Войти

Чурсин В.В. Профилактика ТГВ и ТЭЛА (методические рекомендации)

КазМУНО (АГИУВ). Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Информация


Чурсин В.В.

Профилактика ТГВ и ТЭЛА

методические рекомендации
 
Алматы, 2007 г.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

 
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии. ТЭЛА – составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием – «венозный тромбоэмболизм».

ТЭЛА интернациональная проблема практической медицины: в структуре летальности от сердечно–сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта. Диагностика ТЭЛА – трудная задача для практикующих врачей в связи с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением основного заболевания (ИБС, ХСН, ХЗЛ) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, трансфузий, травм, обширных хирургических вмешательств, а специфические методы диагностики, такие как ангиопульмонография, сцинтиграфия, перфузионно– вентиляционные исследования с изотопами, спиральная компьютерная и магнито–резонансная томография, осуществимы в единичных научно–медицинских центрах. При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8%.

Эпидемиология

 
В европейских странах, в частности, во Франции, ТЭЛА регистрируется до 100000 случаев, в Англии и Шотландии с ТЭЛА госпитализируется 65000, а в Италии – 60000 пациентов ежегодно. В США в год выявляют до 150000 больных, переносящих ТЭЛА, как осложнение различных заболеваний. Среди госпитализированных пациентов 70% приходится на долю терапевтических больных. По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией.

Planes A. с сотрудниками (1996) указывают, что ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% – после ортопедических операций. Легочная эмболия занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7% на 10000 родов, а в структуре материнской смертности составляет 2,8–9,2%.
 
Подобный разброс эпидемиологических данных обусловлен отсутствием точной статистики распространенности ТЭЛА, что объясняется объективными причинами:
· почти в 50% случаев эпизоды ТЭЛА остаются незамеченными;
· в большинстве случаев при аутопсии только тщательное исследование легочных артерий позволяет обнаружить тромбы или остаточные признаки перенесенной ТЭЛА;
· клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы;
· инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА, имеющие высокую диагностическую специфичность, доступны узкому кругу медицинских учреждений.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

 
Ключевым вопросом этиологии ТЭЛА можно считать вопрос о месте формирования тромба, который служит источником эмболии. Ответ на него, в какой-то степени, определяет направленность и содержание профилактических мероприятий. Большинство исследователей сходятся во мнении, что именно флеботромбоз глубоких вен (ТГВ) ног и тазового сплетения является источником ТЭЛА. Кроме того, приблизительно у половины больных, перенесших глубокий флеботромбоз ног, через 5—10 лет выявляются признаки более или менее выраженного посттромбофлебитического синдрома, в основном его отечной и болевой форм.
 
В настоящее время на основе более совершенных методов исследования, включая ангиографию, радиологические методики, ультразвуковую эхолокацию, дополненных данными патологоанатомических исследований, установлено, что в 95-98% наблюдений ТЭЛА диагностируется флеботромбоз нижних конечностей. У больных, не страдавших тромбозом глубоких вен ног, ТЭЛА развивается исключительно редко или вообще не встречается.

Патогенез послеоперационных флеботромбозов достаточно сложен. В литературе часто встречается термин «Триада Вирхова», определяющий основные патогенетические условия, способствующие ТГВ:

- Гиперкоагуляция, сопровождающая практически любое заболевание, воспаление, деструкцию, нарушения вводно-солевого баланса, особенно дегидратации и гемоконцентрация;

- Изменение сосудистой стенки, её тромборезистентности. Причиной этого может быть опять же воспалительный, деструктивный процесс, хирургическое разрушение тканей, когда в кровоток попадают продукты цитолиза. Бактериальная интоксикация с выбросом в кровоток специфических токсинов. Парентеральное питание также может быть причиной снижения тромборезистентности сосудистого эндотелия.

- Замедление венозного кровотока, сопутствующее адинамии, постельному режиму. Часто замедление артериального и венозного кровотока отмечаются при нарушениях кровообращения (гипотонии) во время и после операции на фоне сердечно-сосудистой недостаточности.

Таким образом, все способствующие ТГВ факторы могут наблюдаться при любых заболеваниях.
Считается, что местом первичного развития флеботромбоза являются мышечные ветви вен голеней. Однако в ряде случаев процесс начинается в подошвенных венах стоп. При контроле образования тромбов глубоких вен удается установить, что на протяжении 2—3 суток примерно половина из них подвергаются спонтанному лизису, как правило, без клинических проявлений.

Около 40% флеботромбозов, диагностированных на протяжении периода наблюдения, стабилизируются в размерах или проявляют тенденцию к уменьшению. Наконец, 7—20% флеботромбозов голеней (в зависимости от контингента больных) распространяется проксимальнее подколенной вены, приводя к подвздошно-бедренному тромбозу и затем тромбозу тазовых вен.

Часто исходом этих осложнений является ТЭЛА. Клинико-анатомические параллели позволили прийти к заключению, что развитием ТЭЛА угрожает непосредственно лишь так называемый проксимальный флеботромбоз (распространяющийся на илиофеморальный и илиокавальный сегменты системы нижней полой вены).
 
На основе углубленных ангиографических исследований В. С. Савельев и соавторы сформулировали определение понятия «эмбологенный тромбоз». Согласно полученным ими данным, тромбоз, ставший причиной ТЭЛА, локализовался в подколенно-бедренном сегменте у 36,2%, в илиокавальном — у 63,8 % больных.

В последнее время появились сообщения об учащении случаев ТЭЛА из бассейна верхней полой вены (до 3,5%) в результате постановки венозных катетеров на длительное время в отделениях реанимации и блоках интенсивной терапии.

Значительно реже к ТЭЛА приводят тромбы с локализацией в правом предсердии при условии его дилатации или мерцательной аритмии.

В этиологии флеботромбоза, являющегося источником ТЭЛА, весьма важны время и условия его возникновения. При продленном (с момента поступления больного в стационар и до выписки) радиологическом наблюдении установлено, что в определенной части случаев (10—64%) флеботромбоз развивается еще до оперативного вмешательства в условиях гиподинамии и воздействия ряда ятрогенных факторов (ангиография, переливания компонентов крови, использование вен ног для венесекции и особенно парентеральное питание). Флебографически установлено, что не менее 20% флеботромбозов, диагностируемых после операции, развивается в ходе вмешательства. Очень важно и то, что в целом 3/4 послеоперационных тромбозов возникает и достигает достаточной распространенности уже к 3-м суткам послеоперационного периода.

Приведенные данные служат иллюстрацией тезиса о необходимости дооперационного начала проведения противотромботической профилактики и всемерного рационального сокращения длительности дооперационного пребывания больных в стационаре.

Как известно, ТЭЛА наиболее часто развивается на 5—10-е сутки послеоперационного периода. К этому времени, с одной стороны, завершается формирование эмбологенного тромбоза, с другой — увеличивается двигательная активность оперированного. Больной начинает ходить, расширяется диапазон физических нагрузок. Эти два обстоятельства и обусловливают нарушение непрочной связи тромба с венозной стенкой или его фрагментацию, приводящую к эмболии.
Клиницистам особенно хорошо известны так называемые классические варианты течения тромбоэмболии легочной артерии, связанные с миграцией крупного эмбола, как правило, из илиокавального сегмента, что приводит к обструкции главных ветвей или ствола легочной артерии.
Такая массивная ТЭЛА, по данным большинства авторов, отмечается в 60—80% случаев данного осложнения.

Клинику этих форм течения эмболии определяют три патофизиологических феномена:

1. Собственно обструкция магистрального ствола легочной артерии, которая приводит к генерализованному спазму судов малого круга и связанной с этим гипертензией и перегрузкой правого сердца. Чаще всего это становится причиной перерастяжения правого желудочка и фибрилляции желудочков.

2. Спазм сосудов малого круга кровообращения нередко рефлекторно вызывает спазм коронарных сосудов сердца, что и объясняет нередкий при ТЭЛА синдром стенокардии и даже развитие очаговых некрозов миокарда.

3. Развитие так называемого бронхолегочного рефлекса, выражающегося в возникновении тотального бронхиолоспазма, вызывающего весьма характерное для массивной эмболии чувство нехватки воздуха, страха смерти.
Известно, что трудно диагностировать и эффективно лечить эти формы ТЭЛА. Даже в специализированных стационарах правильный прижизненный диагноз ее ставится в 11,4—37% наблюдений. Летальность же в этих случаях составляет 56,4—80%.
Вместе с тем специальный анализ данных позволил выявить факт частого (60,5—80%) сочетания массивной («фатальной», по терминологии западных авторов) ТЭЛА с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии.

Сопоставляя морфологические и клинические данные при сочетании массивной ТЭЛА с эмболией мелких ветвей, А. В. Виноградов и Ф. Е. Новиков (1979) установили, что достаточно часто за 3—5 дней до массивной ТЭЛА возникала эмболия мелких ветвей легочной артерии, первоисточником которой были небольшие эмболы из бедренно-подколенного сегмента. В дальнейшем в результате повторных эмболии (эмболами такого же калибра) развивалась тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
 
Подчеркивая важность диагностики эмболии мелких ветвей легочной артерии, В. С.Афанасьева (1974) утверждает, что по типу «прогрессирования от периферии» развивается значительная часть массивных поражений сосудов малого круга. Однако такая точка зрения разделяется не всеми и в связи с этим  ребует уточнения. В современных публикациях основной причиной микротромбоэмболии считается трансфузия компонентов крови. Однако бесспорно, что тромбоэмболии мелких ветвей — тревожный симптом, указывающий на необходимость проведения специфической терапии.
Учет этих особенностей патогенеза ТЭЛА, имеющих специфические клинические проявления, позволяет осуществлять раннюю диагностику и направленную профилактику этого осложнения.

Факторы риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений

 
Для обоснованного выделения групп больных, которым показана противотромботическая профилактика, практическому врачу необходимо иметь представление о причинах развития тромбоэмболии у основных категорий пациентов.

Оперативное лечение.
В настоящее время доказано, что сама по себе гиподинамия, к которой больных принуждают условия пребывания в стационаре, может быть достаточным условием для развития флеботромбоза ног уже до операции. В этих случаях тромбы, как правило, имеют особое строение: они расположены по центральной оси вены, склонны к фрагментации и имеют минимальную связь с интимой вены, что в целом обусловливает их высокую способность к эмболизации.

Существенное значение имеет и «эмоциональный стресс» (как теперь принято называть состояние тревоги, страха, депрессии), свойственный больным непосредственно перед операцией. Интенсивное выделение катехоламинов при этом обусловливает активацию прокоагулянтного звена гемостаза, повышая готовность системы свертывания к тромбообразованию.

При исследовании гемостаза больных в таком состоянии выявляется ускорение времени рекальцификации плазмы, нарастание фибриногенемии, отчетливое повышение адгезивности тромбоцитов. Явные признаки усиления тромбофилии за 1—2 дня до операции определяются и при тромбоэластографическом исследовании.

Практически все исследователи сходятся во мнении, что при прочих равных условиях увеличение длительности операции повышает вероятность развития ТЭЛА. Установлено, что при длительности операции более 60 мин риск развития тромбоэмболии становится реальным.
Анализ данных патологоанатомического исследования показали, что наиболее часто эмболия развивалась после операций на мочевом пузыре, предстательной железе, женских половых органах, а также после эмболэктомии из артерий нижних конечностей и ампутаций. Нередко ТЭЛА связана с операцией на прямой кишке. По-видимому, манипуляции в зоне расположения магистральных вен таза и нижних конечностей приводят к нарушению кровотока в них и травматизации эндотелия.

Нельзя не упомянуть и о влиянии собственно хирургической травмы тканей. Сама по себе она неизбежно вызывает выброс тканевых факторов коагуляции и активаторов функций тромбоцитов, что на фоне угнетения фибринолиза, свойственного многим патологическим состояниям, может приводить к тромбозу.
Вероятно, важным механизмом реализации воздействия многих факторов «хирургической агрессии» служит выброс значительного количества катехоламинов при неадекватной защите от боли, обладающих способностью к интенсификации превращения XII фактора в его активную форму, а также перехода прекалликреина в калликреин, активирующий фактор XII. Таким образом, активируется внутренний механизм свертывания крови, обусловливая повышенную готовность системы гемостаза к тромбозу.

Неизбежная кровопотеря и связанные с ней и с перераспределением циркулирующей крови изменения волемии и гемоконцентрации также существенно усиливают тромбофилию.
Следовательно, сам факт выявления патологической кровопотери, даже после ее адекватной коррекции, должен настораживать врача. Необходима кропотливая профилактика тромботических осложнений с учетом особенностей развития основного заболевания и послеоперационных осложнений.
Немаловажными факторами, усугубляющими неблагоприятное воздействие операции на венозную гемодинамику, является также слишком тугое накладывание на голень или бедро манжеты для электродов и привязных ремней, а также нефизиологическое положение (чрезмерная ротация) конечности в состоянии миорелаксации.
 
Все перечисленные обстоятельства вместе взятые обусловливают тот факт, что в отсутствие мер целенаправленной противотромботической профилактики за время более или менее продолжительной полостной операции, связанной с удалением части или целого органа, флеботромбозы развиваются в 50% наблюдений в 1-е сутки после нее.

Анестезия
Слишком поверхностная общая анестезия и недостаточная вегетативная защита приводят к гиперкатехоламинемии и гиперкоагуляции. Слишком глубокая анестезия вызывает депрессию противосвёртывающей системы, что также способствует гиперкоагуляции.

Не менее важно влияние наркоза, особенно в условиях искусственной вентиляции легких на гемодинамику в венах конечностей и малого таза.
Исследования показали, что в венах нижних конечностей у этих больных кровоток снижается по сравнению с больными, находящимися в горизонтальном положении вне наркотического сна.
Это связано с затруднением венозного возврата на фоне вызванного миорелаксантами выключения «мышечной помпы» нижних конечностей. При ИВЛ выключается присасывающий эффект грудной клетки. В связи с этим снижается эффективность возвратной функции правого желудочка.

Эффективность венозного возврата снижает и временная утрата функции брюшного пресса, связанная с миорелаксацией или, что еще более заметно, с лапаротомией. Влияние этого комплекса неблагоприятных воздействий приводит к угрозе тромбоза.

Трансфузионная терапия
В эритроцитарной массе, особенно длительных сроков хранения, присутствуют микросгустки, эмболизирующие легочные каппиляры. Чаще всего это не приводит к повреждению лёгких, так как микроэмболизация не столь массивна. Однако при стечении определённых обстоятельств – массивная гемотрансфузия, выраженный ацидоз, нарушения кровообращения – микроэмболизация носит массивный характер и проявляется клинически бронхиолоспазмом и развитием респираторного дистресс-синдрома.

В литературе описывается и микроэмболизация лёгких как следствие трансфузии плазмы, в результате иммунологического конфликта – синдром трансфузионного острого повреждения лёгких (ТОПЛ).
Интересно то, что микротромболизация редко диагностируется посмертно, так как эмболы лизируются фибринолитической системой в течении 2-3 суток.

Пожилой возраст
В настоящее время можно констатировать, что с возрастом у оперируемых больных увеличивается и частота развития послеоперационных тромбоза и эмболии. Важно отметить резкое увеличение частоты тромботических осложнений с наступлением 5-й декады жизни. Именно в этом периоде тромбоэмболия после операций становится одной из ведущих причин неблагоприятных исходов операций. На долю больных пожилого возраста приходится от 50 до 80% тромбоэмболии с летальным исходом.
Анализируя причины неблагоприятных исходов при остром аппендиците у больных пожилого и старческого возраста, В. И. Юхтин и И. Н. Хуторянский (1984) обнаружили, что в 31% наблюдений смерть наступала от массивной ТЭЛА.

Анализ результатов наблюдений клиницистов, патологов, физиологов дает основание прийти к выводу о важности возрастных изменений гемостаза как фактора риска развития тромбоэмболических осложнений. По-видимому, ведущую роль в генезе этих изменений играют определенные сдвиги в функции свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Удалось установить, что у здоровых людей в возрасте старше 35 лет наблюдается постепенное падение общей фибринолитической активности крови.
Снижение суммарной фибринолитической активности в пожилом возрасте связано главным образом с повышением уровня ингибиторов активации плазминогена и стимулированием антиплазминов. Определенную роль в этом играет снижение активности антитромбинов и увеличение антигепариновой активности.
Доказано, например, что введение адреналина и норадреналина у пожилых вызывает гораздо более выраженные изменения гемостаза, чем у молодых.
Особенно выражены изменения такого рода у пожилых людей на фоне предшествующей гиподинамии. Это можно связать с тем обстоятельством, что у пожилого субъекта на фоне гиподинамии дополнительные функциональные нагрузки вызывают неадекватно выраженную (по сравнению с условиями оптимальной двигательной активности) активацию симпатико-адреналовой системы, что в свою очередь повышает коагулянтный потенциал крови.

Последнее обстоятельство объясняет тот факт, что длительное пребывание больных в стационаре до операции (неизбежно вынужденное снижение двигательной активности) повышает риск развития ТЭЛА.

Безусловно, высокую частоту тромбоэмболических осложнений у больных в пожилом возрасте нельзя объяснять лишь изменением гемостаза.
Предрасположенность к внутрисосудистому тромбообразованию создают и определенные изменения самой сосудистой стенки. Так, в эндотелии артерий постепенно снижается выработка активаторов плазминогена, уменьшается продукция простациклинов. В венозных сосудах развиваются явления флебосклероза, выражающиеся в распаде эластических волокон и замене их коллагеновыми, дегенерации эндотелия и основного вещества.

Немаловажную роль играют также изменения макрогемодинамики. С возрастом снижается сердечный выброс, уменьшаются эластичность сосудов, венозный возврат. В пожилом возрасте обнаруживается расширение венозного русла, снижение тонуса и эластичности венозной стенки, снижается присасывающее действие грудной клетки; все это способствует развитиювенозного стаза и тромбоза.
 
Приведенные данные позволяют прийти к заключению, что оперативные вмешательства у больных в пожилом и старческом возрасте (а их число растет с каждым годом) сопряжено с реальным риском развития тромбозов.

Злокачественные образования.
С особой остротой в последние годы встала проблема роста летальности от ТЭЛА больных, оперированных в связи со злокачественными опухолями. Если специально анализировать причины неуклонного роста частоты послеоперационных тромбоэмболии, то можно прийти к выводу о том, что это явление в значительной степени связано с увеличением числа случаев заболеваний злокачественными опухолями и числом операций по их удалению.

Онкозаболевания оказывают выраженное неблагоприятное действие на систему гемостаза, создавая склонность к тромбозу. Это влияние усугубляется еще и тем, что большую часть больных составляют люди пожилого и старческого возраста, а выполняемые вмешательства велики по объему и длительны по времени. В генезе тромбообразования при злокачественных опухолях в качестве основных звеньев выделяют активацию процесса свертывания крови, изменения фибринолиза и функции тромбоцитов. Объясняя высокую тромбофилию гемостаза больных раком, нельзя не упомянуть о свойственном им патологическом процессе рассеянного внутрисосудистого свертывания крови, являющегося основой микро- и макротромбозов и, возможно, в определенной степени объясняющего наличие дефектов микроциркуляции и репарации тканей у онкологических больных. Говоря о патогенезе тромбозов у больных раком, следует указать на выявленное у них значительное снижение антиагрегационных и антитромбогенных свойств эндотелия. Это объясняется уменьшением продукции простациклина и активатора плазминогена.

Интересно и то, что у тех больных, у которых радикальная операция оказалась невозможной, частота флеботромбозов после операции составила 90%, у тех же, у кого удалось радикально удалить опухоль, она не превысила 35%.

Ожирение.
Существенное влияние ожирения на развитие послеоперационных тромбоэмболии хорошо известно клиницистам. Влияние этого фактора риска подтверждает исследование, выполненное ещё в 1970 г. группой, руководимой V. V. Kakkar. На основе радионуклидной диагностики им удалось установить, что у больных с нормальной массой тела послеоперационные флеботромбозы диагностированы в 27,2%, при избыточной массе тела — в 47,9% наблюдений.

Практически все исследователи, занимавшиеся изучением этого вопроса, придерживаются мнения о наличии выраженной активации прокоагулянтного звена гемостаза на фоне максимального напряжения фибринолиза, имеющего компенсаторный характер. В патогенезе тромбофилии при ожирении главную роль играет нарушение липидного обмена, что сопровождается накоплением в плазме липидов, имеющих свойства активаторов прокоагулянтов (факторы свертывания) и ингибиторов противосвертывающих компонентов (в частности, фибринолиза).

В настоящее время исследователи единодушны в мнении о том, что гиперлипидемия (как алиментарная, так и эндогенная) усиливает агрегацию тромбоцитов. Повышение в плазме концентрации жирных кислот приводит к активации XII фактора, усилению адгезии тромбоцитов, увеличению биосинтеза фибриногена.
Определенное значение имеют и патологические изменения сосудистой стенки, макрогемодинамики и гиподинамия, свойственные больным с ожирением, однако ведущую роль играют именно изменения в системе гемостаза.
С клинической точки зрения представляется важным, что особенности коагулологических изменений не зависят от формы ожирения.

Тромбоз и эмболия в анамнезе.
Наличие анамнестических указаний на флеботромбозы, тромбофлебиты и тем более на тромбоэмболию легочной артерии (инфарктная пневмония), как правило, является грозным предупреждением о возможности развития послеоперационных тромбоэмболии.
Из-за выраженной разнородности клинических наблюдений и относительно небольшого их числа трудно судить о конкретных механизмах воздействия этого фактора риска, но можно предположить, что они многообразны.

Варикозное расширение вен
Эта болезнь, обусловливая недостаточность функции венозной системы и способствуя изменению гемодинамики в венах ног, играет существенную роль в развитии после операции флеботромбоза и тромбоэмболии.
V. V. Kakkar и соавт. (1970) на основе радионуклидной флебографии получили интересные данные, касающиеся взаимосвязи варикозного расширения вен ног и послеоперационных флеботромбозов. Обследовав 219 больных, оперированных в плановом порядке, авторы пришли к заключению, что у больных с варикозным расширением вен частота развития флеботромбоза после операции составила 56,4%, а с неизмененными венами — 26%. В обе группы не включались больные с наличием других факторов риска (злокачественные новообразования, тромбоэмболии в анамнезе, ожирение).
При более подробном анализе было установлено, что связь варикозного расширения вен с развитием послеоперационных флеботромбозов была выражена неодинаково у пациентов различных возрастных групп. Так, у больных старше 60 лет частота развития глубокого флеботромбоза ног была приблизительно равной в группе больных с выраженным расширением вен (56,3%) и у больных без такового (41%). Напротив, в молодом и зрелом возрасте (до 40 лет) при варикозном расширении вен послеоперационный тромбоз возникал у 56,6% больных по сравнению с 19,2% в контрольной группе (без варикозного расширения вен). Эти данные позволяют сделать вывод о значимости варикозного расширения вен как фактора риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений, особенно у больных молодого и среднего возраста.
Обнаружено и выраженное снижение активности фибринолиза крови в варикозно-расширенных венах, что может быть причиной повышенной способности крови к тромбообразованию.
Приведенные данные достаточно убедительно демонстрируют тот факт, что варикозное расширение вен нижних конечностей является фактором риска в развитии послеоперационных тромбоэмболии.

Диагностика послеоперационных тромбоэмблических осложнений

 
Решение проблемы профилактики послеоперационных тромбоэмболии неразрывно связано с разработкой методов точной и надежной ранней диагностики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тазового сплетения, а также тромбоэмболии легочной артерии, в особенности ее мелких ветвей.

Как уже указывалось, в профилактике ТЭЛА определяющую роль играет предотвращение развития флеботромбозов ног - первопричины эмболизации и развития посттромбофлебитического синдрома. Достоверная, объективная диагностика флеботромбоза представляет собой надежный критерий для оценки эффективности того или иного профилактического режима, определения значимости риска развития ТЭЛА.

Очевидно, первыми для диагностики флеботромбозов нижних конечностей (ФНК) начали применять методы клинической диагностики. Типичными симптомами флеботромбозов глубоких вен ног традиционно считались тупые боли в икроножных мышцах, особенно при движении стоп, отёк лодыжек и (при дальнейшем развитии) всей голени и бедра, характерное изменение цвета кожи, локальная болезненность по ходу сосудистого пучка. По данным Рябова Г. А. (1979), боли в области пяток могут быть единственным симптомом глубокого флеботромбоза у больных, находящихся на длительном постельном режиме, особенно после операции.

Широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковой диагностики (ультрозвуковая доплерография (УЗДГ)) дало возможность получить убедительные данные о недостаточной надежности клинической диагностики флеботромбоза. Оказалось, что большая часть ФНК, диагностированных с помощью УЗДГ, в том числе опасных развитием эмболии, не имеет клинических проявлений.
Исследование с помощью приборов УЗИ третьего поколения - дуплексное сканирование с цветовым картированием вен значительно расширяет возможности УЗИ. Этот метод позволяет визуализировать просвет вены, измерять диаметр сосуда, определять состояние венозной стенки, выявлять с высокой точностью функциональное состояние перфорантных вен, их атипичную локализацию, выявлять наличие клапанной недостаточности глубоких и подкожных вен, «улавливать» незначительные регургитации на створках венозных клапанов, находить причину (источник) рецидива после проведения лечения (склеротерапии, либо хирургического), оценивать характер верхушки тромба, выявлять наличие или отсутствие флотации верхнего «полюса» тромба, определять стадию (давность) тромбоза. Информативность данного метода составляет 95-99%.

Следующими по широте распространения и длительности применения методами диагностики ФНК считались лабораторные, основанные на исследованиях состояния системы гемостаза, учитывающие определенные корреляции между характером его изменений и развитием послеоперационных венозных тромбозов. Однако практика показала, что надёжных маркёров уже произошедшего ТГВ пока не существует. Хотя в последнее время часто ориентируются на уровень D-димера, образующегося только при ферментативном расщеплении фибрина, являясь наиболее специфичным маркером деградации фибриновых сгустков.

Приводя сведения о сдвигах в системе гемостаза, которые увеличивают вероятность развития патологического внутрисосудистого тромбоза, целесообразно остановиться на понятии «тромбофилия», используемом клиницистами. По определению тромбофилия — это состояние организма, при котором нарушаются механизмы гемостаза, обеспечивающие жидкое состояние крови в сосудистом русле, следствием чего является повышение наклонности организма к патологическому тромбообразованию. На этом фоне различные экзогенные факторы могут индуцировать внутрисосудистое свертывание крови.
Тромбофилия чаще протекает латентно, без клинических проявлений, но в определенной ситуации (хирургическая агрессия, инфекция и т. п.) переходит в тромбоз с его последствиями.

Введение этого понятия призвано усилить настороженность практических врачей в отношении ранней диагностики и, что еще более желательно, педантичного выполнения профилактических мероприятий еще до первых проявлений тромбоза, на стадиях тромбофилии, которая может реализоваться в тромбоз с его тяжелыми, а иногда неустранимыми последствиями.
Следует обратить внимание на важность именно профилактического подхода к оценке этого синдрома: его наличие должно настораживать, но вместе с тем отсутствие такового не должно внушать иллюзий относительно невозможности развития тромбоза.

Клиническая диагностика тромбоэмболии легочной артерии

 
В ответ на эмболию ствола и крупных ветвей легочной артерии возникают следующие рефлекторные реакции:
1. Артериолоспазм необтурированных областей малого круга кровообращения;
2. Бронхиолоспазм;
3. Дилатация сосудов большого круга кровообращения.

Как результат этих реакций отмечаются:
- острая правожелдочковая недостаточность за счёт повышения сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения;
- значительное снижение выброса левого желудочка в связи с уменьшением преднагрузки – притока крови из малого круга;
- уменьшения коронарнаго кровотока за счёт уменьшения сердечного выброса;
- острая дыхательная недостаточность за счёт бронхиолоспазма и уменьшения легочного кровотока.

Все перечисленные реакции и сдвиги формируют клиническую картину ТЭЛА, которая может быть классической или иметь особенности в зависимости от распространённости и локализации. Основными считаются следующие синдромы:

1. Острый кардиальный синдром - боли за грудиной, тахикардия, гипотония, набухание шейных вен, локальный цианоз головы, шеи, верхней части грудной клетки, акцент II тона, систолический и диастолический шумы над легочной артерией, шум трения перикарда, повышение ЦВД.

2. Острый ишемический синдром – недостаточность коронарного кровообращения при снижении сердечного выброса. Проявляется стенокардией, симулирующей инфаркт миокарда.

3. Асфиктический синдром - дыхательная недостаточность за счёт нарушения перфузии лёгких, бронхиолоспазма. Выражена одышка. Важно отметить, что, несмотря на удушье, больные остаются в горизонтальном положении, не стремясь занять положение ортопноэ.

4. Абдоминальный синдром - боли в правом верхнем квадранте живота. По-видимому, связан с раздражением правого купола диафрагмы при реактивном плеврите и растяжением фиброзной оболочки печени (глиссонова капсула) при остром застое вследствие острой легочной гипертензии.

5. Церебральный (потеря сознания, судороги, парез) и почечный (секреторная анурия) синдромы являются по сути дела проявлением значительного снижения сердечного выброса и гипоксии органов, вызываемой ТЭЛА.

Клинические признаки тромбоэмболии.

Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом поражения легочных артерий и преэмболическим кардио–пульмональным статусом пациента (ХСН, ХНЗЛ).

Внезапно возникшая одышка – наиболее частая жалоба при ТЭЛА, усиливающаяся при переходе пациента в положение сидя или стоя, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца. При наличии блока кровотока в легком уменьшается наполнение левого желудочка, что способствует снижению СВ и падению АД. При сердечной недостаточности одышка уменьшается при ортопозиции пациента, а при пневмонии или ХНЗЛ она не меняется при изменении положения больного.

Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, наиболее характерная для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры. Боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы. Загрудинная стенокардитическая боль характерна для эмболии крупных ветвей легочной артерии, возникает в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящего к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца.
Наиболее часто загрудинная боль имеет место у пациентов ИБС, переносящих ТЭЛА.

Кровохарканье при инфарктной пневмонии в результате ТЭЛА в виде кровяных полосок в мокроте отличается от кровохарканья при стенозе митрального клапана – кровяная мокрота.
 
Усиление II тона над легочной артерией и появление систолического ритма галопа при ТЭЛА свидетельствуют о повышении давления в системе легочной артерии и гиперфункции правого желудочка.

Тахипноэ при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений в 1 мин и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания. Уровень тахикардии при ТЭЛА находится в прямой зависимости от размеров поражения сосудов, выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной и циркуляторной гипоксемии.

Повышенная потливость имеет место в 34% случаев среди пациентов преимущественно с массивной ТЭЛА, является следствием повышенной симпатической активности, сопровождающейся чувством тревоги и кардиопульмональным дистрессом.

Основные принципы диагностики ТЭЛА.
При подозрении ТЭЛА на основе жалоб больного и оценки факторов риска венозного тромбоза необходимо провести рутинные методы инструментального обследования: ЭКГ, рентгенографию, ЭхоКГ, клинический и биохимический анализы крови.

ЭКГ признаки ТЭЛА: в 60–70% случаев на ЭКГ регистрируется появление «триады» – SI, QIII, TIII (отрицательный зубец). В правых грудных отведениях ЭКГ при массивной ТЭЛА имеет место снижение сегмента ST, что свидетельствует о систолической перегрузке (высокое давление) правого желудочка, диастолическая перегрузка – дилатация манифестируется блокадой правой ножки пучка Гиса, возможно появление легочного зубца Р.
Электрокардиографические данные при подозрении на ТЭЛА приобретают диагностическую значимость лишь в комплексе с результатами обследования другими методами.

Рентгенографические признаки ТЭЛА, которые были описаны Fleichner, непостоянны и малоспецифичны:
I – Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы в области поражения легкого имеет место в 40% случаев и возникает вследствие уменьшения легочного объема в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов.
II – Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка).
III – Дисковидные ателектазы.
IV – Инфильтраты легочной ткани – характерно для инфарктной пневмонии.
V – Расширение тени верхней полой вены вследствие повышения
давления наполнения правых отделов сердца.
VI – Выбухание второй дуги по левому контуру сердечной тени.

Классификация ТЭЛА

 
Европейским кардиологическим обществом предложено классифицировать ТЭЛА по объему поражения легочных сосудов (массивная и немассивная), по остроте развития патологического процесса (острая, подострая и хроническая рецидивирующая).

ТЭЛА расценивается, как массивная, если у пациентов развиваются явления кардиогенного шока или гипотония (не связанная с гиповолемией, сепсисом, аритмией).
Немассивная ТЭЛА диагностируется у пациентов с относительно стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности.

По клинической симптоматике ряд авторов выделяют три варианта ТЭЛА:

1. «Инфарктная пневмония» (соответствует тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии) – манифестирует остро возникшей одышкой, усугубляющейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, периферическими болями в грудной клетке (место поражения легкого) в результате вовлечения в патологический процесс плевры.

2. «Острое легочное сердце» (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии) – внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.

3. «Немотивированная одышка» (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей) – эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые после некоторого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца. У пациентов с таким течением заболевания в анамнезе обычно отсутствуют хронические кардио–пульмональные заболевания, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов ТЭЛА.

Лабораторные признаки:

1. Появление лейкоцитоза до 10000 без палочкоядерного сдвига влево. При пневмонии – лейкоцитоз более выражен (>10000) с палочкоядерным сдвигом влево, при ИМ – лейкоцитоз <10000 в сочетании с эозинофилией.

2. Определение сывороточных энзимов: глутамин–оксалат трансаминазы (ГОТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сочетании с уровнем билирубина. Увеличение уровней указанных сывороточных энзимов в сочетании с повышением билирубина более типично для ХСН, нормальный уровень ферментов не исключает ТЭЛА.
 
3. Определение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и, в частности, D–димера фибрина. Увеличение ПДФ (N <10 мкг/мл) и концентрации D–димера более 0,5 мг/л свидетельствуют о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе.

Для верификации диагноза ТЭЛА при технической оснащенности медицинского учреждения, где находится пациент, необходимо проведение сцинтиграфии и ангиопульмонографии для оценки объема, локализации и тяжести течения ТЭЛА.

Завершая краткий обзор современных методов диагностики ТЭЛА, необходимо подчеркнуть, что в основном они призваны выявлять развившуюся эмболию, которая привела к обструкции крупных ветвей легочной артерии, сопровождающейся нарушением гемодинамики, что по сути означает позднюю диагностику послеоперационных тромботических осложнений, лечение которых в широкой клинической практике дает результаты, не приносящие удовлетворения.
В связи с этим в повседневной практике целесообразно так организовать периоперационное ведение больных, чтобы возможно более рано, еще до развития признаков гемодинамических расстройств, выявить легочную тромбоэмболию.

Такая задача вполне разрешима, по крайней мере в значительном числе случаев. По мнению многих авторов, 17,7 — 67,7% массивных ТЭЛА развиваются на фоне скрыто протекающих, поэтому зачастую нераспознаваемых тромбоэмболии мелких ее ветвей. Представляется уместным привести клиническую характеристику наиболее часто встречающихся «масок» тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии:

1. Повторные «пневмонии», часть которых протекает как плевропневмония. Однако в отличие от истинной пневмонии наблюдается иной порядок проявления симптомов: вначале возникает боль, а через 1-2 дня начинается лихорадка.

2. Быстро проходящие сухие «плевриты»: колющие боли, шум трения плевры, иногда субфебрильная температура тела. Эти явления исчезают через 2—3 дня, в то время как истинный плеврит длится 2-3 недели.
 
3. Повторные «немотивированные» обмороки, коллапс, нередко сочетающиеся с ощущением недостатка воздуха, снижением артериального давления, тахикардией.
 
4. Атипичные приступы «стенокардии», протекающие с затруднением дыхания, чувством страха и последующим повышением температуры тела. При электрокардиографическом контроле не выявляются чёткие признаки коронарной недостаточности. Возможно появление электрокардиографических признаков перегрузки правого желудочка.

5. Появление «беспричинной» лихорадки, не поддающейся действию антибиотиков и противовоспалительных средств и сопровождающейся тахикардией.

6. «Неожиданное» появление и прогрессивное нарастание клинической картины «легочного сердца», которое нельзя объяснить характером предшествующего заболевания или анамнезом.

При своевременной диагностике перечисленных форм течения тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, помимо тщательного клинического наблюдения, большую роль играют квалифицированный электрокардиографический контроль и динамическое рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Целесообразно ориентироваться на диагностические критерии, разработанные ещё в 1974 году В.С.Афанасьевой.

При динамическом рентгенологическом наблюдении в случае тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии выявляются характерный «хаотический» легочный рисунок (точнее, он утрачивает «радикальность») и венозное полнокровие.
На этом фоне иногда можно обнаружить петлистые тени, напоминающие интерстициальную сетку, что, возможно, отражает открытие артериовенозных шунтов. При внимательном исследовании удается обнаружить тонкие дисковидные ателектазы, а также нерезкую плевральную реакцию. В таких случаях желательно проведение перфузионного сканирования, которое наряду с рентгенографией органов грудной клетки дает исчерпывающую информацию.
Однако этот метод не является общедоступным.
 
Диагностика этих, в общем, неярко и неспецифично проявляющихся начальных стадий развития ТЭЛА дает возможность своевременно начать комплексную терапию, являющуюся по сути дела профилактикой развития массивных, угрожающих жизни больного форм тромбоэмболии.

Степени риска послеопреационных венозных тромбоэмболических осложнений


В настоящее время для определения степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений используют классификацию, предложенную C. Samama и M. Samama.
 
Степени риска

 

Профилактика послеоперационных тромбозов и эмболий

 
Современные подходы к профилактике ТГВ и ТЭЛА обычно представляют в виде следующей схемы:
 
Риск  Способы профилактики
Низкий (IА)
Ранняя активизация больных*
Эластическая компрессия нк*
Умеренный
(IB, IC, IIA, IIB)
НФГ по 2,5-5 т.ед п/к, в/в 4 раза или
НМГ 1 раз
Пневмокомпрессия нк
Высокий
(IIC, IIIA, IIIB, IIIC)
НФГ по 5-7,5 т.ед п/к, в/в 4 раза или
НМГ 1 раз
Пневмокомпрессия нк

* - методы, используемые при любом риске

Следует сказать, что эта схема упрощает (до безобразия) подходы к профилактике таких серьёзных осложнений как ТГВ и ТЭЛА. В конечном итоге всё сводиться к введению раз в сутки одного из низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Врачи на этом спокойно умывают руки, получают большой процент осложнений в виде ТГВ, ТЭЛА или кровотечений и дискредитируют препараты.

Следует подчеркнуть, что значительная часть флеботромбозов — основного источника тромбоэмболии — развивается как непосредственно во время вмешательства, так и в первые 3 суток после него. По-видимому, это должно определять принципы осуществления профилактики послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии: меры предупреждения должны быть комплексными, осуществляться с учетом особенностей патогенеза тромбообразования в каждой клинической ситуации, а их проведение следует начинать до операции. Вряд ли имеет смысл начинать профилактическое введение антитромботических препаратов или осуществлять нефармакологическую профилактику со 2-3-х суток послеоперационного периода, когда, как было показано, уже развивается по меньшей мере 2/з флеботромбозов.

Однако только назначением специфических противотромботических мер не исчерпывается комплекс противотромботических мероприятий. Хирург, анестезиолог, терапевт-консультант должны совместно проанализировать факторы риска развития тромбоэмболии и наметить план предоперационной подготовки, осуществления операции, анестезиологического обеспечения, проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
С нашей точки зрения не следует разделять методы профилактики ТГВ и ТЭЛА на неспецифические и специфические. Следует оптимизировать комплексную схему профилактики этих осложнений на всех этапах нахождения пациента в клинике.

Комплексная схема профилактики послеоперационных тромбозов и эмболий

 
До операции

- При высоком риске развития ТЭЛА необходимо сокращать длительность предоперационного периода (при плановой хирургии): проводить амбулаторное обследование больного, широко применять лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры стимулирующего действия (в отсутствие противопоказаний).

- Немаловажную роль играет предотвращение переедания больными, попавшими в необычные условия, лишенными возможности рационально использовать свободное время. По-видимому, это обстоятельство усугубляет опасность тромбоза до операции.

- Ношение эластичных чулок или, при их отсутствии, эластическое бинтование, а также пневмокомпрессия нижних конечностей могут осуществляться постоянно в периоперационном периоде.

- Смело можно отнести к мерам противотромботической профилактики осуществление седативной терапии с помощью рационального применения транквилизаторов, внедрения элементов психотерапии (осуществляемых лечащим врачом, анестезиологом), соблюдения лечебно-охранительного режима в стационаре.

- В плановой хирургии больной не должен подвергаться операции, если у него есть выраженные нарушения вводно-солевого баланса, изменения в системе коагуляционного гемостаза. К моменту начала операции у пациента должен быть нормальный или несколько больший ОЦК – на случай интраоперационной кровопотери, запускающей каскад гиперкоагуляции.
Гематокрит должен быть нормальным, при необходимости, для его снижения можно провести ауторезервирование крови. Эти подходы определяются сейчас как кровесберегающие технологии и являются отличной профилактикой тромботических осложнений.

- Нарушения в системе гемостаза гиперкоагуляционного характера корригируют с использованием гепаринов (НФГ, НМГ), СЗП, антиагрегантов или реокорректоров.

- К определению показаний и тактики комплексной медикаментозной терапии необходимо подходить обдуманно и грамотно, помня о возможных осложнениях противоположного характера – кровотечениях. Нет необходимости назначать реокорректоры и антиагреганты при уже имеющейся гемодилюции.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
«Старые», но достаточно эффективные схемы профилактики ТГВ и ТЭЛА предлагали использование в дооперационном периоде реополиглюкина по 200-400 мл ежедневно за 3-4 дня до операции. Современный аналог – рефортан, обладающий большей реокорригирующей активностью. Достаточная дозировка – по 250 мл ежедневно за 3-ое суток до операции (применим только при отсутствии противопоказаний!).
При гиперкоагуляционном синдроме (ДВС I) достаточно эффективно введение обычного гепарина (НФГ), как минимум 2 раза в сутки подкожно.
Более удобно использовать НМГ в профилактической дозировке один или два раза в сутки.
Очень осторожно и ответственно следует подходить к рекомендациям введения НМГ за 2 часа до операции. Очень часто это увеличивает кровоточивость во время операции. Необходимо учитывать характер, объём и травматичность операции – при обширной раневой поверхности лучше воздержаться от до- и интраоперационного введения НМГ. Следует прекращать введение гепаринов за 12 часов до операции, а в качестве профилактики ориентироваться на гемодилюцию. При проведении эпидуральной или спинномозговой анестезии НМГ отменяют как минимум за 24 час до операции!
При выраженных нарушениях гемостаза (особенно при дефиците физиологических антикоагулянта – АТIII) показано введение СЗП с гепарином под контролем коагулограммы.
У больных с заболеваниями печени или нарушением энтерального питания возможно снижение концентрации в плазме факторов свёртывающей и противосвёртывающей систем. Признаками этого состояния может служить снижение ПТИ, концентрации фибриногена, повышение толерантности плазы к гепарину. В этих случаях также требуется введение СЗП.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Во время операции:
- Адекватная анестезия.
- Корректная ИВЛ.
- Профилактика циркуляторной и тканевой гипоксии – нормальная макро- и микроциркуляция.
- Бережное обращение с магистральными сосудами, особенно при манипуляциях в малом тазу, тщательная обработка культей крупных вен — это очевидные, но не всегда выполняемые условия профилактики развития тромбозов и эмболии.

После операции

- Нормоволемическая гемодилюция, улучшающая реологические свойства крови и повышающая скорость кровотока. Оптимальная величина гематокрита – 30%-35%.

- Внимательное отношение к назначению заместительных трансфузий.  Своевременная коррекция расстройств волемии и кислотно-основного состояния.

- Профилактика гипоксии, гиперкапнии – своевременная и адекватная терапия дыхательной недостаточности, воздержание от использования в качестве анальгетиков наркотических препаратов.

- Ранее энтеральное питание. Парентеральное питание, особенно с использованием жировых эмульсий должно проводиться только в случае невозможности проведения достаточного энтерального питания.

- Ранняя активизация больных.

- Назначение НПВП - анальгетиков сразу после операции каждые 8 часов. Они уменьшают тромбоцитарную активность, стабилизируют сосудистый эндотелий и ингибируют продукты воспаления, которые могут стимулировать гиперкоагуляцию.

- Гепарин 2,5-5тыс.ЕД п/к каждые 4-6 часов в течении первых послеоперационных суток до нормализации времени свёртывания или АЧТВ.

- НМГ – профилактическая доза 2 раза в сутки, первое введение через 6-12 часов после операции при отсутствии геморрагических осложнений – сухая повязка и нормальное отделяемое по дренажам. Можно начинать введение НМГ параллельно с гепарином. Это особенно эффективно при гиперкоагуляции и малом времени свёртываемости. Очень важно продолжать введение НМГ после перевода из отделения интенсивной терапии.

- При дефиците факторов свертывающей или противосвертывающей систем проводят трансфузию СЗП (иногда с гепарином) под контролем лабораторных данных.

- Назначение тромбоасса или плавикса после отмены НПВП.

К определению показаний и тактики комплексной медикаментозной профилактики в послеоперационном периоде также необходимо подходить обдуманно и грамотно, помня о возможных осложнениях противоположного характера – кровотечениях. Нет необходимости назначать реокорректоры и антиагреганты при уже имеющейся гемодилюции. Комплекс «НПВП + реокорректоры + антиагреганты + гепарины» способен вызвать кровотечение!
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Препаратами выбора при проведении профилактической антикоагулянтной терапии в настоящее время являются НФГ (гепарин) и НМГ (эноксапарин и другие). Не акцентируя внимание на фармакологических свойствах этих препаратов и основываясь на известные исследования, можно резюмировать преимущества и недостатки эти двух разновидностей прямого антикоагулянта.
НМГ по сравнению с НФГ более эффективны как антикоагулянты, и это доказано.
НФГ по сравнению с НМГ при любом способе введения действует быстрее и менее продолжительно. Это, по мнению некоторых исследователей, недостаток НФГ, так как его надо вводить чаще и постоянно контролировать эффективность. А с другой стороны – быстрое и короткое действие – это управляемость, которая всегда ценилась при интенсивной терапии. А простота и наглядность контроля эффективности – проще некуда контролировать время свёртываемости или АЧТВ! Так что неудобство применения НФГ больше надуманно - в условиях отделения интенсивной терапии гепарин можно вводить постоянно и контролировать эффективность каждый час.
Применительно к НМГ постоянно фигурирует фраза «стабильный и предсказуемый ответ на введённую дозу». Безусловно стабильный, в смысле длительный, но медленно наступающий. А насколько он предсказуемый, в смысле эффективный? Надо определять уровень анти-Xа активность. А где в РК это можно сделать? А если у больного дефицит АТIII или ХПН или высокая вероятность геморрагических осложнений? В этих случаях преимущества управляемого и контролируемого НФГ безусловны (Явелов И.С., 2002г.).

Слепая вера в рекомендации производителей может обернуться в бесполезное применение НМГ – при дефиците АТIII эффективность любых гепаринов низкая и больной фактически не обеспечивается профилактикой антикоагулянтами. Если же у больного есть склонность к гипокоагуляции, то существует реальный риск развития геморрагических осложнений.
О этих особенностях НМГ следует помнить и при лечении острого коронарного синдрома (ОКС). Следует помнить о том, что действие НМГ развивается не сразу после введения и эффект может быть недостаточным, опять же из-за дефицита АТIII. В то же время, при исходной гипокоагуляции, рекомендуемые лечебные – высокие дозы НМГ часто приводят к кровотечениям. Таким образом, более рационально применять управляемый и контролируемый НФГ в соответствии с существующими рекомендациями.

Всё это применительно к острым состояниям, когда больной находится в
отделении интенсивной терапии. Но состояние больного стабилизируется, он переводится в общее отделение, и профилактика становится ещё более актуальной. В этот момент, по данным вышеперечисленных исследований, возникает проблема отмены НФГ – может развиться выраженная гиперкоагуляция. А в условиях общего отделения действительно неудобно использовать гепарин 4-6 раз за сутки и контролировать его эффективность.
Риск же развития тромбозов при отмене НМГ значимо меньше, да и отменять его не надо. В этом случае преимущества НМГ безусловны – делать инъекции 2 раза в сутки не составляет большого труда.
 
При комбинации НФГ и НМГ оптимизируется антикоагулянтная терапия как при профилактике, так и при лечении. Начиная с НФГ, обеспечивается быстрый, безопасный и контролируемый эффект. Переход с НФГ на НМГ после достижения необходимой гипокоагуляции обеспечивает стабильный и длительный эффект при использовании безопасных доз, предотвращая риск развития кровотечений.

Необходимо акцентировать внимание на необходимости 2-х кратного введения профилактической дозы НМГ – по данным Баркагана (2002г.), однократное введение 20мг эноксапарина по антитромботической эффективности мало отличается от плацебо.

Следует помнить и том, что профилактику ТГВ и ТЭЛА антикоагулянтами следует проводить достаточно долго – не менее 3-х недель после операции, а у онкологических больных - в течении 2-3 месяцев, а иногда пожизненно. В этих случаях повышается риск кровотечений, однако
длительность жизни достоверно увеличивается.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Литература

 
1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). – М., 2002.
2. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос. мед. журн. – 1998. – № 1. – С. 28–32.
3. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». – М., 2000. – 20 с.
4. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Тромбоэмболия легочных артерий. – М.: Медицина, 1979. – 264 с.
5. Савельев В.С., Яблоков Е.Г. Прокубовский В.И. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2000. – Т. 6, № 1. С. 61–71.
6. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи): Дисс. д–ра мед. наук. – М., 1995.
7. Яковлев В.Б., Яковлева М.В., Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика. // Рос. Мед. Вести – 2002. – № 2.
8. Рябцев В.Г., Гордеев П.С. Профилактика и диагностика послеоперационных тромбоэмболических осложнений. - М., - М., 1987.
9. Чибуновский В.А. Гемостаз и его нарушения. Алма-Ата. – 1994г.
10.Beall A.C. Pulmonary embolectomy // Ann. Thorac. Surg. – 1991– Vol. 51.– P.179.
11.Darryl Y. Sue, MD: Pulmonary Disease. In Frederic S. Dongard, MD (ed.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment –US – a lange medical book. – First Edition. – P. 496.
12.Fleischner F.G.: Observations on the radiologik changes in pulmonary embolism. In Sasahara A.A., and Stein M. (eds.): Pulmonary Embolic Disease. New York, Grune & Stratton, 1965, p 312. 13.Planes A., Vochelle N., Darman J.Y. et al. Risk of deep– venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergane total hip replacement: double–blide randomised comparison of enoxaparin versus placebo // Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P. 224–228.
14.Rodger M., Wells P.S. Diagnosis of Pulmonary Embolism // Thromb. Res. – 2001– Vol. 103.– P.225–238.
15.Sharma G.V.R.K, Schoolman M., Sasahara A.A.: Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. In Melvin M., Sheinman, M.D.(eds.): Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company, 1984, p.349.
16.Stollberger C. et al. Multivasiate analisis – based prediction rule for pulmonary embolism // Thromb. Res. – 2000– Vol. 97.–5.– P.267–273.
17.Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Europ. Heart J. – 2000– Vol. 21, P.1301–1336.
На главную Меню
Наверх