Ведение дыхательных путей при аденотонзиллэктомии у детей (BMJ, ноябрь 2026)

04 ноября 2026 г. в журнале BMJ опубликована статья "Ведение дыхательных путей при аденотонзиллэктомии у детей".
 
Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).
 
Выбор подходящего устройства для ведения дыхательных путей у конкретного ребёнка
 
Педиатрическая аденотонзиллэктомия, выполняемая по поводу нарушений дыхания во сне и рецидивирующего или хронического тонзиллита, относится к числу наиболее распространённых хирургических вмешательств в мире. В связанном с этим рандомизированном клиническом исследовании Han и коллеги сравнили частоту периоперационных нежелательных респираторных явлений у детей, которым выполняли аденотомию или тонзиллэктомию либо обе операции, когда проходимость дыхательных путей обеспечивали с помощью ларингеальной маски (LMA) или эндотрахеальной трубки (ETT). Это исследование имеет важное значение, поскольку аденотонзиллэктомия широко выполняется в различных медицинских учреждениях по всему миру и закономерно связана с периоперационными исходами, включая боль, послеоперационные тошноту и рвоту, возбуждение/делирий при пробуждении (когда дети просыпаются после анестезии), периоперационные нежелательные респираторные явления и послеоперационное кровотечение. Поскольку во время аденотонзиллэктомии хирурги и анестезиологи совместно работают в области верхних дыхательных путей, ожидается, что решения относительно ведения дыхательных путей могут непосредственно влиять как на условия проведения операции, так и на периоперационные исходы.

Дети и их семьи часто описывают восстановление как трудное, сопровождающееся плохим приёмом пищи и жидкости через рот, нарушениями сна, болью и значительной нагрузкой на лиц, осуществляющих уход. Родители описывали восстановление после тонзиллэктомии как «трудно заставить мою дочь есть» и в некоторых случаях как "столь же тяжёлое для родителя, как и для ребёнка". Подобный опыт напоминает нам, что успешное периоперационное ведение должно учитывать не только клинические исходы, но и субъективный опыт восстановления.
 
Это несоответствие особенно важно с учётом значительных различий в периоперационном ведении при педиатрической аденотонзиллэктомии в разных странах мира. Помимо стандартного применения неопиоидных анальгетиков и противорвотных средств, относительно немногие аспекты периоперационного ведения стандартизированы. Недавний международный опрос детских оториноларингологов показал значительные различия в подходах к ведению дыхательных путей. Клинический компромисс имеет большое значение: по сравнению с ETT, LMA может уменьшать раздражение дыхательных путей и способствовать более быстрому пробуждению, однако может ухудшать вентиляцию или обзор операционного поля и обеспечивает менее надёжную защиту от попадания крови и секрета, а также аспирации. Поэтому выбор тактики часто определяется институциональной культурой и предпочтениями врача, а не сравнительными доказательствами. Хотя лекарственные вмешательства улучшают периоперационные исходы, доказательств в пользу немедикаментозных стратегий профилактики периоперационных нежелательных респираторных явлений по-прежнему недостаточно. Исследования, сравнивавшие LMA с ETT, дали противоречивые результаты, что оставляет неопределённость относительно оптимальной стратегии ведения дыхательных путей у детей, которым выполняют аденотонзиллэктомию.
 
Han и коллеги провели многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием 400 детей в возрасте от 2 до 7 лет, которым выполняли аденотонзиллэктомию в четырёх больницах третичного уровня в Китае. В исследовании сравнивали LMA с ETT; по 200 участников были распределены в каждую группу, чтобы определить, влияет ли выбор устройства для ведения дыхательных путей на риск периоперационных нежелательных респираторных явлений. Используя стандартное комплексное определение периоперационных нежелательных респираторных явлений, включавшее ларингоспазм, бронхоспазм, десатурацию, обструкцию дыхательных путей, сильный кашель или стридор, авторы обнаружили более низкую частоту таких явлений у детей, которым устанавливали LMA. Поскольку подобные нежелательные явления обусловлены совокупностью факторов, связанных с пациентом, операцией и анестезией, успешная рандомизация позволяет выделить влияние выбора устройства для ведения дыхательных путей. Переход с LMA на ETT потребовался лишь у 1,5% детей, что соответствует нижней границе ранее опубликованных показателей конверсии. Эти результаты ставят под сомнение предположение о том, что ETT является оптимальным вариантом для всех детей, которым выполняют аденотонзиллэктомию.
 
Хотя результаты имеют клиническое значение, при их внедрении следует учитывать несколько обстоятельств. Во-первых, все участвовавшие в исследовании анестезиологи имели значительный опыт применения LMA у детей; каждый из них выполнил более 100 аденотонзиллэктомий с использованием LMA. В исследовании применяли армированную гибкую LMA, а не обычную классическую LMA, и успешное использование зависело не только от правильного отбора пациентов, но и от навыков её установки и ведения пациента во время операции.

Опыт и уверенность в работе с этим устройством столь же важны для хирургов, особенно при установке роторасширителя и выполнении хирургических манипуляций. Остаётся неопределённым, смогут ли менее опытные команды достичь сходных результатов. Во-вторых, включённый в исследование апостериорный подгрупповой анализ с разделением на аденотомию и объединённую группу, включавшую тонзиллэктомию и аденотонзиллэктомию, дал результаты, согласующиеся с первичным анализом, что усиливает обоснованность и надёжность интерпретации результатов. Это различие клинически важно с точки зрения пациента и лиц, осуществляющих уход, поскольку тонзиллэктомия сопровождается более сильной послеоперационной болью и более сложным восстановлением, чем одна лишь аденотомия. Тем не менее, поскольку многие участники перенесли только аденотомию (54% в группе LMA и 44% в группе ETT), при экстраполяции результатов на популяции, где преимущественно выполняется тонзиллэктомия, всё же следует соблюдать осторожность. В-третьих, применяли несколько хирургических техник, причём в обеих группах часто использовали коблацию (основанную на радиочастотной энергии технику удаления тканей при более низкой температуре). Поскольку интракапсулярная коблация связана с меньшей послеоперационной болью и лучшим восстановлением по сравнению с экстракапсулярной тонзиллэктомией, хирургическая техника может влиять на обобщаемость результатов, хотя частота применения коблации в обеих группах была одинаковой.
 
Возможно, наиболее важный вклад исследования Han и коллег заключается не столько в сравнении двух устройств для ведения дыхательных путей как таковом, сколько в создании основы для будущего риск-стратифицированного подхода к ведению дыхательных путей. Согласно существующему экспертному мнению, часто рекомендуется избегать применения LMA у детей младшего возраста и детей с краниофациальными аномалиями, тяжёлым обструктивным апноэ сна или серьёзными сопутствующими респираторными заболеваниями. Однако в это исследование включали детей в возрасте от 2 лет, не выявив серьёзных нежелательных явлений, что позволяет предположить, что один лишь возраст не должен определять пригодность LMA и что некоторые давно устоявшиеся представления требуют пересмотра. В будущих исследованиях следует выявить предикторы успешного применения LMA, включая анатомию дыхательных путей, уязвимость дыхательной системы и сложность хирургического вмешательства, а также оценить, насколько эти результаты применимы к крупным неакадемическим центрам с менее специализированным опытом оказания помощи детям. В конечном счёте специальность должна отказаться от универсальной модели и перейти к индивидуализированному ведению дыхательных путей, при котором цель заключается не в выявлении лучшего устройства, а в выборе подходящего устройства для конкретного ребёнка.
 
Детали во вложенной статье
 

Посмотреть другие обзоры

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.