Войти

Чурсин В.В. Внутривенная анестезия (методические рекомендации)

КазМУНО (АГИУВ). Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Информация

 
Чурсин В.В.
Внутривенная анестезия


Методические рекомендации

УДК 617-089.5(075.8)


Рецензенты:
Абдукаримов Х. Х. – заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУ «НЦПТ» МЗ РК, доктор медицинских наук.
Кожахметов А. Н. - руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии КазНИИ акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК, доктор медицинских наук.


Методические рекомендации содержат информацию о современных препаратах для внутривенной анестезии. Описаны различные методы многокомпонентной внутривенной анестезии и тактика инфузионной терапии во время операции.
Предназначается для врачей анестезиологов-реаниматологов, курсантов ФПК и студентов медвузов.
Методические рекомендации рассмотрены и рекомендованы к изданию Центральным методическим советом Алматинского Государственного института усовершенствования врачей.


Протокол № 2 от « 04 » апреля 2008 г.

© В.В. Чурсин, 2008 г.

Введение

 
Анестезиология – относительно молодая медицинская специальность, но в ней, как в любой фундаментальной науке уже есть свои каноны, классические схемы, являющиеся незыблемыми. Но в то же время эта классика, в основе которой лежит безопасность пациента и адекватность анестезии, является основой для поиска нового. Так, например, классическая ингаляционная анестезия с её прекрасной управляемостью, в своё время перестала удовлетворять анестезиологов из-за высокой вероятности осложнений, и возродилась вновь благодаря новой технике, всецело контролирующей состояние пациента и обеспечивающей безопасность персонала.

Внутривенная анестезия, ставшая безопасной альтернативой ингаляционным методам (как для больного, так и для медицинского персонала), в настоящее время могла бы быть забыта из-за плохой управляемости и длительного последействия, если бы не было поиска новых препаратов.
Использование барбитуратов, фентанила, калипсола, дормикума позволило повысить управляемость и уменьшить время пробуждения, но ингаляционные анестетики остались недосягаемы в этом плане.

Говоря о безопасности и адекватности анестезии, необходимо упомянуть и о порочном в анестезиологии. Имею в виду «виртуозов-анестезиологов», пробуждающих и экстубирующих пациентов после внутривенной анестезии на «последнем шве». Такое возможно только при использовании недостаточных доз препаратов. За эту «виртуозность» расплачиваются пациенты - кто тяжёлыми воспоминаниями присутствия на собственной операции, кто гипертоническими кризами, тромбоэмболиями и инфарктами во время операции или в послеоперационном периоде.

Опыт работы на кафедре, консультации во многих клиниках и общение с анестезиологами республики, к сожалению, показывает, что методики проведения внутривенной анестезии не всегда обоснованы и оптимальны с точки зрения компонентности и адекватности. Во многом это связано с отсутствием методической литературы и стандартизации методов общего обезболивания.

Предлагаемые методические рекомендации основаны на литературных данных и собственном клиническом опыте, охватывающем различные области анестезиологии и интенсивной терапии. Основной принцип моей работы как врача анестезиолога-реаниматолога – безопасность для больного, дополнялся желанием провести наркоз «красиво», т.е. обеспечить комфортное состояние пациента до, во время и после операции. Предлагаемые методы и схемы нельзя считать догмой, но, надеюсь, они помогут не учится на собственных ошибках.

Основные компоненты внутривенной анестезии

 
Для понимания сути внутривенной анестезии следует вспомнить компоненты наркоза, основными из которых являются анальгезия и седация.
Планируя тактику предполагаемого наркоза, анестезиолог должен чётко представлять, каким препаратом (или препаратами) он будет обеспечивать сон пациента, а каким - его обезболивание.
Анальгетиками считают наркотики – фентанил, морфин, промедол, стадол и т.д. Иногда для обезболивания используют местную, проводниковую, эпидуральную или спинномозговую анестезию.
Седативным, гипнотическим действием обладают диазепамы, дормикум, ГОМК, барбитураты, Рекофол.
Есть препараты, сочетающие седативное и анальгетическое действие, например калипсол.
Седатики и анальгетики являются синергистами, т.е. усиливают действие друг друга.
Есть препараты, не являющиеся ни седатиками, ни анальгетиками, но усиливающие действие оных. Эти препараты – дроперидол, ганглиоблокаторы, клофелин – усиливают нейровегетативную защиту.
Современная внутривенная анестезия при полостных операциях обычно многокомпонентная, иногда её называют многокомпонентной сбалансированной. Чем же определяется сбалансированность?

Задачей анестезиолога является выбрать компоненты исходя из особенностей больного, а чаще из имеющихся в наличии, определить дозы препаратов с учётом массы тела, состояния пациента и травматичности операции.
Уже по ходу операции обычно вносятся коррективы в зависимости от реакции организма, как на препараты, так и на кровопотерю, травматичные манипуляции и т.д. В порядке вещей изменение дозировок, использование дополнительных средств или отказ от намеченных. Иными словами, наркоз – процесс творческий, не допускающий механицизма.

Сбалансированность и есть результат грамотного творчества, определяемая по стабильности гомеостаза – нормального функционирования всех систем организма.

Не может быть сбалансированности, если больного привозят в палату холодного или мокрого, хоть и со «стабильной, по линейке, гемодинамикой». Такое допустимо, если возникла нештатная ситуация или больной экстренный и анестезиолог просто не успел во время операции устранить все возникшие нарушения.
Упомянув о гемодинамике, как критерии адекватности анестезии, следует заметить, что, по мнению многих исследователей, ориентир только на артериальное давление и частоту пульса недостаточный. Для оценки адекватности при проведении исследований используют электроэнцефалографию или определяют уровень маркёров боли (эндогенных катехоламинов) в плазме крови. Именно на основе этих исследований определяют дозировки препаратов, описанные в аннотации к ним.

Таким образом, изменения гемодинамики (повышение АД или увеличение частоты пульса) могут свидетельствовать о неадекватности анестезии. Хотя причины могут быть и другие, например гиперкапния или гипоксия. А вот стабильность гемодинамики не является абсолютным признаком адекватности анестезии. В практической анестезиологии адекватность оценивают по используемым дозам с учётом стабильности или нестабильности гемодинамики. Исходя из этого, следует помнить, что нельзя применять дозы меньшие, чем рекомендовано в аннотации.

Следует заметить, что в последнее время стал широко использоваться очень интересный для анестезиологов-реаниматологов показатель кровообращения – индекс напряжения (ИН). Являющийся одним из показателей вариабельности сердечного ритма, ИН является показателем напряжения симпатического отдела нервной системы и коррелирует с уровнем эндогенных катехоламинов. Возможность контроля ИН реализована в мониторах серии Utas (Украина).

Анальгетики

 
МОРФИН (морфина гидрохлорид) – наркотический анальгетик, для наркоза используется редко, обладает мощным и длительным действием. Нежелательно его использование при коротких операциях, чаще всего используется при операциях на органах грудной клетки, на сердце.
Применяются 1% р-р в дозе 20-30 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,1-0,15 мг/кг массы тела, т.е. на 70 кг – примерно 10 мг каждые 40-50
минут. Обеспечивает длительное послеоперационное обезболивание и возможность проведения продлённой ИВЛ.

ПРОМЕДОЛ – синтетический наркотический анальгетик, в основном используется для премедикации, послеоперационного обезболивания, но может быть применён и для поддержания общей анестезии, особенно предпочтителен при объёмных и длительных операциях. Применяются 1-2% р-ры в дозе 40-80 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,3-0,4 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут, т.е. на 70 кг – примерно 20-30 мг. При в/в введении достаточное анальгетическое действие развивается через 15-20 минут. Об этом необходимо помнить если промедол используется как основной анальгетик – начинать операцию можно только по истечении этого времени. Пока промедол не развил своё действие, операцию можно начать после введения калипсола.

СТАДОЛ (Бефорал, Буторфанол, Буторфанола тартрат, Морадол) – синтетический наркотический анальгетик (агонист/антагонист), в основном используется для послеоперационного обезболивания, но может использоваться и для поддержания общей анестезии. Применяется в дозе 4-8 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,02-0,04 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут, т.е. на 70 кг – примерно 2-3 мг. При в/в введении достаточное анальгетическое действие развивается через 15-20 минут. Об этом необходимо помнить, если стадол используется как основной анальгетик – начинать операцию можно только по истечении этого времени.
Благодаря «стараниям» представителей фармфирм у врачей сложилось впечатление, что стадол – ненаркотический анальгетик. Однако в «инструкции для медицинского применения препарата», так же как и в любом справочнике написано - «синтетический опиоидный аналгетик…».
Соответственно, обладает всеми побочными действиями наркотиков – угнетение дыхания, седация, торможение функции ЖКТ, развитие зависимости и т.д. Всё это также указано в инструкции.
Является антагонистом других наркотических анальгетиков (морфин, промедол, фентанил), поэтому нельзя сочетать с ними. Может быть использован для послеоперационного обезболивания через 3-4 часа после фентанила или 6-8 часов после промедола или морфина. Инструкция также не рекомендует использование стадола непосредственно во время родов, как минимум за 4 часа до родов.

ФЕНТАНИЛ – синтетический короткодействующий наркотический препарат. Сильное, быстрое, но короткое действие.
Дозировка: 5-12 и более мкг на кг в час в зависимости от травматичности операции (таблица 1).

Расчет минимальных доз фентанила

До разреза вводиться 1/3 расчётной дозы для первого часа операции.
Фентанил липофилен, поэтому расчёт производится на общую массу тела.
Доза может быть уменьшена на 10% от расчётной у больных старческого возраста или при наличии почечно-печёночной недостаточности.

Оптимальный интервал введения фентанила 10-15 минут, максимально допустимый – 25 минут. Частое введение малых доз обеспечивает более постоянную концентрацию в плазме, более ровную анестезию и меньшее влияние на гемодинамику: 0,3мг/час можно ввести по 0,1мг (по 2 мл) каждые 20 минут или по 0,05мг (по 1мл) каждые 10 минут.

Побочные эффекты: снижение чувствительности к углекислому газу, центральное угнетение дыхания, брадикардия, ригидность мышц, тошнота и рвота, повышение внутричерепного давления, миоз, спазм сфинктеров, иногда кашель при быстром введении.
Нельзя использовать для обезболивания родов.

КЕТАМИН (калипсол) – обладает общим обезболивающим и гипнотическим действием.
Препарат с выраженным гипнотическим эффектом. Не угнетает дыхания, рефлексов с гортани. Практически не угнетает сердечно-сосудистую систему.
Аналгетический эффект преобладает при применении в дозе до 1 мг/кг. С увеличением дозы преобладает гипнотический эффект. Возможно внутримышечное применение препарата.

Показания (моноанестезия): болезненные перевязки, малые хирургические вмешательства, анестезия у детей.
Противопоказания относительные: артериальная гипертензия, ишемия миокарда, эклампсия, высокое внутричерепное давление, эпилепсия, алкоголизм, психические заболевания, гипертиреоиодизм, нарушения мозгового кровообращения, выраженные нарушения функции печени.
Дозировка: моноанестезию кетамином в дозе 1-2 мг/кг применяют лишь в отдельных случаях, в частности, в стоматологии, комбустиологии и травматологии, чаще введение сочетают с бензодиазепинами (сибазон, седуксен, мидазолам) или с дроперидолом. Для поддержания анестезии 0,5-1мг/кг через 10-15 мин. Не показан как средство для мононаркоза при длительных и травматичных операциях ввиду относительно слабой анальгезии.
В составе многокомпонентной анестезии препарат вводят для индукции (после предварительного введения 10-15 мг седуксена) в дозе 2-3 мг на кг, т.е. на стандартного больного – 150-200 мг. Может использоваться для углубления анестезии в сочетании с наркотическим анальгетиками в дозе 25-50 мг в наиболее травматичные моменты операции. Рекомендуется как компонент (в сочетании с наркотиками и седатиками!) при обезболивании больных в шоковых состояниях, так как обладает лёгким кардиостимулирующим эффектом.

Необходимо помнить, что большие дозы кетамина за счёт мощного диссоциативного действия на ЦНС удлиняют время пробуждения и делают его мучительным для больного.
Побочные эффекты: кататония, неприятные сновидения и галлюцинации, гипертония и тахикардия. Гипертонус мышц. Побочные эффекты снижаются сочетанием с диазепамом, дроперидолом.
В послеоперационном периоде возбуждение снимается введением 4-5 мл 0,5–1% р-ра новокаина в\м или в\в. Эти же дозы новокаина можно использовать и для профилактики возникновения возбуждения и головокружения, вводя их перед калипсоловым наркозом.

Седативные средства

 
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ – барбитурат, оказывающий снотворное и лёгкое обезболивающее действие с быстрым началом. Используют при небольших манипуляциях, требующих кратковременного расслабления и седации – интубация трахеи, вправление вывихов, репозиция и т.п. Для наркоза применяют обычно 2-2,5% раствор, а у ослабленных больных, детей, стариков – 1% раствор.

Раствор готовят непосредственно перед употреблением следующим образом: разводят 10-ю мл физиологического раствора содержимое флакона (1000 мг), получая 10% раствор; набирают в 20 мл шприц 5 мл или 2 мл раствора и разводят физиологическим раствором до 20 мл, получая 2,5% или 1% раствор соответственно.

Дозировка: для индукции 2-5 мг/кг, в среднем для вводного наркоза требуется 200-400 мг. Общая дозировка не должна превышать 1000 мг. Вводят внутривенно медленно 1-3 мл раствора, выжидают 30 сек и проверяют, не попал ли раствор под кожу (вызывает боль, жжение, покраснение, оказывает сильное раздражающее действие, вплоть до некроза), нет ли повышенной чувствительности к тиопенталу, после чего продолжают введение со скоростью 1 мл в 5-10 сек до утраты сознания. У ослабленных больных можно использовать 1% раствор, приготовленный на ГОМКе (разводят ГОМКом вместо физиологического раствора).

Противопоказания относительные: сердечная недостаточность, перикардит, обструктивные заболевания легких, выраженные нарушения функции легких (бронхиальная астма), гиповолемия, выраженная гипотония, ишемия миокарда, шок, артериальная гипертензия, болезнь Аддисона, ацидоз, дисфункция печени. Не применяют при кесаревом сечении, т.к. проходит через плацентарный барьер и может вызвать апноэ у плода. При угнетении дыхания и нарушении сердечной деятельности как антагонист используется бемегрид.

Фармакология: Хорошо растворим в липидах, мало ионизирован, полностью метаболизируется в печени. Может вызвать освобождение гистамина.

Недостатки: не имеет анальгетических свойств; может вызвать кашель, икоту, ларинго- и бронхиолоспазм; повышает рефлексы с глотки; депрессию миокарда со снижением сердечного выброса; часто развивается угнетение дыхания и апноэ вскоре после введения; аритмии: наиболее часто желудочковые экстрасистолии. При глубокой анестезии: дилатация периферических вен, снижение венозного возврата, гипотензия, нарушение функции печени, снижение уровня антидиуретического гормона и вследствие этого уменьшение мочеотделения.

ГЕКСЕНАЛ – оказывает действие, аналогичное тиопенталу. В отличие от тиопентала, гексенал не содержит серу, поэтому меньше риск развития бронхиоло- и ларингоспазма. Меньшее местнораздражающее действие.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (сибазон, седуксен, реланиум) Оказывают седативное, снотворное, мышечно-релаксирующее и противосудорожное действие.

Показания: премедикация, индукция, как основной седативный компонент наркоза.
Дозировка: премедикация - 5-10 мг накануне вечером, за 1-1,5 часа до операции внутрь или в/м, индукция - 10-20 мг в/в. Для поддержания анестезии 0,5 мг на кг на первый час операции, в дальнейшем 0,3 мг на кг в час.
Антагонист - флумазенил.

МИДАЗОЛАМ (дормикум).
Водорастворимый препарат группы бензодиазепинов. Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное и мьшечнорелаксирующее действие. Считается, что обладает более мощным и мене продолжительным действием по сравнению с другими диазепамами. Явно выражено меньшее последействие – больные после наркоза и пробуждения менее сонливые, более активные и адекватные.
Показания: индукция и поддержание анестезии, сон и седация.
Дозировка: - индукция 10-15 мг. Для поддержания анестезии 0,3-05 мг/кг на 1-й час операции, в дальнейшем 0,2-0,3 мг/кг в час.

ПРОПОФОЛ
Появление в арсенале анестезиологов Пропофола – нового внутривенного гипнотика, позволило повысить управляемость анестезии и уменьшить время пробуждения в несколько раз. Новый – понятие, в данном случае относительное, так как Пропофолу уже около 20 лет, а у нас, в РК, он появился более восьми лет назад. За это время препарат приобрёл известность, но частота его применения невысокая. Причин тому несколько, одна из них – относительно высокая стоимость. Другая и, наверное, основная - отсутствие методической литературы, используя которую анестезиологи могли бы понять преимущества препарата, применяя его правильно.
Препарат часто применяют неправильно, не видят его преимуществ, а иногда, получая осложнения, отказываются с ним работать. Аннотация не содержит подобных сведений, доступная литература – российская периодика – также не приводит детальных сведений, обычно публикуются исследовательские и полемические статьи, рассчитанные на специалиста, хорошо знающего препарат.

Ознакомившись с аннотацией, следует чётко уяснить что Пропофол:
- Является гипнотиком, т.е. обеспечивает медикаментозный сон пациента. При адекватной дозе сон глубокий и не требует дополнительного использования других седативных препаратов – диазепамов, дормикума, барбитуратов, ГОМКа;
- Является гипнотиком ультракороткого действия – больные пробуждаются через несколько минут после прекращения введения. Это основное преимущество Пропофола, значительно повышающее управляемость внутривенного наркоза и позволяющее быстро пробуждать больного.
Сочетание с другими седатиками абсолютно нивелирует это преимущество и поэтому является нецелесообразным, излишним и безграмотным.
- Не обладает анальгетическим действием. При проведении наркоза должен сочетаться с каким-либо анальгетиком. Это очень важно, так как часто анестезиологи ошибочно проводят аналогию между Рекофолом и калипсолом, виадрилом или сомбревином, препаратами, обладающими седативным и анальгетическим действием и позволяющими провести мононаркоз.
 

Схемы общего обезболивания с использованием препаратов для внутривенной анестезии

 
Интубация трахеи.

Показанием для использования именно Пропофола для индукции можно считать кратковременные операции или манипуляции, требующие интубации трахеи, например бронхоскопию. Рекофол показан для вводного наркоза больным с исходно высоким артериальным давлением, когда весь наркоз будет вестись с использованием этого гипнотика.
Если в качестве базисного гипнотика планируется применить другой препарат (диазепам, дормикум), то использование Пропофола не целесообразно даже с экономической точки зрения – есть другие не менее эффективные схемы индукции, например фентанил с диазепамом или дормикумом.
Не стоит использовать Пропофол у экстренно оперируемых больных, имеющих признаки гиповолемии – есть высокая вероятность значительного снижения артериального давления.

В зависимости от конкретной ситуации можно предложить несколько схем индукции.

1. Планируется кратковременная процедура, например бронхоскопия, длительностью 5-10 минут.
Премедикация: атропин 0,3-0,5 мг, лучше подкожно (п/к), димедрол 10 мг внутривенно (в/в). Далее вводят калипсол в/в из расчёта 0,7 мг/кг (приблизительно 50 мг на 70 кг) и начинают болюсно, по 2-4 мл, вводить Рекофол из расчёта 1,5-2 мг/кг (приблизительно 100 мг на 70 кг) до утраты сознания и угнетения ресничного рефлекса. Затем вводят листенон, 1,5-2 мг/кг (приблизительно 100-150 мг на 70 кг).
Вспомогательную вентиляцию маской начинают после утраты сознания, после наступления релаксации вентилируют 1 минуту кислородно-воздушной (40%) смесью и интубируют пациента.
После интубации вводят ещё 20-40 мг (1-2 мл) Пропофола и начинают процедуру. Каждые 3-4 минуты вводят дополнительно по 20-30 мг Пропофола и, при необходимости, листенон по 50 мг.
После окончания процедуры больные просыпаются и могут быть экстубированы через 10-15 минут. Последействие препаратов сохраняется в течение 30-50 минут.
Применение малых доз калипсола объясняется необходимостью обеспечения анальгезии при интубации и выполнении процедуры.
Собственный опыт показывает, что отрицательные свойства калипсола (галлюцинации, головокружение, возбуждение при пробуждении) практически не проявляются.

2. Планируется полостная операция под общим обезболиванием.
Премедикация: атропин 0,3-0,5 мг, лучше п/к, димедрол 10 мг в/в, желательно промедол 10-20 мг в/в. Индукцию начинают не ранее чем через 10 минут – необходимо время для начала действия промедола. Если промедол не используется, то перед началом введения Пропофола в/в вводят 0,1-0,2 мг фентанила или калипсол 50-100 мг.
В принципе, можно провести и моноиндукцию Пропофолом, но в сочетании с вышеперечисленными препаратами реже отмечается подъём АД во время интубации или сразу после неё, что более благоприятно для больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.


Обезболивание малых хирургических вмешательств с использованием Пропофола.

Примером таких операций может быть флебэктомия, аппендэктомия, аденомэктомия, ТУР, ортопедические, травматологические, косметологические, гинекологические операции.

При кратковременных или малотравматичных операциях обычно проводится в/в анестезия на спонтанном дыхании. Несмотря на кажущуюся простоту, эти наркозы сложны и опасны. Анестезиолог не может отвлечься от больного ни на секунду – требуется контроль за дыханием, адекватность которого зависит от глубины наркоза, от положения головы и челюсти пациента. Дозы вводимых препаратов должны не угнетать дыхание при достаточном обезболивании и обеспечить быстрое пробуждение.

Необходимо соблюдать все меры профилактики для предотвращения регургитации и аспирации, так как очень часто такие наркозы проводят по экстренным показаниям или в амбулаторных условиях. После приёма пищи должно пройти не менее двух часов, после приёма жидкости – один час.
Основное правило – опять же, слишком не углублять анестезию и седацию для сохранения гортанных рефлексов.

С особой ответственностью следует решать вопрос о возможности использования Пропофола в травматологии. Хотя нет литературных данных, но Пропофол, являясь жировой эмульсией, может спровоцировать или усугубить жировую эмболию. Не следует рисковать и использовать Рекофол при остеосинтезе в течение 5-7 дней после получения травмы.

Премедикация: димедрол 10 мг, атропин 0,2-0,5 мг, лучше п/к или медленно в/в. Для обеспечения анальгезии в течении нескольких часов после операции можно уже в премедикацию включить кетонал или ксефокам.
Желательно использовать промедол (10-20 мг) или стадол, обеспечивающие через 10-15 минут достаточную анальгезию.
Далее вводят калипсол в/в из расчёта 0,4 мг/кг (25 мг на 70 кг) и начинают болюсно, по 2-3 мл, вводить Рекофол до утраты сознания и угнетения ресничного рефлекса. Вводят ещё 25 мг калипсола. Введение в наркоз при такой тактике может занимать до 10 минут, но зато мала вероятность угнетения дыхания. Начинают операцию. Дыхание обычно не угнетается. Повторные дозы Пропофола – 1-2 мл вводят каждые 3-5 минут, калипсола (25 мг) – каждые 10 минут.

Для углубления анестезии можно использовать фентанил по 0,5-1,0 мл (0,025-0,05 мг) в промежутках между введением калипсола, т.е. каждые 5 минут вводят то калипсол, то фентанил. Можно в один шприц набрать 2 мл (100 мг) калипсола и 2 мл (0,1 мг) фентанила и вводить по 0,5 мл каждые 3-5 минут.

Двигательная активность обычно не свидетельствует о недостаточной анестезии, в этом плане лучше ориентироваться на гемодинамику. Для успокоения больного лучше ввести дополнительно Пропофол.
Наиболее частая ошибка в таких ситуациях – спешка, с которой начинают вводить всё подряд, стараясь обездвижить больного. Необходимо помнить, что любой препарат действует не моментально, нужно 2-3 минуты, чтобы введённый калипсол, фентанил или Пропофол достигли точки приложения и успокоили больного. На это время можно попросить хирурга прекратить манипуляции. Ввёденные же поспешно избыточные дозы угнетают спонтанное дыхание и гортанные рефлексы, создавая проблемы анестезиологу.

Рекофол можно вводить инфузоматом со скорость 4-8 мг/кг в час – это наиболее удобный способ введения. Часто используют и инфузию, разводя Рекофол 5% глюкозой.
При достаточном опыте длительность операций под таким обезболиванием может достигать 5-6 часов, например в косметологии.
В сознание больные приходят через 10-20 минут после последнего введения Рекофола, через час могут самостоятельно передвигаться. Малые дозы калипсола не вызывают выраженного последействия. Но не следует злоупотреблять этим – пациенты должны оставаться под наблюдением медперсонала как минимум ещё 2-3 часа. При использовании больших доз наркотиков время наблюдения пролонгируется как минимум до 12 часов.


Обезболивание объёмных хирургических операций с использованием Пропофола.

Рекофол с успехом можно применять при любых торакальных или абдоминальных операциях. С осторожностью следует использовать Пропофол у больных с гиповолемией и при большой кровопотере, т.к. он может значительно снизить артериальное давление.

Особые преимущества Пропофол будет иметь у больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной или лёгочной патологией. Способствуя периферической вазодилятации, препарат уменьшает нагрузку на сердце.

Быстрое пробуждение уменьшает время аппаратного дыхания в послеоперационном периоде, что также благоприятно для этой категории больных.
Премедикация: димедрол 10 мг, атропин 0,2-0,5 мг, лучше п/к или медленно в/в. Если операция длится более двух часов, то атропин можно вводить повторно п/к для уменьшения саливации и снижения бронхиальной секреции. Для обеспечения анальгезии в течение нескольких часов после операции можно уже в премедикацию включить кетонал или ксефокам.

Желательно использовать промедол (10-20 мг), даже если основным анальгетиком будет фентанил. Это обеспечит более глубокую и ровную анальгезию.
Индукцию проводят по вышеприведённой схеме.

Поддержание анестезии фентанилом в дозе 6 – 10 мкг/кг/ в течение первого часа, 4 – 7 мкг/кг в последующие часы операции. При дополнительном использовании промедола 0,2 – 0,3 мг/кг/час или калипсола в дозе 2 – 3
мг/кг/час, дозы фентанила можно уменьшить на 15 – 20%.

Фентанил вводят с максимальным интервалом в 20 минут, оптимально каждые 10 – 15 минут. Разовая доза, в зависимости от веса пациента и, соответственно, расчётной дозы, от 1 до 4 мл. Например, пациенту весом 120 кг в течение второго часа операции фентанил необходимо вводить по 4 мл (0,2 мг) каждые 15 минут (7 мкг * 120 кг  800 мкг = 0,8 мг за час).

Седацию проводят введением Рекофола в дозе 6 – 12 мг/кг в час. В среднем уходит 2 ампулы (40 мл = 400 мг) препарата на час на обычного пациента (60 – 70 кг). Оптимальный способ введения – инфузомат. Болюсно – каждые 4 - 5 минут по 2 –4 мл (20 – 40 мг). Инфузия – через отдельную систему.
Дозу подбирают с учётом изменений гемодинамики. При подъёме АД и увеличении ЧСС увеличивают дозу до стабилизации показателей. Затем придерживаются этой скорости введения до окончания основного (болезненного) этапа операции. Потом дозу можно постепенно снижать.

Признаками передозировки является гипотония и брадикардия.

При неэффективности повышения дозировки Рекофола нет смысла дополнительно вводить другие седатики - диазепамы, дормикум, ГОМК.
Можно попробовать углубить обезболивание – ввести дополнительные дозы фентанила или калипсола. Если и это не помогает, необходимо искать другую причину повышения АД или тахикардии. Чаще всего это неадекватная ИВЛ.

Вне зависимости от длительности операции, при стабильном течении анестезии, больные просыпаются в течение 30-40 минут после окончания введения Пропофола. После декураризации их можно экстубировать сразу после пробуждения. Сонливость менее выражена, чем при использовании диазепамов.
При дефиците Пропофола можно использовать смешанную схему обеспечения седации. Индукцию и первую половину операции проводят с использованием диазепамов или дормикума, а затем переходят на Пропофол.
Рекофол начинают вводить через 30-40 минут после последнего введения диазепамов. Оптимальный эффект получают когда Пропофол начинают использовать за час-полтора до окончания операции. За это время прекращается действие введённых в начале операции диазепамов или дормикума.

Тактика анестезии

 
Тактика анестезии при неполостных операциях и вмешательствах
на органах нижнего и среднего отделов брюшной полости по типу атаралгезии

Премедикация:
- Накануне операции вечером и утром диазепам per os или в/м по 5-10 мг;
- На столе димедрол 10-20 мг в/в + атропин 0,3-0,5 мг, желательно п/к или медленно в/в + фентанил 0,1мг в/в или промедол 10-20 мг в/в.

Индукция:
- Калипсол 2-3 мг/кг + диазепам 10-20 мг;
- У пожилых больных с сопутствующей ИБС, АГ предпочтительней использовать фентанил 0,1-0,2 мг + диазепам 10-20 мг.

Базис-наркоз по типу атаралгезии:

- Обезболивание: фентанил 5-7 мкг/кг/час в течении 1-ого часа анестезии (с учётом введённого во время индукции) и 3-5 мкг/кг/час в последующие часы анестезии, интервал введения – 10-20 минут, разовая доза – 0,05-0,2 мг (1-4 мл);

- Седация: диазепам 0,5 мг/кг в течение 1-ого часа анестезии (с учётом введённого во время индукции) и 0,3 мг/кг в последующие часы анестезии, интервал введения 15-40 минут, разовая доза – 5-10мг (1-2мл);

- Возможно использование калипсола для потенцирования фентанила и диазепама. При введении в дозе 1,5-2 мг/кг/час дробно (по 25-50 мг) каждые 10-20 минут, дозы фентанила и диазепама можно уменьшить на 20-30%;

- Релаксация ардуаном в первоначальной дозе 0,05 мг/кг, последующие дозы, вводимые каждые 30-50 минут, уменьшают наполовину от первоначальной.

Пример:
Больная 80 кг с сопутствующей ГБ. Индукция – диазепам 20 мг + фентанил 0,2 мг (4мл). Базис на первый час анестезии – фентанил 0,1 мг перед разрезом и каждые 15 минут, диазепам – 5 мг перед разрезом и по 5 мг вместе с фентанилом. Итого на 1-ый час анестезии фентанила – 0,6 мг (расчёт – 80 кг * 7 мкг/кг = 560 мкг приблизительно 0,6 мг), диазепама – 40 мг (расчёт – 80 кг * 0,5 мг/кг = 40 мг).
На 2-ой час анестезии – фентанил по 0,1 мг (2 мл) каждые 20 минут, диазепам по 10 мг каждые 30 минут. Итого на 2-ой час анестезии фентанила 0,3 мг (расчёт – 80кг * 3 мкг/кг/час = 24 0 мкг/час приблизительно  0,3 мг/час), диазепама – 20 мг (расчёт 80 кг * 0,3 мг/час = 24 мг/час приблизительно 20 мг)
 

Тактика анестезии при операциях на органах
верхнего отдела брюшной полости и органах 
грудной клетки по типу атаралгезии

Премедикация:
- Накануне операции вечером и утром диазепам per os или в/м по 5-10 мг;
- На столе димедрол 10-20 мг в/в + атропин 0,3-0,5 мг, желательно п/к или медленно в/в + фентанил 0,1 мг в/в или промедол 10-20 мг в/в.

Индукция:
- Калипсол 2-3 мг/кг + диазепам 10-20 мг;
- У пожилых больных с сопутствующей ИБС, АГ предпочтительней использовать фентанил 0,1-0,2 мг + диазепам 10-20 мг.

Базис-наркоз по типу атаралгезии:

- Обезболивание: фентанил 8-10 мкг/кг/час в течение 1-ого часа анестезии (с учётом введённого во время индукции) и 5-7 мкг/кг/час в последующие часы анестезии, интервал введения – 10-20 минут, разовая доза – 0,05-0,2 мг (1-4 мл). Примерно 50% расчётной дозы должно быть введено до начала травматичных манипуляций. В момент выполнения хирургических манипуляций на сердце или средостении доза фентанила должна быть не менее 10 мкг/кг/час.

- Седация: диазепам 0,5 мг/кг в течение 1-ого часа анестезии (с учётом введённого во время индукции) и 0,3 мг/кг в последующие часы анестезии, интервал введения 15-40 минут, разовая доза – 5-10 мг (1-2 мл);

- Возможно использование калипсола для потенцирования фентанила и диазепама. При введении в дозе 2 мг/кг/час дробно каждые 10-20 минут дозы фентанила и диазепама можно уменьшить на 20-30%. Такой же экономии можно достичь использованием промедола в дозе 20 мг в час;

- Для усиления нейровегетативной защиты рекомендуется использовать дроперидол в дозе 2,5-5мг каждые 20-30 минут. Возможно проведение ганглиоблокады методом тахифилаксии, в этом случае расчётную дозу фентанила можно уменьшить на 20%.

- Релаксация ардуаном в первоначальной дозе 0,05 мг/кг, последующие дозы, вводимые каждые 30-50 минут, уменьшают наполовину от первоначальной.

Пример:
Больной 70 кг с сопутствующей АГ. Индукция – диазепам 20 мг + фентанил 0,2 мг (4 мл). Базис на первый час операции – фентанил 0,1 мг перед разрезом и каждые 15 минут, диазепам – по 5 мг вместе с фентанилом. Дроперидол – 5 мг после разреза и через 30 минут. Итого на 1-ый час анестезии фентанила – 0,6 мг (расчёт – 70кг * 9 мкг/кг = 630 мкг приблизительно 0,6 мг), диазепама – 35 мг (расчёт – 70кг * 0,5 мг/кг = 35 мг).
На 2-ой час анестезии – фентанил по 0,1 мг (2 мл) каждые 15 минут, диазепам по 10мг каждые 30 минут. Дроперидол по 2,5мг каждые 30 минут. Итого на 2-ой час анестезии фентанила 0,4 мг (расчёт – 70 кг * 6 мкг/кг/час = 420 мкг/час приблизительно 0,4 мг/час), диазепама – 20 мг (расчёт 70 кг * 0,3 мг/час = 21 мг/час приблизительно 20 мг).

