Тиреотоксикоз: диагностика и лечение (Mayo Clinic Proceedings, март 2019)
Обзор
25 марта 2019 г. в журнале Mayo Clinic Proceedings опубликована обзорная статья по тиреотоксикозу, где авторами проведен обзор литературы с обсуждением наиболее распространенных этиологий тиреотоксикоза, подход к диагностике и лечению.
Основное:
- Тесты на антитела к рецепторам тиреотропного гормона, тест на поглощение радиоактивного йода и сканирование, и УЗИ щитовидной железы с цветной допплерографией остаются важными методами определения причины тиреотоксикоза.
- Изменяется тренд в лечении базедовой болезни (болезнь Грейвса) со снижением предпочтений к применению радиоактивного йода и увеличением применения противотиреоидных препаратов, включая длительное применение противотиреоидной терапии, которая считается безопасной и эффективной.
- Применение биотина является фактором риска ложного диагноза тиреотоксикоза.
- Новые противораковые препараты - ингибиторы тирозинкиназы и ингибиторы иммунных контрольных точек - вызывают тиреоидит, и поэтому необходимо проводить мониторинг пациентов, принимающих данные препараты.
- Сейчас проходят клинические испытания иммуномодулирующей терапии, чтобы непосредственно воздействовать на патогенез базедовой болезни.
- В таблице 1 перечислены причины и механизмы тиреотоксикоза.
- В таблице 2 указано лечение базедовой болезни.
- Токсическая аденома щитовидной железы и токсический многоузловой зоб, оба могут лечиться с применением либо радиоактивного йода, либо операцией на щитовидной железе. Противотиреоидные препараты не могут привести к излечению данных заболеваний ввиду механизма действия при гипертиреоидизме. Пожизненное применение противотиреоидных препаратов не будет эффективным методом у молодых пациентов с токсической аденомой щитовидной железы и токсическим многоузловым зобом, но данный подход может быть резонным выбором у пациентов с повышенным хирургическим риском и/или ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни.
- Амиодарон индуцированный тиреотоксикоз представляет диагностические и терапевтические трудности. Классифицируется как тип 1 и тип 2. Тип 2 амиодарон индуцированного тиреотоксикоза в настоящее время является более распространенным, чем тип 1. Классические симптомы тиреотоксикоза замаскированы и у пациентов отмечается апатический тиреотоксикоз (необъяснимая потеря веса, нововыявленные или возвратные аритмии, и/или ухудшение ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности). В таблице 3 даются характеристики и различия между типом 1 и типом 2 амиодарон индуцированного тиреотоксикоза. Для лечения типа 1 применяются противотиреоидные препараты в высоких дозах и на более длительный период для профилактики рецидива гипертиреоидизма. Калия перхлорат применяется с определенной эффективностью. Для лечения типа 2 применяют преднизолон в высоких дозах (40 - 60 мг/день) в течение 1 - 3 месяцев с постепенным снижением дозировки. Когда тип не понятен или имеется минимальный изначальный ответ на лечение, то необходимо совместное применение преднизолона и метамизола.
- В таблице 4 указаны разные формы тиреоидитов.
- Послеродовый тиреоидит развивается у 5 - 7% женщин в течение первых нескольких месяцев после родов. Как и при других видах тиреоидитов, типичны 3 фазы, начиная от тиреотоксикоза 1 - 6 месяцев после родов. Имеется 70% риск рецидивного послеродового тиреоидита после первого эпизода. Так как йод выделяется в грудном молоке, необходимо сцеживать и утилизировать грудное молоко в течение 2х дней после применения радиоактивного йода. Лечение поддерживающее как и при безболевом тиреоидите. Применение селена для профилактики послеродового тиреоидита у женщин с высоким титром антител к тиреопероксидазе показало пользу, но подтверждающие исследования пока не опубликованы.
- Применение биотина влияет на результаты лабораторных тестов щитовидной железы. Для избежания неправильной диагностики рекомендуется проведение тестов, когда пациент минимум не принимает биотин в течение 12 часов, но лучше не принимать в течение 24 часов перед тестами.
- У пациентов с повышенным поглощением йода и нормальным уровнем ТТГ/Т3/Т4, необходимо заподозрить дефицит йода, чем эндогенный гипертиреоидизм. В таких ситуациях необходимо избегать применения противотиреоидных препаратов, и необходимо назначить заместительную терапию йодом.
- Иногда тиреотоксикоз диагностируют на основании изолированного подавления уровня ТТГ, чаще всего во время контрольных осмотров пациентов, принимающих гормональную тиреоидную заместительную терапию. В таких ситуациях подавление уровня ТТГ рассматривается как ятрогенный тиреотоксикоз, и дозировка левотироксина снижается. Это особенно характерно, когда пациенты с центральным гипотиреоидизмом меняют врача. Однако, врачи должны рассматривать возможность другого патологического процесса, влияющего на выделение ТТГ (например гипофизит, опухоль гипофиза , апоплексия гипофиза) у пациентов с уже имеющимся первичным гипотиреоидизмом. Подобная ситуация отмечается у пациентов, применяющих кортикостероиды в высоких дозах, которые могут подавить тиреотропин-рилизинг-гормон и уровень ТТГ, что приводит к ситуации центрального гипотиреоидизма. Это транзиторная ситуация, которая пройдет после прекращения приема кортикостероидов. Поэтому необходимо проводить клиническую корреляцию подавления ТТГ, и если оно не отражает тиреотоксикоз, то необходимо провести дальнейшее обследование тиреоидного статуса с замером уровней Т3 и Т4 для установки корректного диагноза.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.