Новое в болезни Меньера: вестибулярные тесты для помощи в диагностике (Neurology: Clinical Practice, январь 2024)

10 января 2024 г. в журнале Neurology: Clinical Practice опубликована статья "Эволюция вестибулярных показателей во время приступов болезни Меньера и между ними: Обновление":
https://www.neurology.org/doi/full/10.1212/CPJ.0000000000200235

Также, 10 января 2024 г. опубликована обсуждающая данную статью редакторская статья:
https://www.neurology.org/doi/full/10.1212/CPJ.0000000000200257

Болезнь Меньера (БМ) характеризуется повторяющимися приступами головокружения в сочетании с шумом в ушах, заложенностью ушей и потерей слуха. Диагностика БМ в основном основывается на клинических признаках и аудиологических данных. Однако при таком традиционном подходе обычно требуется проведение серии аудиометрий для документирования характерной потери слуха в диапазоне от низкой до средней тональности, что задерживает установление диагноза. Кроме того, аудиологические симптомы демонстрируют большую вариабельность у пациентов, особенно на ранних стадиях БМ. Действительно, часто бывает трудно отличить БМ от других аудиовестибулопатий без тщательного электрофизиологического и рентгенологического обследования. Таким образом, диагнозы БМ, основанные только на клинических признаках или аудиологических данных, могут быть несовершенными, и другие вспомогательные тесты могут помочь в раннем выявлении и дифференциальной диагностике.

Недавние достижения в области МРТ позволили визуализировать эндолимфатический гидропс (ЭГ) in vivo. Получая изображения с задержкой в 4 часа после внутривенного введения гадолиния,  МРТ может обнаружить кохлеарный и вестибулярный ЭГ. Степень кохлеарного ЭГ хорошо коррелирует с уровнем слуха на низкой тональности и результатами электрофизиологических исследований, таких как результат данных исследования вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (ВВМП) или калорический парез канала. Однако, учитывая ограниченную доступность и высокую стоимость, применение МРТ внутреннего уха при БМ представляется ограниченным.

Между тем, вестибулярные показатели редко учитываются при диагностике БМ. Изменения направления спонтанного нистагма были описаны в определённых случаях, хотя точные механизмы и интерпретация не были полностью оценены. Недавние наблюдения во время приступов подтверждают, что вестибулярные показатели могут изменяться по определенной схеме при БМ. Количественные оценки вестибулярной функции также позволяют оценить электрофизиологические изменения первичных вестибулярных афферентых путей и лабиринта во время приступов болезни Меньера. Однако эти находки не были тщательно проанализированы в соответствии с клиническими фазами БМ. Данная статья посвящена недавним находкам, касающимся эволюции вестибулярной функции и лежащей в их основе физиологии во время приступов БМ и между ними, и, таким образом, статья направлена на то, чтобы помочь идентифицировать это распространенное многоликое заболевание в соответствии с фазами.

БМ характеризуется периодическими эпизодами вертиго, длящимися от 20 минут до 12 часов, с флюктуирующим шумом в ушах, заложенностью ушей и нейросенсорной тугоухостью. В соответствии с диагностическими критериями Общества Барани рассматриваются 2 диагностические категории: определенная БМ и вероятная БМ (таблица 1). По сравнению с предыдущими критериями AAO-HNS, эти пересмотренные критерии (1) упростили диагностические категории, исключив "точная" и "возможная", (2) требовали аудиометрически документированной потери слуха с колебаниями от низкого до среднего тона в пораженном ухе только в "определенной" категории, и (3) сократил максимальную продолжительность головокружения с 24 до 12 часов.

Таблица 1: Диагностические критерии для БМ, разработанные Обществом Барани в 2015 году и AAO-HNS.

Непредсказуемая природа приступов вертиго делает страх перед головокружением таким же изнурительным для страдающих, как и сами приступы. В настоящее время диагноз основывается на эпизодах головокружения в анамнезе, заложенности в ушах, флуктуирующей односторонней потере слуха с шумом в ушах и характерных аудиологических данных, в то время как другие руководства требуют гистопатологического подтверждения эндолимфатического гидропса для установления диагноза "определенной" БМ.

В этом выпуске журнала Neurology Clinical Practice Сан-Ук Ли и соавт. описывают эволюцию вестибулярных находок во время приступов болезни Меньера и между ними. Учитывая, что вертиго является наиболее выводящим из строя пациента симптомом при этом заболевании, идентификация вестибулярных признаков представляет собой ценное дополнение к пониманию патофизиологии и помогает в классификации болезни Меньера. Клиническая вариабельность, наблюдаемая при БМ, делает необходимым повышение точности характеристики клинических проявлений во время эпизодов головокружения и между ними. Оценка вестибулярной системы с помощью таких тестов, как видеоокулография (VOG), видео тест при импульсных движениях головы (vHIT) и исследование вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (ВВМП), дают много информации о стадии заболевания.

Фундаментальной характеристикой периферического вестибулярного нистагма является то, что он подавляется зрительной фиксацией. Это означает, что у пациента с приступом вертиго периферического вестибулярного происхождения может не быть явного спонтанного нистагма при клиническом обследовании. Фактически, считается, что обследование пациента с головокружением без снятия оптической фиксации подобно обследованию сердца без стетоскопа. VOG облегчает регистрацию нистагма без оптической фиксации, давая истинную картину направления нистагма, торсионности и эффекта оптической фиксации. При БМ спонтанный нистагм направлен в сторону поражения в ирритативной фазе, в то время как в паретической фазе он направлен напротив поражения. Клиницисту важно понимать это, чтобы не путать с нистагмом, изменяющим направление при центральных расстройствах. В этой статье также описаны некоторые менее распространенные формы нистагма при БМ, которые обычно связаны с центральными расстройствами, такими как направленный книзу нистагм и атипичный периодический альтернирующий нистагм (aPAN).

Согласно последним данным: во время приступов направление спонтанного нистагма со временем меняется, сначала направлен к пораженному уху (ирритативный нистагм), затем в сторону здорового уха (паретический нистагм) и, наконец, снова к пораженному уху (восстановительный нистагм). Помимо этих изменений направления, могут наблюдаться атипичные формы спонтанного нистагма, такие как книзу направленный, дискордантный горизонтально-торсионный и апериодический альтернирующий нистагм. Тесты при импульсных движениях головы (HITs) в основном нормальны во время ирритативной/ восстановительной фаз, но положительны более чем у половины пациентов во время паретической фазы. Напротив, калорические пробы обычно являются патологичными независимо от фаз, хотя парадоксальная калорическая гипер-реактивность может наблюдаться у 18% пациентов во время ирритативной/ восстановительной фаз. Таким образом, диссоциация в результатах калорических проб-тестах при импульсных движениях головы может наблюдаться во время приступов и между ними. Горизонтальное встряхивание головы, как правило, усиливает спонтанный нистагм во время каждой фазы, в то время как вибрация черепа в основном вызывает биение нистагма в направлении здорового уха независимо от фаз. Во время приступов глазные ВВМП могут быть усилены, в то время как шейные ВВМП обычно снижаются во время стимуляции пораженного уха.

В чем необходимость проведения вестибулярных тестов при БМ, когда диагноз основывается на данных анамнеза и аудиометрии? Ответ заключается в нашем растущем понимании тестов на вестибулярную функцию. Вестибулярные находки могут быть обнаружены на очень ранней стадии развития БМ, в то время как характерные аудиометрические признаки развиваются гораздо дольше. Таким образом, вестибулярные тесты позволяют клиницисту достичь раннего выявления и дифференциальной диагностики БМ.

Вестибулярные тесты также дают нам представление о патофизиологии БМ. По результатам вестибулярных тестов с течением времени может быть предложен клинический спектр стадий БМ. Получение дополнительной информации о динамической физиологии при БМ также поможет в разработке протоколов лечения о том, как наилучшим образом лечить пациентов на разных стадиях заболевания. Потребуются дальнейшие исследования для сбора большего количества данных о пациентах, которые помогут определить стадии БМ с помощью анамнеза, аудиометрии и вестибулярного тестирования.

Некоторые вестибулярные находки, такие как диссоциация в результатах калорических проб-тестах при импульсных движениях головы, и изменение направления спонтанного нистагма, могут быть использованы в качестве суррогатного диагностического маркера БМ. Хотя в настоящее время доступность вестибулярного тестирования ограничена специализированными центрами, это исследование подчеркивает необходимость тщательного обследования пациентов с головокружением для раннего выявления и лечения. Поскольку носимые портативные устройства становятся все более доступными, носимые устройства могут позволить выполнять мониторинг нистагма во время пароксизма приступов, а эксперты смогут оценить нистагм с помощью телемедицины. Это позволило бы как можно скорее обеспечить оптимальное лечение.

Детали во вложенных статьях:
- редакторская статья:
https://1drv.ms/b/s!AgW_LiHeCJcNsGuCVMpOOeB8sDsB?e=Tipjhe
- статья с исследованием:
https://1drv.ms/b/s!AgW_LiHeCJcNsGqu3-FEH0w2wAk5?e=Ve6WPk
 

Посмотреть другие обзоры

 
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.