Инфузионная терапия во время операции

 
Теоретически, на плановую операцию больные должны подаваться без нарушений водно-электролитного баланса и без дефицита ОЦК. С целью коррекции имеющихся нарушений должна проводиться предоперационная подготовка под контролем биохимии, коагулограммы, электролитов плазмы. На практике же, когда предоперационная подготовка проводится вслепую или не проводится вообще, анестезиолог чаще всего сталкивается с гиповолемией, диспротеинемией и электролитными нарушениями. Особую сложность представляют больные с патологией ЖКТ – частичные или полные нарушения энтерального питания привносят полный разлад в гомеостаз: дефицит воды, электролитов, энергетических субстратов, преобладание катаболизма и т.д.

Основная задача, стоящая перед анестезиологом во время операции – обеспечить достаточную перфузию всех тканей и доставку к ним кислорода.
Базовая инфузия во время операции должна составлять не менее 5 мл/кг в час (на 70 кг это 350 мл в час). Этот объём компенсирует потери жидкости на перспирацию (особенно это важно при использовании аппаратов ИВЛ без увлажнителя) и «потение» брюшины или плевры.

Объём инфузии свыше базовой увеличивается в следующих случаях:

- При исходной гиповолемии. Если у больного имеются признаки дефицита ОЦК (нарушения энтерального питания, понос, рвота, свищи, гипертермия в анамнезе, гипотония или артериальная гипертензия, гемоконцентрация, низкое ЦВД и т.д.), то до начала анестезии необходимо ввести до 1 литра солевых растворов в высоком темпе. Такая же инфузия проводится и в том случае, если после премедикации или индукции и интубации отмечается значительное снижение АД (более чем на 30% от исходного уровня). Подобная тактика приемлема и у больных без гиповолемии, если предполагается кровопотеря – это одна из новых кровосберегающих технологий в хирургии – с более жидкой кровью теряется меньше эритроцитов.

- При повышенной температуре в операционной. Оптимальная температура 22-25оС. При повышении температуры на каждые 2оС объём базовой инфузии увеличивают на 1 мл в час. При низкой температуре растворы для инфузии необходимо подогревать.

- При кровопотере. Объём базовой инфузии увеличивают кратно объёму кровопотери в соотношении 1:2 – 1:3 (на каждый мл потерянной крови вводят 2-3 мл растворов). Проведённая заранее гемодилюция позволяет уменьшить это соотношение до 1:1.

Качественный состав инфузионной терапии имеет особое значение при длительных, объёмных операциях у исходно тяжёлых больных. Общее правило в этом случае: соотношение кристаллоидов и коллоидов – не меньше чем 3:1.
При составлении плана инфузии анестезиолог должен учитывать исходное состояние больного: при исходной гипопротеинемии проводят трансфузию альбумина, при исходных изменениях в коагулограмме или кровотечении – СЗП (вводится быстро капельно или струйно), при исходной анемии и интраоперационной кровопотере – ЭМ (во время операции вводится в отдельную вену или через отдельную систему чтобы не уменьшать темп инфузии). В иных случаях обходятся коллоидноактивными препаратами – растворами декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) или растворами ГЭК (стабизол, рефортан).

Необходимость использования коллоидов обосновывается тем, что кристаллоиды довольно быстро уходят в трансцеллюлярное пространство и могут быть причиной осложнений в послеоперационном периоде - сердечная и дыхательная недостаточность, парез кишечника и энтерит.

Однако следует помнить и о том, что большие дозы декстранов и особенно ГЭК (более 20 мл/кг) поражают почки, угнетают плазменный гемостаз (особенно ГЭКи) и способны накапливаться в интерстициальном пространстве. Это принципиально важно у больных с тяжёлой интоксикацией (метаболической или бактериальной при гестозах или сепсисе, раковой при онкозаболеваниях), так как имеет место поражение сосудистой стенки и повышение проницаемости капилляров – «синдром утечки». Вопреки широкорекламируемому мнению, крупномолекулярные растворы ГЭК (стабизол, рефортан), также как и декстраны или альбумин, уходят в интерстиций. Но в отличие от того же полиглюкина или альбумина они очень долго находятся в интерстициальном пространстве и создают условия для развития или поддержания интерстициального отёка лёгких.
Именно по этой
причине сейчас отдают предпочтение использованию низкомолекулярных ГЭКов, которых пока нет в распоряжении анестезиологов-реаниматолог в РК.

Оправдано использование во время операции и раствора глюкозы с инсулином (можно и с калием) как энергетического субстрата. На каждый литр инфузии – 150-200 мл 5-10% глюкозы. У тяжёлых больных предпочтительно использовать 20% раствор глюкозы с адекватным количеством инсулина (1Ед инсулина на 4 гр сухой глюкозы).

Критерии адекватности инфузионной терапии необходимо рассматривать в комплексе: адекватность ИВЛ + адекватность анестезии + адекватность инфузии. Неадекватность одного компонента сводит на нет всё остальное – приводит к тканевой гипоксии (шоку), обрекающей больного в дальнейшем на осложнения (ДВС, РДСВ, почечно-печёночная недостаточность, несостоятельность анастомозов и т.д.).

Адекватность анестезии как комплекса вышеперечисленных мероприятий оценивают по достаточности перфузии на периферии и степени оксигенации тканей. К сожалению, показатели макрогемодинамики – АД, ЧСС и ЦВД не являются достаточными критериями адекватности анестезии – их нормальные величины могут свидетельствовать только о мнимом благополучии. Наряду с показателями гемодинамики, оптимальный метод контроля – определение КЩС и газов крови. Наибольшей информативностью обладает артерио-венозная разница по кислороду и рН плазмы. Нормальные величины будут свидетельствовать о том, что ИВЛ обеспечивает хорошую оксигенацию артериальной крови и поддерживает нормальный уровень СО2, а достаточная анестезия и инфузия обеспечивают хорошую перфузию тканей и отдачу им кислорода.

В настоящее время, когда этот метод контроля малодоступен, можно пользоваться пульсоксиметром с графической регистрацией перфузионной волны. Нормальная сатурация и хорошая амплитуда перфузионной волны будут также подтверждать адекватность анестезии в комплексе.

Важным критерием адекватности анестезии нужно считать и состояние кожных покровов пациента. Если в операционной оптимальная температура, то они должны быть розовыми и тёплыми, отражая хорошую вентиляцию, обезболивание, седацию и инфузию. Если они горячие и влажные, а АД высокое, тахикардия - скорее всего есть проблемы с ИВЛ – гиперкапния. Если АД и ЧСС нормальные или снижены – есть метаболические нарушения, приводящие к вазодилятации, можно предположить и слишком глубокую анестезию.
Более сложный вариант, когда кожные покровы прохладные, бледные.
Изменения АД и ЧСС могут быть разнонаправленными. Причин может быть несколько:
- Неадекватность анестезии – АД и ЧСС могут быть нормальными или повышаться;
- Неадекватность инфузии или кровопотеря – АД нормальное или снижено, ЧСС – норма или тахикардия;
- Неадекватность ИВЛ – гипоксия (гиповентиляция, неисправность аппарата, негерметичность контура и т.п.) или гипокапния (высокая ЧД);
- Сердечная недостаточность – АД снижено, ЧСС – тахикардия.
Может быть следствием всех вышеперечисленных состояний.

Ещё один важный критерий адекватности анестезии – диурез. В норме должен быть не менее 30-40 мл в час. При снижении – можно предполагать гиповолемию (АД норма или снижено, ЧСС норма или тахикардия) или неадекватное обезболивание или (и) седацию (АД норма или повышено, ЧСС - бради, норма или тахикардия). При высоком диурезе – гиперинфузия (редко), либо вазодилятация, либо гипергликемия.

"Мелочи" в анестезиологии

 
Именно «мелочи» при проведении анестезии определяют успех анестезии в целом и успешность анестезиолога как специалиста. К сожалению, о многих нюансах не пишут в литературе, и именно они передаются от анестезиолога к анестезиологу как приобретённый на собственных ошибках опыт.

Подготовка к анестезии и операции

Помимо соматической подготовки огромное значение имеет и психологическая. Больной должен быть спокоен и уверен в успехе хирургического лечения и безопасности анестезии. В тоже время врач должен предупредить больного о возможных осложнениях. Для этого нужен хороший контакт с больным, чувство такта и уверенность врача при проведении осмотра и беседы. Спешка и надменность здесь абсолютно неуместны.

Перед осмотром нужно внимательно изучить историю болезни, выписки и записи других врачей, показывая свою информированность и внимание. С вниманием и терпением выслушать больного. Необходимо объяснить тактику предполагаемого обезболивания и подготовки к операции. Если на операцию пойдёт другой анестезиолог – упомянуть и об этом.
По ходу беседы определяется характер и настроенность пациента для определения тактики премедикации.

Голод и опорожнение желудка. Если предстоит операция не на органах ЖКТ, то приём твёрдой пищи прекращают за сутки, приём жидкостей прекращают перед сном, т.е. за 8-10 часов до анестезии. Необходимо указать пациенту на необходимость приёма жидкостей в большем объёме чем обычно.
Если операция планируется на обеденное время, то можно разрешить выпить сладкий чай рано утром. Чувство голода и дискомфорт в желудке – дополнительный стресс для любого человека.
Промывание желудка допустимо только у больных с нарушенной эвакуацией – стенозы, опухоли желудка, кишечная непроходимость.

Курение. Если пациент курит и, соответственно, имеет хронический бронхит, то нельзя запрещать курение до операции. Тем более не следует заставлять бросать курить за несколько дней до операции. Бросать курить необходимо за месяц и более до предстоящей операции. Курение – объективная реальность, вредная привычка, порождающая психологическую и соматическую зависимость от никотина. Чем это выражается и может обернуться для анестезиолога?
Во-первых, если не давать курить, у больного будет дополнительный стресс, чреватый гипертоническими кризами или стенокардией. Есть исследования, показавшие высокую вероятность развития инфаркта миокарда у бросающих курить в возрасте старше 40 лет.
Во-вторых, при наличии «хронического бронхита курильщика» человек успешно откашливает накопившуюся мокроту только после утренней сигареты, а то и не одной. Если такой больной не покурит утром, то вся мокрота достанется анестезиологу.
Исходя из этого, нельзя запрещать курить больным перед операцией, наоборот, высказав сожаление о сей вредной привычке, посоветовать покурить рано утром и хорошо откашляться.

Алкоголь. Безусловно, что больной, злоупотребляющий алкоголем, опасен для анестезиолога. Во-первых потому, что никто из алкоголиков себя алкоголиком не признаёт и своё пристрастие скрывает. Однако препараты, используемые для анестезии, совершенно иначе действуют на этих пациентов.
В лучшем случае повышается потребность в седатиках и анальгетиках. В поздних стадиях алкоголизма наоборот – нормальные дозировки могут оказаться избыточными.
Гораздо хуже, когда алкоголику необходимо проводить интенсивную терапию – у них извращён углеводный обмен и на некоторые препараты может наблюдаться парадоксальная реакция (например, на FDP). Высока вероятность развития и абстинентного синдрома, проявляющегося энцефалопатией, неадекватностью поведения. В этом случае очень сложно отличить делирий алкоголика от гипоксической энцефалопатии.
При знакомстве с пациентом (пациенткой) анестезиологу необходимо тактично выяснить эту сторону жизни – «пробовали?», «много можете выпить?» и т.д. Эту информацию необходимо учитывать при расчёте дозировок во время наркоза.

Сложнее методологический подход к хроническим алкоголикам для профилактики абстинентного синдрома. Следует понимать, что абстиненция может значительно усугубить течение послеоперационного периода и в задачи анестезиолога и реаниматолога не входит лечение хронического алкоголизма –пусть им занимаются специалисты и родственники задолго до операции или после выписки из больницы. Это не наши проблемы – нам и своих хватает.
Исходя из этого, многие авторы рекомендуют не запрещать употребление алкоголя до операции, а в послеоперационном периоде вводить его внутривенно в составе инфузионной терапии. В принципе, можно и запрещать, но перед плановой операцией хронический алкоголик всегда найдёт «чего» и «где» - можно за него не переживать, лишь бы не перебрал. А в экстренных случаях, как правило, они поступают в состоянии алкогольного опьянения – от всех болезней у них одно лекарство. В криминальные ситуации обычно попадаю также навеселе.

Наркотики. Высокая толерантность к препаратам для наркоза и абстинентный синдром – объективная реальность, которая может усугубить течение периоперационного периода. Так же как и при алкоголизме, в планы и задачи анестезиологов-реаниматологов хирургического или терапевтического стационара не входит лечение наркомании и борьба с абстиненцией.
Необходимо доверительно выяснить «что», «как много» и «как долго» употребляет пациент, как быстро и в какой форме развивается абстиненция.
Принципиальный момент – не употребляет ли пациент антогонисты – налорфин, стадол и т.п. – сейчас есть такая мода – переходить на другие наркотики с «целью лечения». В этом случае проводить наркоз морфином, промедолом или фентанилом нельзя. В дооперационном периоде запрещать приём наркотиков бесполезно и верить наркоману, что он «уже вчера (неделю назад) завязал», нельзя!

Чем проводить наркоз? Наркотиками в большей дозировке и препаратами, с которыми наркоманы «мало знакомы». Таковыми являются ГОМК, калипсол, Пропофол. Если пациент «сидит» на антагонистах, то их и надо использовать в большей дозировке в сочетании с ГОМКом, калипсолом, Пропофолом. Хорошей альтернативой является ингаляционная, эпидуральная, спинномозговая или проводниковая анестезия. Но и в этих случаях, так же как и в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития абстиненции, показано введение наркотических анальгетиков.

Приём лекарственных препаратов, которые постоянно назначены пациенту, не следует прекращать. Особенно это важно для пациентов с артериальной гипертензией. Исключение могут составить препараты, влияющие на свёртывающую систему или несовместимые с препаратами для наркоза.

Сахароснижающие препараты следует отменить или уменьшить дозировку с учётом прекращения приёма пищи.

Препараты для премедикации определяют исходя из эмоционального состояния пациента. Кому-то достаточно будет и таблетки димедрола на ночь, а кому-то и инъекции диазепамов не снимут страх и напряжение. В качестве достаточно эффективного дополнения можно порекомендовать приём 3-5 таблеток валерианы 2-3 раза в течение дня (или нескольких дней) накануне операции.
Если у больного есть болевой синдром, то показано введение наркотических анальгетиков.

В операционной

Желательно подготовить всё для наркоза (в т.ч. проверить аппарат ИВЛ) и решить производственные проблемы до появления больного в операционной.
Доброжелательное общение с больным и персоналом создают дополнительный комфорт в операционной. Температура должна быть не менее 22 градусов.

Больного укладывают на стол как можно удобнее для него, с приподнятым головным концом. Положение головы для удобства при вентиляции маской и интубации меняют после начала индукции.
Пунктируют или катетеризируют периферическую вену. Если есть необходимость в катетеризации центральной вены, то лучше это сделать после вводного наркоза и интубации – любые болезненные и неприятные манипуляции пугают и нервируют пациента. С этих же позиций проводить зонд в желудок или катетеризировать мочевой пузырь тоже лучше после интубации трахеи.

Если премедикация не делается в отделении, то сразу после обеспечения венозного доступа вводятся наркотические и (или) седативные препараты.
Атропин лучше и гуманнее делать подкожно. Быстрое внутривенное введение атропина пугает пациента, вызывает дискомфорт – чувство нехватки воздуха, сердцебиение. На фоне тахикардии поднимается АД, могут появиться нарушения ритма. Кому и зачем это надо? При подкожном же введении действие наступит через 5-7 минут незаметно для больного.

Перед или сразу после премедикации необходимо рассказать пациенту о том, что он проснётся после операции с пластиковой трубочкой во рту, которая нужна ему для дыхания и которую уберут, как только он начнёт выполнять команды врача. Рассказывать об этом раньше не стоит – больной может зациклиться на таких подробностях.

Во время индукции не следует пугать больного несвоевременными манипуляциями – если он ещё не заснул, то для него страшным покажется закрытие лица маской и открывание глаз пальцами, болезненным - выведение челюсти и прямым издевательством – введение релаксантов. Представьте себя на месте пациента, и вам станет понятным, почему развивается тахикардия и поднимается АД.
Исходя из этого, оптимальная тактика следующая: перед началом введения препаратов для индукции больному предлагают подышать кислородом через маску, поднося её к лицу, но не прижимая; далее, вводя препараты, поддерживают словесный контакт; после утраты сознания выводят челюсть и начинают вентиляцию маской; релаксанты вводят только при отсутствии ресничного рефлекса.

Пробуждение и экстубация
 
Это достаточно ответственный момент, когда больной дезориентирован, не всегда адекватно воспринимает ситуацию, может быть напуган и неуправляем. Именно в этот период анестезии, по данным литературы, наиболее часто развивается гипертонический криз с возможными последствиями в виде ОНМК, ОИМ. И именно в этот период можно потерять больного из-за апноэ или асфиксии собственным языком.

Можно представить два варианта развития ситуации при пробуждении.

Первый – больной проснулся, но действие релаксантов ещё не закончилось. Уже воспринимая окружающую обстановку, пациент осознает, что не может пошевелиться – для него это очень страшно. В зависимости от степени сохраняющейся релаксации больной либо просто гримасничает, нервничает и кризует, либо пытается привлечь к себе внимание подёргиванием рук, головы и т.п. При отключении от аппарата самостоятельное дыхание неадекватно и может развиться гипоксемия, усугубляющая ситуацию – больной более неадекватен, АД может быть ещё выше.

Второй – действие релаксантов уже закончилось, но пациент ещё спит. Может сохраняться центральное угнетение дыхания и при отключении от аппарата может наблюдаться апноэ. Ситуация осложняется когда больного будят, он просыпается, но при отсутствии раздражителей – аппаратного дыхания, окриков персонала – вновь засыпает и перестаёт дышать, либо у него западает язык.

Случаются ситуации, когда больной просыпается из-за сильной послеоперационной боли (при использовании короткодействующего анальгетика – фентанила), но после обезболивания (даже необязательно наркотиками) – засыпает и перестаёт дышать.

Безусловно, что одним из важнейших факторов безопасности пробуждения является мониторинг и наблюдение персонала. Но и методологический подход, оптимизирующий период пробуждения и экстубации может уменьшить количество осложнений.

Известно, что больные долго спят после операции не из-за наркотиков, а из-за седатиков, особенно ГОМКа или сочетания диазепамов с калипсолом. Это хорошо после объёмных и травматичных операций, когда есть смысл в продлённой ИВЛ и периоде стабилизации гомеостаза. В остальных случаях оптимизировать период пробуждения можно, используя более управляемый современный седатик – Пропофол.

С действием релаксантов всё достаточно просто. Хотя очень сложно подгадать и удачно ввести релаксант, чтобы хватило только до конца операции.
У релаксантов длительного действия есть достаточно эффективный антидот – прозерин. Приём декураризации достаточно известен и им стоит пользоваться при необходимости. Не стоит, конечно, увлекаться и всем подряд вводить прозерин в конце операции, особенно в больших дозах.
Оптимальная тактика декураризации – в/в вводиться 1-2 мл прозерина и 0,3 мл атропина. Если эффект недостаточный, то через 7-10 минут можно повторить введение препаратов в той же дозировке.

Предлагаемая и описанная в литературе методика безопасной экстубации выглядит следующим образом.
Седацию поддерживают введением малых доз Пропофола и после окончания операции, до восстановления спонтанного дыхания, дожидаясь прекращения действия миорелаксантов. При необходимости проводят декураризацию. После восстановления спонтанного дыхания прекращают введение Рекофола и в течение 5-7 минут экстубируют пациента. В этом случае экстубация проходит «вне сознания» пациента, не вызывая нежелательных реакций со стороны гемодинамики и не оставляя следов в памяти.

Использованная литература

 
1. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. М.: Медицина, 1977. -264 с.
2. Бунатян А.А.(ред.) Справочник по анестезиологии и реаниматологии. М.:Медицина, 1982.- 400 с.
3. Бунятян А.А.(под ред.) Руководство по анестезиологии. М.:Медицина, 1994.- 362 с.
4. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция лёгких в интенсивной терапии. -М.: Медицина, 1987. -255 с.
5. Малышев В.Д., Острая дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989.- 240 с.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина, 2001, - Т.1,2.
7. Морган Дж.Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. Книга вторая. -М.: Бином, 2000г.- 365 с.
8. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний.- М.: Медицина, 1994. - 368 с.
9. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. Пер. с нем. М.: Медицина, 1982.- 439 с.
10. Лихванцев В.В. и др. Использование методики ИЦК для экстубации «во сне» после ТВА на основе дипривана и фентанила. Вестник интенсивной терапии, 2000 г, №3.
На главную Меню
Наверх