Войти

Чурсин В.В. Трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере (методические рекомендации)

Трансфузиология

Информация

 
Трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере
(методические рекомендации)
Чурсин В.В. 

УДК 615.38.03:617-005.1(035)
ББК 54.5

Рецензенты:
Джумабеков А.Т. – заведующий кафедрой хирургии АГИУВ, доктор медицинских наук.
Джолдыбеков Т.С. – доцент кафедры общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии КазНМУ, кандидат медицинских наук.

Чурсин В.В. Трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере
методические рекомендации 
Алматы. 2012. – 47с.

Методические рекомендации содержат информацию о физиологических и патфизиологических изменениях в организме при острой массивной кровопотере, современные подходы к инфузионной и трансфузионной терапии при лечении травматического-геморрагического шока. Представлены правила обоснования и оформления трансфузионной терапии.Второе издание с изменениями, соответствующими требованиям Приказа МЗ РК №666 от 6 ноября 2009 года и Приказа МЗ РК №501 от 26 июля 2012 года.
Предназначается для врачей всех специальностей, курсантов ФПК и студентов медвузов.

Методические рекомендации рассмотрены и рекомендованы к изданию Центральным методическим советом Алматинского Государственного института усовершенствования врачей.
 
Протокол № 2 от « 04 » апреля 2008г.
© В.В. Чурсин, 2012 г.

Список сокращений

Hb – гемоглобин
Ht – гематокрит
АД – артериальное давление
ВСК – время свертываемости крови
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких
МНО – международное нормализованное отношение
ПТИ – протромбиновый индекс
СЗП – свежезамороженная плазма
ТТ – трансфузионная терапия
ЦВД – центральное венозное давление
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКК – эритроцитсодержащие компоненты крови
ЭМ – эритроцитарная масса
ЦК – Цент Крови
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий
ОИМ – острый инфаркт миокарда

Введение


Современный этап развития медицины характеризуется поиском новых методов и средств. В тоже время идёт оптимизация использования уже давно существующих препаратов. Это в полной мере относиться к тактике инфузионно-трансфузионной терапии. Разработка и внедрение новых кровезаменителей сочетается с ограниченным и целенаправленным использованием компонентов и препаратов крови. Это значительно повышает как эффективность, так и безопасность лечения в целом.

В условиях роста количества и объема оперативных вмешательств повышается потребность в гемотрансфузионной терапии, однако всё более часто пациенты отказываются от применения в процессе их лечения компонентов донорской крови из-за боязни осложнений, свойственных этому виду терапии. И всё более актуальным становится вопрос об ограничении трансфузий, а также о разработке и внедрении гемотрансфузионных альтернатив.

В связи с этим в нашей стране активно развивается новое направление давно существующей специальности – трансфузиологии. Это направление, актуальное для всех клинических специальностей – клиническая трансфузиология. Клиническую трансфузиологию можно считать прикладной, практически важной наукой, объединяющей все разделы клинической медицины при оказании трансфузионной помощи. На сегодня приобретен достаточно большой опыт и накоплено большое количество клинических наблюдений, позволивших сделать определенные выводы и сформировать современные же показания к проведению трансфузий. На основании доказательной медицины определен основной принцип трансфузионной терапии (ТТ) - она проводится только для возмещения конкретных клеточных или белковых компонентов, недостающих организму больного при различных заболеваниях или состояниях. Этим единым принципом и должен руководствоваться врач, проводя лечение любого заболевания. Безусловно, важно напомнить, что дефицит какого либо компонента крови можно объективно подтвердить только лабораторно – и это тоже основной принцип современной медицины. Необратимо канули в лету времена, когда врач определял что-то только по клиническим признакам или по своему опыту.

История клинической трансфузиологии в РК начала отсчет своего существования с момента подписания Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29 сентября 2005 года № 492. «Об утверждении Правил хранения, переливания крови и ее компонентов, препаратов крови в организациях здравоохранения». Этот Приказ №492, морально устаревший уже к моменту подписания, все же внес огромный вклад в процесс оптимизации ТТ и повышения ее безопасности, так как определял ограниченные показания к проведению трансфузий.

Вполне естественно, что на смену Приказу №492 пришел более современный, основанный на мировой доказательной базе, с более четкими формулировками - Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

Более четкие формулировки, новые положения по организации всего комплекса трансфузионной терапии и производства компонентов, препаратов крови изложены в новой редакции Приказа №666, представленной в Приказе МЗ РК №501 от 26 июля 2012 года (далее Приказ).

Этот Приказ достаточно четко определяет показания к любой трансфузии на основании лабораторных данных, с одной стороны ограничивая ТТ, а с другой – обязывая врача проводить ТТ тогда, когда она жизненно необходима. В тоже время, Приказ позволяет врачу воздержаться от проведения трансфузии, но только на основании клинических данных о стабильности состояния и функциональной компенсации дефицита тех или иных составляющих крови пациента. Такой клинический подход определяет соответствие Приказа рекомендациям ВОЗ по нормативным документам, определяющим тактику лечения.

Основные принципы, в соответствиями с которыми проводится ТТ на современном этапе развития медицины, можно сформулировать следующим образом:
1. Компоненты и препараты донорской крови вводятся только с целью компенсации дефицита конкретных клеточных и плазменных элементов крови.
2. Переливание компонентов и препаратов крови основывается на лабораторном мониторинге и осуществляется только по абсолютным показаниям и только в случаях, когда исчерпаны возможности альтернативного лечения.
3. Трансфузия компонентов и препаратов донорской крови возможна только с согласия больного.

Необходимо помнить, что, несмотря на применение современных технологий, трансфузия с использованием компонентов донорской крови является одной из основных проблем медицины и делает её частью медицины критических состояний. Это связано с риском неблагоприятных последствий, среди которых можно выделить несколько категорий:
 
- иммунологическая несовместимость - возможность развития несовместимости по системе АВ0, системе Резус, системам Келл, Даффи, Кидд с развитием осложнений в виде гемотрансфузионного шока - тяжёлой гемолитической реакции. Возможны и реакции по типу аллергических, например острое повреждение легких вследствие трансфузий (ТОПЛ) (transfusion-related acute lung injury - TRALI), в основе которых лежит иммунологический конфликт донор-реципиент, а именно: выработка антител к человеческим лейкоцитарным антигенам (human leucocytes antigen - HLA) или наличие антилейкоцитарных антител в трансфузируемых препаратах крови.
 
- риск, связанный с техническими погрешностями - возможность ошибок  при определения необходимого объема компонентов крови, риск воздушной эмболии и эмболии микроагрегантами, нарушения гемостаза и электролитного баланса у реципиента вследствие массивной трансфузии.
 
- риск иммуномодуляции - вызванные трансфузией изменения в иммунной системе реципиента, способствующие развитию аутоиммунных заболеваний, рецидивированию опухолей.
 
- риск, связанный с инфекционными заболеваниями - возможность инфицирования пациента бактериальными (патогенными и условно патогенными) микроорганизмами, вирусами, белковыми прионами, паразитарными заболеваниями (малярия), как находящимися в крови донора, так и попавшими в кровь в момент забора, приготовления её компонентов и препаратов, хранения или переливания.
 
И хотя риск развития этих осложнения не очень большой, врачи должны помнить о нём, и при необходимости использовать альтернативные методы
лечения больных. Таким образом, оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии и использование альтернативных методов, позволяющих уменьшить
количество трансфузий – является на сегодняшний день одним из методов профилактики трансфузионных осложнений и достаточно актуальны в современной медицине.

Тактика интенсивной терапии при острой массивной кровопотере


Тактика ведения больного при развившейся массивной кровопотере при травматическом повреждении или во время операции или же после неё должна
соответствовать принципам интенсивной терапии при геморрагическом (гиповолемическом) шоке с учётом требований Приказа.

Исходя из того, что основной функцией сердечно-сосудистой системы является доставка органам и тканям кислорода, главной задачей врачей при острой кровопотере, а анестезиолога-реаниматолога (помимо обезболивания) во время операции у больных с травматическими повреждениями или осложнившейся массивной кровопотерей, является поддержание достаточной перфузии тканей.

Сразу следует оговорить, что именно перфузия, а не количество эритроцитов в крови определяет достаточность оксигенации тканей. Это подтверждается показателем резерва для эритроцитов – 30%, т.е. для достаточного переноса кислорода можно обойтись 1/3 от нормального количества эритроцитов, что в пересчёте на абсолютные величины составляет 1,3-1,7 *1012/л или по гемоглобину – 40-50 г/л.

Всё это верно при единственном условии – достаточный газообмен в лёгких. Это, в свою очередь, при корректной ИВЛ и отсутствии органических поражений лёгких, будет зависеть только от перфузии лёгких.

Таким образом, всё зацикливается на достаточной перфузии в малом и большом кругах кровообращения. От чего же зависит перфузия? Основных фактора два: производительность сердца и сосудистый тонус.
Производительность сердца, в свою очередь, зависит от объёма циркулирующей крови (ОЦК - преднагрузка) и сосудистого тонуса (постнагрузка). Безусловно, играет роль и состояние самого сердца, степень его изношенности и, соответственно, компенсаторных возможностей. Но это второстепенно, так как изменить что-то во время операции невозможно – в экстренной ситуации врач не выбирает себе пациента. Сосудистый тонус, в свою очередь, зависит от ОЦК и состояния нейрогуморальных механизмов регуляции, в частности - наибольшую роль при кровопотере играет симпатоадреналовая система.

Механизм компенсации острой кровопотери общеизвестен: при уменьшении ОЦК происходит, в первую очередь, уменьшение ёмкости венозной системы (1 этап), что поддерживает преднагрузку на достаточном уровне. Далее, при увеличении концентрации катехоламинов, спазмируются артериолы (2 этап) и развивается централизация кровообращения (3 этап), характеризующаяся генерализованным спазмом сосудов, за исключением сосудов мозга и лёгких, а также коронарных артерий.

Если в этот момент не помочь организму, то защитная реакция переходит в патологическую. Причин тому несколько: резко повышается нагрузка на миокард вследствие увеличения постнагрузки, развивается ишемия в органах и тканях, принесённых в жертву ради спасения мозга, нарушается гуморальная регуляция из-за метаболической интоксикации и выброса биологически активных веществ из повреждённых и ишемизированных тканей и т.д. В итоге, организм, спасая одно, губит всё.

В такой ситуации в первую очередь уменьшается ОЦК. Компенсация за счет интерстициальной или клеточной воды не успевает и не может развиться из-за стремительности ситуации.

К сожалению, на сегодня нет полного понимания процессов, происходящих в организме при медицинском – суррогатном устранении последствий острой и массивной потере жидкости организмом человека.
Физиологически восполняемая потеря жидкости не очень велика, особенно острая, когда из сосудистого русла теряется циркулирующая плазма. В таком случае почти не используется основной резерв ОЦК – интерстициальная вода, которая успешно восполняет достаточно большую медленную потерю жидкости. Единственный безопасный резерв при острой кровопотере – уменьшение емкости венозной системы, составляющий не более 500-700 мл.
При большей кровопотере активизируется симпато-адреналовая система, которая позволяет пережить гораздо большую кровопотерю, но очень часто носит повреждающий характер при несвоевременной или неправильно оказываемой помощи, проявляющийся нарушением жизнедеятельности многих органов.

Теоретически наиболее физиологичным способом восполнением кровопотери является введение цельной донорской крови, но это невозможно по многим причинам. Поэтому в сосуды вводятся кровезаменители – изотонические солевые растворы и синтетические коллоиды, поддерживающие онкотическое давление плазмы на допустимом уровне. Это, в свою очередь, порождает проблемы – так как коллоиды синтетические, они не полноценно заменяют плазму и имеют массу побочных эффектов, особенно отсроченных.

Современная концепция восполнения острой кровопотери или устранения тяжелого и большого дефицита жидкости основывается на достаточно примитивном принципе «пустых труб». Однако «трубы» - сосуды пустыми или даже полупустыми не бывают. Часть сосудов может закрыть свой просвет, но другая часть всегда должны быть наполнены – это аорта, крупные артерии и полые вены, сосуды малого круга кровообращения. Емкость сердца и этих сосудов, а также части капилляров и шунтов, которые обеспечивают сброс крови из артерий в вены определяют жизненную емкость сердечно-сосудистой системы – меньший объем крови уже не обеспечивает кровообращение. Достаточно приблизительно эту емкость можно определить как 40% от ОЦК, т.е. примерно 2000мл.

При таком объеме крови ее сброс из артерий в вены в малом круге кровообращения особо не страдает, т.к. на легкие централизация не распространяется, а в большом круге кровообращения – только через сосуды головного мозга, т.е. постнагрузка на левое сердце очень большая и возврат крови – постнагрузка очень маленькая. Кровь не профильтровывается через капилляры большого круга, т.к. они закрыты, и прогоняется в основном через мозг.

При начале инфузии мы увеличиваем преднагрузку и правое сердце начинает эффективней прокачивать кровь через легкие – повышается преднагрузка левого сердца. Для того чтобы оптимизировать гемодинамическую ситуацию, в этот период необходимо увеличивать сброс крови из артерий в вены большого круга кровообращения, т.е. увеличить количество функционирующих капилляров, т.е. одновременно с инфузией начать децентрализацию. Иначе повышенному объему крови деваться будет некуда, как только в интерстиций легких и мозга, а это - осложнения как сиюминутного характера – отек легких-РДСВ-гипоксемия, так и грядущие послешокового периода – отек мозга.

Децентрализация и ее своевременность и безопасность достаточно актуальны при проведении противошоковых состояний. Исходя из того, что преждевременная децентрализация может сорвать компенсацию, на сегодня не рекомендуется вводить препараты, способные ее начать (наркотические аналгетики внутривенно) до начала инфузионной терапии.

Обычно уже при введении в анестезию происходит децентрализация за счет обезболивания и вазодилатирующего действия препаратов для наркоза. Соответственный вывод – чтобы не потерять больного во время вводного наркоза, объемная инфузия должна начинаться до введения в анестезию. В этот момент для предотвращения или ликвидации нежелательных последствий децентрализации иногда оправдано введение вазопрессоров.

