Заболевания перикарда и лучшая практика по перикардиоэктомии (JACC, июль 2024) 

29 июля 2024 г. в журнале JACC опубликована статья "Заболевания перикарда и лучшая практика по перикардиоэктомии": 

Значительные успехи были достигнуты в понимании патофизиологии заболеваний перикарда и роли мультимодальной визуализации в этой области. Медикаментозная терапия и хирургические методы лечения заболеваний перикарда также претерпели значительные изменения. Перикардиоэктомия показана при хроническом или необратимом констриктивном перикардите, рефрактерном рецидивирующем перикардите, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, или частичной агенезии перикарда с осложнением. Мультидисциплинарное обследование перед перикардиоэктомией имеет важное значение для достижения оптимальных результатов лечения пациентов. В целом, учитывая хорошие результаты, предпочтительным методом является радикальная перикардиоэктомия с искусственным кровообращением, если это возможно. Из-за сложности пациента, а также технических аспектов операции, перикардиоэктомия должна выполняться в крупных центрах, обладающих необходимым опытом. В настоящем обзоре освещаются основные особенности этого мультидисциплинарного подхода от установления диагноза до выздоровления пациентов, которым выполняется перикардиоэктомия.     

 Значительную заболеваемость и смертность, связанные с определенными заболеваниями перикарда, часто можно снизить или обратить вспять при надлежащем лечении. В последние годы значительно продвинулось понимание патофизиологии заболеваний перикарда, их характеристики с помощью диагностической визуализации, а также лекарственных и хирургических методов лечения. Заболевания перикарда охватывают широкий спектр проявлений, начиная от острого перикардита, который проходит при противовоспалительной терапии первой линии, и заканчивая хроническим констриктивным перикардитом (КП), требующим перикардиоэктомии.   

В целом, заболевания перикарда являются относительно редким показанием к кардиохирургическим операциям; однако они остаются важной проблемой, учитывая сложность состояния этих пациентов. Первые операции по резекции перикарда при КП, о которых сообщалось ранее, были выполнены Rehn через левостороннюю латеральную торакотомию в 1920 году и Sauerbruch в 1925 году, причем последний удалил часть перикарда еще в 1913 году. В Соединенных Штатах Edward Churchill провел первое хирургическое лечение хронического КП в 1928 году через латеральную торакотомию. Хронический КП остается хирургическим заболеванием, требующим перикардиоэктомии с привлечением опытных специалистов для специализированного лечения. В периоперационном периоде были достигнуты значительные успехи в ведении пациентов и в хирургических методах. Эти достижения включают выполнение радикальной перикардиоэктомии с искусственным кровообращением (CPB), что дает улучшенные результаты и возможность стандартизировать процедуру в центрах передового опыта.     

К счастью, острый перикардит проходит у большинства пациентов при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и колхицина, но у меньшинства пациентов развивается непрекращающийся или рецидивирующий перикардит (РП). В целом, РП может поражать от 15% до 30% пациентов с острым перикардитом, причем у 50% из них наблюдаются множественные эпизоды рецидивирующих симптомов. Иногда этим пациентам требуется перикардиоэктомия. Однако констриктивный перикардит (КП), требующий хирургического вмешательства, редко возникает после перенесенного перикардита. В серии из 500 пациентов, находившихся под проспективным наблюдением в течение в среднем 6 лет, общая частота развития КП составила 1,8%. Однако заболеваемость, скорее всего, выше, поскольку КП может развиться через 10-20 лет после эпизода острого перикардита, и о первоначальном эпизоде может не сохраниться никаких данных. Частота развития КП при наиболее распространенной этиологии перикардита (вирусной или идиопатической) была низкой (0,48%), при этом более высокая частота (8,3%) наблюдалась при невирусной/неидиопатической этиологии (например, при опухолевом, постперикардиальном повреждении и бактериальном перикардите). Частота развития туберкулезного и гнойного перикардита была значительно выше - 31,65 и 52,75 случаев на 1000 человеко-лет соответственно.     

Важно также учитывать патофизиологию транзиторного констриктивного процесса. В одной серии исследований физиология КП, диагностированная с помощью эхокардиографии, разрешилась у 17% пациентов без перикардиоэктомии. Достижения в области магнитно-резонансной томографии сердца (кардио-МРТ) могут помочь выявить пациентов с транзиторным течением КП и назначить противовоспалительную терапию, включая НПВП, колхицин и кортикостероиды. Это позволяет избежать перикардиоэктомии при такой подгруппе КП. В последнее время ингибиторы интерлейкина (IL)-1 (например, Рилонацепт или Анакинра), которые являются важным средством лечения рецидивирующего перикардита, также используются при лечении транзиторного КП, чтобы избежать перикардиоэктомии.   

Цели данного обзора заключаются в следующем: 1) обобщить результаты диагностики и терапевтического подхода к заболеваниям перикарда; 2) изучить процесс отбора пациентов для перикардиоэктомии и периоперационного ведения; 3) рассмотреть хирургические рекомендации по перикардиоэктомии и ее подводные камни; и 4) понять отдаленные результаты и потребность в центрах передового опыта по лечению заболеваний перикарда.    

Центральная иллюстрация. Стратификация риска и отбор пациентов для перикардиоэктомии.   

Рисунок 1. Анатомия перикарда. 

 

Рисунок 2. Визуализация и хирургические находки при констриктивном перикардите.   

Рисунок 3. Подход к лечению КП.   

Рисунок 4. Техника радикальной перикардиоэктомии. 

Детали во вложенной статье.