Реанимация с "Контролем повреждений" при травмах у детей и взрослых (Journal of Trauma and Acute Care Surgery, октябрь 2023)

 

В выпуске за октябрь 2023 г. журнала Journal of Trauma and Acute Care Surgery опубликованы 2 обзора:
- Реанимация с "Контролем повреждений" при травмах у детей:
https://journals.lww.com/jtrauma/fulltext/2023/10000/damage_control_resuscitation_in_pediatric_trauma_.4.aspx
- Реанимация с "Контролем повреждений" при травмах у взрослых:
https://journals.lww.com/jtrauma/fulltext/2023/10000/damage_control_resuscitation_in_adult_trauma.3.aspx
 
Далее идёт обзор по реанимации с "Контролем повреждений" при травмах у детей.
 
Реанимация с целью контроля повреждений (РКП) заключается в быстром прекращении кровотечения, предотвращении гемодилюции, ацидоза и гипотермии; раннем эмпирическом сбалансированном переливании эритроцитов, плазмы и тромбоцитов или цельной крови (где таковая имеется) и использовании внутривенных или механических средств гемостаза, когда это показано. Принципы, используемые у педиатрических и взрослых пациентов с травмами, весьма схожи. Существуют очень важные признанные физиологические различия у детей с травматическим геморрагическим шоком, которые требуют незначительных изменений в РКП. У детей, перенесших травму, ранние физиологические признаки шока могут отличаться от таковых у взрослых, и раннее распознавание этого имеет решающее значение для обеспечения оперативной реанимации и использования принципов контроля повреждений. В этом обзоре подробно излагаются современные принципы педиатрической РКП, основанные на наилучшей доступной литературе, консенсусных рекомендациях экспертов, а также описывается практическое руководство по внедрению стратегий РКП для педиатрических пациентов с травмами.
 
Принципы реанимации с целью контроля повреждений (РКП) в основном одинаковы у детей и взрослых с травмами: быстрый контроль кровотечения, предотвращение гемодилюции, ацидоза, гипокальциемии и гипотермии; раннее эмпирическое сбалансированное переливание эритроцитов (RBC), плазмы, тромбоцитов или цельной крови, когда это возможно, и использование внутривенных или механических гемостатических средств по показаниям. По оценкам, от 1000 до 2000 предотвратимых травматических смертей у детей в год происходят после травм в Соединенных Штатах из-за неадекватного или несвоевременного оказания медицинской помощи. Некоторые из этих смертей могут быть связаны с педиатрическими пациентами с нераспознанным геморрагическим шоком, которым не было своевременно оказано лечение с помощью контроля кровотечения и соответствующей гемостатической реанимации. 30-дневная смертность у детей с травматическим геморрагическим шоком, по оценкам, составляет от 36% до 50% по сравнению с 25% зарегистрированной смертности у аналогичных взрослых. Ранние стадии геморрагического шока после травмы у детей может быть сложнее распознать из-за замечательных компенсаторных механизмов у детей. У детей, в отличие от взрослых, артериальное давление изолированно является нечувствительным показателем геморрагического шока, поскольку гипотензия является поздним признаком, часто не проявляющимся до тех пор, пока объем крови не уменьшится более чем на 40%. Основываясь на современной литературе, врачи должны сосредоточить свое внимание на раннем распознавании шока у педиатрического пациента, перемещении проведения гемостатической реанимации на догоспитальном этапе, когда это возможно, сокращении времени получения первого компонента крови, сбалансированной реанимации и эффективности протоколов массивной трансфузии (ПМТ).
 
В недавнем мультицентровом проспективном обсервационном исследовании при жизнеугрожающих кровотечениях у детей, значительная задержка до начала гемостатической реанимации была обычным явлением. Среднее время от распознавания угрожающего жизни кровотечения (УЖК) до первого переливания эритроцитов составило 8 минут (диапазон: 0-42), среднее время до переливания плазмы составило 34 минуты (диапазон: 15-77 минут), а среднее время до переливания тромбоцитов составило 42 минуты (диапазон: 15-102 минуты). При оценке конкретно пациентов с травмами средняя продолжительность протокола массивной трансфузии составила 3 часа (диапазон от 1,3 до 5,7 часов). Задержка как в распознавании жизнеугрожающего кровотечения, так и в начале гемостатической реанимации может быть одной из причин увеличения продолжительности времени до активации протокола массивной трансфузии и смертности у детей по сравнению со взрослыми.
 
Догоспитальное лечение геморрагического шока у детей

Догоспитальное ведение педиатрического пациента, нуждающегося в РКП, остается сложной задачей по ряду причин: (1) редкая частота этого события — из всех пострадавших детей процент нуждающихся в переливании крови и массивном переливании составляет приблизительно 2,5% и 0,5% соответственно. Это соответствует в среднем 10-20 активациям ПМТ в результате травматического повреждения в год в крупных детских травматологических центрах и гораздо реже в большинстве центров с меньшим объемом детей с тавмами; (2) относительная неопытность сотрудников неотложной медицинской помощи (СМП) в отношении этого необычного педиатрического события, приводящего к задержке в распознавании и лечении УЖК; (3) внутривенный доступ у детей может быть сложным; в сочетании с относительным незнанием сотрудниками СМП использования внутрикостного доступа иглой у детей, это может привести к задержкам в реанимации, пока устанавливается доступ; и (4) недостаточность качественных исследований для разработки доказательных данных догоспитального лечения детских травм.
 
Недавно опубликованные рекомендации Консенсусной конференции Pediatric Traumatic Hemorrhagic Shock Consensus Conference (Консенсусной конференции по травматическому геморрагическому шоку у детей) содержат комментарии о методах, которые могут быть использованы на догоспитальном этапе, включая ограничение инфузии кристаллоидов, рассмотрение вопроса о переливании препаратов крови сотрудниками скорой медицинской помощи в зависимости от наличия продукта и использование коммерчески доступных жгутов обученными лицами при профузных кровотечениях из конечностей.
 
У детей с травматическими повреждениями и геморрагическим шоком в руководствах предлагается отдавать предпочтение использованию препаратов крови, а не кристаллоидов для догоспитальной реанимации. Усилия по ограничению использования кристаллоидов у детей поддерживаются как в национальных руководствах, так и в новейшей литературе. В самом последнем усовершенствованном руководстве по спасению жизни при травмах (Advanced Trauma Life Saving Manual) были изменены рекомендации по введению двух кристаллоидных болюсов по 20 миллилитров на килограмм (мл/кг) детям на основе веса, и теперь рекомендуется применять один кристаллоидный болюс 20 мл/кг до введения компонентов крови. Дополнительные исследования детской травматологии предполагают ограничение использования кристаллоидных болюсов у детей с геморрагическим шоком, поскольку введение кристаллоидов в этой популяции пациентов связано с большей частотой искусственной вентиляции легких, и более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и больнице. Существует несколько небольших обсервационных или ретроспективных педиатрических исследований, оценивающих догоспитальное переливание крови в гражданских и военных условиях. Эти исследования показали, что такая практика осуществима и безопасна.

Несмотря на ограничения в размере выборки и невозможность показать различия в смертности, эти исследования продемонстрировали, что догоспитальные трансфузии (ДГТ) приводят к меньшему введению кристаллоидов, улучшению физиологических параметров при поступлении в больницу (включая лактат, гемоглобин и показатели свертываемости крови) без различий в осложнениях или других клинических исходах. Недавно опубликованное исследование, проведенное Morgan et al. - это первое исследование, показавшее снижение 24-часовой смертности и смертности в стационаре у травмированных детей, которым переливали кровь на догоспитальном этапе после получения травмы. Из их 10-летней ретроспективной когорты из более чем 14 000 педиатрических пациентов с травмами, зарегистрированных в травматологическом реестре, 559 (4%) получили переливание препаратов крови, а 70 (0,5%) - ДГТ. Как и ожидалось, наблюдались существенные различия между пациентами, получавшими ДГТ, и переливания крови в отделениях неотложной помощи (ПОНП). В результате были сформированы группы из 68 пациентов с ДГТ и 139 пациентов с ПОНП, которые были хорошо сбалансированы по возрасту, полу, расе, механизму травмы, индексу шока, баллам по шкале комы Глазго на догоспитальном этапе, по шкале степени тяжести травмы (ISS, Injury Severity Score) и типу страховки. После сопоставления как 24-часовая (16% против 27%), так и внутрибольничная смертность (20% против 32%) были ниже в группе ДГТ. Был продемонстрирован значительно более низкий риск 24-часовой и внутрибольничной смертности для получателей ДГТ. Эти данные показывают, что предотвращение задержек с трансфузией путем начала реанимационных мероприятий ближе к моменту травмы может привести к улучшению выживаемости.
 
Реанимация с использованием препаратов крови
Переливание компонентов у детей с травмами 

В рекомендациях Консенсусной конференции Pediatric Traumatic Hemorrhagic Shock Consensus Conference (Консенсусной конференции по травматическому геморрагическому шоку у детей) также говорится, что для детей с травмами с геморрагическим шоком, препараты крови (компоненты крови) (эритроциты, плазма и тромбоциты или цельная кровь группы О с низким титром [ЦКОНТ]) должны быть предпочтительнее кристаллоидов для реанимации в стационаре. При использовании компонентов крови следует уделять внимание сбалансированному переливанию этих компонентов в высоких соотношениях для восполнения предшествующей или текущей кровопотери пациента. Существует множество военных и гражданских исследований, оценивающих наилучшие стратегии реанимации для педиатрических пациентов с травмами, с конкретными оценками, направленными на определение оптимального соотношения компонентов крови (таблица 1). В крупнейшем ретроспективном обзоре данных Программы улучшения качества травматологии (TQIP, Trauma Quality Improvement Program) за период с 2017 по 2019 год были проанализированы данные о 583 детях, перенесших протокол массивных трансфузий. Это исследование продемонстрировало, что соотношение плазма/эритроциты, как непрерывная переменная, было связано с улучшением 24-часовой смертности. Кроме того, у детей, которым было перелито среднее (≥1:2 и <1:1) и высокое (≥1:1) соотношение плазма/эритроциты, риск смерти через 24 часа был на 51% и 40% ниже, соответственно, по сравнению с низким (<1:2) соотношением. В меньшем ретроспективном исследовании пяти детских травматологических центров 1го уровня были получены аналогичные результаты у 110 пациентов с детской травмой. Они продемонстрировали повышенную смертность на единицу увеличения по сравнению с соотношением эритроцитов/плазмы 1:1.
 
Раннее использование тромбоцитов во время реанимации после травмы представляется целесообразным в свете лабораторных данных, демонстрирующих, что тромбоциты могут способствовать восстановлению поврежденного эндотелия, и подчеркивающих важность тромбоцитов в системе гемостаза после травмы. Однако многие исследования по протоколу массивной трансфузии у детей не смогли продемонстрировать независимую связь между соотношениями тромбоцитов и эритроцитов и улучшенные клинические исходы. Недавнее мультицентровое обсервационное исследование у детей с УЖК действительно продемонстрировало, что дефицит тромбоцитов (мл эритроцитов/кг- тромбоцитов, мл/кг) был независимо связан со смертностью через 24 часа. Однако в этом же исследовании соотношение тромбоцитов и эритроцитов не давало преимущества в выживаемости, хотя немногие дети получали высокое соотношение тромбоцитов и эритроцитов. Это результаты позволяют предположить, что дефицит может более точно отражать отсутствие баланса между тромбоцитами и эритроцитами по сравнению с соотношениями, которые не учитывают величину дисбаланса. Вторичный анализ более крупного исследования PROPPR, в котором оценивалось влияние переливания тромбоцитов, действительно показал, что раннее применение тромбоцитов улучшало выживаемость взрослых пациентов, получавших более сбалансированную реанимацию.
 
Использование цельной крови с низким титром у педиатрических пациентов с травмами 

Другой приемлемой стратегией гемостатической реанимации у детей с травматическим УЖК является использование цельной крови группы О с низким титром (ЦКОНТ). Этот метод может обладать рядом преимуществ, которые включают повышенную концентрацию гемоглобина и тромбоцитов, а также повышенные факторы свертывания крови при примерно на 33% меньшем количестве антикоагулянтов и консервантов по сравнению с эритроцитарной массой, плазмой и тромбоцитарной массой в соотношении 1:1:1. Использование ЦКОНТ может привести к меньшей разбавляющей коагулопатии, меньше гипокальциемии и получению меньшего количества препаратов крови в целом, что теоретически могло бы снизить донорское воздействие и гемолитические реакции. Кроме того, благодаря хранению ЦКОНТ при температуре 4°C тромбоциты могут обладать большей гемостатической активностью и риск бактериального заражения может быть ниже, чем при использовании тромбоцитов, хранящихся при комнатной температуре. Наконец, ЦКОНТ обеспечивает логистическое преимущество, заключающееся в том, что требуется только один препарат крови, который может вводиться через единый доступ, что может быть выгодно педиатрическому пациенту с затрудненным или ограниченным внутривенным доступом. Хотя применение ЦКОНТ менее распространено у детей с травмами, рекомендации Консенсусной конференции по педиатрическому травматическому геморрагическому шоку (Pediatric Traumatic Hemorrhagic Shock Consensus Conference) поддерживают использования этого вида крови, когда он доступен, при реанимации детей с травмами с геморрагическим шоком.

В Соединенных Штатах по меньшей мере 11 детских травматологических центров регулярно используют ЦКОНТ для лечения УЖК. Исследования, оценивающие применение ЦКОНТ у детей, демонстрируют более быстрое и эффективное переливание крови, более быстрое купирование шока и коагулопатии, и меньшее количество введенных препаратов крови и дней на искусственной вентиляции легких по сравнению с применением компонентов крови. Хотя ни одно исследование не показало преимущества в отношении смертности у всех травмированных детей, недавнее ретроспективное исследование, проведенное в одном центре, оценивало применение ЦКОНТ у травмированных детей, нуждающихся в протоколе массового переливания крови; после корректировки на соответствующие факторы, использование ЦКОНТ в рамках реанимации было независимо связано с улучшением 72–часовой и 28-дневной смертности (рис. 1).
 
По гемостатическим препаратам, протоколу массивных трансфузий и другой информации смотрите вложенные статьи.
 
По детям:
https://1drv.ms/b/s!AgW_LiHeCJcNrU2wxCS-2y4SBiYo?e=oQ1qgC
По взрослым:
https://1drv.ms/b/s!AgW_LiHeCJcNrU7k3GOBPk1sWXFC?e=J0suek
 

Посмотреть другие обзоры

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.