Возникает вопрос о безопасном объеме инфузии до начала децентрализации, т.е. какой объем можно ввести больному до начала децентрализации, чтобы не провоцировать уход жидкости в интерстиций легких и мозга. Теоретически - этот объем – объем венозного резерва – те же 500-700мл. Инструментальным критерием можно считать ЦВД, которое может стать положительным, т.е. выше нуля («нормальное» ЦВД при шоке – уже катастрофа, т.к. при тахикардии ЦВД всегда должно быть отрицательным).
Однако это запоздалый критерий, т.к. ЦВД больше определяет ситуацию в малом круге кровообращения. Для большого круга кровообращения более чувствительным критерием для определения времени начала децентрализации следует считать АД. Приближение к норме или нормализация АД служит сигналом к началу усиления децентрализации, т.е. к углублению анестезии или применению вазодилататоров.

Вопрос о качественном составе. При острой массивной кровопотере: с учетом того, что в сосудах при кровопотере остается нормальная по составу кровь и исходя из нынешних показаний к трансфузиям, инфузию начинают с кристаллоидов. Показания к инфузии коллоидов – снижение онкотического давления - появятся по мере разведения оставшейся крови. Лабораторным критерием считается снижение концентрации альбумина. На сегодня не принято определять показания к введению коллоидов при острой кровопотере лабораторно. Используют общепринятое соотношение вводимых кристаллоидов и коллоидов – 3-4:1, т.е. на 3-4 равных объема кристаллоидов вводят один объем коллоидов. Насколько рационален-эффективен и безопасен такой подход пока однозначного ответа нет, т.к. в последнее десятилетие появилось много данных о нежелательных эффектах синтетических коллоидов:
- Повреждение почек;
- Угнетение всех звеньев гемостаза;
- Аллергические реакции (декстраны);
- Накопление в интерстиции (ГЭКи).

Из синтетических коллоидов на сегодня наиболее безопасными считаются низкомолекулярные ГЭКи и Гелофузин. Более физиологично применять естественные коллоиды – растворы альбумина и свежезамороженную плазму (СЗП). Но альбумин малодоступен из-за высокой стоимости, а применение СЗП требует много времени для подготовки к трансфузии – не менее 30-40 минут. Во всяком случае, некоторые американские рекомендации по лечению острой кровопотери не предполагают применения синтетических коллоидов, только кристаллоиды и компоненты крови.

При определении необходимости введения синтетических коллоидов необходимо учитывать объем введенной СЗП, которая также является коллоидноактивным компонентом крови и учитывается в соотношении кристаллоиды:коллоиды.

Интересные данные представлены в обзоре Roberts I, Alderson Petal, 2004г. Проведено сравнение риска смерти при различной тактике восполнения кровопотери. При «американской» тактике восполнения кристаллоидами риск смерти определен для сравнения как 1,0. При использовании других вариантов восполнения получены следующие данные:
- Белковая фракция плазмы или альбумин – относительный риск смерти – 1,02;
- ГЭКи - относительный риск смерти – 1,16;
- Модифицированный желатин (Гелофузин и аналоги) – относительный риск смерти – 0,54;
- Декстраны – относительный риск смерти – 1,24.

Из этого обзора можно сделать вывод, что наиболее безопасными препаратами для лечения острой кровопотери являются кристаллоиды и препараты модифицированной желатины.

После начала децентрализации в общий кровоток начинают поступать продукты анаэробного гликолиза из ишемизированных тканей. В основном это лактат, определяющий развитие метаболического ацидоза. В этот момент требуется ощелачивание крови, для чего в состав инфузии включают раствор соды. Показания к соде и ее количество оптимально определять по показателям КЩС. При отсутствии такой возможности о выраженности метаболического ацидоза можно косвенно судить по состоянию кожных покровов – их прохладности и «мраморности». Эмпирически можно вводить 3% раствор соды из расчета 200мл на литр инфузии. После начала трансфузии эмпирически соду лучше не вводить, т.к. сама трансфузия ощелачивает кровь за счет содержащегося в компонентах цитрата натрия. Можно надеяться на самостоятельную компенсацию организмом больного метаболического ацидоза после выведения из шока, однако время пребывания в состоянии тяжелого ацидоза достаточно критично для развития полиорганной недостаточности.

Вопрос об общем объеме инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере на сегодня не решен и не обоснован. Теоретически объем терапии должен соответствовать кровопотере в соотношении 1:1, однако практически таким объемом вывести больного из состояния геморрагического шока не удается, видимо за счет непредотвратимой секвестрации жидкости в интерстиции всех органов. Фактически обычно получается, что это соотношение составляет 1:2-3, что и озвучено в большинстве рекомендаций по лечению шока.
Резюме. При лечении острой кровопотери тактика инфузионно-трансфузионной терапии:
- Начинают с кристаллоидов;
- Темп инфузии определяется уровнем АД. До остановки кровотечения не повышают систолическое АД выше 80-90мм рт.ст.;
- Соотношение кристаллоиды:коллоиды – 3-4:1;
- Вводят раствор соды из расчета 200мл 3% раствора на каждый литр инфузии или под контролем КЩС;
- Трансфузии начинают после разведения оставшейся в сосудах крови и только под контролем лабораторных данных;
- После начала трансфузии СЗП и альбумина их объём учитывают при определении соотношения кристраллоиды:коллоиды. Прекращают или уменьшают объём вводимых синтетических коллоидов;
- После начала трансфузий раствор соды вводят только под контролем КЩС;
- Введение вазопрессоров нежелательно;
- Обязательно введение дофамина в кардиотонической дозе – 5-10мкг/кг в минуту. Не прекращают введение дофамина после нормализации АД, доза уменьшается до «почечной» - 3-5мкг/кг в минуту. Продолжают введение дофамина в течении как минимум суток;
- Общий объём инфузионно-трансфузионной терапии может превышать объём кровопотери в 2-3 раза;
- Критерии прекращения объёмной инфузии – признаки выведения пациента из шока – нормализация АД и потепление кожных покровов, восстановление диуреза. Переходят к замещающей или корригирующей инфузионной терапии;
- ЦВД не используется как критерий волемии при тахикардии. Положительное ЦВД при тахикардии является признаком развития
сердечной недостаточности.

Исходя из вышесказанного, можно сформулировать основную задачу врача, спасающего больного. Она будет заключаться в умелом использовании защитных реакций и активном предотвращении перехода защитной реакции в патологическую.

При поступлении больного с кровотечением необходимо максимально быстро предпринять действия, направленные на остановку этого кровотечения – хирургический гемостаз без промедления и любой подготовки.

Главной особенностью операционного периода является то, что во время общей анестезии уменьшается или почти полностью устраняется центральная нейрогуморальная регуляция жизненно-важных функций. Организм переходит в режим автономной работы, когда органы и системы работают на основе физиологических закономерностей. Степень автономности зависит от глубины анестезии. Это иногда наглядно демонстрируется в начале операции, когда глубина анестезии более необходимой для этапа операции: у больного с гиповолемией значительно снижается давление из-за устранения компенсаторного спазма сосудов - децентрализации.

Таким образом, анестезиолог обязан во время операции либо поддерживать анестезию на уровне, когда ещё срабатывают собственные регуляторные механизмы, либо взять на себя регуляцию гомеостаза. В любом случае, при исходном или возникшем кровотечении, самое главное – по возможности не допустить развития или устранить уже развившуюся централизации кровообращения.

Если больной не экстренный, то можно следующим образом сформулировать тактику подготовки больного к операции, анестезии, инфузионной и интенсивной терапии для профилактики развития шокового состояния у больных с возможным кровотечением во время операции и в раннем п/о периоде.

Профилактика самого кровотечения может быть проведена, если у больного перед операцией имеются нарушения в системе гемостаза. Это не обязательно может быть гипокоагуляция, т.к. гиперкоагуляция может спровоцировать более быстрое прогрессирование ДВС-синдрома в виде необратимого блока микроциркуляции и усугубить течение геморрагического шока при его развитии. С учётом данных коагулограммы (наличие признаков дефицита факторов свёртывающей и противосвёртывающей систем), до операции больному может быть проведена трансфузия свежезамороженной плазмы (далее СЗП). Другой аспект профилактики – устранение исходной гиповолемии и электролитных нарушений, а также поддержание ОЦК во время операции на должном уровне. Для этого перед операцией проводят инфузионную терапию. С учетом того, что ОЦК напрямую зависит от емкости сосудистой системы, для эффективного увеличения ОЦК необходимо подготовить емкость – увеличить вместимость сосудов, дилятируя их. В противном случае вся инфузия будет уходить в интерстиций. С одной стороны это хорошо – в достаточной степени наполненный интерстиций является резервом ОЦК при его уменьшении. Но границу излишнего наполнения интерстиция определить клинически сложно, а формирования видимых отеков - это уже катастрофа в кровообращении и водно-солевом и белковом балансе.

Во время операции необходимо поддерживать достаточный темп инфузии, компенсирующий потери жидкости с естественной операционной кровопотерей, потоотделением, дыханием и «потением» вскрытой полости. В среднем, при отсутствии исходной гиповолемии, темп инфузии должен быть не менее 5 мл/час/кг. Если у больного имеются исходные признаки дефицита ОЦК (нарушения энтерального питания, понос, рвота, свищи, гипертермия в анамнезе, гипотония или артериальная гипертензия, гемоконцентрация и т.д.), то до начала анестезии необходимо ввести до 1 литра солевых растворов в высоком темпе. Такая же инфузия проводится и в том случае, если после премедикации или индукции и интубации отмечается значительное снижение АД (более чем на 30% от исходного уровня) – необходимо заполнить дилятируемые сосуды. Подобная тактика приемлема и у больных без гиповолемии, если предполагается кровопотеря – это одна из кровосберегающих технологий в хирургии – с более жидкой кровью теряется меньше эритроцитов. Разведение крови происходит за счет увеличения емкости сосудистой системы при медикаментозной вазодилатации.

Качественный состав: солевые р-ры (р-р Рингера, физ.р-р); при выраженной гиповолемии и гемодилюции можно использовать синтетические коллоиды – ГЭК 130 или Гелофузин, альбумин при гипопротеинемии; при признаках общей дегидратации - в сочетании с 5-10% глюкозой.

При исходном или развившемся кровотечении во время операции, самое главное – как можно быстрее устранить причину. Если кровотечение из повреждённых тканей или сосудов, то в этом случае всё зависит от хирургов, как быстро будет проведён гемостаз. Если же кровотечение связано с коагулопатией, то необходимо выяснить ее характер и провести соответствующую коррекцию. В любом случае, задача анестезиолога:

1. Поддерживать темп инфузии не меньший, а больший (соотношение 1:2, 1:3) чем кровопотеря. Скорость инфузии зависит от скорости кровотечения и уровня АД и может достигать 200 мл/мин в одну, две или три вены. Цель – поддержание ОЦК на достаточном уровне.
Качественный состав: солевые р-ры, безопасные коллоиды (или в безопасной дозе) в соотношении 3-4:1. Нет необходимости стремиться к абсолютной нормализации АД, особенно если нет тахикардии и выраженных признаков нарушений микроциркуляции, и тем более, если продолжается кровотечение – чем выше АД, тем интенсивнее кровотечение. Критический уровень систолического АД считается 80 ммHg. Если кровотечение еще не остановлено, то систолическое АД не поднимают выше 80 ммHg, а если надо, то и снижают до этого уровня;

2. Трансфузионная терапия может быть показана при кровопотере более 50% ОЦК (более 2500 мл для больного массой 70 кг) и уже проведенном восполнении – после разведения оставшейся крови. ВАЖНО: не следует акцентировать внимание на гемотрансфузии даже при большей, чем 50% кровопотере, т.к. она не определяет выживаемость больных и может быть отсрочена (самое главное – поддержание ОЦК!). При определении показаний ориентируются только на анализы, т.к. объём кровопотери и степень ее замещения не всегда можно точно определить. Проводят мониторинг показателей коагулограммы, а также гемоглобина только из венозной крови! Оптимально контролировать уровень фибриногена и МНО (ПТИ), так как эти показатели наиболее информативны и выполняются быстро – не более 10-15 минут.
Трансфузию СЗП начинают при снижении фибриногена ниже 1,5г/л или ПТИ ниже 80% или МНО более 1,5. Для обоснования показаний к трансфузии СЗП достаточно изменения даже одного показателя – или уровня фибриногена, или ПТИ или любого другого, указанного в соответствующем пункте Приказа №666. Наличие положительных тестов, свидетельствующих о наличии коагулопатии (ДВС – ПДФ, D-димер и т.п.), но не определяющих количество факторов свертывающей системы, не определяют показания к трансфузии СЗП. Для обоснования и начала трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) уровень гемоглобина должен быть ниже 80г/л. В любом случае гемотрансфузию следует проводить в дополнительную вену или через параллельную систему, т.к. из-за вязкости ЭКК можно потерять необходимый темп инфузионно-трансфузионной терапии. При большой кровопотере и признаках коагулопатического кровотечения обязателен контроль тромбоцитов! Трансфузия концентрата тромбоцитов (КТ) показана при продолжающимся кровотечении во время операции при снижении ниже 50*109/л, а при нейрохирургической операции – ниже 100*109/л.

3. Во время длительной или объемной операции должен осуществляться мониторинг температуры тела. При кровотечении больной должен быть согрет до нормальной температуры – не менее 36С. Для этого необходимо поддерживать нормальную или повышенную температуру в операционной – не менее 23С; согревать все инфузируемые растворы и трансфузионные (СЗП, ЭКК) среды до 37!; согревать больного любым доступным способом (термоодеяла, обкладывание емкостями с теплой водой)! Необходимо помнить, что система гемостаза значительно снижает активность при температуре тела ниже 35С и практически не работает при температуре тела ниже 34С. Введение СЗП в холодное тело также неэффективно – будет продолжаться геморрагический синдром! При этом показатели коагулограммы будут нормальными!

4. Нельзя забывать, что продолжается операция, и больной должен быть адекватно обезболен. Выведение больного из наркоза чревато активацией симпатоадреналовой системы, что нежелательно по уже перечисленным причинам. Необходимо помнить и о том, что в состоянии медикаментозного торможения ЦНС более устойчива к гипоксии.

5. Медикаментозная коррекция. С целью поддержания тонуса сосудов при несвоевременной децентрализации можно использовать микродозы мезатона или норадреналина (не адреналина!). Использование больших доз глюкокортикоидов нецелесообразно, но они могут быть использованы в небольших дозах для стабилизации клеточных мембран при перенесенной ишемии тканей. Из кардиотонических средств предпочтительнее использовать дофамин, который начинают вводить только после начала восполнения ОЦК в дозе 5-10мкг/кг в минуту. Самое главное – артериальное давление нормализуют инфузионной терапией, а не введением вазопрессоров, дофамина или глюкокортикоидов. Необходимо помнить, что введение вазопрессоров повышает нагрузку на сердце и добивает больного, а не помогает его спасти – ампула адреналина(1-1,8мг) или дофамина (200мг), введенные быстрее чем за 5-6 часов может остановить даже исходно здоровое сердце или стать причиной полиорганной недостаточности в дальнейшем! Показанием для введения адреналина или дофамина в таких дозах может быть асистолия при реанимации или угроза асистолии – прогрессирующая брадикардия. Наиболее оптимальным вазопрессором при лечении геморрагического шока является мезатон, эфедрин или норадреналин, так они в большей степени действуют на сосуды, а не на сердце. Показанием к их применению во время геморрагического шока является несвоевременная децентрализация, обусловленная углублением анестезии или тяжелым метаболическим ацидозом, когда снижается чувствительность сосудистых адренорецепторов к катехоламинам (эндогенным и экзогенным).

6. Другие мероприятия. Прежде всего, это корректная ИВЛ с использованием повышенной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (70-80%) и лёгкой гипервентиляции (ЧД – 15-16 в 1 мин.). Показана продлённая ИВЛ в п/о периоде до полной стабилизации гемодинамики и коррекции анемии.

При развитии кровотечения в раннем послеоперационном периоде очень важно (и в то же время очень сложно) определиться с характером кровотечения.
Причины могут быть две. Одна – кровотечение из повреждённого сосуда и в этом случае эффективно только хирургическое лечение. Вторая – диффузное кровотечение из тканей, связанное с нарушениями в системе гемостаза. В этом случае хирургическое лечение малоэффективно. Необходима коррекция коагулопатии.

Дифференциальная диагностика проводится по лабораторным данным – времени свёртывания, кровотечения, количества тромбоцитов и другим показателям коагулограммы. Необходимо помнить, что при массивных кровотечениях, связанных с хирургическими проблемами, быстро развиваются и изменения в коагулограмме.

В любом случае интенсивная терапия проводится в соответствии с уже перечисленными положениями.

Коагулопатии

В ургентной медицине причин для развития геморрагического синдрома не очень много. Это либо врожденные, либо приобретенные коагулопатии.
Наибольший интерес в контексте данной работы представляют приобретенные коагулопатии, с которыми часто сталкиваются врачи почти всех специальностей.

Перечень приобретенных коагулопатий, следствием которых может быть геморрагический синдром, следующий:
- Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза;
- Дефицит факторов свертывающей системы, развивающийся по нескольким причинам;
- Прямое отрицательное действие кровезаменителей (ГЭК, декстраны, перфторан) на свертывание крови;
- Гипотермическая коагулопатия;
- Фибринолитическая коагулопатия – ДВС III-IV;
- Гипокальциемия.

Для успешного лечения геморрагического синдрома врач должен выявить причину его развития, так как тактика лечения разных коагулопатий принципиально отличается. До сих пор широко практикуемое универсальное лечение геморрагического синдрома в виде трансфузии СЗП себя не оправдывает и иногда ухудшает ситуацию. Очень часто имеют место несколько коагулопатий одновременно, что увеличивает кровопотерю и усложняет лечение.

Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Приобретенные нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза обычно связаны с уменьшением количества циркулирующих тромбоцитов, тромбоцитопатией и с токсическим поражением сосудистого эндотелия.
Наиболее часто тромбоцитопения развивается при кровотечении, «теплых» шоках, жировой эмболии. Тромбоцитопатии могут быть связаны с применением препаратов, угнетающих их функциональную активность – коллоиды, антиагреганты, антикоагулянты.
Диагностика – подсчет тромбоцитов, определение их функциональной активности.
Лечение – трансфузия концентрата донорских тромбоцитов.

Дефицит факторов свертывающей системы.
Развивается по нескольким причинам. Наиболее часто на фоне кровопотери и ее восполнения без применения СЗП – так называемая коагулопатия разведения.
Другая причина – функциональная печеночная недостаточность, иногда изолированно, но чаще в сочетании с дефицитом витамина К. Это либо поражение печени (гепатиты, цирроз), когда даже при наличии витамина К не идет синтез белков свертывающей системы, либо нарушен синтез витамина К из-за холестаза, нарушений функции кишечника или за счет антагонистов витамина К (непрямые антикоагулянты – варфарин, крысиные яды, химикаты).
Разновидностью данной коагулопатиии можно считать и ДВСII – коагулопатию потребления без активации фибринолиза. Такая ситуация может развиться при гиперкоагуляции и быстром расходе факторов, либо при недостаточной функции печени, когда расход прокоагулянтов не успевает восполняться синтезом в печени. Сама по себе такая коагулопатия к геморрагиям не приводит, но при любом кровотечении объем кровопотери больше и быстрее может развиться геморрагический синдром.
Диагностика основывается на данных коагулограммы с учетом клинической ситуации и оценке функции печени.
Лечение – трансфузия СЗП под контролем коагулограммы.

Прямое отрицательное действие кровезаменителей (ГЭК, декстраны, перфторан) на свертывание крови.
Необдуманное и несвоевременное применение синтетических коллоидов может приводить к угнетению как первичного, так и вторичного коагуляционного гемостаза. Выявлено, что наибольшим угнетающим эффектом обладают коллоиды с наибольшей молекулярной массой и этот «побочный» эффект часто применяют с лечебной целью, но при гиперкоагуляции и гемоконцентрации. Но об этом побочном действии забывают врачи, когда лечат этими же коллоидами и кровопотерю – восполняют ими ОЦК. Не учитывается и то, что у разных коллоидов механизм угнетения всех звеньев гемостаза одинаковый и применение небольших доз декстранов и разных ГЭКов дает суммирующий геморрагический эффект.
Диагностика основывается на данных коагулограммы, подсчете тромбоцитов, определении их активности, анализе предшествующей инфузионной терапии.
Лечение – трансфузия СЗП под контролем коагулограммы и концентрата тромбоцитов при тромбоцитопении или тромбоцитопатии.

Гипотермическая коагулопатия.
Этот вид коагулопатии чаще всего наблюдается при острой массивной кровопотере и может сочетаться с любой другой коагулопатией. Подробное описание в предыдущем разделе.
Диагностика – измерение температуры тела.
Лечение – только согревание тела и вводимых растворов.

Фибринолитическая коагулопатия – ДВС III-IV.
Наиболее часто наблюдается в акушерстве, т.к. матка, особенно беременная, «напичкана» физиологическими и патологическими фибринолитиками. Критическим состояние гемостаза становиться по нескольким причинам и по следующей схеме – сначала всегда бывает «механическая» кровопотеря - отслойка плаценты, кровопотеря при родах или при кесаревом сечении. Далее, на фоне гиперактивации свертывающей системы, начинается мощнейший фибринолиз, причина которого в выбросе в кровоток тканевого плазмина или веществ с аналогичным эффектом из тканей матки, которая ими переполнена, особенно при ее патологических изменениях.
Выброс патологических фибринолитиков может быть и при других ситуациях – при тяжелых деструктивных процессах, бактериемии.
Динамика ситуации очень быстрая – «помяли» матку при кесаревом сечении или при родах или уже во время ампутации, произошел выброс токсинов при бактериемии и т.п. – и в кровоток попало огромное количество фибринолитиков или веществ, провоцирующих собственный фибринолиз.
Диагностика основывается на оценке фибринолитической активности плазмы.
Лечение – первоначально необходимо «погасить» фибринолиз, так как введение СЗП только усиливает геморрагический синдром – вместе с плазмой вводяться и физиологические антикоагулянты и фибринолитики. Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного
происхождения - контрикала, трасилола, гордокса. Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы. В последнее время более безопасным и не менее эффективным считают применение препаратов транексамовой кислоты (Трамин). В крайнем случае допустимо применение аминокапроновой кислоты.

Только после антифибринолитической терапии начинают трансфузию СЗП. Можно продолжить введение антифибринолитиков параллельно с трансфузией СЗП.
Достаточно эффективно при фибринолитической коагулопатии применение рекомбинантных препаратов – Новосевен, Фейба и т.п. В отличии от СЗП они не содержат фибринолитиков и могут применяться параллельно с антифибринолитиками.

Гипокальциемия.
Гипокальциемия как фактор, определяющий гипокоагуляцию с геморрагическим синдромом – достаточно редкая ситуация, возникающая при стечении обстоятельств. Такая ситуация возникает при острой массивной кровопотере, когда при замещении-разведении снижается уровень плазменного кальция. И это малое количество кальция связывается консервантом, попадающим в кровоток вместе с компонентами крови – в каждом гемоконе есть остаток активного цитрата. В итоге оказывается связанным весь кальций плазмы, необходимый для гемостаза, что определяет или поддерживает геморрагический синдром.
Лечение – контроль и коррекция уровня кальция при лечении массивной кровопотери или геморрагического синдрома. Либо выполнение старого правила – на каждый литр трансфузии необходимо вводить 10мл хлористого кальция или кальция глюконата.

Очень часто врачи сталкиваются с ситуацией, когда геморрагический синдром или коагулопатическое кровотечение определяется несколькими причинами. Начинается с механической кровопотери, на эту критическую ситуацию быстро наслаивается гемодилюция и разведение факторов свертывающей системы и тромбоцитов, антикоагулянтный эффект коллоидов, которые обычно необдуманно применяются для компенсации кровопотери, а также гипотермическая когагулопатия, связанная с кровопотерей, интраоперационным охлаждением тела и введением холодных (комнатной температуры) растворов. Все это усугубляется метаболическими нарушениями и гипокальциемией. Лечение же обычно сводиться к трансфузии СЗП, введению рекомбинантных факторов и применению гемостатиков. Никто не утруждает себя анализом ситуации и дифдиагностикой коагулопатии.
Соответственно, и положительные результаты получают не всегда или ценой больших затрат или необратимых потерь, т.к в спешке теряется время на необдуманные действия.
При исключении всех перечисленных причин геморрагического синдрома или же после устранения таковых и нормализации анализов, если кровотечение продолжается, то оно должно классифицироваться как связанное с нарушением целостности сосудов и лечиться оперативным путем.

Гемостатики

 
Гемостатики – достаточно условное название препаратов или средств, обеспечивающих остановку кровотечений, купирующих геморрагический синдром или уменьшающих кровопотерю при отсутствии такового. Так как система гемостаза сложна и этапна, разные препараты действуют на разные звенья или элементы этой системы.

Для эффективного и безопасного обеспечения гемостаза как при механическом, так и при коагулопатическом кровотечении, необходимо четко представлять механизм действия конкретного препарата и возможные побочные эффекты.
 
Гемостатики, действующие преимущественно на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз:

Этамзилат (Дицинон). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию. снижает время кровотечения. Стимулирует физиологические механизмы свертывающей системы крови, уменьшая время кровотечения и увеличивая чиcло тромбоцитов, их активность и период жизни в кровяном русле. Его действие проявляется в значительном статистическом уменьшении времени кровотечения, а также в умеренном увеличении числа тромбоцитов. Оказывает гемостатическое действие, которое обусловлено активацией формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов.

Препарат стимулирует образование фактора свертывания крови III, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов.

После в/в введения препарат начинает действовать через 5-15 мин.; максимальный эффект наблюдается через 1 ч., продолжительность действия составляет 4-6 ч.

Показания
В качестве гемостатического и антигеморрагического средства:
- профилактика капиллярных кровотечений во время и после оперативных вмешательств;
- терапия геморрагических диатезов (болезнь Верльгофа, Виллебранда-Юргенса, тромбопатии);
- заболевания системы крови, сопровождающиеся геморрагическим синдромом, который обусловлен поражением сосудистых факторов гемостаза;
- терапия метро-меноррагий (функциональных, при фибромиомах);
- терапия диабетических микроангиопатий (в особенности геморрагической формы диабетической ретинопатии, при повторных кровоизлияниях в сетчатку и гемофтальме);
- экстренная терапия в комплексе средств при внутренних, в том чиcле травматических кровотечениях.

Противопоказания: геморрагии на фоне антикоагулянтов, тромбозы, тромбоэмболии ( в т.ч. в анамнезе).

Способ применения и дозы
В/в, в/м за 1 ч. до операции, для профилактики - 0,25-0,5 г (2-4 мл 12,5% раствора). При опасности послеоперационного кровотечения - 0,5-0,75 г (4-6 мл) в сутки. При необходимости во время операции в/в вводят 0,25-0,5 г (2-4 мл). В лечебных целях - 0,25-0,5 г (2-4 мл) одномоментно, а затем - 0,25 г через каждые 4-6 ч. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. При метро- и меноррагиях - по 0,25 г через каждые 6 ч., в течение 5-10 дней, затем - 0,25 г 2 раза в день, во время геморрагии.
При геморрагических диатезах и диабетических микроангиопатиях - по 0,25-0,5 г 1-2 раза в день.

Гемостатики, действующие преимущественно на коагуляционный гемостаз:

Транексамовая кислота
Мощным ингибитором угнетения плазминовой (фибринолитической) активности крови является транексамовая кислота (ТСК).
Транексамовая кислота относится к синтетическим ингибиторам фибринолиза и, вследствие своего структурного сходства с лизином, способна по конкурентному типу блокировать процесс активации плазминогена, предупреждая лизис тромба в зоне повреждения сосуда. Следовательно, этот препарат, как и другие ингибиторы фибринолиза теоретически целесообразно использовать для остановки кровотечения, связанного с первичной системной или местной активацией фибринолиза.

На практике, однако, выполнение этого правила представляет серьезную проблему, поскольку предполагает необходимость лабораторно и визуально подтвердить показания к назначению препарата и исключить другие возможные причины кровотечения. Более того, при диссеминированном сосудистом свертывании крови или в случае массивного кровотечения, вызвавшего системное повышение гемостатического потенциала в комплексе с гиповолемией и гиподинамией кровообращения, целенаправленное стремление блокировать фибринолиз может оказаться опасным, а введение ингибиторов – усилить нарушения микроциркуляции и ишемию внутренних органов, повысить риск артериальных и венозных тромбозов. Такая точка зрения хорошо известна. Она основана на современных представлениях о механизмах тромбообразования и фибринолиза, и, в целом, является ответом на вопрос о том, почему, несмотря на явный гемостатический эффект введения ингибиторов фибринолиза, во многих клинических ситуациях использование этих препаратов в плановой хирургии остается довольном редким явлением.

В последние годы, однако, такое отношение к применению ингибиторов фибринолиза, стало изменяться. Этому способствовал накопленный опыт успешного использования ТСК при лечении пациентов с менометроррагией, акушерскими, легочными, язвенными кровотечениями, а также проведение многочисленных клинических исследований в кардиохирургии, трансплантологии, урологии, ортопедии. Результаты этой работы обобщены в опубликованном (2007) систематическом обзоре ассоциации Кохрана, включившем данные 211 рандомизированных контролируемых испытаний (20 781 участник) эффективности и безопасности применения ингибиторов фибринолиза.

Установлено, что эти препараты значительно уменьшают объем кровопотери и потребность больных в гемотрансфузиях, при этом их использование не сопровождается увеличением числа тромботических осложнений и смертельных исходов. Таким образом, был получен ответ на главный вопрос, определяющий возможность планового применения ингибиторов фибринолиза – вопрос безопасности такой практики.

Другой целью систематического обзора, выполненного ассоциацией Кохрана было сравнительное изучение эффективности трех наиболее широко используемых в мировой клинической практике ингибиторов фибринолиза: апротинина, эпсилон-аминокапроновой кислоты и транексамовой кислоты. В сравнительных исследованиях этих препаратов некоторые преимущества были отмечены у апротинина, однако статистически значимыми они оказались только для определенной группы кардиохирургических больных с высоким риском. В остальных областях хирургии достоверных отличий по эффективности ТСК и апротинина не выявлено, при этом, однако установлено, что по антифибринолитической активности транексамовая кислота значительно превосходит эпсилон-аминокапроновую кислоту.

Таким образом, учитывая отличия в стоимости препаратов, по показателю «цена – эффект» использование ТСК во многих клинических ситуациях может быть наиболее перспективным. Например, это может касаться операции тотального протезирования коленного сустава – вмешательства, при котором целесообразность применения ТСК можно считать наиболее обоснованным.

Оценка эффективности и безопасности ТСК как средства кровесбережения при протезировании коленного сустава проводилась не менее чем в 15 проспективных рандомизированных исследованиях. Таким образом, к настоящему времени в мире выполнено достаточно исследований, свидетельствующих о том, что плановое использование ТСК при операциях протезирования коленного сустава обеспечивает статистически значимый кровесберегающий эффект, позволяет уменьшить объем дренажных потерь и потребность больных в переливании донорских эритроцитов. При этом большинство исследований являются небольшими по объему и очень редко включают более 100 пациентов. Это очень важное обстоятельство, поскольку по законам статистики, число испытуемых определяется необходимостью достоверно подтвердить или отвергнуть отличия между группами. Небольшое число наблюдений в этих исследованиях свидетельствует о том, что кровесберегающий эффект ТСК быстро становится очевидным и статистически значимым.

Следует отметить также, что авторы выполненных к настоящему времени исследований применяли ТСК при проведении операций в условиях как регионарной, так и общей анестезии, сочетали ее назначение с применением других методов кровесбережения и с использованием для профилактики тромбоэмболических осложнений низкомолекулярных гепаринов в периоперационном периоде и не отметили каких-либо связанных с этими обстоятельствами особенностей действия препарата. Не было выявлено влияния ТСК на частоту послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Таким образом, применение ТСК при критических состояниях и травматичных операциях можно рассматривать как перспективный способ уменьшения кровопотери и снижения потребности больных в трансфузиях донорской крови.
 
Важно отметить, что гемостатический эффект ТСК был подтвержден при таком серьезном осложнении беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Скандинавские исследователи проводили лечение ТСК беременных с преждевременной отслойкой плаценты в течение 1-12 недель (в зависимости от срока беременности) с положительным результатом. Применение этого эффективного антифибринолитического средства позволяет сохранить беременность и родить здорового ребёнка.

ТСК может быть рекомендован к использованию на догоспитальном этапе для лечения кровотечений во время беременности (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты), а также раннем послеродовом периоде (при гипотонии матки) в дозе 1000 мг в/в, болюсно.

Накоплен опыт использования ТСК для специфической профилактики и лечения акушерских кровотечений у женщин (Мальцева Л.И., Зефирова Т.П., 2009 г.):
- маточные кровотечения различного генеза, в том числе после родов и абортов;
- третьи и более роды;
- хронический ДВС-синдром, гестоз, аутоиммунные процессы;
- клинические и анамнестические маркеры коагулопатий, состояние изокоагуляции;
- использование антиагрегантов и ингибиторов тромбина во время беременности;
- крупный плод, многоводие, многоплодие;
- предлежание плаценты;
- аборты и выкидыши в анамнезе;
- беременность на фоне миомы матки.

Профилактику послеродовых кровотечений предлагается осуществлять по следующему протоколу:
1. В начале I периода родов (или за 30 минут до операции кесарева сечения) – 15 мг/кг ТСК на 200 мл физ. р-ра в/в.
2. В группе высокого риска –15 мг/кг ТСК на 200 мл физ. р-ра в/в, в начале I периода родов затем per os по 500 мг каждые 4 часа, переходя на пероральный прием в послеродовом периоде.
3. При оперативном родоразрешении беременных группы высокого риска развития кровотечений целесообразно вводить ТСК в дозе 15 мг/кг на 200 мл физ. р-ра в/в, за 30 минут до кожного разреза. Такая схема позволяет поддерживать эффективную концентрацию препарата в крови на уровне 30-50 мкг/мл.
4. В гинекологической практике показания к применению ТСК, как препарата – антифибринолитика при различных вариантах маточных кровотечений также очень широки. Частой причиной кровотечений является самопроизвольный аборт. Возросшая фибринолитическая активность была обнаружена у 42% из 131 женщин с угрожающим абортом. В случае угрожающего аборта применение ТСК для подавления возросшей местной фибринолитической активности эффективно в суточной дозе 1-2 г в течение 7 дней.
5. При начавшемся аборте наблюдается более выраженное кровотечение. Лечебная тактика определяется общим состоянием больной, величиной отслойки хориона (или плаценты) и кровотечения.
6. При массивных кровотечениях, обусловленных геморрагическим синдромом на фоне ДВС III-IV, ТСК вводится за 15 минут до начала трансфузии СЗП в дозе 10-15мг/кг.

По мнению многих авторов, применение ТСК в акушерской практике при любых кровотечениях должно быть рутинным (Пырев А.В., 2010 г.). Одним из оснований для такого мнения являются данные Mousa HA, Alfirevic Z. (Cochrane Library, 2009, Issue 1).

Апротинин
Апротинин и его аналоги (контрикал, гордокс и т.д.) являются не менее эффективными антифибринолитиками, чем транексамовая кислота. По данным Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a Randomaized Trial (2008 г.), применение апротинина уменьшало кровопотерю больше чем транексамовая кислота, но увеличивало летальность у кардиохирургических больных. На основании этих исследований, а также с учетом того, что препарат биологического происхождения и часто вызывает аллергические реакции, апротинин и его аналоги пока запрещены к применению в Великобритании.

Гемостатический эффект апротинина также связан с угнетением как естественного, так и патологического фибринолиза. Большая эффективность, по видимому, связана с большой широтой действия препарата, являющегося ингибитором многих ферментативных процессов, часто являющихся результатом токсического поражения организма эндогенного и экзогенного генеза.

Частота тромботических осложнений незначительно выше, чем у ТСК (Zufferey P. Anesthesiology 2006: 105; 1034-46). Исходя из этого, на территории РК, где аналоги апротинина разрешены к применению, их применение оправдано как с гемостатической, так и с детоксикационной целью.

Показаниями к применению являются: 
1. Панкреатит (острый, обострение хронического), панкреонекроз. 
2. Выполнение диагностических исследований и операций на поджелудочной железе (профилактика ферментативного аутолиза поджелудочной железы при операциях на ней и рядом расположенных органах брюшной полости).
3. Профилактика острого неспецифического послеоперационного паротита.
4. Кровотечение на фоне гиперфибринолиза: посттравматическое, послеоперационное (особенно при операциях на предстательной железе, легких), до, после и во время родов (в т.ч. при эмболии околоплодными водами); полименорея.
5. В качестве вспомогательной терапии - коагулопатии, характеризующиеся вторичным гиперфибринолизом (в начальной фазе, до наступления эффекта после применения гепарина и замещения факторов свертывания); массивное кровотечение (во время тромболитической терапии), при проведении экстракорпорального кровообращения.
6. Ангионевротический отек. Шок (токсический; травматический, ожоговый, геморрагический).
7. Обширные и глубокие травматические повреждения тканей.
8. Профилактика послеоперационных легочных эмболий и кровотечений; жировой эмболии при политравмах, особенно при переломах нижних конечностей и костей черепа.

Противопоказания: гиперчувствительность, резко выраженные аллергические реакции (в т.ч. на белок крупного рогатого скота), ДВС-синдром – выраженная гиперкоагуляция; беременность (I и III триместры), период лактации.

Способ применения и дозы (для контрикала):
1. В/в (медленно) только в положении "лежа". В лечебных целях в начальной дозе 50 тыс. КИЕ, затем в/в по 10-20 тыс. КИЕ каждые 4-6 часов.
2. При кровотечениях и кровоизлияниях, связанных с гиперфибринолизом, в/в капельно - 100-200 тыс. КИЕ, при необходимости до 500 тыс. КИЕ (в зависимости от интенсивности кровотечения). При коагулопатиях в сочетании со вторичным гиперфибринолизом назначают в дозе 1 млн КИЕ и более. Препарат вводиться за 10-15 минут до начала введения СЗП.
3. В акушерской практике начальная доза - 1 млн КИЕ, затем каждый час по 200 тыс. КИЕ до остановки кровотечения. При нарушениях гемостаза у детей - 20
тыс. КИЕ/кг/сут.
4. Во время хирургических вмешательств с целью профилактики до, во время и после операции - 200-400 тыс. КИЕ в/в струйно (медленно или капельно), затем в течение последующих 2 суток по 60-120 тыс. КИЕ (по 10-20 тыс КИЕ каждые 4-6 часов.
5. Возможно местное применение: марлю, пропитанную 100 тыс. КИЕ, прикладывают к очагу кровотечения.
6. При ревматических поражениях суставов назначают по 200 тыс. КИЕ в виде внутрисуставных инъекций.
7. При остром панкреатите – 0,5-1 млн КИЕ, с последующим уменьшением в течение 2-6 сут. до 50-300 тыс. КИЕ до полной отмены (после исчезновения ферментной токсемии). При обострении хронического панкреатита вводят однократно из расчета 25 тыс. КИЕ в час в течение 3-6 дней; суточная доза - 25-50 тыс. КИЕ. В послеоперационном периоде и профилактически (при опасности травмирования поджелудочной железы) начальная доза - 200 тыс. КИЕ, затем в течение 2 сут. после операции по 50-100 тыс. КИЕ каждые 6 ч.

Препарат активен после разведения не более 6 часов – вводить раствор не более 6 часов!

Витамин К
Препараты витамина К являются стимуляторами синтеза факторов свертывающей системы. Сами непосредственно на гемостаз не влияют!
Эффект после введения в организм развивается при сохраненной синтетической функции печени примерно через сутки – повышается количество факторов коагуляционного гемостаза.

Применяют для повышения коагуляционного потенциала при дефиците факторов свертывающей системы как метод профилактики геморрагических осложнений при клинических ситуациях, когда есть риск развития кровотечений. Также применяют при нарушениях энтерального питания или дисфункции кишечника, где витамин К и синтезируется. Может применяться как антидот непрямых антикоагулянтов при передозировке или необходимости их инверсии перед плановым оперативным лечением.

Викасол. Водорастворимый аналог витамина K (витамин К3), способствует синтезу протромбина и проконвертина, повышает свертываемость крови за счет усиления синтеза II, VII, IX, X факторов свертывания.

В/м, разовая доза для взрослых - 10-15 мг, суточная - 30 мг. Внутрь, суточная доза для взрослых - 15-30 мг. Детям: новорожденным - до 4 мг/сут., до 1 года - 2-5 мг/сут., до 2 лет - 6 мг/сут., 3-4 лет - 8 мг/сут., 5-9 лет - 10 мг/сут., 10-14 лет - 15 мг/сут. Продолжительность лечения - 3-4 дня, после 4-дневного перерыва курс повторяют. При хирургических вмешательствах с возможным сильным паренхиматозным кровотечением назначают в течение 2-3 дней перед операцией.

Конакион. Представляет собой синтетический витамин К1 (фитоменадион). Препарат гораздо эффективней викасола.
Препарат вводится внутримышечно по 1-2 ампулы (10-20 мг). С профилактическими целями (предупреждение гемолитического заболевания у детей) препарат назначается новорожденным (принимает мать за двое суток до родов) по 10-20 мг (1-2 драже, 1-2 ампулы).

Свежезамороженная плазма (СЗП)

 
СЗП является компонентом крови, содержит в физиологической концентрации все факторы коагулянтной и антикоагулянтной систем, за исключением лабильных – V и VIII, концентрация которых зависит от качества заготовки. Также содержит плазменные белки в физиологической концентрации (т.е. является примерно 4-5% раствором альбумина).

Показанием для введения СЗП являются любые ситуации, когда лабораторно подтвержден дефицит любого из компонентов (факторов) коагулянтной и антикоагулянтной систем.

На территории РК показания к трансфузии СЗП изложены в соответствующем разделе «Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» (Раздел 5, Приложения 3 к Приказу МЗ РК №501 от 26 июля 2012 года).

Рекомбинантные препараты

 
Применение этих препаратов показано только при гипокоагуляционных коагулопатиях с целью профилактики возможных кровотечений или при уже развившемся геморрагическом синдроме. Необоснованное применение чревато избыточным тромбообразованием в ненужных местах и развитием таких смертельных осложнений как ТГВ, ТЭЛА, ОИМ.

НовоСевен (NovoSeven, Эптаког альфа (активированный), РАФVII).
 
Показания
Для остановки кровотечений и профилактики их развития при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур у пациентов со следующей патологией:
- наследственной гемофилией с титром ингибиторов факторов свертывания VIII или IX более 5 БЕ (единиц Бетезда);
- наследственной гемофилией с ожидаемой иммунной реакцией на введение фактора VIII или фактора IX на основании анамнеза;
- приобретенной гемофилией;
- врожденным дефицитом фактора VII;
- тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или в прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы;
- кровотечение (в т.ч. профилактика при хирургических операциях) у больных наследственной или приобретенной гемофилией с ингибиторами к факторам коагуляции (FVIII или FIX).

Способ применения и дозы
Применение при приобретенном дефиците (коагулопатическом кровотечении): рекомендуемая доза для остановки кровотечений при проведении хирургических вмешательств или инвазивных процедур составляют 15-30 мкг/кг массы тела. Препарат вводится каждые 4-6 ч. до достижения гемостаза. Дозы и частота введения уточняются в индивидуальном порядке.
При тяжелом геморрагическом синдроме дозы могут быть увеличены до 90-120 мг/кг.

Фейба (FEIBA, Фейба Тим 4 Иммуно)

 
Антиингибиторный коагулянтный комплекс со стандартной активностью FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypass Activity). Содержит факторы II, IX и X (в основном в неактивированной форме), активированный фактор VII, VIII.

Показания: кровотечения при ингибиторных формах гемофилии A и B; тяжелые или угрожающие жизни кровотечения у пациентов на фоне приобретенной недостаточности факторов VII, VIII, IX и XII.

Способ применения и дозы: в/в (раствор готовится перед использованием), медленно, 50-100 МЕ/кг; максимальная разовая доза - 100 МЕ/кг, суточная - 200 МЕ/кг.

Трансфузионная терапия

 
Основные положения Приложения 3 к Приказу МЗ РК от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» с изменениями, внесенными Приказом МЗ РК №501 от 26 июля 2012 года. Все ссылки на разделы и пункты даны в соответствии с последней редакцией Приказа (далее - Правил).

Общие положения


В медицинских организациях на территории РК (вне зависимости от формы собственности и подчиненности) Основными принципами при переливании крови, ее компонентов и препаратов являются (п.3 Правил):
- наличие политики, содействующей безопасному и надлежащему использованию крови, ее компонентов и препаратов;
- создание системы управления качеством трансфузионной терапии на уровне медицинской организации путем мониторинга и оценки использования крови, ее компонентов и препаратов;
- обеспечение максимальной оперативности, безопасности и обоснованности применения крови, ее компонентов и препаратов с учетом имеющихся возможностей проведения альтернативного лечения;
- переливание крови, ее компонентов и препаратов на основании лабораторных показателей крови пациента и клинических данных;
- непрерывное обучение персонала, участвующего в проведении трансфузионной терапии.

В МО должны быть обеспечены условия для снижения потребности в переливании крови, ее компонентов и препаратов и минимизации необязательных переливаний, которые включают (п.4 Правил):
- профилактику, раннюю диагностику и эффективное лечение состояний, приводящих к необходимости переливания крови, ее компонентов и препаратов;
- применение хирургических и кровесберегающих методик для снижения потери крови;
- обеспечение альтернатив для замены объема крови, включая современные кровезаменители (кристаллоиды, безопасные коллоиды), рекомбинантные препараты, стимуляторы эритропоэза, а также препараты, обеспечивающие кислородтранспортную функцию;
- контроль обоснованности применения крови, ее компонентов и препаратов;
- стандартизацию и анализ проведения переливания крови, ее компонентов и препаратов.

Резюмируя данные положения, можно сформулировать основной принцип назначения трансфузий на территории РК:
 1. Трансфузии должны проводиться как компонент эффективного лечения – без трансфузий, на данном этапе развития, медицина обойтись не может.
2. Трансфузии должны проводиться своевременно.
3. Трансфузии должны предотвращаться путем кровесбережения и применения более безопасных альтернатив.
4. Трансфузии должны быть обоснованы объективными – лабораторными данными. Времена, когда трансфузии проводились без анализов - «на глаз», «по наитию или опыту», «на всякий случай», «по жизненным показаниям» или «для спасения больного» давно прошли.
5. Все трансфузии должны быть контролируемы как до их проведения, так и после.

*
Лечение различных заболеваний и синдромов, касающихся переливания крови, ее компонентов и препаратов, должно соответствовать главам 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 9 настоящих Правил. При разногласиях по определению показаний к переливанию врач должен руководствоваться указанными в настоящем пункте главами. (п.7 Приказа).

Переливание крови, ее компонентов и препаратов проводится по принципу возмещения конкретных клеточных или белковых компонентов, недостающих организму пациента при различных заболеваниях или состояниях. (п.13 Правил).

Данные пункты Правил закрепляют единство принципов трансфузионной терапии вне зависимости от нозологии – только замещение нарушенных свойств или функций. Отличия в подходах при разных заболеваниях определяется тактикой лабораторного мониторинга и быстротой принятия решения.

Противоречий с Протоколами или Стандартами не должно быть и обычно их и не бывает. Например, если в Стандарте лечения указано, что необходима трансфузия СЗП, то это не значит, что трансфузию можно проводить без учета требований Правил. Необходимо выполнить коагулограмму и, если есть дефицит факторов свертывающей или противосвертывающей систем, то трансфузию проводят. Если же дефицита нет, то и надобности в трансфузии нет, так как клинического эффекта от такой трансфузии не будет, а вот осложнения - могут быть. Например, если есть гиперкоагуляция и, допустим, фибриноген 8 г/л, то после трансфузии гиперкоагуляция усилится – фибриноген будет уже 10 г/л. В литературе это называется «дрова в костер». Трансфузионная терапия обычно не носит патогенетический характер, она всегда только замещает утраченные или нарушенные функции крови.

Следует помнить о юридической стороне вопроса – Протоколы или Стандарты носят рекомендательный характер, и врач, имея основания, может отклониться в своих действиях от написанного. Требования же Приказа обязательны к выполнению – никто и ни при каких обстоятельствах на территории РК не имеет юридического права игнорировать или нарушать требования Приказов, Законов и Конституции.

*
Показания к назначению переливания крови, ее компонентов и препаратов, а также их дозировка определяются лечащим или дежурным врачом (консилиумом врачей), только на основании лабораторных данных, подтверждаемых клиническими проявлениями дефицита или дисфункции клеточных или иных компонентов крови, в соответствии с главами 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 9 настоящих Правил (п.16 Правил).

Данный пункт определяет первичность данных анализов при определении показаний к ТТ. Анализы – объективные показатели состояния организма больного, в отличии от клинических проявлений, которые могут быть субъективными и не подтверждаются документально. Например, объем кровопотери очень сложно определить точно и подтвердить документально. Также нет точного критерия «бледности кожных покровов», «слабости» и т.п.

*
С целью предупреждения иммунологических реакций, определенный контингент реципиентов (дети, пациенты родовспомогательных учреждений, лица с иммунодепрессией и трансфузионно зависимые), обеспечивается лейкофильтрованными компонентами крови с минимальным сроком хранения.

С целью предупреждения инфекционных осложнений, вышеуказанный контингент реципиентов, обеспечивается вирусинактивированными или карантинизированными компонентами крови.

У иммунокомпрометированных реципиентов, например, у реципиентов, получающих иммунодепрессивную терапию, при выраженной иммунной недостаточности, у новорожденных с малым весом, при внутриутробных переливаниях, при переливаниях крови и ее компонентов от родственников производится ионизирующее облучение крови и ее компонентов для профилактики осложнения «трансплантат против хозяина». Кроме этого, облученные кровь, ее компоненты могут применяться при лечении всех категорий реципиентов в соответствии с порядком и показаниями к применению облученной крови и ее компонентов, предусмотренных приложением 2 к настоящим Правилам (п.24 Правил).

Переливание эритроцитов отмытых (ЭО) применяется реципиентам с осложненным трансфузионным анамнезом (повторные переливания крови, беременности), при анемии различной этиологии для снижения риска ауто- и аллоиммунизации, лицам с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций, с дефицитом IgА или при обнаружении антител к IgА, с пароксизмальной ночной гемоглобинурией, а также рекомендуется при почечной недостаточности. (п.75 Правил)

Данный пункт обязывает врача заказывать для определенного контингента реципиентов только лейкофильтрованые или облученные или специальные компоненты крови. Отсутствие таковых в центре крови (ЦК) должно быть зафиксировано документально. При клинической возможности необходимо отсрочить трансфузию до получения необходимых компонентов. При реальной угрозе жизни пациента из-за задержки трансфузии коллегиально может быть принято решение о трансфузии имеющихся в наличии компонентов.

*
При наличии у реципиента антиэритроцитарных, антилейкоцитарных или антитромбоцитарных антител, подбор крови, ее компонентов по антигенной структуре проводят в специализированной лаборатории организации службы крови. Если ЭВ или ЭМ подобраны реципиенту индивидуально в специализированной лаборатории организации, осуществляющей деятельность в сфере службы крови, врач, выполняющий переливание, перед переливанием проводит исследование группы крови донора и реципиента, сверяет полученные данные с сопроводительными документами, проводит исследование на индивидуальную совместимость по системе АВ0 и выполняет биологическую пробу. (п. 25 Правил).

В лечебной практике в зависимости от метода заготовки и показаний к назначению применяется стандартная ЭМ (антигены А, В и D) и фенотипированная ЭМ, в которой определены не менее 5 антигенов (С, с, Е, е и Келл) помимо антигенов А, В и D системы резус. Переливание фенотипированной ЭМ показано при многократных переливаниях у реципиентов с апластическим синдромом, талассемией с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. В подобных случаях необходимо фенотипирование реципиента перед первым переливанием в организациях, осуществляющих деятельность в сфере службы крови. (п.74 Правил).
 
При необходимости региональные Центры крови обязаны проводить индивидуальный подбор компонентов крови. При отсутствии возможности выполнения требований этого пункта в связи с экстренностью ситуации и отдаленностью от Центра крови, делается соответствующая запись в медкарте реципиента.

*
При невозможности или сложно диагностируемых случаях определения групповой или или резус-принадлежности крови реципиента при неотложных состояниях допускается переливание эритроцитсодержащих компонентов первой группы крови, резус отрицательной (0(I)Rh(-), СЗП - четвертой группы (AB(IV)) (п.31 Правил).

По жизненным показаниям, в случае, если отсутствует эритроцитсодержащие компоненты крови, нужной группы крови и резус принадлежности, врач может выполнить переливание эритроцитсодержащих компонентов первой группы резус отрицательной (0(I)Rh-) при обязательном проведении проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы. (п.87 Правил).

В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы четвертой группы (АВ (IV)) реципиенту с любой группой крови. (п.100 Правил).

В случаях, когда врачи сомневаются в правильности определения группы крови (большая кровопотеря, тяжелая гемодилюция) или возникают другие объективные сложности, лучше перестраховаться и проводить ТТ универсальными компонентами, обосновав это в медкарте. Также поступают и при уже развившемся осложнении, связанном с трансфузией иногрупных компонентов. При необходимости могут быть использованы универсальные компоненты и при известной группе крови – из-за отсутствия необходимых.

Цельная кровь первой группы резус отрицательная не является универсальной и не может быть применена в подобных случаях! 

Правила обоснования и оформления трансфузионной терапии

 
При поступлении в клинику группу крови и резус принадлежность определяют и подтверждают всем потенциальным реципиентам: (пациентам хирургического профиля перед предстоящей плановой или экстренной операцией, роженицам, терапевтическим пациентам, у которых в результате течения основного заболевания или лечения может развиться геморрагический синдром или другие осложнения, требующие проведения трансфузионной терапии, а также детям до 1 года). Скрининг нерегулярных антиэритроцитарных антител является обязательным для всех потенциальных реципиентов (вне зависимости от групповой и резус-принадлежности крови).

Бланк с результатом исследования вклеивается в медицинскую карту с обратной стороны титульного листа. Лечащим врачом переписываются данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа медицинской карты и скрепляется его подписью. (п.59 Правил).

При поступлении пациента в экстренном порядке и при необходимости проведения переливания группа крови и резус принадлежность определяются дежурным врачом. Подтверждение групповой и резус принадлежности крови пациента проводится в течение суток. Кровь для исследования берется у реципиента до переливания и хранится в холодильнике при температуре от +20 С до +60 С. Бланк с результатом исследования вклеивается в медицинскую карту с обратной стороны титульного листа (п.60 Правил).

Данными пунктами Приказа регламентируется двойная проверка групповой и резус принадлежности крови пациента, которому возможно понадобится трансфузия или трансфузия уже проведена по экстренным показаниям. При работе с экстренно поступающими больными рекомендуется организовать в МО круглосуточное подтверждение групповой и резус принадлежности крови врачами-лаборантами.

В перечисленном контингенте потенциальных реципиентов особое место занимают больные хирургического профиля, которым необходимо до операции определить и подтвердить группу крови и резус-фактор, вне зависимости от объема операции, ее срочности и вида анестезии.

*
Не допускается переносить данные о групповой и резус принадлежности крови на титульный лист медицинской карты из других документов и источников, а также принимать подтверждение групповой и резус принадлежности, выполненное до госпитализации (п.61 Правил).

Данный пункт запрещает использовать «чужие» бланки с подтверждением группы крови и резус-фактора, даже если определение проведено на более высоком уровне, в т.ч. и Центрами крови, но до госпитализации. Смысл данного пункта – исключить возможные фатальные ошибки, связанные с «человеческим» фактором.

В то же время, если образец крови взят в данном стационаре после госпитализации и направлен на исследование врачом этого стационара в Центр крови или в лабораторию другой МО (в сложных случаях или для определения фенотипа), то такое подтверждение законно. Бланк направления на исследование должен иметь штамп данного стационара, направившего кровь на исследование.

На сегодня в перечне необходимых обследований для плановой госпитализации есть и определение группы крови и резус-фактора, хотя этот анализ бесполезен – он не может быть принят в стационаре. Такая ситуация является следствием несогласованности требований различных ведомств МЗ, но не является основанием невыполнения требований Правил.

*
Врачом приемного покоя или лечащим врачом вносятся в медицинскую карту сведения, касающиеся трансфузионного и акушерского анамнеза (п.63 Правил):
- наличие предшествующих переливаний, когда и в связи с чем;
- имелись ли посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного.

*
Перед проведением переливания обязательным условием является получение информированного добровольного согласия пациента или согласие родителей, опекунов или попечителей, близких родственников для пациентов, не достигших шестнадцатилетнего возраста и пациентов с психическими расстройствами согласно приложению 4 к настоящим Правилам. Врач информирует пациента или его законных представителей об ожидаемом положительном действии крови, ее компонентов или препаратов и о возможных осложнениях, а также об альтернативных методах.

В экстренных случаях, при невозможности получить согласие указанных лиц, документально оформленное решение принимает врачебная комиссия. Врачебная комиссия принимает решение о проведении только одного переливания или переливании нескольких доз компонентов крови в течение только одних суток (п.64 Правил).
 
В случаях, когда пациент (или его законные представители) отказывается от переливания, это решение документально оформляется по форме согласно приложению 4 к настоящим Правилам и визируется лечащим врачом и заведующим отделением (п.65 Приказа).

В случае, когда пациент или его законные представители категорически отказываются от переливания, врачи обязаны применить все возможные альтернативные методы лечения для спасения жизни пациента (п.66 Правил).

Рекомендуемая форма оформления согласия или отказа пациента в Приложении 4 к Приказу. Следует акцентировать внимание на информированности пациента о положительных – лечебных свойствах трансфузии и возможных негативных последствиях. Информированность подтверждается подписью врача, проводившего беседу.

При документально оформленном отказе от трансфузий врачебная комиссия не вправе назначить трансфузию вопреки воле больного.

Существующие нормативные акты (Конституция РК, Кодекс РК о здоровье народа и системе здравоохранения, Приказ МЗ РК №666) не определяют обязательную необходимость нотариального заверения как согласия, так и отказа от трансфузий.

*
Переливание крови, ее компонентов и препаратов проводит врач-трансфузиолог или врач (лечащий или дежурный), допущенный к проведению переливания приказом первого руководителя МО. Во время операции обоснование и тактика определяются врачом-анестезиологом, а переливание выполняется врачом-трансфузиологом или врачом (лечащий или дежурный), не участвующим в операции или наркозе (п.21 Правил).

Врачом (врачами, консилиумом), принимается решение о проведении переливания, оформляется в медицинской карте «Предтрансфузионный эпикриз» согласно приложению 5 к настоящим Правилам с указанием лабораторных и клинических данных, на основании которых принимается данное решение, а также указываются расчетные дозы компонентов или препаратов крови. Показания (в том числе по формулировкам) и дозы должны соответствовать положениям глав 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 9 настоящих Правил (п. 67 Правил).

Показания к трансфузии определяются по положениям Правил, заполняется рекомендуемая Правилами форма «Предтрансфузионного эпикриза». Указываются измененные показатели анализов, используемых для определения показаний к трансфузиям по положениям Правил. Использовать другие показатели нельзя. Также отмечаются или вписываются клинические данные, такие как «продолжающееся кровотечение», «геморрагический синдром», «интраоперационная кровопотеря» и т.п. Также указываются расчетные дозы компонентов или препарата крови в соответствии с положениями Правил. На одном бланке можно заказать несколько необходимых компонентов.

Во время операции врач анестезиолог обязан контролировать клиническую ситуацию, своевременно определять необходимость забора крови на анализы и, при необходимости в трансфузии, заполнить «Предтрансфузионный эпикриз». Время забора крови отмечается в наркозной карте. Далее медкарта с результатами анализов и заполненным «Предтрансфузионным эпикризом» передается врачу трансфузиологу МО или врачу, назначенному трансфузиологом на данную операцию для выполнения всех необходимых процедур и заполнения документации.

*
Врач (врачи, консилиум) принимает (ют) решение о воздержании или об отказе от переливания на основании глав 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 9 настоящих Правил или с учетом клинической или иной ситуации. В случаях, когда принимается такое решение, оно должно быть оформлено в медицинской карте с указанием оснований принятия решения (п.68 Правил).

Врачи имеют право воздержаться от показанной по анализам трансфузии на основании клинических данных, свидетельствующих о компенсации дефицита или дисфункции компонентов крови пациента. Помимо компенсации, могут быть и другие причины для воздержания, задержки или отказа от трансфузии – отсутствие или недостаточное количество необходимых компонентов или препаратов, невозможность доставки, отказ пациента. В любом случае все это должно быть отмечено в медкарте отдельной записью, чтобы врачей не обвинили в неоказании трансфузионной помощи.

*
Дополнительно к медицинской карте заполняется трансфузионный лист, в котором фиксируются все переливания, их объем, идентификационные номера и производитель компонента или препарата, показания к переливанию и наличие осложнений. Эта же информация указывается в выписке из медицинской карты, которая выдается пациенту при выписке или при переводе в другую МО. При многочисленных переливаниях к выписке может быть приложена копия трансфузионного листа (п.71Правил).

Одно из частых нарушений при оформлении трансфузий – в выписке забывают указать перенесенные трансфузии. Другое и очень серьезное нарушение – указываются фамилии доноров. Личные данные донора являются врачебной тайной, на что указывают соответствующие статьи «Кодекса РК о здоровье народа и системе здравоохранения».

*
При каждом переливании врач заполняет протокол трансфузии эритроцитосодержащих средств или протокол трансфузии компонентов и препаратов крови по формам, утвержденным приказом № 907 (п.69 Правил).

После переливания:
- реципиентом соблюдается в течение двух часов постельный режим;
- для ранней диагностики посттрансфузионных реакций и осложнений: реципиенту трехкратно каждый час измеряются температура тела, артериальное давление и частота пульса. Эти показатели фиксируются в протоколе трансфузии эритроцитосодержащих средств или в протоколе трансфузии компонентов и препаратов крови по формам, утвержденным приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов № 6697) (далее – приказ № 907);

- контролируется наличие мочеотделения, цвет мочи, эти показатели фиксируются в протоколе трансфузии эритроцитосодержащих средств или в протоколе трансфузии компонентов и препаратов крови по формам, утвержденным приказом № 907. Изменение окраски мочи может свидетельствовать об остром гемолизе;
- на следующий день после переливания компонентов крови проводится клинический анализ крови и мочи (п.40 Правил).

В Форме 005 должны быть заполнены все графы, в т.ч. данные термометрии, гемодинамики. Т.к. Форма 005 вклеивается в историю болезни, то дублировать эти данные в дневник нет необходимости.

В настоящее время в Форме 005 не указано на трехкратное измерение АД, но есть место, куда эти данные можно вписать.

Написание посттрансфузионного дневника не регламентировано Правилами, за исключением случаев, когда развиваются осложнения, связанные с трансфузией – требования п.70 Правил. Но лучше через 3 часа после трансфузии написать посттрансфузионный дневник с описанием состояния пациента.

Клинические ситуации, при которых показана трансфузия донорских эритроцитов

 
Показанием к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови является остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови. Формулировка показания – «острая анемия, Hb ____г/л» (п.77 Правил).

Эффективность переливания зависит от исходного состояния пациента, уровня гемоглобина, а также от уровня гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения. Переливание одной дозы ЭМ или ЭВ повышает уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3% при отсутствии продолжающегося активного кровотечения.

Контроль эффективности переливания эритроцитсодержащих компонентов определяется по уровню гемоглобина в венозной крови и может осуществляться сразу после переливания. При острой массивной кровопотере или при продолжающемся кровотечении мониторинг уровня гемоглобина должен проводиться только в венозной крови и осуществляется ежечасно, а при необходимости и чаще (п.76 Правил).

Примером таких состояний может быть острая массивная кровопотеря до поступления в стационар, например при травме или желудочно-кишечном кровотечении, интраоперационная кровопотеря. Показания к трансфузии определяются по уровню гемоглобина только в венозной крови. Показатели красной крови, взятые из пальца не считаются достоверными, особенно при шоке!

Расчет необходимого количества ЭКК проводится с учетом того, что одна средняя доза должна повысить гемоглобин примерно на 10 г/л. Если целевой показатель – 80 г/л, то от этой величины отнимают величину гемоглобина больного и делят на 10. Получают количество доз ЭКК. Например – если у больного гемоглобин 50 г/л, то показано введение 3-х доз ЭКК – (80-50)/10=3.

Объем кровопотери, произошедшей вне стационара, определить практически невозможно. Если ориентироваться только на состояние больного – уровень АД, ЧСС, сознание и т.д., можно ошибиться с объемом кровопотери и с показаниями к трансфузии. Ссылки на то, что показатели все равно потом снизятся, к вниманию не принимаются. Трансфузии, в соответствии с положениями Правил, проводятся только по факту дефицита.

Острая массивная кровопотеря во время операции или после нее. Если даже объем кровопотери точно известен, показания к трансфузии ЭМ определяют только по показателям красной крови.
 
Контроль эффективности проведенной трансфузии после острой кровопотери или при продолжающемся кровотечении проводится сразу после трансфузии, т.к. полное перемешивание крови в организме происходит за 2-3 минуты. Образец крови берут иглой из любой периферической вены или из катетера, в который проводится инфузия с соблюдением правил, исключающих ошибку: отсоединяют от катетера систему и подключают шприц, набирают в шприц кровь в количестве, превышающим объем катетера в два раза (периферический катетер – 2-3 мл, центральный – 5-7мл), затем возвращают кровь в вену. Так повторяют два раза и только потом набирают необходимое количество крови на анализ.

Время выполнения анализа на уровень гемоглобина – не более 5-ти минут!

*
При хронических анемиях и при гемоглобине ниже 70 г/л показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являются клинически выраженные признаки анемического синдрома (общая слабость, головная боль, тахикардия в покое, одышка в покое, головокружение, эпизоды синкопе), которые не могут быть устранены в течение непродолжительного времени в результате патогенетической терапии. Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим наличие показаний.

У пациентов с миелодиспластическим синдромом, апластической анемией, острыми лейкозами, в особенности нуждающихся в трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, показания к переливанию эритроцитсодержащих сред должны быть максимально ограничены. Дополнительным и объективным показателем необходимости переливания при хронической анемии является величина артерио-венозной разницы. Формулировка показания 
– «хроническая некомпенсированная анемия, Hb____г/л» (п.78 Правил).

Анемия вследствие хронической кровопотери, например при язвенной болезни желудка, миоме матки. Аналогичная ситуация может быть при онкозаболеваниях за счёт токсико-анемического синдрома. Данный вид анемии относят к разряду хронической. Основным показанием к трансфузии ЭКК является только клиническая некомпенсация. При компенсации лечение анемии осуществляется нормализацией питания, препаратами железа, витаминами и стимуляторами эритропоэза.

*
Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у пациентов могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Переливание эритроцитсодержащих компонентов может быть показано при снижении гемоглобина ниже 110 г/л, нормальном РаО2 и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО2) ниже 35 мм рт.ст., то есть увеличением экстракции кислорода выше 60%. Формулировка показания - «снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм.рт.ст., РvО2_____мм рт. ст.». Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то переливание не показано (п.79 Правил).

В настоящее время наиболее точным методом определения достаточности гемоглобина является определение степени экстракции кислорода. Физиологическим показателем для состояния покоя является 25-30% от артериального уровня (90-100 мм рт.ст) при дыхании воздухом – в вене кислорода остается не менее 60-70 мм рт.ст.
 
Степень экстракции увеличивается либо при повышении потребности (физическая нагрузка, ожирение, воспаление), либо при низкой скорости кровотока (шоки, гемоконцентрация), либо при анемии. При анемии степень компенсации принята за 60-70%, т.е. анемию считают компенсируемой, если экстрагируется не более 2/3 кислорода от содержащегося в артерии – в вене остается не менее 30-35 мм рт.ст. при дыхании воздухом.

Данный метод контроля компенсации анемии позволяет максимально индивидуально определять необходимость в трансфузии ЭКК у наиболее сложных больных – с основным или сопутствующими заболеваниями сердца, органов дыхания, при патологии ЦНС. Особенно это важно при оказании высокоспециализированной помощи – в кардиохирургии, нейрохирургии, транспланталогии и т.п. Бездоказательное повышение целевого уровня гемоглобина у этой категории больных до 100 г/л не может быть признано оптимальным из-за повышения летальности, связанной с самими трансфузиями.

Оборудование для применения этой методики определения показаний к трансфузии ЭКК – газовый анализатор, доступен на сегодня уже на уровне ЦРБ, не говоря уже о высокоспециализированных клиниках. На основании определения степени экстракции, трансфузия может быть показана уже при уровне гемоглобина ниже 110 г/л у любых пациентов с любой анемией – острой или хронической.

Очень важно понимать, что напряжение кислорода в венозной крови зависит от степени экстракции и от напряжения кислорода в артериальной крови. Если больной дышит не воздухом, а кислородно-воздушной смесью (на ИВЛ или самостоятельно), то напряжение кислорода в артерии может составлять и 120 и 200 мм рт.ст, соответственно и в вене даже при экстракции более 60% останется более 35 мм рт. ст. Например – при дыхании увлажненным кислородом РаО2 – 160 мм рт. ст, а РvO2 – 50 мм рт.ст. Степень экстракции – (160-50)/1,6=110/1,6=69% - трансфузия показана, несмотря на то, что РvO2 больше 35 мм рт.ст. Поэтому, либо перед забором крови надо отключить подачу кислорода, либо считать экстракцию в процентах.

При поражении легких и гипоксической гипоксии (РаО2 менее 90 мм рт. ст при дыхании кислородно-воздушной смесью) даже высокая экстракция не является показанием к трансфузии ЭКК – гемоглобину нечего переносить и он отдает весь имеющийся кислород. Сначала надо устранить гипоксемию, а потом решать вопрос с трансфузией.

Бывают ситуации, когда при проведении ИВЛ есть достаточная компенсация анемии по степени экстракции, но при переводе на самостоятельное дыхание экстракция увеличивается и требуется трансфузия. Объяснение простое – самостоятельное дыхание является физической нагрузкой и требует больше кислорода. Вывод – пока больной на ИВЛ – не тратить время и проводить лечение анемии физиологическими методами – кормление, препараты железа и т.д.
 
Важно! Определять степень экстракции желательно для всего организма, поэтому венозную кровь необходимо забирать из соустья полых вен или из правого предсердия. При патологии головного мозга можно определять экстракцию в крови, оттекающей от мозга по внутренней яремной вене. Если забирать кровь из кубитальной вены, то получим степень потребления кислорода тканями руки до уровня локтя!
Откуда забирать артериальную кровь – не принципиально. Можно ориентироваться и на капиллярную кровь.

*
При поступлении в клинику на плановое лечение пациента с анемией, связанной с основным заболеванием или с хронической кровопотерей, переливание до операции проводится только в том случае, если уровень гемоглобина менее 80 г/л и есть клинические симптомы, связанные с анемией (слабость, одышка и тахикардия в покое). Формулировка показания - «исходная некомпенсированная анемия, Hb____г/л».

При наличии жизненных показаний к оперативному вмешательству уровень гемоглобина 80 г/л и некомпенсированность анемии не является противопоказанием к операции. Коррекция анемии проводится интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде (п.80 Правил).

Если на операцию берется пациент с исходной компенсированной анемией и уровнем гемоглобина менее 80 г/л, то объявляется «трансфузионная готовность» - переливание может быть проведено интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде при снижении уровня гемоглобина более чем на 10% от исходного. Формулировка показания - «анемия, Hb____г/л» (п.81 Правил).

Суть данных пунктов в том, что в плановой хирургии дооперационный уровень гемоглобина даже ниже 80 г/л не является абсолютным показанием к трансфузиям, а при жизненных показаниях к операции не является поводом для откладывания операции для проведения трансфузий – все можно сделать интраоперационно.

В то же время, хорошо известно и доказано, что операции на фоне анемии повышают вероятность смерти. Парадоксально, но дооперационная трансфузия еще больше увеличивает риск смерти. Вывод – если есть время, т.е. операцию можно отложить на несколько дней, то лучше поднять гемоглобин физиологически - нормализацией питания, препаратами железа, витаминами и стимуляторами эритропоэза.

*
При проведении искусственного кровообращения (далее-ИК), переливание эритроцитной массы показано при снижении гематокрита менее 25%, а у детей - менее 30%. Формулировка показания - «ИК, Ht____%» (п.82 Правил).

В контур АИК изначально вводят ЭКК только в том случае, если до подключения у пациента уровень гематокрита был меньше оговоренного в данном пункте или есть показания к трансфузии ЭКК по другим пунктам Правил (п.79, 83, 89, 90). В остальных случаях проводят контроль гематокрита сразу после подключения к АИК и по мере кровопотери – методически и практически все просто – времени на анализ тратится 5 минут, затраты минимальны. Времена и методы, когда контур АИК исходно заполнялся ЭКК и СЗП прошли 10 лет назад.

*
При лечении любых заболеваний у пациентов с врожденными сложными пороками сердца, допускается переливание эритроцитсодержащих компонентов при показателях гемоглобина, соответствующих физиологической норме и клинических признаках анемии (п. 83 Правил).
 
Достаточно редкий контингент пациентов, у которых компенсация пороков возможна только при высоком уровне гемоглобина (160-200 г/л). Снижение гемоглобина по любой причине даже до физиологической нормы (130-140 г/л) может привести к декомпенсации. При обосновании трансфузии ЭКК в предтрансфузионном эпикризе указывается уровень гемоглобина и в клинических данных – декомпенсация такого-то порока.

*
Критериями и показаниями для назначения переливания эритроцитсодержащих компонентов крови в период новорожденности являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л; при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л (п.89 Правил).

Для детей от четырех месяцев до года переливание эритроцитсодержащих компонентов крови показаны при наличии предоперационной анемии при уровне гемоглобина менее 100 г/л, при интраоперационном и послеоперационном уровне гемоглобина ниже 80 г/л и клинически выраженных признаках анемического синдрома. Для детей старше года при острой кровопотере показания для переливания эритроцитсодержащих компонентов аналогичны показаниям для взрослых (п.90 Правил).

Все переливания новорожденным рассматриваются как массивные, учитывая их высокую чувствительность к гипотермии, резким колебаниям кислотно-основного состояния и ионного состава крови. Переливания новорожденным проводят под строгим контролем как объема перелитых эритроцитсодержащих компонентов, так и объема взятой на анализы крови. Детям до одного года все анализы с указанием объема взятой крови фиксируют в листе забора крови на анализы.

Расчет переливаемых эритроцитсодержащих компонентов необходимо производить, исходя из уровня показания гемоглобина: (Нb норма - Нb пациента х масса (в кг) /200 или по гематокриту: Нt – Ht пациента х ОЦК /70 (п.92 Правил).

В данных пунктах указаны показатели гемоглобина и гематокрита, а также клинические данные, при которых показана трансфузия ЭКК у детей определенного возраста. В формуле, представленной в п.92 расчета по гемоглобину допущена ошибка – делить не на 200, а на 2. При расчете за нормальные показатели гемоглобина или гематокрита берутся целевые показатели, указанные в п.89-90 Правил. Например: у ребенка 3-х месяцев массой 6 кг уровень гемоглобина после операции 65 г/л, состояние стабильное. Целевая концентрация – 80 г/л (п.89 Правил). Расчет – (80-65)х6/2 = 45 мл.

У детей до одного года, в т.ч. и у новорожденных в медкарте должен быть лист забора крови на анализы, в котором указывается дата, время, количество забранной крови и наименование анализа.

*
При хронической анемии у детей старше года переливание эритроцитсодержащих компонентов крови показано при уровне гемоглобина менее 80 г/л и клинических проявлениях анемии (п. 91 Правил).
 
Правила определения показаний к трансфузии ЭКК при хронической анемии идентичны взрослым – п.78 Правил. Также как и у взрослых, оптимальным является метод определения компенсации по степени экстракции кислорода – п. 79 Правил.

Порядок переливания корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

 
Показаниями для переливания СЗП являются:
Геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза. Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей:
- протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
- протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
- международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
- фибриноген менее 1,5 г/л;
- активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии).

Врожденный или приобретенный дефицит факторов гемостаза может определяться по уровню факторов II, V, VII, VIII, IX, XI, XII.

Формулировка показания - «дефицит факторов коагуляционного гемостаза: показатель(и)____». При геморрагическом синдроме, обусловленном ДВС (IV стадия), вышеперечисленные тесты коагулограммы могут не определятся из-за низкой концентрации и высокой фибринолитической активности. В этом случае можно ориентироваться на время свертывания крови по Ли-Уайту - более 30 минут (п. 101 Правил).

При острой массивной кровопотере после начала восполнения объема кровопотери обязателен мониторинг коагулограммы по одному или нескольким показателям в соответствии с подпунктом 1) пункта 101 настоящих Правил для определения показаний к переливанию СЗП. Частота забора крови на коагулограмму зависит от интенсивности кровопотери и клинических данных (п.102 Правил).

Данные пункты Правил определяют тактику лабораторного мониторинга и показания к трансфузии СЗП при уже развившемся геморрагическом синдроме. Достаточно одного измененного показателя, свидетельствующего о дефиците факторов свертывающей системы. Для экономии времени следует выбрать из перечня наиболее быстро выполняемые тесты. Оптимально определять МНО и уровень фибриногена – время выполнения этих анализов – не более 15 минут.

Общее время с момента забора анализов до начала трансфузии СЗП при экстренных ситуациях составляет 40-80 минут и может быть сокращено только за счет наличия запасов СЗП в МО. Достаточно много времени тратится на размораживание и согревание плазмы – не менее 20 минут. Также быстро необходимо определять показания для использования СЗП при ИК в кардиохирургии.

*
Любые состояния, когда лабораторно подтвержден дефицит любых факторов коагуляционного гемостаза в соответствии с подпунктом 1) пункта 101 настоящих Правил и есть угроза развития геморрагического синдрома. Угроза развития геморрагического синдрома может иметь место в связи с предстоящей объемной операцией, при острой массивной кровопотере, при осложненном течении беременности, при осложненном течении операционного и послеоперационного периода, при развитии полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома.

При отсутствии угрозы развития геморрагического синдрома коррекцию дефицита факторов коагуляционного гемостаза осуществляют полноценным энтеральным питанием, нормализацией функции кишечника и печени, назначением витамина К. Формулировка показания - «дефицит факторов коагуляционного гемостаза: показатель(и)____» (пп. 2 п.101 Правил).

Ситуации, когда «время терпит» и врач имеет право принять решение о необходимости трансфузии СЗП с учетом клинических данных. Временные критерии проведения трансфузии - до 12 часов с момента взятия анализов. Чаще всего, при отсутствии кровотечений или геморрагического синдрома, врачи могут воздержаться от трансфузии плазмы при условии проведения альтернативного лечения дефицита факторов свертывающей системы.

*
Тяжелая гиперкоагуляция и неэффективность антикоагуляционной терапии гепаринами при лабораторном подтверждении дефицита антитромбина III или высокой толерантности к гепарину (менее 6 минут), коагулопатии, обусловленные доказанным лабораторно дефицитом любых плазменных физиологических антикоагулянтов. Формулировка показания – «дефицит плазменных антикоагулянтов» (пп. 3 п. 101 Правил).

Единственное показание для трансфузии СЗП при гиперкоагуляции, т.к. другого источника АТIII в РК на сегодня нет. Лечение таких состояний должно быть комплексным и включать антикоагулянты (прямые и непрямые) и антиагреганты.

*
Передозировка антикоагулянтов непрямого действия (варфарин и другие) с развитием геморрагического синдрома, необходимость инверсии эффекта антикоагулянтов непрямого действия перед предстоящим срочным хирургическим вмешательством. Формулировка показания – «Инверсия эффекта варфарина» (пп.4п.101 Правил).

При постоянном приеме непрямых антикоагулянтов может иметь место передозировка с развитием геморрагий. Либо такой пациент (принимающий варфарин без передозировки) может поступить в клинику с острой патологией, требующей неотложного оперативного вмешательства. В таких случаях самым быстрым методом инверсии эффекта непрямого антикоагулянта является введение СЗП под контролем МНО (ПТИ).

Определяют исходное МНО. После введения расчетной дозы СЗП рекомендуется повторить МНО, чтобы убедиться в эффективности инверсии. При необходимости трансфузию СЗП повторяют до достижения нормальной или субнормальной величины МНО и прекращения кровоточивости.

*
Выполнение плазмафереза (плазмообмена) с целью детоксикации при тяжелых отравлениях, сепсисе, гемолизе и других критических состояниях. Формулировка показания – «плазмообмен» (пп. 5 п.101 Правил).

Единственное показание к трансфузии СЗП, когда не требуется коагулограмма. Однако после плазмообмена необходимо проконтролировать уровень факторов, чтобы решить вопрос о дополнительном введении СЗП.

*
Криопреципитат получают из донорской крови и применяется для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, гипофибриногенемии (фибриноген менее 0,8 гр/л).
 
Криопреципитат как альтернатива СЗП показан только в случаях необходимости ограничения объемов парентерального введения жидкостей (п. 106 Правил).

Криопреципитат должен использоваться у больных с анурией, с тяжелой сердечной недостаточностью, при тяжелой гипофибриногенемии, фибринолитических состояниях.

Порядок переливания тромбоцитов

 
Профилактическое переливание тромбоцитов показано при проведении химиотерапии, прогрессирующей тромбоцитопении и снижении уровня тромбоцитов менее 10×109/л без клинических проявлений геморрагического синдрома. При наличии геморрагического синдрома в вышеперечисленных условиях, уровень тромбоцитопении для назначения переливания тромбоцитов составляет 30×109/л (п.116 Правил).

Переливание тромбоцитов показано при депрессиях кроветворения (например, апластическая анемия, миелодиспластический синдром и другие), а также снижении уровня тромбоцитов до 20×109/л, а также при наличии клинических проявлениях тромбоцитопенического геморрагического синдрома (п.117 Правил).

Переливание тромбоцитов показано при продолжающемся коагулопатическом кровотечении, сопровождающемся дефицитом факторов коагуляционного гемостаза или перед предстоящей объемной операцией или во время операции при количестве тромбоцитов менее 50×109/л(п.118 Правил).

Переливание тромбоцитов показано перед предстоящей объемной нейрохирургической операцией или во время операции при количестве тромбоцитов менее 100×109/л (п.119 Правил).

Переливание тромбоцитов не показано при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза, так как циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные антитела лизируют донорские тромбоциты. Исключение у данной категории реципиентов составляют некупируемые кровотечения при проведении им инвазивных манипуляций и операций (п.120 Правил).

При тромбоцитопатиях переливание тромбоцитов показано в ургентных ситуациях (например, массивное кровотечение, операции и другие) вне зависимости от количества тромбоцитов (п.121 Правил).

Достаточно понятные показания для любых клинических ситуаций. Обращается внимание на необходимость контроля количества тромбоцитов как до оперативного вмешательства, так и во время операции. Подсчет количества тромбоцитов вручную занимает 10-15 минут, автоматическим анализатором – не более 5 минут.

Порядок переливания препаратов крови

 
Показаниями для переливания растворов альбумина являются:
- гипопротеинемия или гипоальбуминемия любого генеза - общий белок ниже 60 г/л, альбумин ниже 35 г/л. Формулировка показания - «гипопротеинемия/гипоальбуминемия: показатель____»;

- операции на головном мозге, отек и набухание вещества головного мозга, обширные и травматичные операции на органах брюшной полости при общем белке ниже 70 г/л, альбумина ниже 40 г/л. Формулировка показания - «гипопротеинемия/гипоальбуминемия: показатель____»;

- тяжелое течение гиповолемического, геморрагического, ожогового шока с выраженными нарушениями микроциркуляции и гипопротеинемией ниже 60 г/л, гипоальбуминемией ниже 35 г/л. Формулировка показания - «гипопротеинемия/гипоальбуминемия: показатель____»;
 
- лечебный плазмаферез при замещении больших объемов удаляемой плазмы - более 50 %. Формулировка показания - «Плазмаферез» (п.134 Правил).

При гипопротеинемии и наличии показаний к переливанию СЗП, в первую очередь, проводят переливание СЗП, содержащую и белки плазмы. После контроля уровня общего белка принимают решение о необходимости переливания альбумина (п.135 Правил).

На сегодня уже имеется достаточная доказательная база, что применение альбумина повышает выживаемость при многих критических состояниях. Именно поэтому расширены показания для применения этого препарата крови и он может быть использован даже при нормальном уровне общего белка или альбумина, но только у определенной категории больных.

*
Учитывая, что белки плазмы, помимо онкотической стабилизации, выполняют транспортную роль и во многом определяют фармакокинетику большинства лекарственных препаратов, переливание альбумина абсолютно показаны при любых клинических состояниях, сопровождающихся выраженной гипопротеинемией (менее 50 г/л) или гипоальбуминемией (менее 30 г/л), в том числе в акушерстве и в неонатологии (п. 36 Правил).

Данным пунктом Правил оговаривается обязательное применение раствора альбумина для коррекции гипопротеинемии или гипоальбуминемии тяжелой степени. Благодаря стараниям производителей синтетических коллоидов и фальсификации исследований, применение альбумина было значительно ограничено, особенно в акушерстве.

В соответствии с этим пунктом Правил, отказ от применения альбумина при гипопротеинемии или гипоальбуминемии тяжелой степени расценивается как неоказание трансфузионной помощи пацинту.

Кровосберегающие технологии

 
Показаниями для применения аутогемотрансфузии являются:
- сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20 % объема циркулирующей крови (ортопедия, кардиохирургия, урология);

- невозможность подбора и переливания адекватного количества донорских компонентов крови пациентам с редкой группой крови;

- отказ пациентов от переливания при наличии показаний к переливанию компонентов крови во время планового хирургического лечения (п.45 Правил).

Аутогемотрансфузия осуществляется путем заготовки 1-2 доз крови (600-800 мл) непосредственно до операции или начала анестезии с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии.

Заготовленные дозы цельной крови используются во время или сразу после операции и не подлежат хранению более 12 часов (п.46 Правил).

Данным пунктом Правил наконец-то разрешен интраоперационный забор крови у пациентов в стенах стационара. Используются стандартные гемаконы. Предварительно больной информируется о процедуре и дает письменное согласие. В медкарте данная процедура фиксируется в свободной форме с указанием времени и объема забранной крови, а также времени возврата крови пациенту. Пробы на совместимость не проводятся. Гемаконы не сохраняются.

*
Реинфузия эритроцитов является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании пациенту его собственных отмытых эритроцитов, излившихся в раневые или серозные полости (брюшная, грудная) и находившихся в них не более 8 часов (п.47 Правил).

Реинфузия проводится только аппаратным методом (аппаратом типа Cell Saver) (п.48 Правил).

Реинфузия «варварским» способом остается под категоричным запретом и разрешена только аппаратным методом, показавшим свою эффективность и безопасность.

*
При лечении пациентов с острой массивной кровопотерей, геморрагическим синдромом или при угрозе его развития обеспечивается согревание тела пациента и поддержание температуры не менее 36оС. Для этого рекомендуется поддерживать температуру в операционной или палате интенсивной терапии не менее +25оС, а также согревать все вводимые растворы до +30оС, +36оС (п.55 Правил).

В обязательном порядке должно обеспечиваться поддержание температуры тела пациента на нормальном уровне. Для этого необходимо соответствующее оборудование, обеспечивающее температуру в операционной, согревание самого пациента и все вводимые растворы. Наиболее актуально это для ургентных клиник и роддомов.

*
Для уменьшения объема переливаний компонентов крови рекомендуется применять:
- стимуляторы эритропоэза и препараты железа для коррекции уровня гемоглобина в пред- и послеоперационном периоде;
- стимуляторы лейкопоэза при проведении химиотерапии, лечении сепсиса и иммунодефиците;
- витамин К должен использоваться в пред- и послеоперационном периоде для нормализации синтеза К-зависимых факторов коагуляционного гемостаза.

Показано внутривенное введение витамина К новорожденным детям для профилактики геморрагической болезни новорожденных и при лечении коагулопатий (п.56 Правил).

Как альтернатива переливаниям компонентов крови применяются препараты:
- кровезаменители с газотранспортной функцией, обеспечивающие транспорт О2 и СО2;
- рекомбинантные факторы коагуляционного гемостаза (п.57 Правил).

Можно считать эти пункты Правил стандартами лечения соответствующих состояний. Соответственно – необходимо, чтобы эти препараты были в наличии в МО. 

Перфторан

 
Одним из методов уменьшения количества нежелательных трансфузий донорских эритроцитов является использование Перфторана – кровезаменителя с газотранспортной функцией. Перфторан также является препаратом, обладающим прямым антигипоксическим эффектом при некоторых неотложных состояниях.

Клинические испытания Перфторана (ПФ) в России начались в 1984 году. Выполнено 3 фазы клинических испытаний и дополнительно испытания по отдельным показаниям.

Перфторан зарегистирован и официально применяется в РК с 2002 года.
Перфторан является первым и единственным препаратом, производимым на территории СНГ и введенным ВОЗ в международную анатомо-клинико-химическую классификацию в рубрику «Кровезаменители и инфузионные среды» под № В05А АОЗ.

ПФ или так называемая "голубая кровь" - крове- и - плазмозаменитель с газотранспортной функцией - обладает многофункциональным действием.

Основные аспекты действия следующие:
1. Улучшение доставки кислорода из альвеол к эритроцитам и от эритроцитов к тканям.
2. Улучшение метаболизма и газообмена на уровне тканей.
3. Улучшение кровотока вплоть до периферической микроциркуляции.

Обоснование целесообразности использования перфторана
Перфторан - кровезаменитель с газотранспортной функцией, обладающий полифункциональным действием: увеличивает кислородно-транспортную функцию крови, улучшает при этом газообмен и метаболизм на уровне тканей, обладает реологическим действием. Основой газотранспортных свойств перфторана являются два его компонента: перфтордекалин и перфторметилциклогексилпиперидин.

Газотранспортная функция ПФ обусловлена скоростью реакции растворения и выделения им кислорода. Так, у гемоглобина эта реакция при стандартных условиях протекает за 200-250 м/сек., у перфторана - за 14-26 м/сек. Циркулирующий в крови ПФ обеспечивает более полную экстракцию кислорода из гемоглобина эритроцитов, ускоряет диффузию кислорода в ткани и увеличивает относительную часть его потребления. В циркуляции создается многопространственная цепь из частичек перфторана, которые соприкасаясь друг с другом, увеличивают проводимость кислорода и притока его от эритроцитов в ткани.

Частички ПФ при движении в кровотоке способны создавать в динамике одновременно колоссальное количество каналов-цепей между эритроцитами и стенкой сосудов, что позволяет рассматривать эмульсию перфторана в потоке крови как двухканальный усилитель потока газов. Увеличение скорости оксигенации-дезоксигенации эритроцитов в присутствии ПФ подтверждено экспериментально.

Кроме того, ПФ накапливается в эндотелии сосудов и ускоряет транспорт кислорода через этот диффузионный барьер. Он способствует также вымыванию углекислоты из тканей. И хотя роль ПФ в доставке кислорода в сравнении с эритроцитами невелика, однако в условиях ишемии, когда часть капилляров становится труднопроходимыми для эритроцитов в связи со спазмом и отеком, уменьшением деформированности их мембраны, субмикронные частицы эмульсии ПФ, которые в 50-70 раз меньше эритроцитов, глубоко проникают в гипоксические ткани, обеспечивая хорошую оксигенацию любых участков тканей.

При использовании ПФ определяется в 3 раза меньшее количество необратимых и гемолизированных эритроцитов по сравнению с полиглюкином, что свидетельствует о его стабилизирующем влиянии и на мембрану эритроцита.



Фармакокинетические особенности препарата
Все компоненты ПФ химически инертны и в организме не подвергаются метаболическим превращениям.
Период полувыведения из кровотока эмульсии перфторуглеродов 20-30 часов.
Период полувыведения поверхностно-активного вещества (ПАВ) из кровотока составляет около 6 часов. ПАВ выводится через почки.
Более 90% перфторуглеродов выводится через легкие, малая часть - через кожу, из печени с желчью, около 1% - при помощи экзоцитоза.
Временно 20-30% перфторуглеродов аккумулируются макрофагами.

Преимущества перфторана перед компонентами крови
1. ПФ пригоден для больных с любой группой крови и любым Rh - фактором.
2. Исключается возможность переноса инфекционных и вирусных заболеваний.
3. Значительно уменьшается расход донорской крови при массивных кровопотерях.
4. Возможно длительное хранение препарата и его фабричная наработка в необходимых количествах независимо от доступности биологических доноров.
5. Доставка кислорода в недоступные для эритроцитов места через спазмированные и суженные сосуды. Кстати, именно это свойство ПФ позволяет избежать развития или уменьшить проявление респираторного дистресс-синдрома.

Показания к применению перфторана

 
Резюмируя, можно сказать, что литературные данные расширяют показания к применению ПФ по сравнению с теми, которые указаны в «Инструкции по медицинскому применению». Учитывая, что ПФ достаточно дорогой препарат, а так же то, что он, как и всякое лечебное средство, может являться причиной осложнений, можно рекомендовать использование перфторана только в следующих ситуациях:

1. При острой кровопотере вне зависимости от ее объема при снижении уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л, в случаях, когда трансфузия донорских эритроцитов невозможна или нежелательна. В этих ситуациях ПФ выполняет кислородтранспортную функцию при дефиците гемоглобина. Показания аналогичны показаниям для трансфузии донорских эритроцитов.
 
2. При хронической анемии - только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии и не ориентируясь только на уровень гемоглобина. В этих случаях ПФ также является альтернативой донорских эритроцитов. При подготовке к операции у больных с хронической анемией, например в онкологии, перфторан должен использоваться только в экстренных ситуациях, когда нет времени на другие методы коррекции анемии. Даже в этих случаях ПФ лучше вводить интраоперационно, после ликвидации причины анемии (опухоли) или остановки кровотечения.

3. При затянувшихся шоках любого генеза (травматическом, гиповолемическом, геморрагическом, ожоговом, септическом и т.д.), когда есть основания предполагать что нарушения микроциркуляции перешли в фазу труднообратимых или необратимых изменений – сладжирования. Клинически это проявляется выраженными признаками нарушений микроциркуляции. В этих ситуациях ПФ обеспечивает транспорт кислорода в частично блокированное микроциркуляторное русло. При жировой эмболии (в острый период) ПФ также будет обеспечивать транспорт кислорода в частично блокированное микроциркуляторное русло.
 
4. При лечении РДСВ (при тяжелой гипоксемии), когда ПФ «пропитывает» легочной интерстиций и обеспечивает транспорт кислорода через поврежденную альвеолярно-каппилярную мембрану.

5. При постгипоксических состояниях (сразу после реанимации) для быстрейшего устранения кислородного голодания жизненно важных органов, в т.ч. при периферических артериальных тромбозах.

6. При остром инфаркте миокарда в острейшей и острой стадии, когда ПФ обеспечивает транспорт кислорода в частично блокированное микроциркуляторное русло миокарда.

7. При сосудистой патологии ЦНС – ишемических инсультах, в острой стадии, когда ПФ обеспечивает транспорт кислорода в частично блокированное микроциркуляторное русло головного мозга.

8. При операциях на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения (АИКа), при аорто-коронарном шунтировании, для кардиоплегии при реконструктивных операциях на сердце и сосудах.

9. В трансплантологии для защиты донорских органов до, во время и после пересадки.

Следует акцентировать внимание на том, что перфторан не может считаться абсолютно безвредным препаратом, так как может вызвать анафилактоидные или анафилактические реакции. Исходя из этого, перфторан не может использоваться как профилактический препарат. Показания к его применению могут быть только жизненными и должны быть коллегиально и четко обоснованы перед применением, аналогично гемокомпонентной терапии.
Использование перфторана как плазмозамещающего раствора нецелесообразно, так как есть более эффективные и безопасные плазмозаменители.

Способы применения и дозы
Перед переливанием ПФ врач должен провести визуальный осмотр препарата. Препарат считается пригодным для использования при условии отсутствия трещин на бутылке, сохранения герметичности укупорки, сохранности этикетки. Результаты визуального осмотра бутылок и данные этикетки (наименование препарата, предприятие - изготовитель, номер серии) регистрируются в истории болезни.

При применении ПФ обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых 5 капель препарата прекращают переливание на 3 минуты, затем вводят еще 30 капель и снова прекращают переливание на 3 минуты. При отсутствии реакции продолжается введение препарата. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни.
 
Лечение острой кровопотери и шока. ПФ вводят внутривенно капельно или струйно в дозе от 5 до 30 мл/кг массы тела. Эффект препарата максимален, если во время и после его инфузии в течение суток больной дышит смесью, обогащенной кислородом.

Для лечения нарушений микроциркуляции различного генеза препарат следует вводить в дозе 5-8 мл/кг массы тела. Повторно препарат можно вводить в той же дозе три раза с интервалом 2-4 дня. Для повышения оксигенационного эффекта в процессе терапии целесообразна подача воздушной смеси, обогащенной кислородом, через маску или носовой катетер.

Для противоишемической защиты донорских органов ПФ вводят капельно или струйно в дозе 20 мл/кг массы тела донору и реципиенту за 2 часа до операции.

Регионарное применение ПФ используют для перфузии конечностей при заполнении стандартного оксигенатора из расчета 40 мл/кг массы тела.

При местном применении ПФ используется аналогично традиционным средствам медикаментозной терапии.

Побочные действия
Возможны аллергические реакции (крапивница, кожный зуд, покраснение кожных покровов), учащение пульса, снижение артериального давления, повышение температуры, головная боль, боли за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания, анафилактоидные реакции. В случае возникновения этих реакций или осложнений следует немедленно прекратить инфузию и, не вынимая иглы из вены, ввести, в зависимости от клинической картины, десенсибилизирующие, кардиотонические, глюкокортикостероидные, вазопрессорные и другие лекарственные средства, применяемые в терапии анафилактического шока.

Противопоказания
1. Геморрагический синдром (гемофилия, тромбоцитопения, ДВС-гипокоагуляция, коагулопатия разведения).
2. Неостановленное кровотечение.
3. Беременность ранних сроков (применение возможно только при угрозе жизни беременной женщины).
4. Аутоиммунные заболевания.
5. С осторожностью при аллергических заболеваниях и перенесенной ранее инфузии перфторана.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Нельзя применять препарат вместе (в одном шприце, системе, АИК) с декстранами, полиглюкином или реополиглюкином и оксиэтилкрахмалом. Указанные растворы при необходимости следует вводить в другую вену или в ту же после окончания инфузии ПФ.

Список использованной литературы

 
1. Bryson G.L., Lanpacis A., Wells G.A. Does Acute Normovolemic Hemodilution Reduce Perioperative Allogenic Transfution? // Anesth. Analg.,1998.-Vol.86,N.l.-P.9-15.
2. Coolman M. et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006.Oct;128(1-2):22-8. Epub 2006.
3. Баранов И.И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений. Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов, 1999.-№ 2
4. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.27-42.
5. Воробьев С.И., Иваницкий Г.Р., Мороз В.В. Газотранспортные препараты на основе перфторуглеродных эмульсий (обзор) // Вестник интенсивной терапии, 1996.- №2-3.-С. 15-21.
6. Дерябин И.И., Насонкин О.С. /ред./ Травматическая болезнь. Л., М. 1987.
7. Жибурт Е.Б. Подогревание крови и инфузионных растворов.-М.М.-2007.-55с.
8. Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы.-М.М.-2008.-223с.
9. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. –Петрозаводск.-1999.-120с.
10. Иваницкий Г.Р. Донорская кровь и её альтернативы / Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Сб. науч. тр., Пущино, 1999.-С.5-20.
11. Иваницкий Г.Р. Донорская кровь и её альтернативы. В сборнике международной конференции «Перфторуглероды в биологии и медицине», Пущино, 1999, С.10
12. Лисандер Б. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии/Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.81-93.
13. Мальцева Л.И., Зефирова Т.П. Профилактика и лечение кровотечений в акушерской и гинекологической практике препаратами с антифибринолитическим действием. Методические рекомендации для врачей. Казань.- 2009г.
14. Мороз В.В., Остапченко Д.А., Мещеряков Г., Радаев С.М. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему // Анестезиология и реаниматология, 2002.-№6.- С.4-9.
15. Шандер А. Анестезиологическая тактика и фармакологические средства для ограничения периоперационной кровопотери / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.68-80.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх