Войти

WSES: руководство 2019 г. по лечению пациентов с тяжелым острым панкреатитом (июнь 2019)

Обзор мировой медицинской периодики 2019

Обзор



13 июня 2019 г. World Society of Emergency Surgery опубликовало руководство по лечению пациентов с тяжелым острым панкреатитом. 

Некоторые из рекомендаций:

- Тяжелый острый панкреатит связан с персистирующей органной недостаточностью ( сердечно-сосудистой, респираторной и/или почечной) и с высокой смертностью. Две новые классификационные системы, Revised Atlanta Classification и Determinant-based Classification of Acute Pancreatitis Severity, обе являются схожими по установлению диагноза и тяжести острого панкреатита.

- При поступлении пациента необходимо выполнить УЗИ для определения этиологии острого панкреатита (билиарного).

- При сомнении , выполнение КТ дает хорошие данные о наличии или отсутствии панкреатита .

- Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны пройти КТ с контрастированием или МРТ. Оптимальное время проведения КТ с контрастированием через 72-96 часов после появления симптомов.

- МРТ холангиопанкреатография или эндоскопическое УЗИ должны быть рассмотрены с целью скрининга на скрытые камни общего желчного протока у пациентов с неизвестной этиологией.

- Лабораторные параметры: пороговым значением сывороточной амилазы и липазы обычно является 3-х кратное увеличение от верхней границы нормы.

- Уровень С-реактивного белка ≥150 мг/Л на 3-й день может применяться как прогностический фактор тяжелого острого панкреатита.

- Гематокрит >44% представляет собой независимый фактор риска панкреонекроза .

- Мочевина > 20 мг/дЛ представляет собой независимый прогностический фактор смертности.

- Прокальцитонин является наиболее чувствительным лабораторным тестом по выявлению панкреатической инфекции, и низкий уровень в сыворотке является сильным отрицательным прогностическим признаком инфицированного некроза.

- При отсутствии желчных камней или злоупотребления алкоголем в анамнезе, необходимо провести анализ уровня сывороточных триглицеридов и кальция. Уровень сывороточных триглицеридов более 11,3 ммоль/Л (1000 мг/дЛ ) указывает, что это и является этиологией.

- При тяжелом остром панкреатите (по КТ шкале тяжести ≥3), контрольная КТ с контрастированием должна быть выполнена через 7-10 дней после изначального проведения КТ.

- Рутинная антибиотико-профилактика более не рекомендована для всех пациентов с острым панкреатитом.

- Антибиотики всегда рекомендуются для лечения инфицированного тяжелого острого панкреатита.

- Измерения прокальцитонина в сыворотке может быть полезным в прогнозе риска развития инфицированного панкрео-некроза.

- У пациентов с инфицированным некрозом должны применяться антибиотики, способные пенетрировать в область панкрео-некроза. Эмпирическая антибиотико-терапия должна покрывать аэробные и анаэробные грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы.

- Рекомендации по повышенному интра-абдоминальному давлению: рекомендуется ограничение седации, а также применение в/в растворов и вазоактивных препаратов для достижения реанимационных целей до низких границ нормы. Повышенная системная проницаемость и лечебные мероприятия по жидкостной реанимации и применению вазоактивных препаратов связаны с недостаточностью кишечника и с ухудшением интра-абдоминального давления. Чрезмерная седация может еще больше ухудшить дисфункцию кишечника с последующим повишением интра-абдоминального давления. Ограничение в применении "обычных реанимационных препаратов", когда начинают преобладать побочные эффекты чем польза от них, является очень важным. Глубокая седация и паралич могут понадобиться для ограничения интра-абдоминальной гипертензии, если другие нехирургические методы лечения включая чрескожное дренирование внутриабдоминальной жидкости оказались неэффективными (до выполнения хирургической абдоминальной декомпрессии).

- Кроме поддержки органов и нутриционной поддержки, не рекомендуется применение других специфических фармакологических препаратов. Несмотря на огромное количество исследований, не было обнаружено эффективного фармакологического лечения.

- Рекомендуется энтеральное питание для профилактики недостаточности кишечника и инфекционных осложнений. И еюнальное, и желудочное питание оба могут быть безопасно применены. Необходимо избегать полного парентерального питания, но частичное парентеральное питание может быть интегрировано с энтеральным питанием для достижения необходимых калорий и потребностях в протеинах.
 

- Клиническое ухудшение с признаками или при сильном подозрении на инфицированный некротизирующий панкреатит является показанием для проведения вмешательства (чрескожного/эндоскопического дренирования).
 
- Показания для хирургического вмешательства: как следующий шаг поэтапного лечения после черскожной/эндоскопической процедуры с теми же показаниями; абдоминальный компартмент синдром; острое продолжающееся кровотечение когда эндоваскулярный подход оказался неэффективным; ишемия кишечника или острый некротизирующий холецистит во время острого панкреатита; кишечная фистула распространяющаяся в скопление вокруг поджелудочной железы.
 
- Смертность ниже при отсрочке хирургических интервенций на более чем 4 недели после начала заболевания.
 
- При инфицированном панкрео-некрозе чрескожное дренирование как лечение первой линии позволяет отсрочить хирургическое лечение до более благоприятного времени, или даже может привести к полному разрешению инфекции у 25-60% пациентов и поэтому рекомендуется как лечение первой линии.
 
- Минимально-инвазивная хирургическая стратегия, такая как транс-желудочная эндоскопическая некрозэктомия или видео-ассистируемая ретроперитонеальная санация, приводит к меньшим после-операционным органным недостаточностям, но может потребовать больше вмешательств.
 
- По смертности, нет достаточных данных для поддержки какого либо вмешательства (открытой операции, минимально инвазивного, или эндоскопического подхода).
 
- В определенных случаях с осумкованным некрозом и у пациентов с отсоединенным панкреатическим протоком, вариантом является проведение одномоментной хирургической трансжелудочной некрозэктомии.
 
- Рекомендуется выполнение лапароскопической холецистэктомии при индексной (изначальной) госпитализации при легком остром желчекаменном панкреатите.
 
- Если выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеротомия во время изначальной госпитализации, то риск рецидивного панкреатита снижается, но рекомендуется выполнение холецистэктомии во время той же госпитализации, так как имеется повышенный риск других билиарных осложнений.
 
- При остром желчекаменном панкреатите со скоплением пери-панкреатической жидкости необходимо отложить холецистэктомию до разрешения или стабилизации скоплений жидкости и прекращения острого воспаления.
 
Все остальные рекомендации смотрите во вложенном документе.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры


Автор обзора


Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх