Тропониновая ловушка: глубокое погружение в процесс включения и устранения предубеждений при диагностике NSTEMI (Acta Cardiologica, май 2024)

 

21 мая 2024 г. в журнале Acta Cardiologica опубликована статья "Тропониновая ловушка: глубокое погружение в процесс включения и устранения предубеждений при диагностике NSTEMI":
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00015385.2024.2349828
 
В отделениях неотложной помощи по всему миру часто поступают пациенты с болью в грудной клетке - симптомом, вызывающим беспокойство и срочность. Причины боли в грудной клетке варьируются от доброкачественных до потенциально смертельных состояний, таких как острый инфаркт миокарда (ОИМ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Однако зависимость от конкретных диагностических маркеров или тестов иногда может вводить в заблуждение, что приводит к возможной неверной интерпретации и последующему ошибочному диагнозу. В этой статье автор рассказывает о некоторых диагностических ошибках в области оценки боли в грудной клетке в неотложной медицине. Исследуя эти предубеждения, автор надеется пролить свет на их последствия и подчеркнуть важность целостного, основанного на доказательствах подхода к лечению пациентов.
 
Мужчина в возрасте 50 лет поступает в отделение неотложной помощи, с одышкой и испытывая резкую, сильную боль в грудной клетке, которая отдает в спину. В анамнезе имеются данные о наличии артериальной гипертензии и гиперлипидемии, но сердечных заболеваний в анамнезе не было. При осмотре у пациента отмечается снижение дыхательных шумов в нижних отделах левого легкого и тахикардия.
 
Электрокардиография (ЭКГ) не выявляет подъема сегмента ST, и принимается решение исключить сердечное событие. Берётся анализ на уровень тропонина, который оказывается повышенным. Предварительный диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) устанавливается на основании повышенного уровня тропонина и отсутствия подъема сегмента ST на ЭКГ.
 
Для изучения других потенциальных причин появления симптомов у пациента не назначается никаких дополнительных методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) грудной клетки. В течение следующих нескольких дней клиническое течение пациента остается стабильным, и в конце концов его выписывают из больницы после приема лекарств от ишемической болезни сердца.
 
В этом клиническом сценарии использование единственного биомаркера привело к сфокусированной и узкой дифференциальной диагностике. К сожалению, не было предпринято никаких усилий для изучения каких-либо других возможных объяснений симптомов у пациента. Истинной причиной симптомов у пациента была тромбоэмболия легочной артерии, о которой не подозревала лечащая бригада врачей.
 
Данный случай показывает, в чем заключается наша зависимость от диагностических инструментов. В данном случае пациенту навсегда будет присвоен статус "истинно положительного" по NSTEMI, даже если настоящая причина иная. Сложность заключается в том, что врач как бы “прирастает” к результату уровня тропонина, что приводит его к диагнозу NSTEMI.
Именно показатель, который помогает идентифицировать заболевание, в данном случае тропонин, становится фактором, влияющим на диагностическое решение.
 
 
Такое переплетение результатов теста с диагностическими критериями создает предпосылки для "предвзятости включения". Когда результат диагностического теста становится частью самого диагностического определения, возникает иллюзорное усиление как чувствительности, так и специфичности. Это может непреднамеренно укрепить уверенность в диагнозе, который может быть не совсем точным.
 
Феномен "предвзятости включения" привносит интригующий парадокс в контекст диагностики NSTEMI – "парадокс отсутствия ложноположительных результатов". Поскольку диагноз NSTEMI неразрывно связан со значением уровня тропонина, как ни парадоксально, после установления диагноза его невозможно опровергнуть, основываясь на тех же показателях, которые использовались для его установления. Ярлык NSTEMI, однажды присвоенный пациенту, становится практически невозможным изменить.
 
Этот парадокс отражает глубоко укоренившуюся проблему: невозможность ретроспективно пересмотреть и скорректировать диагноз, что называется "предвзятость последствий обратной связи". Подумайте о возможных последствиях: если пациент станет жертвой нелеченного ТЭЛА, его смерть, скорее всего, будет отнесена к неблагоприятным последствиям NSTEMI. И наоборот, если он перенесет ТЭЛА без затяжных осложнений, его медицинская карта навсегда останется с NSTEMI, определяя будущие медицинские решения и перспективы. Однако, если он выживет после ТЭЛА, но с последующими проблемами со здоровьем, связанными с этим событием, в его документацию в конце концов может быть добавлен диагноз ТЭЛА. Но, что особенно важно, даже если предположить, что ТЭЛА было подлинным состоянием в так называемый день NSTEMI, не существует окончательного метода, подтверждающего эту теорию.
 
По сути, единичное, возможно, ошибочное диагностическое решение может отразиться на всей жизни пациента, оказав влияние на медицинские решения, методы лечения и исходы.
 
Цель иллюстрации этого случая - привлечь внимание к тому факту, что предвзятость может проявляться даже при наличии утверждённых протоколов. В данной статье содержится призыв к повышению бдительности и постоянному обучению, чтобы предотвратить потенциальное искажение результатов диагностики, особенно среди менее опытного медицинского персонала или в системах, испытывающих нагрузку.
 
Вывод
 
Сложности медицинской диагностики, о которых говорилось в обсуждении выше, подчеркивают глубокую ответственность медицинских работников при обследовании и установлении диагноза пациентам. Хотя объективные и поддающиеся количественной оценке показатели ценны, они не должны заслонять многогранную природу клинической картины. Указанные выше виды предвзятости служат напоминанием о потенциальных ловушках, которые возникают, когда чрезмерная зависимость от единичных диагностических параметров пересекается со сложностями реальных клинических сценариев (рис. 1).
 
Двигаясь вперед, медицинское сообщество должно найти баланс между использованием достижений диагностики и сохранением открытой, всесторонней клинической перспективы. Первостепенное значение приобретает распознавание, понимание и устранение предубеждений, чтобы гарантировать пациентам наиболее точный диагноз и оптимальное лечение.
 
Рисунок 1. Схематическое изображение, демонстрирующее последовательность диагностических действий, предпринимаемых при обнаружении повышенного уровня тропонина.


 
Детали во вложенной статье.
https://1drv.ms/b/s!AgW_LiHeCJcNszs-ymS79QLggGB3?e=fFMavo
 

Посмотреть другие обзоры

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.