Руководство по лечению пациентов с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ (ACG, февраль 2023)

В выпуске за февраль 2023 г. журнала AJG опубликовано обновлённое руководство ACG по по лечению пациентов с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ:


 
Рекомендации:
- Рекомендуется использовать инструменты по стратификации риска (например, шкала Oakland ≤ 8) для выявления пациентов с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ (ОКНОЖКТ), которых можно рано выписать из стационара для амбулаторного диагностического обследования. Шкалы риска должны быть вспомогательным инструментом, но не заменять клиническое суждение.
- Рекомендуется рестриктивная стратегия по эритроцитарной трансфузии (порог для инициирования трансфузии при уровне гемоглобина 7 г/дЛ) у гемодинамически стабильных пациентов с ОКНОЖКТ.
- Хотя и большинство пациентов с ОКНОЖКТ, которые принимают антагонисты вит. К, маловероятно что потребуют реверсии, рекомендуется выполнение реверсии у пациентов с жизнеугрожающим ОКНОЖКТ и у которых МНО значительно выше терапевтического окна. У пациентов, принимающих антагонисты вит. К для профилактики инсульта при неклапанной мерцательной аритмии, и которым требуется реверсия, предпочтительным является применение 4-факторного концентрата протромбинового комплекса, нежели чем свежезамороженная плазма, ввиду скорости снижения МНО.
- Пациенты, принимающие НОАК, рекомендуется реверсирование только у малой подгруппы пациентов, которые поступают с жизне-угрожающим ОКНОЖКТ, которое не отвечает только на изначальную реанимацию и прекращение приема антикоагулянта. Пациентам, которым требуется реверсия, рекомендуется применение таргетированных реверсивных препаратов (идаруцизумаб для реверсии дабигатрана, и андексанет альфа для реверсии апиксабана и ривароксабана), если НОАК был принят в течение последних 24 часов.
- Не рекомендуется применение антифибринолитических препаратов, таких как транексамовая кислота, при ОКНОЖКТ.
- Рекомендуется выполнение колоноскопии большинству пациентов, госпитализированных по поводу ОКНОЖКТ, ввиду её ценности в выявлении источника кровотечения.
- Однако, колоноскопия может не понадобиться у пациентов, у которых кровотечение снизилось и которые проходили колоноскопию в течение предыдущих 12 месяцев с надлежащей подготовкой кишечника и где результатом был дивертикулёз без колоректальной неоплазии.
- Рекомендуется выполнение КТ-ангиографии как изначальный диагностический тест у пациентов с продолжающейся гемодинамически значимой гематохезией. Однако, КТ- ангиография представляет малую ценность у пациентов с незначительным ОКНОЖКТ, либо у пациентов, у которых кровотечение клинически снизилось.
- У пациентов, у которых КТ-ангиография выявила экстравазацию, рекомендуется срочно направить в интервенционную рентген-операционную для транскатетерной артериографии и возможной эмболизации. В специализированных центрах, выполняющих эндоскопический гемостаз, можно также рассмотреть выполнение колоноскопии после положительного результата КТ-ангиографии.
- Пациенты, которые были госпитализированы с ОКНОЖКТ и которым требуется колоноскопия, рекомендуется выполнение несрочной колоноскопии в стационаре, так как выполнение срочной колоноскопии в течение 24 часов не продемонстрировало улучшение клинических исходов, таких как повторное кровотечение или смертности.
- При обнаружении дивертикулярной стигматы кровотечения, рекомендуется лечение с применением чресэндоскопических клипс, эндоскопическое кольцевое лигирование, либо коагулирование.
- Рекомендуется отменить приём неаспириновых НПВП после госпитализации по поводу дивертикулярного кровотечения.
- Рекомендуется отменить аспирин, назначенный для первичной кардиоваскулярной профилактики, после госпитализации по поводу дивертикулярного кровотечения, ввиду риска рецидива дивертикулярного кровотечения.
- Рекомендуется продолжать приём аспирина при госпитализации по поводу дивертикулярного кровотечения у пациентов с анамнезом кардиоваскулярной болезни, ввиду пользы от снижения будущих ишемических событий.
- Рекомендуется мультидисциплинарная переоценка риск-против-пользы продолжения приёма неаспириновых антитромбоцитарных препаратов, таких как антагонисты рецепторов P2Y12, после госпитализации по поводу дивертикулярного кровотечения, ввиду продемонстрированного риска рецидивного дивертикулярного кровотечения.
- Рекомендуется возобновить антикоагуляцию после прекращения ОКНОЖКТ, ввиду того, что возобновление антикоагуляции продемонстрировало снижение рисков тромбоэмболии и смертности после кровотечения.
 
Рисунок 1: алгоритм ведения пациентов с тяжелой гематохезией:
 

 
Рисунок 2: эндоскопическое лечение на основании этиологии:
 

 
Рисунок 3: стратегия реверсирования антикоагуляции:


 
Детали во вложенной статье.
Статья здесь.
 

Посмотреть другие обзоры

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.