Кожный мелиоидоз: обновленный обзор и руководство для дерматолога (JAAD, декабрь 2023)

В выпуске за декабрь 2023 г. журнала JAAD опубликован обзор "Кожный мелиоидоз: обновленный обзор и руководство для дерматолога".
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0190962223024969

Мелиоидоз - это всё более распространённая инфекция с растущими эндемическими очагами и глобальным распространением. Это недооценённое и недостаточно диагностируемое заболевание из-за таких факторов, как ограниченная осведомленность о заболевании, неспецифическая клиническая картина, отсутствие диагностических средств в некоторых местах, неправильная идентификация в лабораториях, не имеющих опыта культивирования, и идентификации Burkholderia pseudomallei. Кожные проявления регистрируются примерно в 10-20% случаев мелиоидоза, и дерматологи могут играть значительную роль в его распознавании и лечении. Наиболее динамичная ситуация с распознаванием и/или распространением мелиоидоза в настоящее время наблюдается в Соединенных Штатах. Глобальное моделирование предсказало, что B. pseudomallei потенциально эндемичен на юге Соединенных Штатов, и эндемичность местных случаев мелиоидоза была подтверждена в 2022 году. В связи с ростом распространенности мелиоидоза во всем мире и недавним признанием того, что мелиоидоз в настоящее время является эндемичным на юге Соединенных Штатов, дерматологам важно поддерживать высокую клиническую подозрительность у соответствующих пациентов и быть знакомыми с его диагностикой и лечением. Здесь авторы проводят обзор доступной литературы по мелиоидозу кожи, чтобы оценить его эпидемиологию, этиологию, патофизиологию и клиническую картину, а также предоставляют рекомендации по диагностике и лечению данных пациентов в дерматологической практике.

Мелиоидоз - многогранное заболевание, возникающее в результате заражения бактерией B. pseudomallei. Факультативный внутриклеточный грамотрицательный микроорганизм, он встречается главным образом в почве и поверхностных грунтовых водах. Исторически он был эндемичным для тропических и субтропических регионов, таких как Юго-Восточная Азия и северная Австралия. Однако его все чаще диагностируют в других регионах, включая Африку и Южную и Северную Америку. Это отражает сочетание улучшенного лабораторного оборудования, выявляющего ранее непризнанный эндемический мелиоидоз, и более недавнего, вероятно, антропогенно обусловленного перемещения B. pseudomallei в новые регионы, в первую очередь в Соединенные Штаты.

Клинические проявления мелиоидоза варьируются от локализованной инфекции до молниеносного сепсиса и смерти. Кожные проявления отмечаются примерно у 10-20% пациентов. Диагностика часто является сложной задачей как из-за разнообразных клинических проявлений, так и сложностей выделения и идентификации бактерий, при этом недостаточная диагностика и заниженная отчетность о мелиоидозе являются серьезной проблемой общественного здравоохранения. Учитывая возросшую доступность поездок и новые возникающие эндемические очаги, наряду с высокими показателями смертности от мелиоидоза, важно, чтобы дерматологи были знакомы с его проявлениями и с лечением.

В данной статье представлен обзор доступной литературы по мелиоидозу кожи, чтобы оценить его эпидемиологию, этиологию, патофизиологию, клиническую картину, а также диагностику и лечение. Был проведен обзор литературы с использованием базы данных PubMed по поисковым запросам "мелиоидоз", "дерматология" и "кожный мелиоидоз". Были включены статьи, содержащие по крайней мере один из этих поисковых запросов. Поиск статей проводился с 5 июля 2022 года по 22 марта 2023 года. Были включены оригинальные статьи и обзоры.

Разделы статьи:
- Вступление.
- Этиология и эпидемиология.
- Клинические факторы риска.
- Первичный кожный мелиоидоз.
- Патогенез кожного мелиоидоза.
- Клиническая картина.
- Диагностика.
- Лечение.
- Обсуждение и выводы.

Краткие ключевые моменты для дерматолога.
1) Эпидемиология:
Эндемичен для тропических и субтропических регионов, таких как Юго-Восточная Азия и северная Австралия. Однако распространенность растет в других регионах, включая Африку и Америки, и в настоящее время он является эндемичным на юге Соединенных Штатов.
Настоятельно рекомендуется рассматривать у путешественников, возвращающихся из эндемичных районов, особенно у тех, кто по роду своей деятельности и/или во время отдыха подвергается воздействию почвы и поверхностных грунтовых вод, включая военнослужащих.

