Сбалансированная инфузия в лечении травмы (Surgical Clinics, август 2017)
Обзор
В журнале Surgical Clinics 16 Августа 2017 г. опубликована статья: “Сбалансированная инфузия в лечении травмы”.
Данная статья дается в виде обзора оказания помощи пациентам с травмами и со значительным кровотечением.
Все началось с начала прошлого века, когда посчитали, что переливания крови вредно и вместо этого сфокусировались на применении кристаллоидных растворов при инфузии в лечении травмы. Но к окончанию 1й мировой войны были сделаны достаточно инструментария и техники по определению группы крови, антикоагуляции и хранению крови. И как результат начали применять переливание цельной крови.
Такая тенденция к переливанию цельной крови сохранялась довольно долго, пока не научились отделять разные компоненты крови. К этому моменту, инфузии только эритроцитов совместно с большими количествами кристаллоидных растворов стали стандартом инфузионной терапии пациентов с кровотечениями.
Учитывая, что пациенты с травмами поступали в больницы без определения группы и на удалении от станций переливания крови, ранняя кристаллоидная инфузионная терапия давала способ быстро оказывать помощь пациентам пока готовилась кровь на переливание.
Считалось, что кристаллоидные растворы обладают определенными преимуществами:
- они были не дороги, легко доступны и легко хранились.
- могли храниться в приемных отделениях в достаточных количествах без особых требований к условиям хранения, не требовали холодильника, небольшое количество растворов могли хранится подогретыми.
- могли быть произведены в огромных количествах фарм. компаниями, имели длительный срок хранения.
- младший мед. персонал мог свободно применять кристаллоидные растворы.
- они не требовали проверку на инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ).
- не требовали проверку группы и на совместимость.
- поступающие в больницу пациенты с бутылкой кристаллоидного раствора могли и дальше его получать, пока создавали дополнительный внутривенный или центральный доступ.
Каковы же были доказательства по применению кристаллоидов для инфузии пациентам с травмами?
Клинический опыт по применению кристаллоидных растворов при плановых и неотложных хирургических операциях быстро расширился в 1980х и 1990х, и многие врачи посчитали, что данные знания также применимы и к пациентам с травмой и геморрагическим шоком. Однако, применение кристаллоидных растворов ведет к снижению осмотического давления и повышению капиллярной проницаемости. Значительная часть прокапанного раствора теряется из сосудов в интерстиций. Было продемонстрировано, что при рассмотрении инфузионной терапии при значительных оперативных вмешательствах с повреждением тканей, идет потеря внеклеточной жидкости, независимо от кровопотери. Степень потери внеклеточной жидкости и внутреннее перераспределение зависит от степени повреждения тканей. Поэтому, несмотря на восполнение внутрисосудистого объема, жидкость перемещалась из сосудов и внутриклеточного пространства во внеклеточное пространство при повреждении тканей (при хирургических операциях). И поэтому, внеклеточный послеоперационных объем был прямо связан с количеством жидкости, прокапанной во время операции. Таким образом, фокусом стало поддержка и даже увеличение внеклеточного объема во время операции, даже больше объемов жидкости, которая была необходима для поддержки. Это наблюдение о сокращении внеклеточной жидкости у хирургических пациентов дало место предположению, что заместительная терапия с применением солевых растворов возможно будет полезным и при инфузионной терапии при травмах.
В 1967 г. была предпринята попытка остановить эти агрессивные инфузионные стратегии до того, как они станут стандартной практикой. Была высказана озабоченность по поводу применения кристаллоидов с целью увеличения внутрисосудистого объема и поддержания повышенного интерстициального объема. Иногда доходило до того, что пациенты получали объем кристаллоидов, превышающий весь объем циркулирующей крови во время значительных абдоминальных операций. Авторы высказали следующее: “заместительная инфузионная терапия во время операции должна тщательно оцениваться и ограничиваться и нужно замещать кровь по мере её потери. Применение солевых растворов должно быть физиологическим дополнением к операционной травме, а не должно заменять кровь”.
Не смотря на это предупреждение, применение кристаллоидов как заместительной терапии при кровопотере набирало обороты. Уже стали применять различные катетеры и мониторы, дающие все новые данные. Уже было не достаточно просто поддерживать нормальную ЧСС, АД, диурез. Проводилась очень агрессивная инфузионная терапия с целью поддержания “сверхфизиологических” параметров. В это же время появилось понятие лапаратомия «Контроля повреждений» и появился абдоминальный компартмент-синдром.
Начали распознавать, что осложнения агрессивной кристаллоидной терапии идут дальше абдоминального компартмент-синдрома. Оба раствора, и физиологический и лактированный раствор Рингера, в больших объемах показали, что ухудшают разные виды ацидоза. Физиологический раствор ведет к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу, который в свою очередь ведет к сниженной миокардиальной сократимости, снижению перфузии почек и к меньшему ионотропному ответу. Большие объемы лактированного раствора Рингера ухудшают компенсаторный респираторный ацидоз.
Было продемонстрировано, что перегруженный жидкостный статус повышает смертность от послеоперационного отека легких. Исследования по инфузионной терапии при острых повреждениях легких и остром респираторном дистресс синдроме показали, что сдержанное применение растворов ведет к большему количеству дней без ИВЛ, меньшим срокам нахождения в отделении реанимации и улучшенной функции легких без увеличения частоты недостаточности других органов.
Послеоперационные больные, получающие более 3 литров кристаллоидных растворов, имеют большее время опорожнения желудка, задержку во времени возврата функции кишечника, более длительное нахождение в стационаре и больше пери-операционных осложнений по сравнению с ограниченной жидкостной стратегией.
И в общем, имеется довольно много отрицательных сторон кристаллоидов, и не смотря на удобство их применения в приемных травматологических отделениях, они скорее всего дают больше вреда чем пользы при инфузионной терапии геморрагического шока.
Коллоидные растворы.
Раньше предполагали, что коллоиды значительно и быстро увеличивают объем циркулирующей крови. К ним относятся декстраны, гидроксиэтил крахмал, и альбумин из плазмы. Так как имеют большие молекулы, то остаются во внутрисосудистом русле дольше, и способны увеличить внутрисосудистый объем гораздо более эффективно чем кристаллоиды.
Однако, в дополнение к высокой стоимости, имеют следующие недостатки:
- имеется риск аллергических реакций.
- декстраны снижают агрегацию тромбоцитов у некоторых пациентов и в прошлом применялись как антикоагулянты.
- альбумин очень дорогой.
- коллоиды на основе крахмала связаны с анафилактическими реакциями и с почечной недостаточностью.
- и что важно, гидроксиэтил крахмалы вызывают коагулопатию. Они снижают максимальную упругость сгустков и снижают активность всех факторов свертывания с особым влиянием на фибриноген и активность факторов II, XIII, и X. Они настолько влияют на факторы свертывания, что их применяют для вызывания коагулопатии разведения в исследованиях.
Плазма как оптимальный раствор для инфузий.
Плазма продемонстрировала себя как великолепный буферный раствор. Она по буферным свойствам в 50 раз превышает кристаллоиды и в 5 раз альбумин. Плазма содержит все необходимые факторы свертывания, огромное количество микрочастиц и до 500 мг фибриногена в одном мешке. Плазма великолепно увеличивает внутрисосудистый объем, значительно повышает осмотическое давление. Также положительно влияет на целостность сосудистого эндотелия.
Так почему же плазму не применяют повсеместно? В дополнение к доступности, отмечаются связанные с переливанием побочные события, включающие несовместимость по АВО, трансфузионные реакции и трансмиссии инфекций. Плазма имеет высокую цену получения, тестирования и хранения. Противники агрессивной инфузии плазмой предъявляют данные, что она ведет к более высокой частоте связанным с трансфузией острым повреждением легких. Однако, более новые убедительные данные говорят что умеренная и тяжелая гипоксемия при травмах скорее всего связана с возрастом пациента, степенью травмы легких и степени применения инфузии кристаллоидов, и показывает отсутствие связи с инфузией компонентов крови, или это эритроциты, или плазма, или тромбоциты. Имеются данные из смоделированных данных у животных, что плазма способна сгладить повреждение легких, вызванное шоком, по сравнению с кристаллоидными растворами. Острое повреждение легких после травмы скорее всего вызывается геморрагическим шоком и применением кристаллоидных растворов, чем переливанием плазмы. В данной ситуации, применение плазмы будет скорее всего полезным.
Стратегия сбалансированной инфузионной терапии.
При кровотечении, сбалансированная инфузионная терапия (или инфузия “контроля повреждений”) была принята в армии США для улучшения исходов у пациентов, идущих на укороченную лапаратомию или другую процедуру из-за выраженно нарушенной физиологии. У данных критически травмированных пациентов, раннее применение сбалансированной инфузионной терапии было сфокусировано на введении более высокого соотношения плазмы и тромбоцитов совместно с другими стратегиями профилактики “лопанья сгустка”.
3мя основами сбалансированной инфузионной терапии являются:
- пермиссивная гипотензия.
- минимизация использования кристаллоидных растворов до хирургической остановки кровотечения
- переливание компонентов крови в соотношении, близком к цельной крови.
В идеале данную стратегию необходимо начинать на догоспитальном этапе, продолжаеть в приемном травматологическом отделении и продолжаеть в операционной или реанимации по необходимости.
По мере разработки протоколов массивных трансфузий, были исследованы разные соотношения компонентов крови.
По результатам нескольких исследований, в Марте 2017 г. Американская ассоциация по операциям при травмах (восточное подразделение данной организации, EAST) дала рекомендации трансфузии 1 : 1 : 1 эритроцитов, плазмы и тромбоцитов во время ранней, эмпирической фазы инфузионной терапии.
Роль фибриногена (концентрата или криопреципитата) в инфузионной терапии пациентов с геморрагическим шоком остается не ясной. На данный момент идут исследования.
Догоспитальная инфузионная терапия.
В 2011 г. было продемонстрировано, что пациенты с травмами, которым был установлен внтутривенный доступ имели значительно большую смертность, чем пациенты с травмами, которым не был установлен внтутривенный доступ. В данный период практически не применяли компоненты крови на догоспитальном этапе, то есть все пациенты получили только кристаллоидноую инфузионную терапию.
При разработке руководства от Марта 2017 г. EAST не нашла достаточных данных, чтобы поддержать инфузию жидкостей на догоспитальном этапе пациентам с тяжелыми травмами, а также не было достаточных данных чтобы рекомендовать какой-то раствор перед другим.
В 2015 г. было проведено рандомизированное исследование, сравнившее стандартный протокол инфузии 2 литров жидкостей плюс дополнительные болюсы для поддержания систолического АД на уровне 110 мм рт ст и выше, с контрольным протоколом инфузий болюсов по 250 мл для поддержания пульса на лучевой артерии либо систолического АД 70 мм рт ст и выше. Одновременно проверяя 2 основы гемостатической инфузионной терапии (пермиссивная гипотензия и минимизация использования кристаллоидных растворов), исследователи обнаружили, что контрольная инфузионная стратегия дала раннее преимущество по выживаемости.
В то время как начали удаляться от догоспитального применения кристаллоидов, несколько недавних исследований по применению компонентов крови на догоспитальном этапе показали улучшенные ранние исходы.
Инфзионная терапия в приемном травматологическом отделении.
Все больше данных говорят, что нельзя проводить агрессивную инфузионную терапию на догоспитальном этапе и что применение компонентов крови здесь принесет пользу. Тогда встает вопрос: какова должна быть инфузионная терапия по прибытии пациента в приемное травматологическое отделение? Данные в этой области еще более убедительны. Еще в 1994 г. появились данные о возможной пользе отсроченной инфузионной терапии. Было продемонстрировано, что пациенты с проникающими ранениями туловища, которые рандомизированно были распределены в группу, которая не получила инфузии растворами до попадания в операционный блок, имели улучшенную выживаемость, более короткое нахождение в больнице, и меньшее количество осложнений, чем пациенты, которые получили инфузионные раствроры начиная с места происшествия и в течение всего времени нахождения в приемном травматологическом отделении. В 2002 г. было показано, что инфузионная терапия пациентов с тяжелым кровотечением с поддержанием систолического АД на уровне 110 мм рт ст и выше не дало преимуществ перед пациентами с пермиссивной гипотензией с целевым уровнем систолического АД в 70 мм рт ст. Смертность была одинаковой между двух групп, и в группе с пермиссивной гипотензией был лучший контроль кровотечения с меньшим количеством трансфузий компонентов крови.
Очень важно раннее распознавание необходимости массивных трансфузий, чему могут способствовать разные шкалы прогноза необходимости массивных трансфузий, таких как шкала АВС. Для эффективной сбалансированной инфузионной терапии должны всегда быть в наличии все компоненты крови. В некоторых приемных отделениях стали хранить размороженную или жидкую плазму, что привело к снижению переливаний эритроцитарной массы, плазмы и тромбоцитов в первые 24 часа, а также привело к снижению 30 дневной смертности у данных пациентов.
Поэтому, стратегией должно быть наличие размороженной плазмы группы АВ в приемном травматологическом отделении для использования до получения специфичной по группе плазмы. Другим вариантом является применение жидкой плазмы (никогда не замороженной). Жидкая плазма превышает по гемостатическим свойствам размороженную плазму, и может храниться в условиях холодильника до 26 дней.
Хотя менее 5% доноров имеют группу крови АВ, как минимум 40% доноров имеют группу А и большое из них количество имеют достаточно низкий титр анти-В, и поэтому могут применяться как универсальный продукт. Поэтому рекомендуются жидкая АВ плазма и с низким титром плазма А должна сохраняться для применения в приемном травматологическом отделении.
Инфузионная терапия в операционной.
При применении принципов инфузии “контроля повреждений”, включая пермиссивную гипотензию, минимизацию использования кристаллоидных растворов и переливание плазмы и тромбоцитов в высоких соотношениих, было обнаружено, что данные пациенты с травмами и с лапаратомией “контроля повреждений” имели значительное увеличение 30ти дневной выживаемости после внедрения данной инфузионной стратегии. Были опубликованы рандомизированные данные, предлагающие продолжение гипотензивной инфузионной стратегии из приемного отделения в операционный блок. Эти данные показали, что пациентам с травмой, требующей срочного оперативного вмешательства, потребовалось меньше жидкости и компонентов крови при целевых интраоперационных цифрах Среднего АД в 50 мм рт ст, по сравнению со Средним АД в 65 мм рт ст. Также пациенты с целевым интраоперационным САД в 50 мм рт ст имели меньшую частоту ранней послеоперационной смертности и тенденцию к меньшей общей смертности. У них также была меньшая вероятность развития ранней коагулопатии, меньшая вероятность тяжелой коагулопатии, а также меньшая вероятность смерти от кровотечения. Исследования показали, что гипотензивная инфузионная стратегия является безопасной при травмах, и продолжение сбалансированной инфузионной стратегии интраоперационно является критичным.
Пользой, присущей протоколу массивных трансфузий, является способность дать возможность трансфузии пациентов без необходимости подсчета соотношения компонентов крови во время интенсивной операции и инфузионной терапии. Каждый набор по протоколу массивных трансфузий должен содержать сбалансированное соотношение компонентов и каждый пациент должен получить один набор прежде чем переходить к следующему. Польза от этого огромная: нет задержки от получения лабораторных результатов или каких то личных сентиментов, а ведет врача к инфузии сбалансированных компонентов. Пациент получает инфузию в гемостатических соотношениях, а медики могут сосредоточиться на других важных задачах.
Инфузия в отделении реанимации.
В общем, кровотечение требующее массивные трансфузии, требует госпитализацию в отделение реанимации. При поступлении в отеделение реанимации, в дополнение к оценке факторов ухудшающих коагулопатию, включая гипотермию, ацидоз и гипокальциемию, врач должен уточнить, продолжает ли пациент получать инфузии по протоколу массивных трасфузий, либо он был переведен на инфузии по лабораторным результатам. Необходимо применить соответствующий алгоритм согласно лабораторным результатам и лечение с этого момента должно вестись согласно лабораторным результатам. Если всё ещё требуется активный протокол массивных трасфузий, то врач-реаниматолог должен уточнить, может пациенту необходимо вернуться в операционную. Если нет необходимости возвращения пациента в операционную, то целевые значения АД могут вернуться к обычным и необходимо начать поддерживающую инфузионную терапию. Однако, если живот пациента остается открытым, необходимо рассмотреть возможность замены гипертонического раствора на поддерживающий раствор с целью снижения отека стенки кишечника и брыжейки.
Насчет продолжения переливания плазмы и тромбоцитов в высоких соотношениях, то исследование PROMMTT показало, что переливание плазмы, тромбоцитов и эритроцитов в соотношении 1 : 1 : 1 снизило смертность пациентов в первые 6 часов. После 6ти часов, переливание компонентов в высоких соотношениях не были связаны с повышенными осложнениями, но и не принесли пользы.
В Марте 2017 г. в журнале Journal of Trauma and Acute Care Surgery опубликована статья: “Инфузионная терапия по принципу “Контроля повреждений” у пациентов с серьезным кровотечением при травмах: практическое руководство по лечению от Американской ассоциации по операциям при травмах (восточное подразделение данной организации, EAST) ”.
Инфузионная терапия у пациентов с кровотечениями при серьезных ранениях эволюционировалав мультимодальную стратегию, которая получила название инфузионной терапии по принципу “Контроля повреждений”.
Был проведен мета-анализ и выделены 37 статей, на основании которых EAST дала следующие рекомендации:
Принципы инфузионной терапии по принципу “Контроля повреждений”:
- Необходимо устранять гипотермию и предпринимать меры по её профилактике.
- Необходимо минимизировать кровопотерю путем раннего контроля кровотечения как непосредственно в момент осмотра, так и во время транспортировки
- Необходимо отсрочить инфузионную терапию и стремиться к низко-нормальному АД до выполнения окончательного гемостаза.
- Необходимо минимизировать инфузию кристаллоидных растворов.
- Необходимо применять протокол массивных трансфузий для обеспечения достаточного количества компонентов крови, подготовленных в необходимом соотношении.
- Избегайте задержек в хирургическом или ангиографическом гемостазе.
- Проводите трансфузии компонентов крови, которые оптимизируют гемостаз.
- Выполняйте лабораторные тесты по оценке коагуляции (например тромбоэластография или тромбоэластометрия) как руководству для продолжения инфузионной и трансфузионной терапии.
- Применяйте дополнительные фармакологические препараты для безопасной стимуляции гемостаза (смотрите ниже рекомендации по применению фактора rVIIa и транексамовой кислоте).
- У взрослых пациентов с тяжелой травмой рекомендуется применение протокола массивных трансфузий/ инфузионной терапии по принципу “Контроля повреждений” для снижения смертности (с отказом от применения этого протокола).
- У взрослых пациентов с тяжелой травмой, с целью снижения смертности, рекомендуются более высокие целевые значения соотношения плазмы и тромбоцитов к эритроцитам по сравнению с низкими соотношениями (с целью снижения смертности). Этого можно достигнуть путем трансфузий равных количеств эритроцитов, плазмы и тромбоцитов во время ранней эмпирической фазы инфузионной терапии.
- У взрослых пациентов с тяжелой травмой нет возможности однозначно рекомендовать применение фактора rVIIa как дополнительного гемостатика (по сравнению с отказом от его примения).
- Для взрослых пациентов с тяжелой травмой, применение транексамовой кислоты, как дополнительного гемостатика, в условиях стационара, рекомендуется условно, в зависимости от состояния пациента (по сравнению с полным отказом от её применения).
Более подробную информацию смотрите в прикрепленном файле.
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.