Войти

Руководство по эндоскопической субмукозной диссекции (Clinical Gastroenterology and Hepatology, сентябрь 2018)

Обзор мировой медицинской периодики 2018

Обзор


В журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology 27 сентября 2018 г. опубликовано руководство American Gastroenterological Association по эндоскопическому субмукозному иссечению (диссекции) образований из ЖКТ.

Рекомендации:

1) Эндоскопическая субмукозная диссекция является признанным эндоскопическим методом, который дает возможность полного удаления участков поражения, которые слишком большие для того, чтобы целиком удалить методом эндоскопической слизистой резекции, либо имеет повышенный риск содержания участков рака.

2) Безопасность и выполнимость эндоскопической субмукозной диссекции при ранних раках желудка является хорошо установленной. Абсолютными показаниями к эндоскопической резекции с излечением являются умеренно и хорошо дифференцированные, безязвенные слизистые образования размером ≤ 2 см.

3) Другими относительными (расширенными) показаниями для желудочной эндоскопической субмукозной диссекции являются умеренно и хорошо дифференцированные поверхностные раки > 2 см, образования 3 см с изъязвлением или содержащими раннюю субмукозную инвазию, а также плохо дифференцированные поверхностные раки размером ≤ 2 см. Риск метастазов в лимфатические узлы при выполнении эндоскопической субмукозной диссекции по данным относительным показаниям является более высоким (по сравнению с выполнением по абсолютным показаниям), но остается приемлемо низким.

4) Можно рассмотреть применение эндоскопической субмукозной диссекции у определенных пациентов с пищеводом Барретта со следующими признаками: большая или массивная область узловатости, участки поражения с большой вероятностью поверхностной субмукозной инвазии, рецидивная дисплазия, препарат после эндоскопической слизистой резекции показал инвазивную карциному с положительными краями, сомнительную допроцедурную гистологию, и внутрислизистую карциному.

5) Эндоскопическая субмукозная диссекция является методом лечения первой линии при плоскоклеточной дисплазии и раке, ограниченном поверхностной слизистой оболочкой пищевода. Любая степень субмукозной инвазии имеет повышенный риск метастазов в лимфатические узлы, и поэтому необходимо рассмотреть альтернативную/дополнительную терапию.

6) Дуоденальная эндоскопическая субмукозная диссекция связана с повышенным риском перфорации во время проведения процедуры и с отсроченными отрицательными событиями. Дуоденальная эндоскопическая субмукозная диссекция должна применяться только эндоскопистами с большим опытом выполнения эндоскопической субмукозной диссекции в других локализациях. Дается сильная рекомендация эндоскопистам в США чтобы воздерживаться от дуоденальной эндоскопической субмукозной диссекции, если они только начинают практиковаться в эндоскопической субмукозной диссекции.

7) Все колоректальные поражения должны быть оценены на то, подходят ли они для эндоскопической резекции. Все больше доказательств показывают, что большинство колоректальных опухолей без признаков глубокой субмукозной инвазии или запущенного рака, могут быть пролечены путем применения сложных методов эндоскопической резекции.

8) Колоректальные опухоли содержащие дисплазию , ограниченную слизистой оболочкой, не имеют риска метастазов в лимфатические узлы, и необходимо рассмотреть эндоскопическую резекцию как стандартный критерий.

9) Большие (> 2 см) колоректальные участки поражения часто (> 43%) требуют фрагментированного удаления при применении эндоскопической слизистой резекции, что связано с повышенной частотой (до 20%) рецидивной неоплазии. Эндоскопическая субмукозная диссекция дает бОльшую частоту удаления участков целиком и меньшую частоту рецидивов данных видов поражений. Пациенты с большими сложными колоректальными полипами должны быть направлены в специализированный центр с большим объемом выполнения эндоскопических удалений методами эндоскопической слизистой резекции или эндоскопической субмукозной диссекции.

10) Эндоскопическая резекция колоректальных поражений дает значительную экономическую пользу по сравнению с операцией, и индивидуализированное применение эндоскопической субмукозной диссекции при поражениях высокого риска может дать экономический эффект.

11) Эндоскопист который решает применять эндоскопическую субмукозную диссекцию должен быть знаком с имеющимися в настоящее время устройствами по эндоскопическому сшиванию тканей. Оба вида техники, и скрепки, и эндоскопическая техника швами, показали себя эффективными по закрытию внутрипроцедурной перфорации. В определенных ситуациях можно рассмотреть полное закрытие постэндоскопического места субмукозной диссекции, на основании факторов пациента, процедуральных факторов, и локализации места поражения.

12) Осторожная коагуляция обнаженных кровеносных сосудов в месте резекции может снизить риск отсроченного кровотечения после эндоскопической субмукозной диссекции. Для данного метода рекомендуется применение низковольтажного напряжения для коагуляции.

13) Эндоскопист должен прикрепить материал, полученный при эндоскопической субмукозной диссекции, на плоской поверхности (например, иголками к пробковой доске) и погрузить в формалин. Гистопатолог должен исследовать материал на предмет вовлечения краев, степень дифференциации, наличие или отсутствие лимфососудистой инвазии, глубины субмукозной инвазии (при наличии), и на предмет опухолевого кластрирования.

14) Получение высокой квалификации в эндоскопической субмукозной диссекции является достижимой целью в США . Учитывая ограниченное количество экспертов в данной области в США, а также учитывая отличия в распространенности болезней просвета ЖКТ от стран Азии, необходимы альтернативные методы обучения специалистов.

15) Наиболее подходящим методом обучения эндоскопической субмукозной диссекции в США является пошаговый подход, состоящий из дидактической самоподготовки, посещения обучающих курсов с возрастающим уровнем сложности, самостоятельная практика на животных, и участие в просмотре выполнения процедур экспертом в прямом эфире. Свои изначальные процедуры эндоскопической субмукозной диссекции врач должен выполнять у пациентов с поражениями, имеющими хорошо утвержденные показания для эндоскопической субмукозной диссекции и имеющих наименьшую техническую сложность.

16) Эндоскописты, выполняющие эндолюминальную резекцию, должны обучать других эндоскопистов, которые направляют к ним пациентов, чтобы те не применяли методы, которые могут вызвать субмукозный фиброз, который в будущем затруднит эндоскопическую слизистую резекцию или эндоскопическую субмукозную диссекцию. К таким методам относятся татуировка вблизи или под участком поражения как маркировка, и частичная петлевая резекция из участка поражения на гистопатологический анализ.

 

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры


Автор обзора


Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх