Руководство ERAS по периоперационному ведению пациентов с плановыми колоректальными операциями (ERAS, ноябрь 2018)
Обзор
13 ноября 2018 г. общество ERAS опубликовало руководство по периоперационному ведению пациентов с плановыми колоректальными операциями.
Рекомендации:
- Пациенты должны рутинно проходить целенаправленное периоперационное консультирование.
- Общий дооперационный медосмотр является важным, но по инструментам для оценки специфического риска доказательства по клинической точности остаются низкого качества. Необходимо прекратить курение как минимум за 4 недели до операции для снижения респираторных и раневых осложнений. Интенсивное консультирование и заместительная никотиновая терапия являются наиболее эффективными. Хотя мета-анализы показали влияние злоупотребления алкоголем на послеоперационные исходы, только 2 небольших рандомизированных исследований показали пользу от прекращения приема алкоголя на исходы.
- Улучшение дооперационного физического статуса пациентов показало обещающие результаты по восстановлению функциональной способности и может снизить осложнения после колоректальных операций. Пациенты с более низким физическим статусом скорее всего получат наибольшую пользу. Необходимы дополнительные исследования, чтобы включить данную рекомендацию как обязательный пункт протокола ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, Улучшенное восстановление после операции).
- Дооперационная нутрициональная оценка дает возможность провести коррекцию недостаточного питания и поэтому рекомендуется к проведению. Пациенты с риском недоедания должны дооперационно получить нутрициональную терапию, предпочтительно пероральную, за период как минимум 7 - 10 дней.
- Анемия является распространенной у пациентов, идущих на колоректальную операцию, и повышает заболеваемость от всех причин. Необходимо предпринять попытки её коррекции до операции. Новые виды препаратов в/в железа имеют низкий риск побочных реакций и более эффективны, чем пероральное железо по способности к восстановлению гемоглобина и у пациентов с железодефицитной анемией, и у пациентов с анемией хронических болезней. По возможности необходимо избегать трансфузий крови ввиду отдаленных эффектов.
- Необходимо рассмотреть мультимодальный подход к профилактике послеоперационной тошноты и рвоты у всех пациентов и должен быть включен в протокол ERAS. Пациенты, имеющие 1 -2 фактора риска, в идеале должны получить профилактику с применением комбинации 2х противорвотных препаратов первой линии. Пациенты, имеющие ≥ 2 факторов риска и идущие на колоректальную операцию, должны получить 2 - 3 противорвотных препарата. Если тошнота и/или рвота все равно развивается несмотря на профилактику, то необходимо применить терапию спасения с применением мультимодального подхода с применением препаратов из других классов, отличных от примененных при профилактике.
- Дооперационное обучение может снизить тревогу у пациентов до приемлемого уровня без необходимости в анксиолитиках. По возможности необходимо избегать анксиолитических препаратов с коротким и длительным седативным эффектом (в особенности бензодиазепины и особенно у пожилых пациентов) до операции. Можно применять безопиоидный мультимодальный реанестезирующий препарат в комбинации с парацетамолом, НПВС или габапентиноидами. У всех препаратов необходим подбор дозы согласно возрасту и функции почек. У габапентиноидов предпочтительно ограничиться однократной наименьшей дозой чтобы избежать седативных побочных эффектов.
- В/в антибиотикопрофилактика должна быть проведена в промежутке 60ти минут до кожного разреза в виде однократной дозы всем пациентам, идущим на колоректальную операцию. В дополнение, пациенты получающие пероральную механическую подготовку кишечника, должны получить пероральные антибиотики. Не даются рекомендации по применению пероральной антибиотикопрофилактики у пациентов без подготовки кишечника. Необходима дезинфекция кожи с применением растворов на основе хлоргексидина-спирта. Нет достаточных данных для поддержки других мер, таких как антисептический душ, рутинное бритье и адгезивных обкладочных материалов места разреза.
- Изолированная механическая подготовка кишечника совместно с системной антибиотикопрофилактикой не дает клинических преимуществ и может вызвать обезвоживание и дискомфорт и не должна рутинно применяться при операциях на ободочной кишке, но может применяться при ректальных операциях. Имеются определенные доказательства из рандомизированных исследований в поддержку применения комбинации механической подготовки кишечника с пероральными антибиотиками, по сравнению с изолированной механической подготовкой кишечника.
- Пациенты должны быть доставлены в операционную (наркозную) в состоянии наиболее близком к эуволемии и любой дооперационный жидкостный и электролитный избыток или дефицит должны быть скорректированы.
- Пациенты, идущие на плановую колоректальную операцию, могут кушать вплоть до 6 часов до инициации анестези , и могут пить прозрачные жидкости включая углеводные напитки вплоть до 2 часов до инициации анестезии. Пациенты с задержкой опорожнения желудка и неотложные пациенты должны голодать в течение ночи, либо за 6 часов до операции. Не дается рекомендаций по применению углеводных напитков у пациентов с диабетом.
- Рекомендуется применение анестетиков короткого действия, церебральный мониторинг для улучшения восстановления и снижения риска послеоперационного делирия, мониторинг степени и полного реверсирования нейромышечной блокады.
- Целью периоперационной жидкостной терапии является поддержание жидкостного гомеостаза с избежанием избытка жидкости и гипоперфузии органов. Необходимо избегать избыток жидкости, приводящего к периоперационной прибавке в весе на более 2,5 кг, и предпочтительным является периоперационный около нулевой жидкостный баланс. Необходимо применять целевую жидкостную терапию, особенно у пациентов высокого риска и пациентов идущих на операцию с высокой внутри-сосудистой жидкостной потерей (с кровопотерей и со сдвигом белки/жидкость). У пациентов с плохой сократимостью необходимо рассмотреть применение инотропов (сердечный индекс < 2,5 Л/мин).
- Необходимо использовать надежный метод мониторинга температуры при всех колоректальных операциях и необходимо применять методы активного обогревания чтобы избежать непреднамеренную периоперационную гипотермию.
- Минимальный инвазивный доступ к раку ободочной и прямой кишки имеет четкие преимущества по улучшенному и более быстрому восстановлению, по снижению общих осложнений, снижению раневых осложнений, включая грыжу послеоперационного рубца и меньшее количество спаек. Такой подход также способствует успешному применению многих аспектов протокола ERAS, таких как безопиоидная анальгезия и оптимальная жидкостная терапия.
- Применение тазовых и перитонеальных дренажей не влияет на клинические исходы и не должны рутинно применяться.
- Послеоперационный назогастральный зонд не должен рутинно применяться. Если они вводятся во время операции, их необходимо извлечь до реверсирования анестезии.
- Избегайте применения опиоидов и применяйте мультимодальную анальгезию в комбинации со спинальной/эпидуральной анальгезией, либо с блокадой поперечного пространства живота при наличии показаний.
- Рекомендуется применение торакальной эпидуральной анальгезии с малыми дозами местного анестетика и опиоидов при открытой колоректальной операции для минимизации ответной реакции на метаболический стресс и для обеспечения послеоперационной анальгезии. У пациентов идущих на лапараскопическую операцию, может применяться торакальная эпидуральная анальгезия, но она не может быть рекомендована перед несколькими другими альтернативными методами.
- Спинальная анестезия с применением малых доз опиоидов дает хороший анальгетический эффект, имеет транзиторный стресс-снижающий эффект, и позволяет послеоперационное избежание опиоидов, и рекомендуется как дополнительная опция к общей анестезии при лапараскопических операциях.
- Инфузии лидокаина могут снизить применение опиоидов после операции, но снижает ли данная терапия риск паралитической послеоперационной кишечной непроходимости остается неясным.
- Небольшие рандомизированные исследования лапараскопических колоректальных и других операций показали, что применение блокады поперечного пространства живота снижает использование опиоидов и улучшает восстановление. Оптимальное обезболивание зависит от степени распространения по фасциальному пространству, которое в свою очередь зависит от вида, объема, продолжительности действия инъекционного препарата и от точности правильного определения данного пространства. Описаны методы под контролем УЗИ и лапараскопические методы.
- Пациенты, идущие на значительную колоректальную операцию должны получить: I ) механическую тромбопрофилактику с хорошо подобранными компрессионными чулками и/или перемежающейся пневматической компрессией до выписки, и II ) фармакологическую профилактику с применением низкомолекулярного гепарина один раз в день в течение 28 дней после операции.
- После операции необходимо поддерживать около-нулевой баланс жидкости и электролитов. Для покрытия чистых поддерживающих потребностей необходимо применять гипотонические кристаллоидные растворы (вместо изотонических кристаллоидов, которые содержат высокие концентрации натрия и катионов). Для замещения потерей, необходимо избегать физ.раствор и основанные на нём растворы, с предпочтением к применению сбалансированных растворов. У пациентов с эпидуральной анальгезией, артериальная гипотензия должна лечиться с применением вазопрессоров после того как вы убедитесь, что пациент нормо-волемичен.
- Рекомендуется рутинная трансуретральная катетеризация в течение 1 - 3 дней после колоректальной операции. Длительность должна быть индивидуальной на основании известных факторов риска задержки мочи: мужчины, эпидуральная анальгезия и тазовые операции. У пациентов с низким риском необходимо рутинно удалять катетер в первый день после операции, а у пациентов со средним и высоким риском необходимо оставлять катетер до 3х дней.
- Мультимодальный подход для минимизации развития послеоперационной паралитической кишечной непроходимости включает: ограничение применения опиоидов путем использования мультимодальной анестезии и анальгезии, применения минимально инвазивной хирургической техники (где это возможно), путем избежания рутинного применения назогастрального зонда и путем применения целевой жидкостной терапии. Периферические антагонисты мю-опиоидных рецепторов, жвачка, бисакодил, оксид магния, daikenchuto (Японское традиционное лекарство растительного происхождения) и кофе, все это имеет свои показания для применения при установленной паралитической кишечной непроходимости.
- Гипергликемия является фактором риска осложнений и поэтому необходимо её избегать. Несколько вмешательств из протокола ERAS предупреждают резистентность к инсулину, и улучшают гликемический контроль без риска развития гипогликемии. В стационаре необходимо разумное применение инсулина для поддержания приемлемо низкого уровня глюкозы крови.
- Большинству пациентов необходимо предложить еду и пероральные нутрициональные добавки в первый день после операции. Периоперационная иммунонутриция (аргинин, омега-3-жирные кислоты и рибонуклеотиды ) для истощенных пациентов является полезной при операциях по поводу колоректального рака.
- Ранняя мобилизация путем обучения и поощрения пациентов является важным компонентом программы улучшенного восстановления после операции. Длительная иммобилизация связана с различными побочными эффектами, и поэтому необходимо мобилизировать пациентов.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.