Руководство по лучевой терапии молочных желез (Practical Radiation Oncology, март 2018)

В журнале Practical Radiation Oncology 12 марта 2018 Американское общество радиационной онкологии (ASTRO) опубликовало руководство по лучевой терапии молочных желез (облучение всей молочной железы).

Рекомендации:

1А) Для женщин с инвазивным раком молочной железы, которые получают облучение всей молочной железы с или без вовлечения низа подмышечной впадины, предпочтительной схемой фракционированной дозы является гипо-фракционирование-облучение всей молочной железы ( HF-WBI ) до дозы в 4000 сантиГрей ( cGy ) в виде 15 фракций, либо 4250 сантиГрей в виде 16 фракций.

1В) Решение о применении HF-WBI не должно зависеть от степень злокачественности опухоли.

1С) Решение о применении HF-WBI может не зависеть от гормоно-рецепторного статуса, статуса рецептора HER2, и статуса краев опухоли.

1D) Решение о применении гипофракционирования не должно зависеть от латеральности рака молочной железы (то есть вне зависимости опухоль в правой или левой молочной железе).

1Е) Решение о применении HF-WBI не должно зависеть от химиотерапии, полученной до лучевой терапии, и не должно зависеть от трастузумаба или эндокринного лечения, полученного до или во время лучевой терапии.

1F) Нет данных, которые бы показывали вредный эффект от HF-WBI по сравнению со стандартным фракционированием при облучении всей молочной железы ( CF-WBI ) и у молодых пациенток, и у пациенток старшего возраста, и поэтому можно применять HF-WBI вне зависимости от возраста.

1G) HF-WBI может применяться как альтернатива CF-WBI у пациенток с протоковой карциномой in situ.

1Н) CF-WBI может быть предпочтительней при лечении первичного рака молочной железы с редкой гистологией, если такая же гистология из опухолей в других частях тела обычно лечится методом стандартного фракционирования.

1i ) Решение о применении HF-WBI не должно зависеть от размера молочной железы (включая разделение центральной оси) если будет достигнута цель по гомогенности дозы, как описано в пункте 4 .

1J) У женщин, у которых была пластика молочных желез, можно применять как HF-WBI, так и CF-WBI.

1К) У пациенток с диффузными болезнями соединительной ткани, если врач и пациентка решают применить облучение всей молочной железы, то можно применять как HF-WBI, так и CF-WBI.

2А) Рекомендуется применение буста ложа опухоли у пациенток с инвазивным раком молочной железы, которые соответствуют любому из следующего: возраст ≤ 50 лет с любой степенью злокачественности опухоли, возраст 51 - 70 лет с высокой степенью злокачественности опухоли, либо с положительными краями.

2В) Рекомендуется не выполнять буст ложа опухоли у пациенток с инвазивным раком молочной железы, которые соответствуют следующему критерию: возраст > 70 лет с гормонально-рецептор-положительными опухолями низкой или средней степени злокачественности, резецированными с широкими ( ≥ 2 мм ) отрицательными краями.

2С) У пациенток с инвазивным раком молочной железы , которые не подходят критериям из пункта 2А или 2В, рекомендуется индивидуализированное принятие решения, так как решение в данном случая будет сильно зависеть от предпочтений пациентки и её отношения к ожидаемой скромной пользе в контроле заболевания и незначительному повышению лечебной нагрузки и токсичности, связанной с буст-радиационной терапией.

2D) Буст ложа опухоли может применяться у пациенток с протоковой карциномой in situ, которые соответствуют любому из следующего: возраст ≤ 50 лет, высокая степень злокачественности опухоли, или близкие ( < 2 мм) или положительные края.

2Е) Можно не выполнять буст ложа опухоли у пациенток  > 50 лет с протоковой карциномой in situ, которые соответствуют следующему критерию: обнаружено во время скрининга, общий размер ≤ 2,5 см , низкой или средней ядерной степени, и широкие отрицательные хирургические края ( ≥ 3 мм ).

2F) У пациенток с протоковой карциномой in situ, которые не подходят критериям из пункта 2D или 2Е, рекомендуется индивидуализированное принятие решения, так как решение в данном случая будет сильно зависеть от предпочтений пациентки и её отношения к ожидаемой скромной пользе в контроле заболевания и незначительному повышению лечебной нагрузки и токсичности, связанной с буст-радиационной терапией.

2G) Решение о применении буста ложа опухоли должно основываться на клинических показаниях для буста и не зависеть от вида фракционирования облучения всей молочной железы.

2Н) Врач может снизить дозу буста, либо не применить буст, у пациенток с высоким риском нормальной токсичности тканей от буста ввиду более высокого объема буста по соотношению к объему молочной железы, либо включения критичной нормальной ткани в облучаемый бустом объем железы.

3А) При отсутствии значимых факторов риска местного рецидива (описаны в пункте 3В) , рекомендуется 1000 сантиГрей в 4 - 5 фракций как стандартное буст фракционирование доз на ложе опухоли, вне зависимости от вида фракционирования облучения всей молочной железы, стадии опухоли, либо гистологии.

3В) Очень важно при наличии значимых факторов риска местного рецидива, таких как изолированное наличие положительных краев, либо комбинации таких факторов риска как молодой возраст и близкие края, то может также применяться более высокая доза радиации буста в 1400 - 1600 сантиГрей в 7 - 8 фракций, либо 1250 сантиГрей в 5 фракций.

4А) Необходимо свести к минимуму объем ткани молочной железы, получающей больше чем 105 % предписанной дозы. Чтобы достичь этого рекомендуется применение планирования лечения 3-х мерной конформной радиотерапией с техникой "поле - в - поле", как изначальный подход к плану лечения.

4В) Необходимо выполнить контурирование ложа опухоли с целью достижения охвата ложа опухоли как минимум 95 % предписанной дозы. Весь объем молочной железы может быть контурирован или определен клинически, с целью охвата как минимум 95 % объема всей молочной железы с 95 % от предписанной для всей молочной железы дозы. План лечения должен быть индивидуализирован после учета многих факторов, включая характеристики опухоли, анатомию пациентки и сопутствующие заболевания.

4С) Необходимо выполнить контурирование сердца на КТ сканировании при планировании лечения согласно руководству Группы по изучению радиотерапии в онкологии (Radiation Therapy Oncology Group). Тангенциальные лучи должны быть намечены, чтобы минимизировать дозировку на сердце. Средняя доза на сердце должна быть настолько низкая, насколько это резонно достижимо. Для снижения дозы на сердце рекомендуется задержка дыхания после глубокого вдоха, положение лицом вниз, и/или блокировки сердца. Можно применить тщательную подгонку покрытия дозы на всю молочную железу для снижения дозы на сердце, если ложе опухоли удалено от данной области молочной железы.

4D) Техника лечения также должна свести к минимуму дозу на контралатеральную молочную железу, легкое и другие нормальные ткани.

4Е) Необходимо расположить пациентку с учетом воспроизводимости положения груди для лечения. Складки кожи должны быть по возможности максимально расправлены. Для пациенток с молочными железами больших размеров можно применить положение лицом вниз для еще большего снижения дозы на нормальные ткани. Вне зависимости от расположения пациентки, необходимо убедиться, что контралатеральная молочная железа не попадает в поле лечения.

4F) При планировании частоты и виде визуализации можно применить визуализацию портов лечебных лучей для снижения дозы на нормальные ткани, такие как сердце. У пациенток со значительной ежедневной вариабельностью в расположении, можно применять ежедневную визуализацию. Наименьшая дозировка при киловольтажных плоскостных методах, но надлежащий метод визуализации зависит от локализационных потребностей пациентки.

5А) Когда необходим буст ложа опухоли, рекомендуется внешнее лучевое лечение с методом облучения, который минимизирует высокую радиационную дозу на нецелевые ткани.

5В) Чтобы способствовать иммобилизации и снизить экспозицию нормальных тканей, можно применить повторное моделирование при планировании буста для изменения положения, либо у пациенток с большими серомами при планировании лечения всей молочной железы.

5С) В настоящий момент имеются доказательства наибольшей силы в поддержку последовательного применения буста после лечения всей молочной железы. Поэтому, вне клинических испытаний рекомендуется последовательное применение буста.

5D) 3х-мерное планирование лечения должно включать разметку ложа опухоли, как описано в пункте 4В. Для буста необходимо применить конформную блокировку с адекватным краем вокруг ложа опухоли, или буст Запланированный Целевой Объем (PTV), после учета таких факторов, как риск рецидива и способность не затронуть нормальные ткани при данной анатомии пациентки.

5Е) Необходимо предпринять меры осторожности, чтобы минимизировать дозу на критичные нормальные ткани, включая сердце, и чтобы минимизировать объем ипсилатеральной молочной железы, попадающей в поле буста.

5F) При положении пациентки на спине на лечении бустом, не рекомендуется какая либо дополнительная иммобилизация. Может применяться ежедневная визуализация у пациенток с риском на меньшую воспроизводимость расположения.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры