Руководство по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и предупреждению внезапной смерти (American Heart Association, American College of Cardiology, Heart Rhythm Society, октябрь 2017)

30 октября 2017 г. опубликован совместный документ Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов и Общества сердечного ритма по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и предупреждению внезапной смерти.

Рекомендации:

1) Пациенты с синкопе с задокументированной желудочковой аритмией (ЖА) или с подозрением на данную этиологию, должны быть госпитализированы для обследования, мониторинга и лечения.

2) У пациентов с устойчивой, гемодинамически стабильной широко-комплексной тахикардией, необходимо выполнение 12 канальной ЭКГ в момент тахикардии.

3) У пациентов с симптомами ЖА, связанными с нагрузкой, при подозрении на ишемическую болезнь сердца или катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию, будет полезным проведение тредмил теста для оценки индуцируемой нагрузкой ЖА.

4) У пациентов с подозрением на ЖА или с задокументированной ЖА необходимо снятие ЭКГ в момент синусового ритма для выявления признаков заболевания сердца.

5) Амбулаторный ЭКГ мониторинг является полезным для оценки являются ли симптомы, включая сердцебиение, пресинкопе или синкопе, следствием ЖА.

6) У пациентов со спорадическими симптомами (включая синкопе) с подозрением на их связь с ЖА, может быть полезен имплантированный сердечный монитор.

7) У пациентов с известной ЖА или при её подозрении, которая может быть связана со структурным поражением сердца или риском внезапной остановки сердца (ВОС), рекомендуется проведение ЭХОКГ для оценки структур и функции сердца.

8) У пациентов с ЖА с подозрением на структурное поражение сердца, выполнение МРТ сердца или КТ может быть полезным для обнаружения и описания имеющейся структурной болезни сердца.

9) У пациентов со структурной болезнью сердца измерение уровня натрийуретических пептидов (мозговой натрийуретический пептид, BNP, или N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP) может быть полезным путем добавления прогностической информации к стандартным факторам риска по прогнозу внезапной сердечной смерти (ВСС) или ВОС.

10) У пациентов и членов их семей, которым рекомендовано генетическое тестирование для стратификации риска ВОС или ВСС, будет полезной консультация генетика.

11) У пациентов, которые восстановились после необъяснимой ВОС, будет полезным проведение КТ или инвазивной коронарографии для подтверждения или исключения ишемической болезни сердца и направления принятия решения по миокардиальной реваскуляризации.

12) У пациентов с ишемической кардиомиопатией, неишемической кардиомиопатией или с врожденной патологией сердца у взрослого, у которых отмечается синкопе или другие симптомы ЖА и у которых нет показаний для имплантируемого кардиовертера дефибриллятора (ИКД) для первичной профилактики, может быть полезным проведение электрофизиологических исследований для оценки риска устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ).

13) У пациентов, отвечающих критериям для имплантации ИКД, для стратификации риска не показано проведение электрофизиологических исследований исключительно с целью вызывания ЖА .

14) Не рекомендуется проведение электрофизиологических исследований для стратификации риска при ЖА с синдромом удлиненного интервала QT, катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией, синдромом укороченного интервала QT или синдромах ранней реполяризации.

15) В таблице 7 описаны фармакологические характеристики имеющихся в наличии анти-аритмических препаратов для лечения ЖА.

16) У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СН-нФВ) (фракция выброса левого желудочка ≤ 40%), для снижения ВСС и смертности от всех причин рекомендуется лечение с применением бета-блокатора, антагониста рецептора минералокортикоида и либо ингибитора АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина или ингибитора рецепторов ангиотензина-неприлизина.

17) Пациенты с устойчивой ЖА и выжившие после ВОС должны пройти обследование на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и если необходимо должны пройти реваскуляризацию.

18) У пациентов с аномальным отхождением коронарной артерии, подозреваемой в причине ВОС, рекомендуется хирургическая коррекция, либо реваскуляризация.

19) У пациентов с мономорфной ЖТ, рефрактерной к анти-аритмическим препаратам и к попыткам катетерной абляции, может быть резонным выполнение хирургической абляции.

20) У пациентов с не-жизнеугрожающей ЖА с симптомами, лечение с применением бета-блокатора является резонным.

21) У пациентов со штормом ЖТ/фибрилляции желудочков, у которых  бета-блокаторы, другие анти-аритмические препараты и катетерная абляция не эффективны, не переносимы или не возможны, то может быть резонным выполнение симпатической денервации сердца.

