Обновлённая система стадирования для определения тяжести кардиогенного шока: отчёт рабочей группы по кардиогенному шоку (Journal of Cardiac Failure, ноябрь 2026)

01 ноября 2026 г. в журнале Journal of Cardiac Failure опубликована статья "Обновлённая система стадирования для определения тяжести кардиогенного шока: отчёт рабочей группы по кардиогенному шоку".
 
Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).
 
ОБСУЖДЕНИЕ
В этом исследовании мы уточнили критерии стадирования тяжести CS в системе CSWG 2022 года, используя данные крупнейшего на сегодняшний день международного регистра CS, и применили их к крупнейшей серии пациентов из базы данных HCA Healthcare. Важно отметить, что эта обновленная система классификации тяжести шока 2026 года была намеренно разработана как простая, прагматичная и применимая при любом уровне клинической компетентности и в любых больничных условиях. Мы не ставили целью разработать модель с максимально возможной прогностической ценностью для внутрибольничной смертности. Вместо этого мы отдали приоритет удобству применения, включив три легко доступных клинических показателя: САД, лактат и интенсивность лечения независимо от конкретных препаратов и устройств tMCS. Хотя более сложная модель, например основанная на машинном обучении, вероятно, могла бы обеспечить более высокую дискриминационную способность, такой подход трудно последовательно и быстро внедрить в рутинную клиническую практику в различных медицинских учреждениях.

Обновленные стадии тяжести шока призваны обеспечить практическую основу и единый язык для облегчения коммуникации, стратификации риска и классификации пациентов. Они не предназначены для замены клинического суждения или использования в качестве единственного критерия тяжести шока, а должны дополнять всестороннюю клиническую оценку. Для дальнейшего подтверждения клинической полезности систем стадирования CS необходимы проспективные исследования.
Основные результаты включали (центральная иллюстрация):
1. Обновленная система стадирования CS 2026 года стратифицировала смертность по стадиям аналогично системе CSWG 2022 года, но с использованием меньшего числа клинических параметров. Пороговые значения переменных теперь охватывали все клинические сценарии, что существенно повысило применимость у постели больного по сравнению с предыдущими системами.
2. Эта единая система стадирования может применяться как к когортам HF-CS, так и к когортам MI-CS.
3. OHCA лучше всего выступала в качестве модификатора риска, а не переменной, определяющей стадию, тогда как IHCA следует автоматически относить к стадии E.
 
Выбор переменных и их пороговых значений
Традиционно SBP <90 mmHg используется для определения CS со времени исследования SHOCK17 и продолжает применяться в современных исследованиях CS14,18,19, а lactate ≥2.5 mmol/L использовался для определения CS в исследовании DanGer Shock13; поэтому мы сохранили SBP и lactate для согласованности с предыдущей литературой. Хотя графики LOWESS продемонстрировали линейную взаимосвязь между SBP или lactate и смертностью, вследствие чего выбранные пороговые значения в определенной степени произвольны, отобранные пороги были валидированы в системе CSWG 2022 года и вновь в настоящем исследовании, продемонстрировав градиенты смертности между стадиями.
 
Мы выбрали общее число одновременно применяемых вазоактивных препаратов и устройств tMCS в качестве показателей интенсивности лечения вместо других параметров, таких как VIS, гемодинамические показатели или конкретные устройства tMCS, по следующим причинам: i. VIS часто невозможно легко и быстро рассчитать у постели больного, и он не обеспечивал значимого улучшения соответствия модели, ii. гемодинамическое исследование с помощью катетера в легочной артерии может не выполняться во всех больницах, iii. конкретный выбор препаратов или устройств tMCS, а также дозы лекарственных средств и сроки усиления поддержки устройствами не были стандартизированы и зависели от предпочтений лечащих команд и доступности ресурсов, iv. совокупная нагрузка препаратами и устройствами тесно коррелировала с внутрибольничной смертностью и обеспечивала градиенты смертности между стадиями. Таким образом, использование простых переменных (SBP, lactate) в сочетании с общим числом вазоактивных препаратов и устройств tMCS для определения стадий CS, независимо от конкретных препаратов или устройств, позволило создать систему, коррелирующую со смертностью и пригодную для быстрого последовательного применения у постели больного в различных медицинских учреждениях.
 
Отнесение к стадии C пациентов, получающих 1-2 препарата/устройства при SBP ≥90 mmHg и lactate 0 - 2 mmol/L, должно применяться только к пациентам с установленным диагнозом CS (SBP <90 mmHg на протяжении как минимум 30 минут, cardiac index <2.2 L/min/m2 или необходимость в вазоактивных препаратах/устройствах tMCS6). Пациенты с HF, получающие эмпирическую терапию инотропами без признаков CS, или пациенты, которым устанавливается миксиально-осевой насос кровотока при коронарных вмешательствах высокого риска, не должны включаться.
 
Стадия B по-прежнему неблагоприятна
В анализе 2022 года у пациентов, классифицированных как CSWG stage B, наблюдалась несколько более высокая внутрибольничная смертность, чем у пациентов со stage C6. Это наблюдение объяснялось включением «hypoperfusion» в stage B (гипотензия или гипоперфузия), что отличается от исходного определения SCAI 2019 года и пересмотренного определения 2022 года, согласно которому stage B — это "гипотензия без гипоперфузии". Расширенный критерий stage B, использованный CSWG, был предназначен для выявления уязвимой подгруппы пациентов с HF-CS и нормотензивным шоком, но с признаками слегка повышенного lactate как суррогатного маркера начальной гипоперфузии.
Более детальный анализ субфенотипов среди пациентов со stage B и C оказался показательным. У пациентов со stage B и изолированной гипотензией или изолированным, умеренным повышением lactate смертность была ниже, чем у пациентов со stage C, имевших гипотензию и повышенный lactate. Это соответствовало данным предыдущих исследований, проведенных в регистрах, не относящихся к CSWG9,20. Примечательно, что включение в регистр CSWG, вероятно, было смещено в сторону исключения пациентов с исходной stage A (at risk) или stage B CS, у которых никогда не происходило прогрессирования до более поздних стадий. Такие пациенты, которые по определению не получают вазоактивных препаратов или устройств tMCS, с гораздо меньшей вероятностью выявляются и включаются в регистр.

Напротив, пациенты, получающие препараты и/или устройства, обычно находятся в отделениях интенсивной терапии или палатах промежуточного наблюдения, где их легче выявить и привлечь к участию в регистре. Более половины пациентов в регистре CSWG были переведены из других учреждений, причем большинство из них уже получали вазоактивную терапию или поддержку tMCS на момент поступления. Следовательно, пациенты, не получавшие препаратов или устройств, вероятно, были недопредставлены в нашем регистре, что привело к искусственному завышению наблюдаемой смертности в нашей когорте stage B. В отличие от этого, во внешней когорте валидации, включавшей почти 1.5 миллиона пациентов из базы данных HCA Healthcare, пациенты со stage B выявлялись объективно и всесторонне с использованием данных электронной медицинской документации и демонстрировали значительно более низкую смертность, чем пациенты со stage C, независимо от того, лечились ли они в крупных или небольших больницах в различных географических регионах. Эти результаты показывают, что обновленные критерии CSWG воспроизводят ожидаемое ступенчатое увеличение смертности между стадиями CS в крупной популяции реальной клинической практики. Кроме того, хотя неудивительно, что 60% пациентов со stage C (то есть с "классическим" CS) на исходном этапе прогрессировали до stages D-E во время госпитализации, почти у 1 из 3 пациентов со stage B также произошло прогрессирование до stages C-E CS, что подчеркивает повышенный риск неблагоприятных исходов даже при "начальном" CS.
 
Время — это ткань
В когорте валидации HCA Healthcare у пациентов, поступивших без CS или с менее тяжелой формой CS, но впоследствии ухудшивших состояние, смертность была выше, чем у пациентов со стабильным состоянием. Смертность пациентов, у которых позднее во время госпитализации развилась stage E, была сопоставима с таковой или выше, чем у пациентов, поступивших с stage E CS. Этот результат согласуется с предыдущими данными, полученными в меньшей когорте CSWG6, но теперь показывает, что большинство пациентов со stage A — "at risk" при поступлении, без шока — с небольшой вероятностью ухудшат состояние. Однако если у пациентов со stage A действительно развивается progression до stages B-E CS, показатели смертности у них сопоставимы с показателями пациентов, поступивших с исходными stages B-E CS.
 
Точное определение гипоперфузии
Следует отметить, что "hypoperfusion" в стадиях CSWG конкретно определяется как "lactate >2 mmol/L", однако одного повышения lactate может быть недостаточно для количественной оценки гипоперфузии. Необходимы дальнейшие исследования для оценки прогностической ценности других маркеров перфузии — по отдельности или в совокупности, — таких как диурез5, центральная венозно-артериальная разница углекислого газа (PCO2 gap) или соотношение PCO2 gap/центральной артериовенозной разницы по кислороду (Ca-vO2)22 при прогнозировании смертности. На физикальные признаки гипоперфузии (мраморность кожи, холодные конечности, нарушение психического статуса), рекомендованные в документе SCAI 2019 года5, следует опираться только при их наличии, поскольку их отсутствие не исключает CS.
 
Внебольничная и внутрибольничная остановка сердца модифицируют смертность
В исследовании CSWG 2022 года, проведенном у 3,455 пациентов, смертность пациентов с OHCA была столь же высокой, как у пациентов со stage E, поэтому OHCA относили к stage E6. В настоящем исследовании, проведенном в значительно более крупной когорте (11,640 пациентов), у пациентов с OHCA смертность была выше на всех стадиях CS по сравнению с пациентами без остановки сердца. Повышенная смертность в когортах OHCA могла быть обусловлена смертью от аноксического повреждения мозга23, хотя причины смерти в нашем регистре не фиксировались. В будущих версиях регистра CSWG, в которых будут регистрироваться причины смерти, можно будет проверить эту гипотезу. На основании наших данных мы считаем, что OHCA следует обозначать как модификатор стадии, а не автоматически относить к stage E.
 
В отличие от этого, у пациентов с IHCA летальность превышала 50% на всех стадиях, что указывает на необходимость автоматически относить таких пациентов к стадии E. Резко более высокая летальность среди пациентов с IHCA по сравнению с пациентами с OHCA, вероятно, была обусловлена систематической ошибкой выживших; то есть в регистр могут быть включены только те пациенты с OHCA, которые пережили остановку кровообращения и дожили до госпитализации. Мы не включили IHCA в качестве отдельного критерия обновлённых стадий по двум причинам: во-первых, для IHCA не существует кода ICD-10, что затрудняет его выявление посредством автоматизированного запроса данных; во-вторых, пациенты с IHCA, скорее всего, соответствовали бы критериям стадии E из-за крайне низкого SBP и высокого уровня лактата.
 
Ограничения
Это исследование имеет ограничения, связанные с ретроспективным дизайном и отсутствующими данными, которые могли отсутствовать неслучайным образом (Table S2); пациенты с неполными данными (имелись значения SBP, но отсутствовал уровень лактата) не включались в расчёт стадий, что могло сместить состав когорты в сторону более тяжёлых пациентов с высокой потребностью в интенсивной помощи и частым измерением лактата. Однако по сравнению с более высокой долей пропущенных данных в регистре CSWG доля пропущенных данных в наборе данных HCA Healthcare была довольно небольшой. Применение вазоактивных препаратов и устройств tMCS было неоднородным и различалось между центрами. Мы не фиксировали цель назначения вазоактивных препаратов и применения tMCS, конкретные причины остановки сердца (желудочковые аритмии, электрическая активность без пульса) и причины смерти при CS. Отсутствие стандартизации выбора устройств, сроков их установки и эскалации tMCS может ограничивать воспроизводимость и/или обобщаемость результатов. Измерение SBP могло быть неточным у пациентов с внутриаортальным баллонным насосом. Уточнение обновлённых критериев проводилось ретроспективно. Необходимы будущие проспективные исследования валидации. Систематическая ошибка выживших могла повлиять на наблюдаемую летальность в регистре CSWG и наборе данных HCA. Нельзя исключить остаточное неизмеренное смешение.
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Используя крупнейший на сегодняшний день многопрофильный регистр CS и данные крупнейшей системы здравоохранения США, мы представляем уточнение критериев стадирования тяжести CS, которое эффективно разделяло градиенты летальности между стадиями A–E. Обновлённые стадии CSWG используют простые, легко получаемые клинические показатели (SBP, лактат, общее число вазоактивных препаратов и устройств tMCS). Эти ключевые обновления теперь служат надёжным инструментом для выявления пациентов с CS, определения их риска смерти и изучения динамики их состояния во время госпитализации в различных медицинских учреждениях, а также в рандомизированных контролируемых исследованиях новых стратегий лечения этого крайне тяжёлого состояния, поражающего миллионы пациентов во всём мире.
 
Центральная иллюстрация: обновлённая система стадирования CSWG была разработана на основе когорты CSWG и внешне применена к набору данных HCA Healthcare. В когортах HF-CS и MI-CS летальность постепенно увеличивалась от стадии A к стадии E.
Сокращения: CSWG: Cardiogenic Shock Working Group, ECMO: экстракорпоральная мембранная оксигенация, HF-CS: кардиогенный шок, связанный с сердечной недостаточностью, IABP: внутриаортальный баллонный насос, IHCA: внутрибольничная остановка сердца, MI-CS: кардиогенный шок, связанный с инфарктом миокарда, OHCA: внегоспитальная остановка сердца, RVAD: устройство поддержки функции правого желудочка, tMCS: временная механическая поддержка кровообращения.
 
Детали во вложенной статье
 

Посмотреть другие обзоры

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.