Войти

Руководство по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и предупреждению внезапной смерти (American Heart Association, American College of Cardiology, Heart Rhythm Society, октябрь 2017)

Обзор мировой медицинской периодики 2017

Обзор



30 октября 2017 г. опубликован совместный документ Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов и Общества сердечного ритма по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и предупреждению внезапной смерти.

Рекомендации:

1) Пациенты с синкопе с задокументированной желудочковой аритмией (ЖА) или с подозрением на данную этиологию, должны быть госпитализированы для обследования, мониторинга и лечения.

2) У пациентов с устойчивой, гемодинамически стабильной широко-комплексной тахикардией, необходимо выполнение 12 канальной ЭКГ в момент тахикардии.

3) У пациентов с симптомами ЖА, связанными с нагрузкой, при подозрении на ишемическую болезнь сердца или катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию, будет полезным проведение тредмил теста для оценки индуцируемой нагрузкой ЖА.

4) У пациентов с подозрением на ЖА или с задокументированной ЖА необходимо снятие ЭКГ в момент синусового ритма для выявления признаков заболевания сердца.

5) Амбулаторный ЭКГ мониторинг является полезным для оценки являются ли симптомы, включая сердцебиение, пресинкопе или синкопе, следствием ЖА.

6) У пациентов со спорадическими симптомами (включая синкопе) с подозрением на их связь с ЖА, может быть полезен имплантированный сердечный монитор.

7) У пациентов с известной ЖА или при её подозрении, которая может быть связана со структурным поражением сердца или риском внезапной остановки сердца (ВОС), рекомендуется проведение ЭХОКГ для оценки структур и функции сердца.

8) У пациентов с ЖА с подозрением на структурное поражение сердца, выполнение МРТ сердца или КТ может быть полезным для обнаружения и описания имеющейся структурной болезни сердца.

9) У пациентов со структурной болезнью сердца измерение уровня натрийуретических пептидов (мозговой натрийуретический пептид, BNP, или N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP) может быть полезным путем добавления прогностической информации к стандартным факторам риска по прогнозу внезапной сердечной смерти (ВСС) или ВОС.

10) У пациентов и членов их семей, которым рекомендовано генетическое тестирование для стратификации риска ВОС или ВСС, будет полезной консультация генетика.

11) У пациентов, которые восстановились после необъяснимой ВОС, будет полезным проведение КТ или инвазивной коронарографии для подтверждения или исключения ишемической болезни сердца и направления принятия решения по миокардиальной реваскуляризации.

12) У пациентов с ишемической кардиомиопатией, неишемической кардиомиопатией или с врожденной патологией сердца у взрослого, у которых отмечается синкопе или другие симптомы ЖА и у которых нет показаний для имплантируемого кардиовертера дефибриллятора (ИКД) для первичной профилактики, может быть полезным проведение электрофизиологических исследований для оценки риска устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ).

13) У пациентов, отвечающих критериям для имплантации ИКД, для стратификации риска не показано проведение электрофизиологических исследований исключительно с целью вызывания ЖА .

14) Не рекомендуется проведение электрофизиологических исследований для стратификации риска при ЖА с синдромом удлиненного интервала QT, катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией, синдромом укороченного интервала QT или синдромах ранней реполяризации.

15) В таблице 7 описаны фармакологические характеристики имеющихся в наличии анти-аритмических препаратов для лечения ЖА.

16) У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СН-нФВ) (фракция выброса левого желудочка ≤ 40%), для снижения ВСС и смертности от всех причин рекомендуется лечение с применением бета-блокатора, антагониста рецептора минералокортикоида и либо ингибитора АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина или ингибитора рецепторов ангиотензина-неприлизина.

17) Пациенты с устойчивой ЖА и выжившие после ВОС должны пройти обследование на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и если необходимо должны пройти реваскуляризацию.

18) У пациентов с аномальным отхождением коронарной артерии, подозреваемой в причине ВОС, рекомендуется хирургическая коррекция, либо реваскуляризация.

19) У пациентов с мономорфной ЖТ, рефрактерной к анти-аритмическим препаратам и к попыткам катетерной абляции, может быть резонным выполнение хирургической абляции.

20) У пациентов с не-жизнеугрожающей ЖА с симптомами, лечение с применением бета-блокатора является резонным.

