Практический подход к пациенту с кровотечением после травмы (Emergency Medicine Clinics, февраль 2023)
Обзор мировой медицинской периодики 2022
Обзор
В выпуске за февраль 2023 г. журнала Emergency Medicine Clinics опубликована статья "Протокол массивного КРОВОТЕЧЕНИЯ: практический подход к пациенту с кровотечением после травмы":
Стратегия реанимации с контролем повреждений представляет из себя стандарт лечения пациента с травмой с кровотечением. Данный 2-компонентный подход даёт ранее основанное на соотношении введение компонентов крови, совместно с окончательным и быстрым гемостазом. Вместе, когда выполняются совместно и выполняются быстро и эффективно, эти 2 элемента обеспечивают более лучшие исходы пациента.
Данные пациенты очень часть требуют инициирование протокола массивного КРОВОТЕЧЕНИЯ. Раньше, данный термин назывался протоколом массивных трансфузий, и тот протокол преимущественно фокусировался на введении крови и компонентов крови.
Появляющиеся доказателства поддерживают более комплексный подход к лечению таких пациентов, и поэтому теперь более широко принят термин протокола массивного КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПМК).
Польза от ПМК:
- снижение вариабельности в лечении.
- снижение ненужного расхода компонентов крови.
- улучшенная взаимосвязь между специалистами.
- стандартизованная оценка процесса.
- более быстрое время до трансфузии.
Статья обсуждает как врач неотложной помощи может практически обеспечить высококачественное лечение пациенту с кровотечением через 7 клинически связанных вопросов.
Данная система следует 7-ми буквам “Т”, описанным группой по протоколу массивного КРОВОТЕЧЕНИЯ из Онтарио:
Первое "Т": Триггер – Когда должен быть активирован протокол массивного КРОВОТЕЧЕНИЯ?
Вопрос триггера или когда нужно активировать ПМК при травме, является самым важным в ранних стадиях реанимации травмированного пациента. Имеется чёткое противоречие между недоактивацией (с риском кровоистечения, которое можно было предотвратить), и переактивацией (то есть чрезмерной активацией, что приведёт к ненужным трансфузиям и к ненужному расходу компонентов крови). Врач должен лавировать в этом противоречии на ранних стадиях реанимации, что может быть осложнено ранней клинической неопределённостью, связанной с повреждениями у пациента.
Раннее введение компонентов крови связано с улучшенными исходами у пациентов с травмой и кровотечениями. Задержка только в 1 минуту связана с 5% увеличением вероятности смерти. Поэтому, нужна точная и надежная тактика для врачей, чтобы врач мог принять информированное, доказательное решение в условиях стресса и высокой когнитивной нагрузки.
Исторически, критерии активации ПМК оцениваются в контексте традиционного определения массивных трансфузий как 10 пакетов эритроцитарной массы за 24 часа. Однако, данное определение затруднительно, так как не имеет клинического значения в ранних стадиях реанимации.
В таблице 1 даются прогностические шкалы по ПМК. Ни одна из этих шкал не имеет 100% чувствительность и специфичность.
Недавно разработанная шкала RABT вероятнее всего даёт наибольшую полезность, так как совмещает шоковый индекс SI, компоненты шкалы АВС и туда добавлены переломы таза.
Многие пациенты с гипотензией или гипоперфузией стабилизируются после 1-2-х пакетов эритроцитарной массы, и только подгруппа пациентов потребует дополнительных компонентов крови.
В большинстве случаев, предпочтительным подходом авторов статьи активации ПМК является 2-ступенчатый процесс, где врач вводит до 3-х пакетов "№uncross-matched" эритроцитарной массы (см. рисунок 3):
Если этот критический порог переходится, то тогда активируется ПМК. Также, по мнению авторов, имеются ситуации, когда можно рассмотреть активацию ПМК даже до того, как вводятся любые компоненты крови:
- врач прогнозирует необходимость в ≥3 пакетов компонентов крови на основании механизма травмы и изначальной клинической информации (например, глубокая догоспитальная гипотензия с систолическим АД менее 60 мм рт ст, догоспитальная травматическая остановка сердца, гемодинамическая нестабильность, и чрез-средостенное огнестрельное ранение).
- стационары, где срочно кровь можно получить только через протокол ПМК.
- пациент получал компоненты крови в скорой помощи или в стационаре, откуда его направили, и у него продолжается гемодинамическая нестабильность.
И наконец, по коллективному опыту авторов, имеются несколько состояний высокого риска, при которых пороговая планка для активации ПМК снижается.
Из опыта авторов, регулярно наблюдалось быстрое клиническое ухудшение и поэтому предлагается, что наличие 1-го или более из следующего снижает порог активации ПМК:
- антикоагуляция.
- догоспитальная гипотензия, либо индекс шока ≥1,0.
- пожилые пациенты (типично ≥65 лет).
Основные моменты на рисунке:
Основные моменты на рисунке:
Все остальные из 7ми “Т” смотрите во вложенной статье.
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.