Детская спинальная анестезия возвращается (ASA Monitor, август 2023)

 

В выпуске за август 2023 г. журнала ASA Monitor опубликована статья "Детская спинальная анестезия возвращается".
https://pubs.asahq.org/monitor/article-abstract/87/8/25/138482/Pediatric-Spinal-Anesthesia-Is-Back?redirectedFrom=fulltext
 
Детская спинальная анестезия - один из самых безопасных и эффективных методов анестезии. Спинальная анестезия у грудничков выполняется при операциях ниже пупка, такие как обрезание, пластика паховой грыжи или другие операции, включая операции на нижних конечностях. Моторное покрытие обычно может длиться до 90 минут при введении 1 мг/кг 0,75% бупивакаина, в то время как сенсорная блокада проходит последней.
 
Далее идёт разговор с Franklin Chiao, MD, MBA, MS, MSc, LAc, FASA (Associate Professor of Anesthesiology, Medical Director, and Chief of Pediatric Anesthesiology, WMC, Ardsley, New York):

"Спинальная анестезия у грудничков имеет долгую историю успеха, но каким-то образом за последние два десятилетия эта методика вошла в немилость. Я никогда не применял эту технику в качестве интерна или ординатора по детской анестезии. В качестве детского анестезиолога меня когда-то пригласили преподавать и демонстрировать регионарную анестезию у детей на ежегодной конференции "Принципы детской анестезии и интенсивной терапии", организованной Гарвардской медицинской школой Бостонской детской больницы. Во время перерыва я подошел к доктору. Навил Сетна, ныне клинический директор Детского центра реабилитации от боли при Бостонской детской больнице, который демонстрировал методы детской спинальной анестезии. На следующей неделе я использовал их на пациентах. К настоящему моменту, я уже сделал несколько сотен и стал сторонником этой техники.
 
Ниже приведены ответы на распространенные вопросы о детской спинальной анестезии у младенцев.
 
Какими преимуществами обладает спинальная анестезия по сравнению с общей анестезией с интубацией дыхательных путей или ларингеальной маской?
 
И спинальная, и общая анестезия считаются надлежащим стандартом, но существуют разногласия относительно того, является ли один метод лучше другого. Одним из основных преимуществ является отсутствие манипуляций с дыхательными путями с помощью спинальных техник. Как правило, устанавливается спинальная анестезия, и естественные дыхательные пути - это все, что необходимо в данном случае. Как мы все знаем, интубация младенца, хотя в большинстве случаев проходит гладко, может представлять трудности. Интубация также может увеличить частоту послеоперационного апноэ, требуя более длительного наблюдения и, возможно, пребывания в стационаре.
 
Разве мы все не должны быть экспертами по доступу через дыхательные пути, сводя на нет ключевое преимущество использования спинальной анестезии у детей?
 
Мне посчастливилось работать в разных условиях: академическая практика, частная практика, детская больница с полным спектром оказания помощи, детский центр при больнице для взрослых, педиатрические отделения в местной больнице для взрослых, а также отдельно стоящие центры амбулаторной хирургии и офисы. Степень комфорта детской анестезии для практических целей сильно варьируется. Даже анестезиологи, проработавшие несколько лет в педиатрической больнице, могут постепенно утрачивать некоторые из своих навыков по мере того, как они оказывают помощь всё меньшему количеству детей. Вспомогательный персонал в учреждениях с нечастыми педиатрическими пациентами также может быть менее осведомлен о послеоперационных проблемах с дыханием. Учитывая эту реальность, спинальная техника является хорошей альтернативной анестезией и не должна требовать манипуляций с дыхательными путями. Ребенок, перенесший спинальную анестезию и имеющий естественные дыхательные пути, дышит комфортно и независимо, испытывает небольшой стресс.
 
Есть ли другие преимущества выполнения этой техники?
 
Абсолютно! С точки зрения амбулаторного лечения, это наилучший метод, поскольку в послеоперационной палате спинальная анестезия имеет в некоторой степени остаточный эффект, проходит очень прогнозируемо, а проблемы с задержкой мочи или остаточной моторной блокадой крайне редки. Без манипуляций с дыхательными путями, послеоперационное апноэ, ларингоспазм, бронхоспазм и отек дыхательных путей неактуальны.
 
Если у младенца низкий постконцептуальный возраст, можно ли его выписать?
 
Во многих больницах существуют руководящие принципы, требующие, чтобы любой ребенок, с низким постконцептуальным возрастом - например, 48 недель, перенесший операцию, находился под наблюдением в течение ночи. Хотя я считаю, что это безопасное и правильное руководство, я проводил исключительно спинальную анестезию в этой группе пациентов и выписывал их после нескольких часов наблюдения. Это зависит от каждого индивидуального случая, и об этом сообщалось в литературе (A A Case Rep 2017;9:127-8: A A Pract 2019;12:168-70).
 
Если у вас уже установлен внутривенный катетер, обычно вводите ли вы другие лекарства?
 
У младенцев врачи нередко дополняют опиоидами, бензодиазепинами, пропофолом, дексмедетомидином или кетамином. При первых трех из них обструкция, апноэ и другие проблемы с дыханием могут стать серьезным риском, поэтому я обычно не делаю ничего, кроме соски с сахарозой.
 
Что думают хирурги о спинальной анестезии? Что, если их операции обычно длятся более 90 минут?
 
Хирурги часто проявляют энтузиазм. С одной стороны, это позволяет им обойти проблему нейрокогнитивных противоречий, связанных с общей анестезией. Хотя было показано, что одна короткая операция под общим наркозом вряд ли окажет долгосрочное когнитивное воздействие на ребенка, родители все равно поднимают эту тему и могут испытывать сомнения. Кроме того, не все хирурги оперируют менее 90 минут, так что это еще одно преимущество, если они оперируют быстро, предоставляя семье возможность выбора: проводить операцию под спинальной или общей анестезией.
 
Я участвовал в одной операции по пластике паховой грыжи, которая неожиданно продлилась целых 110 минут, и, к счастью, пациент оставался под анестезией. В ситуациях, когда сроки и предсказуемость операции могут превышать 90 минут, я бы либо провел общую анестезию, либо дополнил спинальную анестезию внутривенным введением дексмедетомидина. Было показано, что дексмедетомидин увеличивает продолжительность блокады регионарной анестезии (Korean J Anesthesiol 2014; 67:252-7). Менее часто используемые методы, описанные в литературе, - это непрерывные каудальные катетеры или однократное введение спинального и каудального катетеров в начале лечения и дозирование катетера по мере того, как спинальная начинает проходить (J Pediatr Urol 2019; 15:442-7).
 
Может ли это быть частью программы ускоренного восстановления после операции (ERAS), и если да, то какие типичные компоненты вы включаете?
 
Определенно. Многие из моих коллег и я создали педиатрические ERAS для этих операций. Как правило, компоненты схожи, такие как сокращение периода голодания, сведение к минимуму введение наркотиков и превентивное обезболивание. Предоставление детям небольшого количества прозрачного углеводного напитка при поступлении в больницу не только уменьшает нервозность, но и улучшает внутривенный доступ (J Pediatr Urol 2019; 15:442-7). В операционной, как правило, устанавливается внутривенный катетер вместе со стандартными мониторами для электрокардиографии, пульсоксиметром, измерения артериального давления и парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе в конце выдоха, а манжета для измерения артериального давления надевается на нижнюю конечность. Поскольку младенцы маленькие, их может держать один сотрудник, пока анестезиолог устанавливает спинальную анестезию. Существуют и другие варианты по седации, такие как дексмедетомидин, наркотики или пропофол, но сахароза на соске-пустышке действует чрезвычайно хорошо (Am Fam Physician 2009; 79: 681-5; Issues Compr Pediatr Nurs 1997; 20: 11-24; Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 537-42; Clin Perinatol 2014;41:895-924). Было показано, что сосание сахарозы непосредственно с соски-пустышки также обладает обезболивающими свойствами. Как только ребенок прибывает в постнаркозную палату и регистрируется, мне нравится, когда родители приходят и держат его, чтобы успокоить. Когда младенец просыпается, мы заставляем его кормить грудью или поить из бутылочки. Грудное вскармливание и контакт "кожа к коже" также обеспечивают обезболивание после операции (Acta Paediatr 2004; 93: 779-95; J Perinatol 2000; 20: 311-15; Pediatrics 2000; 105:e14; Dev Psychol 2004;40:477-87; J Pediatr 1991;119: 434-40).
 
Существует ли возрастное ограничение для детской спинальной анестезии?
 
Это распространенный миф - возрастных ограничений не существует. Конечно, мы знаем, что дети всех возрастов часто не сотрудничают при периферической или нейроаксиальной блокаде. Младенцев, как уже говорилось, можно держать неподвижно, а у детей постарше это часто неосуществимо. Ребенок постарше часто не желает сотрудничать, поэтому в этом случае мы бы сделали ребенку седативное и установили спинальную анестезию. Хотя это может показаться пугающим, но я удостоверяюсь, что ориентиры отмечены, и нацеливаюсь на L5-S1. Опять же, доводы в пользу общей анестезии в сравнении со спинальной у этих пациентов спорны, но спинальная анестезия у этих детей старшего возраста имеет те же преимущества, что и спинальная у младенцев. Однако дозировка и продолжительность анестезии различны, и обычно на время анестезии требуется седативное средство. Продолжительность может быть увеличена, что позволяет применять более широкий спектр хирургической анестезии.
 
Что бы вы порекомендовали врачам, заинтересованным в том, чтобы включить это в свою практику?
 
Я рекомендую посещать конференции и семинары и обращаться к экспертам в этой области. Я являюсь директором семинара ASA по детской регионарной анестезии и острой боли на ежегодном собрании ASA, которое пройдет 15 октября 2023 г., и там мы рассмотрим эту тему с помощью симуляции, поэтому, пожалуйста, посетите ( https://asamonitor.pub/3rcsrkF )."
 
Детали во вложенной статье.
https://1drv.ms/b/s!AgW_LiHeCJcNrBtent09uRXMk8zt?e=6M4yc2
 

Посмотреть другие обзоры

 
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.