Сосудистые неврологи обсуждают обновленные рекомендации по вторичной профилактике инсульта (Annals of Internal Medicine, февраль 2024)

13 февраля 2024 г. в журнале Annals of Internal Medicine опубликован обзор и дискуссия по теме вторичной профилактики инсульта:
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M23-3136

(Данный обзор представлен в разделе Beyond the Guidelines. Данный раздел представляет из себя мультимедийный обзор, основанный на клинических конференциях в стационаре Beth Israel Deaconess Medical Center (Бостон, США). Каждый обзор сфокусирован на лечении пациента, который не подпадает под имеющиеся доказательства и у которого оптимальное лечение не ясно. Эксперты затем дают свои мнения и комментарии как бы они вели лечение данного пациента.)

AHA/ASA недавно опубликовали обновленное руководство по вторичной профилактике инсульта. В данной статье и видео 2 сосудистых невролога используют случай мистера С., 75-летнего мужчины с двумя инсультами в анамнезе, для обсуждения вопросов об интенсивности мониторинга ФП в случаях эмболического инсульта неопределенного происхождения (ESUS), диагностике и лечении умеренного стеноза сонных артерий с симптомами и терапевтических стратегиях при рецидивирующем ESUS на фоне терапии согласно руководств.

Доктор Дирборн-Томазос выступает за рутинное долгосрочное наблюдение за ФП у пациентов с ESUS, поскольку субклиническая ФП существенно влияет на клиническое ведение. Хотя существующие исследования этой стратегии еще не показали улучшения клинических исходов, она считает, что доступные косвенные данные мета-анализа подтверждают эту практику. Она также убеждена в том, что существующие данные показывают, что субклиническая ФП связана с клинической ФП и повторным инсультом. Она указывает, что при принятии решения о целесообразности вмешательства при поражениях сонных артерий средней тяжести с симптомами следует учитывать другие факторы, помимо степени стеноза, такие как стабильность бляшки, оцененная с помощью расширенной визуализации сосудистой стенки, или наличие микроэмболий на транскраниальной допплерографии. Она отмечает, что реваскуляризация наиболее эффективна, когда проводится на ранней стадии, часто до получения результатов длительного кардиомониторинга. Для пациентов с рецидивирующим ESUS она подчеркивает важность оптимального контроля сосудистых факторов риска. Она предлагает совместное принятие решений о стратегиях лечения пациентов с рецидивом инсульта и подозрением на атероэмболические или кардиоэмболические причины.

Доктор Кумар согласен с доктором Дирборн-Томазосом по некоторым пунктам и не согласен с другими. Он не убежден в пользе лечения субклинической ФП, выявленной при длительном наблюдении после ESUS, ссылаясь на относительно скромную взаимосвязь между субклинической ФП и инсультом, опасность ложного отнесения инсульта к ФП в этих случаях, что может отвлечь от лечения более значимых факторов риска, и отсутствие результатов в таких испытаниях, оценивающие продолжительный мониторинг на сегодняшний день. Поэтому он предпочитает иерархическую стратегию поиска ФП, основанную на индивидуальном риске развития ФП у пациента, оцениваемом по увеличению предсердий на эхокардиограмме или наличию предсердной аритмии при краткосрочном амбулаторном поверхностном кардиомониторинге. Доктор Кумар также подчеркивает сниженную точность неинвазивных методов визуализации стеноза сонных артерий по сравнению со стандартной ангиографией (метод, использовавшийся в оригинальных исследованиях каротидной эндартерэктомии, КЭА). Он также подчеркивает важность возможности связать инсульт со стенозом сонной артерии на основе его локализации и механизма, прежде чем рекомендовать вмешательство на сонной артерии. Он утверждает, что исследования, показывающие пользу КЭА, были проведены в эпоху, когда было меньше и менее эффективные фармакологические методы лечения факторов риска, что потенциально ограничивало преимущества современных вмешательств на сонных артериях, особенно в случаях заболевания с умеренными симптомами. При рецидивирующих ESUS, несмотря на соответствующую руководствам терапию, он надеется, что продолжающиеся исследования позволят выявить подгруппы пациентов, которым могут помочь антикоагулянты. Он воодушевлен недавними данными, показывающими, что лечение пациентов со стабильным атеросклеротическим поражением сосудов низкими дозами ривароксабана в сочетании с аспирином может быть безопасным и эффективным в снижении риска инсульта, и рекомендует рассмотреть эту стратегию в определенных случаях.

Видео обсуждения:



https://1drv.ms/v/s!AgW_LiHeCJcNsSPSBN85Uvna7zyc?e=6yB57r

Детали во вложенной статье:
https://1drv.ms/b/s!AgW_LiHeCJcNsSKwLzWj5AdGkaKH?e=fWn6vd
 

Посмотреть другие обзоры

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.