Внутривенный тромболизис при остром ишемическом инсульте — новые направления (New England Journal of Medicine, ноябрь 2026)

04 ноября 2026 года в журнале New England Journal of Medicine опубликована статья "Внутривенный тромболизис при остром ишемическом инсульте — новые направления".
 
Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).
 
Резюме
За последние 5 лет произошли существенные изменения в применении внутривенного тромболизиса (IVT) у пациентов с острым ишемическим инсультом. Особую сложность представляет интеграция IVT с эндоваскулярной тромбэктомией, которая улучшает исходы у пациентов с инсультом вследствие окклюзии крупных церебральных сосудов. В этом обзоре рассматриваются сосудистые мишени для IVT и тромбэктомии, всё более широкое применение тенектеплазы вместо альтеплазы, расширение показаний к применению IVT, а также дополнительные препараты и методы дозирования, которые могут повысить эффективность IVT.
 
Своевременная реперфузия ишемизированных участков мозга с помощью внутривенного тромболизиса (IVT) или эндоваскулярной тромбэктомии (EVT) является основой лечения пациентов с острым ишемическим инсультом. Современная эра лечения острого ишемического инсульта началась с внедрения IVT и одобрения Food and Drug Administration (FDA) тканевого активатора плазминогена (tPA) альтеплазы в 1996 году. Благодаря высокому сродству к фибрину и специфичности tPA способен лизировать тромбы, ответственные за большинство острых ишемических инсультов, при низкой частоте церебральных и системных кровотечений. В последующие два десятилетия рандомизированные исследования, объединённые данные и клинический опыт подтвердили благоприятное соотношение пользы и риска, продемонстрированное в первоначальных исследованиях. Например, в метаанализе рандомизированных исследований IVT, опубликованном в 2014 году, среди пациентов, получивших IVT в течение 3 часов после начала инсульта, доля пациентов с хорошим исходом была на 10 процентных пунктов выше — 38% пациентов полностью восстановились, а у 60% не осталось инвалидности, — чем среди пациентов, получивших плацебо. Риск внутримозгового кровотечения при IVT варьировал в разных исследованиях в зависимости от использованных определений, однако симптоматическое ухудшение вследствие кровоизлияния в мозг стабильно наблюдалось примерно у 2–4% пациентов, получавших IVT.
 
Создание инсультных бригад и инсультных центров для поддержки работы отделений неотложной помощи, соблюдения рекомендаций, лечения под контролем телемедицины и получения надлежащего возмещения затрат постепенно устранило препятствия для широкого внедрения IVT. Доля пациентов с острым ишемическим инсультом, получивших IVT, достигла, по оценкам, 15% (что всё ещё недостаточно) в США в 2018 году. Хотя в большинстве регионов мира и сельских районах доля пациентов, получающих IVT, была ниже 15%, ожидается, что обучение местного персонала и внедрение телемедицины для преодоления инфраструктурных пробелов уменьшат региональные диспропорции. В целом рекомендуется следовать опубликованным руководствам при принятии клинических решений по лечению острого ишемического инсульта; недавно эти руководства были обновлены, что отражает прогресс в исследованиях и лечении с применением IVT. Главной проблемой стала интеграция IVT с EVT — эффективным методом лечения окклюзий крупных сосудов. В этом обзоре рассматриваются сосудистые мишени IVT по сравнению с EVT, возрастающая роль лечения тенектеплазой по сравнению с альтеплазой, расширение существующих рекомендаций и подходы, которые потенциально могут повысить эффективность IVT.
 
Сосудистые мишени для IVT
Мишенью для IVT является тромб в церебральной артерии. Хотя проведение КТ-ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии (MRA) до IVT не является обязательным, оно стало важнейшим элементом первоначального обследования при остром инсульте ввиду необходимости выявления окклюзий крупных церебральных сосудов. Окклюзии крупных сосудов — внутренней сонной, проксимального (M1) отдела средней мозговой, позвоночной и базилярной артерий — составляют примерно 30% острых ишемических инсультов, часто имеют кардиоэмболическое происхождение и доступны для лечения эндоваскулярными стент-ретриверами и аспирационными устройствами. Приблизительно в 10–30% случаев окклюзий крупных сосудов лизис происходит только при IVT, однако с помощью EVT реканализация достигается до 90% случаев. Поэтому при наличии такой возможности оправдано выявление пациентов с окклюзией крупного сосуда и их направление в центр EVT, в том числе для потенциального применения EVT при окклюзии базилярной артерии, что является одним из изменений в недавно обновлённых рекомендациях. Однако большинство окклюзий церебральных артерий расположено дистальнее окклюзий крупных сосудов (рисунок 1) и затрагивает артерии среднего калибра или более дистальные ветви, мелкие перфорирующие артерии либо микроциркуляторное русло.
 
Рисунок 1. Церебральное кровообращение.
Окклюзии крупных сосудов возникают во внутренней сонной артерии (ICA) и первом сегменте средней мозговой артерии (M1), а также включают позвоночные и базилярную артерии, которые не показаны; в совокупности эти окклюзии составляют примерно 30% острых ишемических инсультов и обычно лечатся эндоваскулярной тромбэктомией (EVT) с внутривенным тромболизисом (IVT) или без него. Окклюзии сосудов среднего калибра включают ветви M2 и M3 средней мозговой артерии, проксимальную переднюю мозговую артерию (A1) и её первую ветвь (A2), проксимальную заднюю мозговую артерию (P1) и её первую ветвь (P2); вместе они составляют примерно 20% острых ишемических инсультов и обычно лечатся с помощью IVT, а при некоторых окклюзиях M2 — с помощью EVT. Окклюзии дистальных сосудов представляют собой остальные окклюзии артерий цереброваскулярного русла, включая перфорирующие сосуды, артериолы и микроциркуляторное русло; эти окклюзии составляют примерно 50% острых ишемических инсультов и обычно лечатся с помощью IVT, если инсульт приводит к инвалидизации.
 
Ключевые положения
 
Внутривенный тромболизис при остром ишемическом инсульте — новые направления
• Внутривенный тромболизис остаётся наиболее распространённым методом реперфузионной терапии у пациентов с острым ишемическим инсультом.
• Внутривенный тромболизис и эндоваскулярная тромбэктомия имеют взаимодополняющие сосудистые мишени, поэтому при выборе надлежащего лечения следует учитывать оба варианта.
• Обновлённые опубликованные руководства содержат новые рекомендации, основанные на доказательных данных, по применению внутривенного тромболизиса у пациентов с малым инсультом, получающих эндоваскулярную тромбэктомию, обращающихся более чем через 4.5 часа после появления симптомов или получающих терапию прямыми пероральными антикоагулянтами.
• Тенектеплаза заменяет тканевой активатор плазминогена альтеплазу благодаря удобству применения, равноценной эффективности и безопасности.
• Более новые фибринолитические препараты и альтернативные схемы дозирования могут улучшить исходы.
 
На основании нескольких недавних исследований с участием пациентов с окклюзиями сосудов среднего калибра рекомендации указывают на наличие умеренных доказательств пользы ЭВТ при окклюзиях более крупных ветвей (M2) средней мозговой артерии, но отсутствие доказательств пользы при окклюзиях более мелких сегментов M2 и более дистальных сегментов. Дальнейшие исследования и технические достижения могут расширить применение ЭВТ при большем числе таких окклюзий ветвей среднего калибра, особенно при наличии тяжелого неврологического дефицита, который может указывать на недостаточный коллатеральный кровоток. Однако существует анатомическое ограничение того, насколько дистально могут быть проведены катетеры. Поэтому более чем для половины пациентов, которым показана ВТЛ на основании таких критериев, как время от начала инсульта, она остается единственным доступным методом реперфузии.

Независимо от того, какая артерия поражена, чем раньше после начала инсульта проводится ВТЛ, тем выше вероятность восстановления без инвалидности. Необратимый инфаркт мозга (ишемическое "ядро") начинает формироваться через 30–60 минут после окклюзии артерии. Предыдущие исследования показали, что каждые 5 минут, сэкономленные в течение первого часа после начала инсульта, повышают вероятность исхода без инвалидности после ВТЛ на 3,5%. Такое лечение в так называемый золотой час редко удается провести, когда пациента сначала необходимо доставить в отделение неотложной помощи. Рекомендации предусматривают использование мобильных инсультных бригад, способных начать тромболизис на месте инсульта, если они доступны.
 
Детали во вложенной статье
 

Посмотреть другие обзоры

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.