22) Сердечно-легочная реанимация (СЛР) должна выполняться у пациентов с остановкой сердца согласно опубликованным алгоритмам Basic Life Support (BLS) и advanced cardiovascular life support (ACLS).

23) У пациентов с гемодинамически нестабильной ЖА, которая персистирует или рецидивирует после шока с максимальным уровнем энергии, необходимо в/в введение амиодарона с целью достижения стабильного ритма при последующих дефибрилляциях.

24) Пациенты с ЖА с гемодинамической нестабильностью должны получить кардиоверсию постоянным током.

25) У пациентов с полиморфной ЖТ или фибрилляцией желудочков (ФЖ) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)  рекомендуется ангиография с неотложной реваскуляризацией.

26) Пациенты с тахикардией с широким QRS должны оцениваться как имеющие ЖТ, если диагноз неясен.

27) У пациентов с гемодинамически стабильной ЖТ, в/в введение прокаинамида может быть полезным для попытки купирования ЖТ.

28) У пациентов с засвидетельствованной остановкой сердца по причине ФЖ или полиморфной ЖТ, не реагируемой на СЛР, дефибрилляции или вазопрессорную терапию, может быть полезным в/в введение лидокаина.

29) У пациентов с полиморфной ЖТ по причине ишемии миокарда, может быть полезным в/в введение бета-блокаторов.

30) У пациентов с недавним инфарктом миокарда (ИМ), у которых имеется ЖТ/ФЖ, которая повторно рецидивирует несмотря на кардиоверсию постоянным током и анти-аритмические препараты (шторм ЖТ/ФЖ) может быть полезным в/в введение бета-блокатора.

31) У пациентов с остановкой сердца, введение эпинефрина (адреналина) ( 1 мг каждые 3-5 минут) во время СЛР может быть резонным.

32) У пациентов с гемодинамически стабильной ЖТ, можно рассмотреть в/в введение амиодарона или соталола для попытки купирования ЖТ.

33) У пациентов с остановкой сердца, введение высоких доз эпинефрина (адреналина) (болюсы > 1 мг) по сравнению со стандартными дозами не является полезным.

34) У пациентов с рефрактерной ФЖ, не связанной с пируэтной желудочковой тахикардией (torsades de pointes), в/в введение магнезии не является полезным.

35) У пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда (ОИМ), профилактическое применение лидокаина или высоких доз амиодарона с целью профилактики ЖТ является потенциально вредным.

36) У пациентов с тахикардией с широкими комплексами QRS с неизвестной этиологией, применение блокаторов кальциевых каналов (например верапамил и дилтиазем) является потенциально вредным.

37) У пациентов с ИБС, которые либо пережили ВОС по причине ЖТ/ФЖ, либо имеют гемодинамически нестабильную ЖТ или стабильную ЖТ не по причине обратимых причин, рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

38) Трансвенозный ИКД дает промежуточную ценность по вторичной профилактике ВСС, особенно когда риск смерти пациента от ЖА очень высок и риск смерти не от аритмии (или сердечной, или не сердечной) низок на основании сопутствующих болезней и функционального статуса пациента.

39) У пациентов с ИБС и с необъяснимым синкопе, у которых при электрофизиологическом исследовании имеется индуцируемая устойчивая мономорфная ЖТ, рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

40) У пациентов с ЖА по причине спазма коронарных артерий, показано лечение с применением максимально переносимой дозы блокатора кальциевых каналов и прекращение курения для снижения рецидивов ишемии и ЖА.

41) У пациентов, реанимированных после ВОС по причине спазма коронарных артерий, у которых не эффективна или непереносима медикаментозная терапия, применение ИКД является резонным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

42) У пациентов, реанимированных после ВОС по причине спазма коронарных артерий, применение ИКД в дополнение к медикаментозной терапии может быть резонным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

43) У пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 35% или менее по причине ИБС, которые как минимум 40 дней после инфркта миокарда и как минимум 90 дней после реваскуляризации, с сердечной недостаточностью класс II или III по NYHA несмотря на лечение и ведение согласно руководству, рекомендуется ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

44) У пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 30% или менее по причине ИБС, которые как минимум 40 дней после инфркта миокарда и как минимум 90 дней после реваскуляризации, с сердечной недостаточностью класс I по NYHA несмотря на лечение и ведение согласно руководству, рекомендуется ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

45) Трансвенозный ИКД дает высокую ценность по первичной профилактике ВСС, особенно когда риск смерти пациента от ЖА очень высок и риск смерти не от аритмии (или сердечной, или не сердечной) низок на основании сопутствующих болезней и функционального статуса пациента.

46) У пациентов с неустойчивой ЖТ по причине предыдущего ИМ, ФВЛЖ 40% или менее и у которых при электрофизиологическом исследовании имеется индуцируемая устойчивая ЖТ или ФЖ, рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

47) У негоспитализированных пациентов с симптомами класса IV по NYHA, которые являются кандидатами на трансплантацию сердца или на вспомогательную лево-желудочковую систему, применение ИКД является резонным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

48) ИКД не показан для пациентов класса IV по NYHA с рефрактерной к лекарствам сердечной недостаточностью, которые также не являются кандидатами на трансплантацию сердца, на вспомогательную лево-желудочковую систему или на дефибриллятор сердечной ресинхронизирующей терапии, который включает и пейсинг, и способность дефибриллировать.

49) У пациентов с ИБС и рецидивирующей ЖА с выраженными симптомами, либо с шоками ИКД несмотря на оптимальное программирование устройства и с текущей терапией бета-блокатором, применение амиодарона или соталола является полезным для подавления рецидивирующей ЖА.

50) У пациентов с предыдущим ИМ и рецидивирующими эпизодами устойчивой ЖТ с симптомами, либо при поступлении со штормом ЖТ и ФЖ и при неэффективности или при непереносимости амиодарона или других анти-аритмических препаратов, рекомендуется катетерная абляция.

51) У пациентов с ИБС и с шоками ИКД по причине устойчивой мономорфной ЖТ или рецидивирующей устойчивой мономорфной ЖТ с симптомами или гемодинамически толерантной, можно рассмотреть катетерную абляцию как терапию первой линии для снижения рецидивов ЖА.

52) У пациентов с предыдущим ИМ, антиаритмические препараты класса IС (например флекаинид и пропафенон) не должны применяться.

53) У пациентов с непрекращающейся ЖТ или ФЖ, ИКД не должен быть имплантирован до достижения достаточного контроля ЖА для предупреждения повторяемых шоков ИКД.

54) У пациентов с ИБС и устойчивой мономорфной ЖТ, изолированное применение коронарной реваскуляризации является эффективным лечением для профилактики рецидивирующей ЖТ.

55) У пациентов с подозрением на неишемическую кардиомиопатию по причине миокардиального инфильтративного процесса, МРТ сердца с поздним усилением гадолинием является полезным для диагностики.

56) У пациентов с подозрением на неишемическую кардиомиопатию, МРТ сердца с поздним усилением гадолинием может быть полезным для оценки риска ВОС/ВСС.

57) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, у которых развивается поражение проводящей системы или левожелудочковая дисфункция при возрасте менее 40 лет, либо у которых имеется семейный анамнез неишемической кардиомиопатии или ВСС у родственника первой степени родства (< 50 лет), консультация генетика и генетическое тестирование будет резонным для выявления неследственного заболевания, что может прояснить прогноз и способствовать каскаду скрининга у родственников.

58) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, которые либо пережили ВОС по причине ЖТ/ФЖ, либо имеют гемодинамически нестабильную ЖТ или стабильную ЖТ не по причине обратимых причин, рекомендуется ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

59) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, у которых бывает синкопе предполагаемое по причине ЖА и которые не подходят под показания по первичному профилактическому ИКД, применение ИКД или электрофизиологического исследования для стратификации риска ВСС может быть полезным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

60) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, которые пережили остановку сердца, имеют устойчивую ЖТ, либо имеют ЖА с симптомами, и которые не являются кандидатами на ИКД (по причине ограниченной ожидаемой продолжительности жизни и/или функционального статуса, либо недоступность ИКД), можно рассмотреть амиодарон для профилактики ВСС.

61) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, сердечной недостаточностью (СН) с симптомами класса II-III по NYHA и ФВЛЖ 35% и менее несмотря на лечение и ведение согласно руководству, рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

62) У пациентов с неишемической кардиомиопатией по причине мутации Ламин A/C, у которых имеются 2 и более факторов риска (неустойчивая ЖТ, ФВЛЖ < 45%, немиссенс мутация, и мужской пол), применение ИКД может быть полезным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

63) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, сердечной недостаточностью (СН) с симптомами класса I по NYHA и ФВЛЖ 35% и менее несмотря на лечение и ведение согласно руководству, можно рассмотреть применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

64) ИКД не должен имплантироваться у пациентов класса IV по NYHA с рефрактерной к лекарствам сердечной недостаточностью, которые также не являются кандидатами на трансплантацию сердца, на вспомогательную лево-желудочковую систему или на дефибриллятор сердечной ресинхронизирующей терапии, который включает и пейсинг, и способность дефибриллировать.

65) У пациентов с неишемической кардиомиопатией и с ИКД, у которых имеется спонтанная ЖА или рецидивные надлежащие шоки несмотря на оптимальное программирование устройства и лечение бета-блокатором, применение амиодарона или соталола может быть полезным.

66) У пациентов с неишемической кардиомиопатией и рецидивирующей устойчивой мономорфной ЖТ, у которых неэффективно или имеется непереносимость анти-аритмических препаратов, применение катетерной абляции может быть полезным для снижения рецидивов ЖТ и шоков ИКД.

67) У определенных родственников первой степени родства пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией, рекомендуется проведение клинического скрининга на наличие заболевания совместно с консультацией генетика и генетическим тестированием, если у пробанда имеется вызывающая болезнь мутация.

68) У пациентов с подозрением на аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию и ЖА или электрофизиологические нарушения, МРТ серца является полезным для установления диагноза и для стратификации риска.

69) У пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией и с дополнительным маркером повышенного риска ВСС (реанимированная ВОС, устойчивая ЖТ, значительная желудочковая дисфункция с ФВПЖ или ФВЛЖ ≤ 35%), рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

70) У пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией и ЖА, рекомендуется применение бета-блокатора.

71) У пациентов с клиническим диагнозом аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии, рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок.

72) У пациентов с клиническим диагнозом или с подозрением на аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию, консультация генетика и генетическое тестирование может быть полезным для диагностики и для ген-специфического целевого семейного скрининга.

73) У пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией и с синкопе предположительно по причине ЖА, применение ИКД может быть полезным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

74) У пациентов с клиническими данными за аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию, но не ЖА, применение бета-блокатора может быть полезным.

75) У пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией и рецидивной устойчивой ЖТ с симптомами, у которых неэффективны бета-блокаторы или они непереносимы, применение катетерной абляции с наличием комбинированного эндокардиального/эпикардиального подхода может быть полезным.

76) У пациентов с подозрением на аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию, применение сигнал-усреднённой ЭКГ может быть полезным для диагностики и стратификации риска.

77) У бессимптомных пациентов с клиническими данными за аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию, можно рассмотреть электрофизиологическое исследование для стратификации риска.

78) У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП), стратификация риска ВСС должна выполняться во время изначального обследования и периодически после этого.

79) У пациентов с ГКМП, которые пережили ВОС по причине ЖТ или ФЖ, либо имеют спонтанную устойчивую ЖТ, вызывающую синкопе, либо угнетение гемодинамики, рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

80) У родственников первой степени родства пациента с ГКМП, необходимо снять ЭКГ и ЭХОКГ.

81) У родственников первой степени родства пациента с ГКМП по причине известной мутации, рекомендуются консультация генетика и мутации-специфичное генетическое тестирование.

82) У пациентов с клиническим подозрением или диагностированной ГКМП, консультация генетика и генетическое тестирование будет резонным.

83) У пациентов с ГКМП и с 1 и более следующих факторов риска, будет резонным применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года:
а) Максимальная толщина стенки левого желудочка ≥ 30 мм.
б) ВСС у 1 или более у родственников первой степени родства, предположительно по причине ГКМП.
в) 1 и более эпизодов необъяснимого синкопе в предшествующие 6 месяцев.

84) У пациентов с ГКМП, у которых имеется спонтанная неустойчивая ЖТ, либо патологическая реакция АД на нагрузку, и которые также имеют дополнительные риск-модификаторы ВСС или признаки высокого риска, будет резонным применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

85) У пациентов с ГКМП, у которых имеется неустойчивая ЖТ или патологическая реакция АД на нагрузку, но не имеют никаких других риск-модификаторов ВСС, можно рассмотреть ИКД, но его польза является неопределенной.

86) У пациентов с ГКМП и с наличием в анамнезе устойчивой ЖТ или ФЖ, можно рассмотреть амиодарон, когда применение ИКД не возможно или не предпочтительно пациентом.

90) У пациентов с ГКМП не должно применяться инвазивное электрофизиологическое исследование с запрограммированной желудочковой стимуляцией для стратификации риска.

91) У пациентов с выявленным генотипом ГКМП и при отсутствии факторов риска ВСС, ИКД не должен имплантироваться.

По остальным разделам (стр. 61 и далее) смотрите вложенный документ.

Более подробную информацию смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры