Руководство по фармакологическому лечению остеопороза у женщин в постменопаузе (Endocrine Society, февраль 2020)

18 февраля 2020 г. Endocrine Society опубликовало руководство по фармакологическому лечению остеопороза у женщин в постменопаузе.

 

Рекомендации:

 

1) Рекомендуется проводить лечение женщин в постменопаузе, у которых имеется высокий риск переломов, особенно если был недавний перелом, с применением фармакологического лечения, так как польза превышает риски.

 

2) Бисфосфонаты:

- У женщин в постменопаузе с высоким риском переломов, рекомендуется изначальное лечение с применением бисфосфонатов (алендронат, ризедронат, золедроновая кислота и ибандронат). Ибандронат не рекомендуется для снижения риска невертебральных или бедренных переломов.

- У женщин в постменопаузе с остеопорозом, которые принимают бисфосфонаты, рекомендуется проводить переоценку риска переломов через 3-5 лет, женщины, у которых остается высокий риск переломов должны продолжать терапию, а женщины с низким-умеренным риском переломов должны быть рассмотрены на бисфосфонатые каникулы.

- Бисфосфонатые каникулы определяются как временная отмена бисфосфонатов вплоть до 5-ти лет. Данные период может быть дольше в зависимости от минеральной плотности костей и клинических обстоятельств каждой пациентки. Имеются более сильные доказательства об удержании пользы во время бисфосфонатых каникул при применении алендроната и золедроновой кислоты. Более короткий период переоценки через 3 года является более надлежащим при ежегодном в/в применении золедроновой кислоты. После инициирования бисфосфонатых каникул необходима переоценка риска переломов с интервалами в 2-4 года, и необходимо начать терапию остеопороза раньше чем предлагаемый максимум в 5 лет, если имеется значительное снижение минеральной плотности костей, происходит перелом, либо появляются другие факторы, которые изменяют статус клинического риска.

 

3) Деносумаб:

- У женщин в постменопаузе с остеопорозом и с высоким риском остеопоротических переломов, рекомендуется применение деносумаба как альтернативное изначальное лечение. Рекомендуемая доза 60 мг подкожно каждые 6 месяцев. Эффект деносумаба прекращаются после 6-ти месяцев, если препарат не используется по схеме. Поэтому для деносумаба не рекомендуются лекарственные каникулы или перерывы в лечении.

- У женщин в постменопаузе, которые используют деносумаб, рекомендуется переоценка риска переломов после 5-10 лет; для женщин, у которых остается высокий риск переломов рекомендуется либо продолжать деносумаб, либо сменить лечение на другой вид терапии остеопороза.

- У женщин в постменопаузе, которые используют деносумаб, нельзя задерживать введение деносумаба или прекращать без последующей антирезорбционной (например бисфосфонаты, гормональная терапия или селективные модуляторы рецепторов эстрогена) или другой терапии с целью снижения риска быстрой потери минеральной плотности кости и повышения риска переломов.

 

4) Терипаратид и абалопаратид :

- У женщин в постменопаузе с остеопорозом с высоким риском переломов, таких как с тяжелыми или множественными вертебральными переломами, рекомендуется применение терипаратида или абалопаратида вплоть до 2-х лет для снижения вертебральных и невертебральных переломов.

- У женщин в постменопаузе с остеопорозом, которые получили курс терипаратида или абалопаратида, рекомендуется лечение остеопороза с применением антирезорбционной терапии для поддержания полученной пользы в плотности костей.

 

Обновление А (2020: ромосозумаб.

- У женщин в постменопаузе с остеопорозом с очень высоким риском переломов, таких как с тяжелым остеопорозом (низкий T-score <-2,5 и переломами) или с множественными вертебральными переломами, рекомендуется применение ромосозумаба вплоть до 1-го года для снижения вертебральных, бедренных и невертебральных переломов. Рекомендуемая доза 210 мг ежемесячно в виде подкожной инъекции в течение 12 месяцев. Женщины с высоким риском сердечно-сосудистых болезней и инсульта не должны применять ромосозумаб, пока ожидаются дополнительные исследования по кардиоваскулярному риску, связанному с применением ромосозумаба. Высокий риск включает инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе.

- У женщин в постменопаузе с остеопорозом, которые завершили курс ромосозумаба, рекомендуется лечение остеопороза с применением антирезорбционной терапии для поддержания полученной пользы в плотности костей и снижения риска переломов.

 

5) Селективные модуляторы рецепторов эстрогена:

- У женщин в постменопаузе с остеопорозом с высоким риском переломов и со следующими характеристиками (низкий риск тромбоза глубоких вен и для которых бисфосфонаты или деносумаб не подходят, либо если имеется высокий риск рака молочной железы), рекомендуется применение ралоксифена или базедоксифена для снижения риска вертебральных переломов.

 

6) Менопаузальная гормональная терапия и тиболон:

- У женщин в постменопаузе с остеопорозом с высоким риском переломов и со следующими характеристиками (моложе 60 лет или менее 10 лет после наступления менопаузы, низкий риск тромбоза глубоких вен, если бисфосфонаты или деносумаб не подходят, имеются беспокоящие вазомоторные симптомы, имеются дополнительные климактерические симптомы, нет противопоказаний, без анамнеза инфаркта миокарда или инсульта, без рака молочной железы, при желании принимать менопаузальную гормональную терапию) рекомендуется применение менопаузальной гормональной терапии, с применением исключительно эстрогенной терапии у женщин с гистерэктомией, для профилактики всех видов переломов.

- У женщин в постменопаузе с остеопорозом с высоким риском переломов и со следующими характеристиками (моложе 60 лет или менее 10 лет после наступления менопаузы, низкий риск тромбоза глубоких вен, если бисфосфонаты или деносумаб не подходят  имеются беспокоящие вазомоторные симптомы, имеются дополнительные климактерические симптомы, нет противопоказаний, без анамнеза инфаркта миокарда или инсульта или высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, без рака молочной железы, при желании принимать тиболон) рекомендуется применение тиболона для профилактики вертебральных и невертебральных переломов.

 

7) Кальцитонин:

- У женщин в постменопаузе с высоким риском переломов и с остеопорозом, рекомендуется, что назальный спей кальцитонина должен назначаться только женщинам, которые не переносят ралоксифен, бисфосфонаты, эстрогены, деносумаб, тиболон, абалопаратид или терипаратид, либо если эти перечисленные виды лечения не считаются надлежащими.

 

8) Кальций и витамин Д:

- У женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью костей и с высоким риском переломов с остеопорозом, рекомендуется применение кальция и витамина Д как дополнение к лечению остеопороза.

- У женщин в постменопаузе с высоким риском переломов и с остеопорозом, которые не переносят бисфосфонаты, эстрогены, селективные модуляторы рецепторов эстрогена, деносумаб, тиболо , абалопаратид или терипаратид, рекомендуется ежедневный прием заместительной терапии кальцием и витамином Д для профилактики переломов бедра.

 

11) Мониторинг:

- У женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью костей и с высоким риском переломов, которые получают лечение по поводу остеопороза, рекомендуется мониторинг минеральной плотности костей с применением двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позвонков и бедра каждые 1-3 года для оценки ответа на лечение. Мониторинг маркеров метаболизма костной ткани (сывороточный С-терминальный перекрёстно связывающий телопептид для антирезорбционной терапии, и проколлагеновый N-терминальный пропептид для анаболической костной терапии) является альтернативным методом выявления плохого ответа на лечение или плохой приверженности к лечению.

 

На рисунке обновленный алгоритм лечения.



Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).