определение генотипа аполипопротеина Е.

- Генетическое тестирование на предшественник бета-амилоида , пресенилин 1 или пресенилин 2.

- Другое, пожалуйста, опишите:

- Ни один из вышеперечисленного.

3) Какое нефармакологическое лечение Вы предложите этому пациенту ? (Выберите все которые подходят, либо выберите "Ни один из вышеперечисленного"):

- Направление на программу физических упражнений со специалистом .

- Направление к диетологу.

- Устные рекомендации по физическим упражнениям и диете.

- Печатные материалы по физическим упражнениям и диете.

- Направление к сурдологу по поводу снижения слуха и подбор слухового аппарата, если это необходимо.

- Направление на программу когнитивного тренинга.

- Рекомендации, где проходить виртуальный когнитивный тренинг в интенете.

- Другое, пожалуйста, опишите:

- Ни один из вышеперечисленного.

4) Стандартные анализы крови и КТ / МРТ ничего не показали. Назначите ли Вы какое либо фармакологическое лечение на данный момент? Выберите один из пунктов:

- Нет.

- Да, вне зависимости от результатов вспомогательных обследований.

- Да, только если обследование покажет специфическую амилоидную патологию, либо если покажет данные за специфическую болезнь.

- Да, другое, пожалуйста опишите:

Если выше Вы выбрали один из "Да" , то какое фармакологическое лечение Вы бы назначили? (Выберите все которые подходят)

- Донепезил.

- Ривастигмин.

- Галантамин.

- Мемантин.

- Модафинил.

- Метилфенидат.

- Дексамфетамин.

- Гинкго билоба .

- L-серин.

- Другое, пожалуйста, опишите:

Как Вы будете оценивать, оказывает ли лечение какое-то влияние? (Выберите все, которые подходят):

- Доклады пациента по ежедневному функционированию.

- Доклады супруги и членов семьи по ежедневному функционированию пациента.

- При помощи когнитивного теста на контрольном осмотре, укажите какой когнитивный тест:

- Путем применения опросника для супруги и членов семьи, укажите какой опросник:

- Другое, пожалуйста, опишите:

Как долго Вы будете продолжать лечение:

- Настолько долго, пока пациент будет переносить лечение, даже если нет явной пользы.

- Только если польза будет очевидна для пациента/супруги или на клинических замерах.

- До того, как у пациента разовьется деменция, даже если он все ещё независим в базисном ежедневном функционировании.

- До того, как у пациента разовьется тяжелая деменция, то есть он станет зависимым по всем видам ежедневного функционирования.

- Другое, пожалуйста, опишите:

5) Как часто Вы будете проводить контрольные осмотры у данного пациента?

- Каждые 3 месяца.

- Каждые 6 месяцев.

- Ежегодно.

- Другое, пожалуйста опишите:

- Не назначу рутинного контрольного осмотра, либо приму если обратится с новыми проблемами.
 

07 июля 2020 г. в журнале Neurology опубликованы результаты данного опроса. Далее идут мнения неврологов из разных континентов.

Невролог из Великобритании:

- Клиническая оценка пациента с легким когнитивным расстройством:

Тщательно собранный анамнез направляет все дальнейшие действия при подозрении легкого когнитивного расстройства. Если я выявляю когнитивное расстройство при скрининговом осмотре у пациента, который предъявляет жалобы с возможными когнитивными расстройствами, то тогда наиболее важным будет верифицировать имеются ли проблемы по основному ежедневному функционированию пациента, так как это позволит определить имеется ли у пациента легкое когнитивное расстройство или деменция. Наилучшим способом сделать это является беседа с членами семьи пациента, причем на отдельном приеме без присутствия самого пациента. Уделение этого дополнительного времени по анамнезу является очень важным. Ключевым вопросом является степень изменений от предыдущего уровня функционирования пациента - насколько пациент зависит от семьи, друзей и местной соц. службы. 

Для изначального когнитивного скрининга я использую Addenbrooke’s Cognitive Examination, который в общем оценивает отдельные категории, такие как семантика, визуально-пространственное и исполнительное функционирование, с гораздо большими деталями, нежели чем Mini-mental State Examination (MMSE) или Montreal Cognitive Assessment (MoCA).

- Обследование: я использую МРТ как стандартную нейро-визуализацию у таких пациентов, которое лучше, чем КТ для визуализации болезней мелких сосудов, и включает волюметрическое МРТ, что позволяет оценить регионарную атрофию более лучше. Также, я считаю нейропсихологическое тестирование очень полезным. У нас имеется обоюдное согласие с нейропсихологами по типу тестов, которые будут наиболее ценными - мы хотим общую оценку по всем главным категориям в большинстве случаев, но при случаях с преобладанием языкового угнетения мы может применить сфокусированную на языке оценку. Я рутинно не назначаю позитронную эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой или биомаркеры церебро-спинальной жидкости, так как я считаю, что они слишком не помогут, если только диагноз остается непонятным даже после нейропсихологического тестирования и если МРТ показало норму. У меня нет рутинного доступа к амилоид или тау ПЭТ визуализации.

Я могу рассмотреть полисомнографию, если в анамнезе имеются признаки апноэ сна или нарушение поведения во время REM сна. Я могу рассмотреть визуализацию транспортера дофамина, если я подозреваю болезнь телец Леви. Генетическое тестирование я рассматриваю только если имеется четкий семейный анамнез, особенно ранней деменции. В Великобритании не разрешено проведение рутинного тестирования генотипа ApoE.

- Лечение легкого когнитивного расстройства: при лечении я фокусируюсь на нефармакологических стратегиях. Они включают улучшение сна, рекомендацию по регулярным аэробным физическим упражнениям, и проблемы с настроением и тревогой (около трети моих пациентов имеют психиатрические коморбидности). Я обучаю пациента и членов семьи по поводу легкого когнитивного расстройства и по поводу риска развития деменции (около 10% в год), и что иногда у пациентов может наступить улучшение легкого когнитивного расстройства. При необходимости пациент направляется к аудиологу. Я не рекомендую рутинный когнитивный тренинг. Если я убежден, что пациент остается независимым в ежедневной активности, то я не назначаю фармакологическое лечение, а назначаю контрольные осмотры. На контрольных осмотрах, если обнаруживается снижение по когнитивным шкалам и/или если члены семьи докладывают о большей зависимости пациента (обычно и то, и другое), это говорит о большей вероятности болезни Альцгеймера или другой нейродегенеративной патологии. Такие контрольные осмотры помогают быть более уверенным в диагнозе. Если пациент был особенно высоко-функционирующим до болезни, то при осмотрах многого можно и не обнаружить, и поэтому мой порог того, что является угнетением ежедневного функционирования, гораздо ниже, а также порог по фармакологической терапии ниже. 

Донепезил является моим препаратом первого выбора, так как доказательная база для него самая долгая и самая сильная. Ривастигмин является следующим препаратом, затем идет галантамин, затем идет мемантин, что основано на моем опыте применения данных препаратов. Если я предполагаю болезнь телец Леви, то предпочитаю ривастигмин. При чисто вакулярной деменции, я не думаю что имеется сильная доказательная база по ингибиторам холинэстеразы, но я их назначу пациенту с данными смешанного заболевания (например, патологией мелких сосудов и теменной атрофией или атрофией гиппокампа), которые в любом случае встречаются чащ . Однак , ключевым моментом является т , что данные препараты не излечивают, и нет данных, что они меняют траекторию болезни. Они также имеют побочные эффекты. Если у пациента имеются васкулярные факторы риска, или если я считаю, что имеется васкулярное лёгкое когнитивное расстройство, то будет важным оптимизировать васкулярные факторы риска. Это включает агрессивный контроль АД (назначается амбулаторный мониторинг АД) и рассмотрение антитромбоцитарного препарата или статина. Это все основано на не очень сильных доказательствах. Я не назначаю витаминов или другие добавки или стимуляторы. Я могу назначить модафинил пациенту с выраженным расстройством сна. Появляются доказательства по применению метилфенидата при апатии (при деменции, но не при лёгком когнитивном расстройстве), исследование ADMET. Исследование ADMET II продолжается. 

Оценка пользы от данных фармакологических препаратов очень затруднена, так как если ваш диагноз правильный, то состояние пациента неизбежно ухудшиться со времением. Очень часто пациент говорит, что он не заметил никаких изменений, но члены семьи замечают пользу, которая чаще более явная и устойчивая при деменции с тельцами Леви, чем при болезни Альцгеймера. Более объективным методом будет проведение тестирования без препарата и на препарате, с разницей в одну неделю. Если пациент хорошо переносит препарат, его прием продолжается без какого то срока завершения. Если состояние пациента быстро ухудшается, то я могу добавить мемантин к ингибитору холинэстеразы. Если я назначил препарат пациенту, то контрольный осмотр проводится в течение 4-х месяцев. Если препарат не назначен, то контрольный осмотр в течение 6-ти месяцев, а далее ежегодно. 

По мнению неврологов из США и ЮАР смотрите статью. 
 

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры


Автор обзора


Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх