Является ли таргетная молекулярная визуализация множественной миеломы будущим? (Radiology, ноябрь 2026)

03 ноября 2026 г. в журнале Radiology опубликована статья "Является ли таргетная молекулярная визуализация множественной миеломы будущим?".
 
Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).
 
Ни одно заболевание не символизирует столь наглядно стремительный прогресс в онкологии за последние десятилетия, как множественная миелома (MM). За последние 20 лет были внедрены десятки новых препаратов и связанных с ними методов лечения. Более глубокое понимание микроокружения миеломы и роли иммунной системы привело к внедрению иммунотерапии, биспецифических антител и терапии с использованием Т-клеток с химерным антигенным рецептором (CAR-T). В ходе этого процесса вся естественная история заболевания была переосмыслена. Спектр MM теперь начинается с моноклональной гаммапатии неопределенного значения — по сути, предшествующего состояния, которое может прогрессировать до тлеющей миеломы и, наконец, до MM. Это новое понимание привело к более широкому осознанию возможности раннего вмешательства в течение болезни и улучшения исходов. Действительно, миеломные клиники становятся всё крупнее, поскольку пациенты живут дольше, и в настоящее время, что служит показателем успеха, многие пациенты умирают с MM, но не от MM.
 
Одним из новых препаратов для лечения MM является daratumumab — моноклональное антитело, направленное против кластера дифференцировки 38 (CD38), рецептора, который обычно экспрессируется на клетках миеломы. Daratumumab препятствует росту опухоли, блокируя этот рецептор, и теперь применяется на всех стадиях заболевания.
 
К сожалению, хотя в лечении MM был достигнут значительный прогресс, успехи в визуализации оказались сравнительно скромными. В прошлом основным рентгенологическим методом было обзорное исследование скелета, однако оно обладало низкой чувствительностью в выявлении литического поражения костей. В настоящее время для выявления костного лизиса применяют низкодозовую КТ всего тела или МРТ. Это позволило диагностировать заболевание на более ранних стадиях, однако такие анатомические исследования остаются неспецифичными для MM по сравнению с другими причинами поражения костного мозга. ПЭТ с фтордезоксиглюкозой (FDG), меченной фтором-18 (18F), повысила чувствительность комплекса диагностических исследований, однако MM часто не является опухолью с высокой потребностью в глюкозе, и при стандартной ПЭТ выявляется лишь около 50% поражений. Вопрос чувствительности и специфичности визуализации стал еще более актуальным по мере того, как предпринимаются попытки диагностировать MM и вмешиваться в течение болезни на более ранних стадиях. Поэтому новые визуализирующие агенты, специально предназначенные для MM, крайне необходимы.
 
Своевременная разработка daratumumab — препарата, применяемого для лечения MM, — может стать основой для нового визуализирующего агента. В исследовании Ulaner и коллег, опубликованном в этом выпуске Radiology, 60 участников с MM прошли визуализацию с использованием deferoxamine (DFO)–daratumumab, меченного цирконием-89 (89Zr), а результаты сравнивали со стандартной ПЭТ с 18F-FDG. Это исследование продолжает пилотное исследование с 89Zr-DFO-daratumumab, результаты которого были опубликованы в Radiology в 2020 году. Результаты текущего исследования не показали различий между ПЭТ с 89Zr-DFO-daratumumab и ПЭТ с 18F-FDG по чувствительности выявления очагов MM (P = .81). Чувствительность ПЭТ с 18F-FDG составила 47%, тогда как для ПЭТ с 89Zr-DFO-daratumumab она составила 43%. Интересно, что чувствительность двух агентов не полностью совпадала: оба метода выявляли очаги MM, которые были не видны при другом исследовании. Например, у 28% участников ПЭТ с 89Zr-DFO-daratumumab выявила больше очагов заболевания, чем ПЭТ с 18F-FDG, а у 13% пациентов MM была выявлена исключительно с помощью ПЭТ с 89Zr-DFO-daratumumab. Однако для ПЭТ с 18F-FDG у части участников наблюдалась и обратная картина.
 
Ни один из агентов не выявил более половины предположительно имевшихся у этих участников очагов заболевания при гистологически подтвержденной CD38-положительной болезни. Хотя с клинической точки зрения результаты могут показаться разочаровывающими, есть несколько причин для оптимизма. Во-первых, ПЭТ с 89Zr-DFO-daratumumab показывает нечто очень важное о MM: это, очевидно, не диффузное заболевание костного мозга, каким предположительно являются другие гематологические злокачественные новообразования, а многоочаговое заболевание костного мозга, которое на ПЭТ очень напоминает обычное метастатическое поражение костей любой этиологии. Это важно, поскольку позволяет предположить, что при возможности повернуть время вспять и исследовать заболевание на самых ранних стадиях можно было бы обнаружить лишь несколько или, возможно, всего один опухолевый очаг. В сочетании с высокочувствительными жидкостными биопсиями молекулярная визуализация могла бы выявлять это раннее заболевание, которое в противном случае осталось бы незамеченным при стандартной визуализации и биопсии костного мозга. Последнюю обычно выполняют в одном месте — в области задней верхней ости левой или правой подвздошной кости, — поэтому существует риск недостаточного отбора материала. Ранняя локализация MM в конкретном участке костного мозга могла бы привести к диагностике тлеющей миеломы или MM при значительно меньшей опухолевой нагрузке, когда лечение, вероятно, будет более эффективным.
 
Еще один важный аспект 89Zr-DFO-daratumumab как агента для молекулярной визуализации заключается в том, что он основан на реальном препарате для лечения MM — daratumumab, поэтому положительный результат сканирования предполагает, что препарат может оказаться эффективным. Это отличается от ПЭТ с 18F-FDG, при которой накопление неспецифично как с точки зрения заболевания, так и с точки зрения выбора лечения.
 
Почему 89Zr-DFO-daratumumab не показал лучших результатов? Ulaner и коллеги предлагают несколько правдоподобных объяснений. Одно из них связано с извечной проблемой онкологии — гетерогенностью опухоли, из-за которой значительная часть заболевания оказалась невидимой для таргетных агентов. Мы знаем, что MM — мутагенная опухоль, поэтому вполне вероятно, что, хотя некоторые или даже большинство очагов экспрессировали CD38 на поверхности клеток, это было характерно не для всех очагов. Это могло объяснить некоторую кажущуюся недостаточную чувствительность. Другие объяснения связаны с самой молекулой-носителем. Антитела — относительно крупные молекулы с молекулярной массой около 150 кДа. Из-за своих размеров и "барьера участка связывания" эти крупные молекулы могут не проникать глубоко в опухоль: высокоаффинное связывание антитела с опухолью фактически блокирует дальнейшую диффузию антитела в более глубокие отделы опухоли.

Кроме того, большая молекулярная масса приводит к длительному выведению из крови. Поскольку костный мозг обладает богатой сосудистой сетью, но одновременно является местом локализации заболевания, можно ожидать, что неспецифическое накопление крупного циркулирующего радиомеченого антитела в костном мозге будет маскировать специфическое для опухоли накопление в клетках миеломы. Оба фактора должны были значительно снизить чувствительность агента.

Очевидным потенциальным направлением дальнейших исследований является выбор лигандов с меньшей молекулярной массой для создания будущих визуализирующих агентов. Такой подход уже начинает реализовываться с внедрением агентов, направленных против таких рецепторов, как CD46, антиген созревания B-клеток (BCMA), CS1, very late antigen–4 и C-X-C chemokine receptor 4 (CXCR4), и может применяться также для CD38 (4). Действительно, ничто не препятствует созданию уменьшенной версии антитела, использованного в этом исследовании, например фрагмента антитела daratumumab или биосимилярной альтернативы, такой как пептид или нанотело. Эти меньшие по размеру агенты позволяют избежать проблемы остаточного фонового накопления в костном мозге, свойственного антителам с медленным выведением. Более быстрое выведение из фоновых тканей приводит к более раннему и высокому соотношению «мишень/фон», что позволяет выполнять визуализацию в тот же день, когда произведена инъекция, и тем самым облегчает организацию работы с пациентами. Агенты с меньшей молекулярной массой, такие как нанотела CXCR4 PET и нанотела BCMA PET, перспективны не только как диагностические, но и потенциально как терапевтические агенты при мечении соответствующим изотопом. Исторически фрагменты антител меньшего размера связывали с более низкой аффинностью. Однако последние достижения в их химии привели к разработке малых молекул с высокой аффинностью и весьма желательными свойствами, такими как внутреклеточная интернализация.
 
Что могла бы дать миеломе такая небольшая радиомеченая молекула с высокой аффинностью? Она могла бы обеспечить выявление очагов на еще более ранних этапах заболевания, что позволило бы успешно перехватывать заболевание до развития распространенных метастазов. Более того, подобно тому как 89Zr-DFO-daratumumab служит ориентиром для применения daratumumab, накопление других таргетных агентов могло бы указывать клиницистам на дополнительные препараты, эффективные у конкретного пациента. Эти агенты могут помочь клиницистам точнее оценивать опухолевую нагрузку и ответ на лечение. Помимо облегчения выявления заболевания, локализация клеток миеломы могла бы позволить выполнять биопсии под контролем визуализации для получения образцов опухоли и молекулярной характеристики, а также улучшить местное лечение, например наружную лучевую терапию при отдельных олигометастатических поражениях. Выявление минимальной остаточной болезни после лечения могло бы помочь адаптировать темп и интенсивность последующей терапии. Наконец, при наличии высокоэффективных диагностических агентов конъюгация терапевтического изотопа вместо изотопа, испускающего позитроны, могла бы открыть еще один терапевтический путь лечения MM.
 
Мы поздравляем Ulaner и коллег с решительным шагом вперед в создании таргетного радионуклидного препарата для MM. Хотя их публикация избавляет нас от многих подробностей этого сложного исследования, несомненно, разработка такого агента, пригодного для применения у людей, была сопряжена с многочисленными трудностями, включая, например, определение количества немеченого антитела, необходимого для насыщения циркулирующего CD38. Производство и распределение этого агента были логистически сложными: сканирование проводилось в центрах, расположенных на противоположных сторонах United States. К счастью, исследователи не отступили и задали новое четкое направление для исследований MM. В сочетании с достижениями в терапии дальнейший прогресс в области молекулярной визуализации позволит еще больше улучшить исходы у пациентов с MM.
 
Детали во вложенной статье
 

Посмотреть другие обзоры

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.