2) Патогенез
Большинство исследований патогенеза возбудителя бактерии Burkholderia pseudomallei
ограничены инфекцией в клетках респираторного эпителия. Появляются новые исследования, изучающие патогенез B. pseudomallei в клетках кожи.

3) Диагностика
Клиническая картина неспецифична, и ее часто называют “великим имитатором”.
У пациентов с первичным кожным мелиоидозом часто отсутствуют классические факторы риска, связанные с системной инфекцией, и первичный кожный мелиоидоз особенно часто встречается у детей.
Мелиоидоз может проявляться широким спектром дерматологических проявлений. Чаще всего проявляется в виде незаживающей одиночной язвы в месте инфицирования, часто на голени.

Из-за разнообразных и неспецифических клинических проявлений мелиоидоза его диагностика остается сложной задачей. Бактериальный посев B. pseudomallei является золотым стандартом. Однако неправильная идентификация B. pseudomallei в лабораториях, где заболевание не является эндемичным, признана диагностической проблемой. Проблема заключается в том, что диагностика мелиоидоза исторически основывалась на культивировании на селективных средах, биохимических тестах и антибиотикограммах, которые демонстрируют присущую устойчивость к пенициллину и аминогликозидам.

При кожном мелиоидозе при культивировании кожных мазков на стандартных бактериальных питательных средах нередко не удается вырастить B. pseudomallei, поскольку они зарастают S. aureus или S. pyogenes, которые также присутствуют на коже. Это приводит к первоначальной неадекватной антибактериальной терапии для лечения этих других бактерий, без клинического ответа и с незаживающим поражением кожи. Только после того, как врач запросит в лабораторию посев на мелиоидоз, проводится посев на требуемый селективный агар и, в конечном итоге, устанавливается диагноз. Как в целях безопасности, так и в диагностических целях важно уведомить лабораторию о подозрении на мелиоидоз. Селективный агар для обработки кожных мазков обычно недоступен во многих лабораториях, но для пациентов с бактериемией (необычной при первичном кожном мелиоидозе) B. pseudomallei выращивается в стандартных системах культивирования крови. В случае клинического подозрения на мелиоидоз или если сотрудники микробиологической лаборатории подтвердят или заподозрят рост B. pseudomallei, врачи и учреждения должны связаться со своей местной эпид.службой, чтобы обеспечить наблюдение и надлежащие процедуры.

Совсем недавно лаборатории внедрили системы идентификации с помощью лазерной масс-спектрометрии с матричной активацией для облегчения диагностики, в том числе мелиоидоза. Эти системы проверяют белки бактериальных клеток по молекулярной массе и электронному заряду. Создаются видоспецифичные сигнатуры, и организмы идентифицируются по сигнатурам, соответствующим сигнатурам в справочных базах данных. Однако многие лаборатории клинической микробиологии имеют ограниченные возможности диагностики организмов, связанных с безопасностью, включая B. Pseudomallei. Например, использование систем идентификации с помощью лазерной масс-спектрометрии с матричной активацией привело к первоначальной неправильной идентификации организма при вспышке мелиоидоза в Соединенных Штатах в 2021 году. По всем этим причинам высокая клиническая подозрительность имеет решающее значение для точной диагностики кожного мелиоидоза.

Гисто-патанатомия показывает гнойное и/или гранулематозное воспаление.

3) Лечение
Рекомендуемое лечение включает начальное внутривенное введение антибиотиков с последующим приемом антибиотиков внутрь. Терапия включает интенсивную фазу внутривенного введения цефтазидима, или меропенема, или имипенема в течение не менее 10-14 дней, за которой следует фаза пероральной эрадикации продолжительностью не менее 12 недель, обычно с применением триметоприма-сульфаметоксазола. Пероральный прием триметоприма-сульфаметоксазола начинается во время интенсивной внутривенной фазы терапии при кожном мелиоидозе.
В некоторых случаях первичного кожного мелиоидоза могут быть целесообразны только пероральные антибиотики, при условии, что тщательное исследование полностью исключило системное вовлечение.
Необходимо рассмотреть хирургическое дренирование при больших абсцессах.

Рис. 1. Кожный мелиоидоз голени



Рис. 2. Кожный мелиоидоз тыльной части правой стопы



Рис. 3. Кожный мелиоидоз четвертого пальца правой руки



Рис. 4. Кожный мелиоидоз большого пальца левой руки



Детали во вложенной статье
https://1drv.ms/b/s!AgW_LiHeCJcNr0tkYnnpcUCKL1UJ?e=wL5vQd
 

Посмотреть другие обзоры

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.