21) У пациентов со штормом ЖТ/фибрилляции желудочков, у которых  бета-блокаторы, другие анти-аритмические препараты и катетерная абляция не эффективны, не переносимы или не возможны, то может быть резонным выполнение симпатической денервации сердца.

22) Сердечно-легочная реанимация (СЛР) должна выполняться у пациентов с остановкой сердца согласно опубликованным алгоритмам Basic Life Support (BLS) и advanced cardiovascular life support (ACLS).

23) У пациентов с гемодинамически нестабильной ЖА, которая персистирует или рецидивирует после шока с максимальным уровнем энергии, необходимо в/в введение амиодарона с целью достижения стабильного ритма при последующих дефибрилляциях.

24) Пациенты с ЖА с гемодинамической нестабильностью должны получить кардиоверсию постоянным током.

25) У пациентов с полиморфной ЖТ или фибрилляцией желудочков (ФЖ) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)  рекомендуется ангиография с неотложной реваскуляризацией.

26) Пациенты с тахикардией с широким QRS должны оцениваться как имеющие ЖТ, если диагноз неясен.

27) У пациентов с гемодинамически стабильной ЖТ, в/в введение прокаинамида может быть полезным для попытки купирования ЖТ.

28) У пациентов с засвидетельствованной остановкой сердца по причине ФЖ или полиморфной ЖТ, не реагируемой на СЛР, дефибрилляции или вазопрессорную терапию, может быть полезным в/в введение лидокаина.

29) У пациентов с полиморфной ЖТ по причине ишемии миокарда, может быть полезным в/в введение бета-блокаторов.

30) У пациентов с недавним инфарктом миокарда (ИМ), у которых имеется ЖТ/ФЖ, которая повторно рецидивирует несмотря на кардиоверсию постоянным током и анти-аритмические препараты (шторм ЖТ/ФЖ) может быть полезным в/в введение бета-блокатора.

31) У пациентов с остановкой сердца, введение эпинефрина (адреналина) ( 1 мг каждые 3-5 минут) во время СЛР может быть резонным.

32) У пациентов с гемодинамически стабильной ЖТ, можно рассмотреть в/в введение амиодарона или соталола для попытки купирования ЖТ.

33) У пациентов с остановкой сердца, введение высоких доз эпинефрина (адреналина) (болюсы > 1 мг) по сравнению со стандартными дозами не является полезным.

34) У пациентов с рефрактерной ФЖ, не связанной с пируэтной желудочковой тахикардией (torsades de pointes), в/в введение магнезии не является полезным.

35) У пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда (ОИМ), профилактическое применение лидокаина или высоких доз амиодарона с целью профилактики ЖТ является потенциально вредным.

36) У пациентов с тахикардией с широкими комплексами QRS с неизвестной этиологией, применение блокаторов кальциевых каналов (например верапамил и дилтиазем) является потенциально вредным.

37) У пациентов с ИБС, которые либо пережили ВОС по причине ЖТ/ФЖ, либо имеют гемодинамически нестабильную ЖТ или стабильную ЖТ не по причине обратимых причин, рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

38) Трансвенозный ИКД дает промежуточную ценность по вторичной профилактике ВСС, особенно когда риск смерти пациента от ЖА очень высок и риск смерти не от аритмии (или сердечной, или не сердечной) низок на основании сопутствующих болезней и функционального статуса пациента.

39) У пациентов с ИБС и с необъяснимым синкопе, у которых при электрофизиологическом исследовании имеется индуцируемая устойчивая мономорфная ЖТ, рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

40) У пациентов с ЖА по причине спазма коронарных артерий, показано лечение с применением максимально переносимой дозы блокатора кальциевых каналов и прекращение курения для снижения рецидивов ишемии и ЖА.

41) У пациентов, реанимированных после ВОС по причине спазма коронарных артерий, у которых не эффективна или непереносима медикаментозная терапия, применение ИКД является резонным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

42) У пациентов, реанимированных после ВОС по причине спазма коронарных артерий, применение ИКД в дополнение к медикаментозной терапии может быть резонным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

43) У пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 35% или менее по причине ИБС, которые как минимум 40 дней после инфркта миокарда и как минимум 90 дней после реваскуляризации, с сердечной недостаточностью класс II или III по NYHA несмотря на лечение и ведение согласно руководству, рекомендуется ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

44) У пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 30% или менее по причине ИБС, которые как минимум 40 дней после инфркта миокарда и как минимум 90 дней после реваскуляризации, с сердечной недостаточностью класс I по NYHA несмотря на лечение и ведение согласно руководству, рекомендуется ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

45) Трансвенозный ИКД дает высокую ценность по первичной профилактике ВСС, особенно когда риск смерти пациента от ЖА очень высок и риск смерти не от аритмии (или сердечной, или не сердечной) низок на основании сопутствующих болезней и функционального статуса пациента.

46) У пациентов с неустойчивой ЖТ по причине предыдущего ИМ, ФВЛЖ 40% или менее и у которых при электрофизиологическом исследовании имеется индуцируемая устойчивая ЖТ или ФЖ, рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

47) У негоспитализированных пациентов с симптомами класса IV по NYHA, которые являются кандидатами на трансплантацию сердца или на вспомогательную лево-желудочковую систему, применение ИКД является резонным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

48) ИКД не показан для пациентов класса IV по NYHA с рефрактерной к лекарствам сердечной недостаточностью, которые также не являются кандидатами на трансплантацию сердца, на вспомогательную лево-желудочковую систему или на дефибриллятор сердечной ресинхронизирующей терапии, который включает и пейсинг, и способность дефибриллировать.

49) У пациентов с ИБС и рецидивирующей ЖА с выраженными симптомами, либо с шоками ИКД несмотря на оптимальное программирование устройства и с текущей терапией бета-блокатором, применение амиодарона или соталола является полезным для подавления рецидивирующей ЖА.

50) У пациентов с предыдущим ИМ и рецидивирующими эпизодами устойчивой ЖТ с симптомами, либо при поступлении со штормом ЖТ и ФЖ и при неэффективности или при непереносимости амиодарона или других анти-аритмических препаратов, рекомендуется катетерная абляция.

51) У пациентов с ИБС и с шоками ИКД по причине устойчивой мономорфной ЖТ или рецидивирующей устойчивой мономорфной ЖТ с симптомами или гемодинамически толерантной, можно рассмотреть катетерную абляцию как терапию первой линии для снижения рецидивов ЖА.

52) У пациентов с предыдущим ИМ, антиаритмические препараты класса IС (например флекаинид и пропафенон) не должны применяться.

53) У пациентов с непрекращающейся ЖТ или ФЖ, ИКД не должен быть имплантирован до достижения достаточного контроля ЖА для предупреждения повторяемых шоков ИКД.

54) У пациентов с ИБС и устойчивой мономорфной ЖТ, изолированное применение коронарной реваскуляризации является эффективным лечением для профилактики рецидивирующей ЖТ.

55) У пациентов с подозрением на неишемическую кардиомиопатию по причине миокардиального инфильтративного процесса, МРТ сердца с поздним усилением гадолинием является полезным для диагностики.

56) У пациентов с подозрением на неишемическую кардиомиопатию, МРТ сердца с поздним усилением гадолинием может быть полезным для оценки риска ВОС/ВСС.

57) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, у которых развивается поражение проводящей системы или левожелудочковая дисфункция при возрасте менее 40 лет, либо у которых имеется семейный анамнез неишемической кардиомиопатии или ВСС у родственника первой степени родства (< 50 лет), консультация генетика и генетическое тестирование будет резонным для выявления неследственного заболевания, что может прояснить прогноз и способствовать каскаду скрининга у родственников.

58) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, которые либо пережили ВОС по причине ЖТ/ФЖ, либо имеют гемодинамически нестабильную ЖТ или стабильную ЖТ не по причине обратимых причин, рекомендуется ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

59) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, у которых бывает синкопе предполагаемое по причине ЖА и которые не подходят под показания по первичному профилактическому ИКД, применение ИКД или электрофизиологического исследования для стратификации риска ВСС может быть полезным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

60) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, которые пережили остановку сердца, имеют устойчивую ЖТ, либо имеют ЖА с симптомами, и которые не являются кандидатами на ИКД (по причине ограниченной ожидаемой продолжительности жизни и/или функционального статуса, либо недоступность ИКД), можно рассмотреть амиодарон для профилактики ВСС.

61) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, сердечной недостаточностью (СН) с симптомами класса II-III по NYHA и ФВЛЖ 35% и менее несмотря на лечение и ведение согласно руководству, рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

62) У пациентов с неишемической кардиомиопатией по причине мутации Ламин A/C, у которых имеются 2 и более факторов риска (неустойчивая ЖТ, ФВЛЖ < 45%, немиссенс мутация, и мужской пол), применение ИКД может быть полезным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

63) У пациентов с неишемической кардиомиопатией, сердечной недостаточностью (СН) с симптомами класса I по NYHA и ФВЛЖ 35% и менее несмотря на лечение и ведение согласно руководству, можно рассмотреть применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

64) ИКД не должен имплантироваться у пациентов класса IV по NYHA с рефрактерной к лекарствам сердечной недостаточностью, которые также не являются кандидатами на трансплантацию сердца, на вспомогательную лево-желудочковую систему или на дефибриллятор сердечной ресинхронизирующей терапии, который включает и пейсинг, и способность дефибриллировать.

65) У пациентов с неишемической кардиомиопатией и с ИКД, у которых имеется спонтанная ЖА или рецидивные надлежащие шоки несмотря на оптимальное программирование устройства и лечение бета-блокатором, применение амиодарона или соталола может быть полезным.

66) У пациентов с неишемической кардиомиопатией и рецидивирующей устойчивой мономорфной ЖТ, у которых неэффективно или имеется непереносимость анти-аритмических препаратов, применение катетерной абляции может быть полезным для снижения рецидивов ЖТ и шоков ИКД.

67) У определенных родственников первой степени родства пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией, рекомендуется проведение клинического скрининга на наличие заболевания совместно с консультацией генетика и генетическим тестированием, если у пробанда имеется вызывающая болезнь мутация.

68) У пациентов с подозрением на аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию и ЖА или электрофизиологические нарушения, МРТ серца является полезным для установления диагноза и для стратификации риска.

69) У пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией и с дополнительным маркером повышенного риска ВСС (реанимированная ВОС, устойчивая ЖТ, значительная желудочковая дисфункция с ФВПЖ или ФВЛЖ ≤ 35%), рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

70) У пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией и ЖА, рекомендуется применение бета-блокатора.

71) У пациентов с клиническим диагнозом аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии, рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок.

72) У пациентов с клиническим диагнозом или с подозрением на аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию, консультация генетика и генетическое тестирование может быть полезным для диагностики и для ген-специфического целевого семейного скрининга.

73) У пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией и с синкопе предположительно по причине ЖА, применение ИКД может быть полезным, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

74) У пациентов с клиническими данными за аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию, но не ЖА, применение бета-блокатора может быть полезным.

75) У пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией и рецидивной устойчивой ЖТ с симптомами, у которых неэффективны бета-блокаторы или они непереносимы, применение катетерной абляции с наличием комбинированного эндокардиального/эпикардиального подхода может быть полезным.

76) У пациентов с подозрением на аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию, применение сигнал-усреднённой ЭКГ может быть полезным для диагностики и стратификации риска.

77) У бессимптомных пациентов с клиническими данными за аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию, можно рассмотреть электрофизиологическое исследование для стратификации риска.

78) У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП), стратификация риска ВСС должна выполняться во время изначального обследования и периодически после этого.

79) У пациентов с ГКМП, которые пережили ВОС по причине ЖТ или ФЖ, либо имеют спонтанную устойчивую ЖТ, вызывающую синкопе, либо угнетение гемодинамики, рекомендуется применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

80) У родственников первой степени родства пациента с ГКМП, необходимо снять ЭКГ и ЭХОКГ.

81) У родственников первой степени родства пациента с ГКМП по причине известной мутации, рекомендуются консультация генетика и мутации-специфичное генетическое тестирование.

82) У пациентов с клиническим подозрением или диагностированной ГКМП, консультация генетика и генетическое тестирование будет резонным.

83) У пациентов с ГКМП и с 1 и более следующих факторов риска, будет резонным применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года:
а) Максимальная толщина стенки левого желудочка ≥ 30 мм.
б) ВСС у 1 или более у родственников первой степени родства, предположительно по причине ГКМП.
в) 1 и более эпизодов необъяснимого синкопе в предшествующие 6 месяцев.

84) У пациентов с ГКМП, у которых имеется спонтанная неустойчивая ЖТ, либо патологическая реакция АД на нагрузку, и которые также имеют дополнительные риск-модификаторы ВСС или признаки высокого риска, будет резонным применение ИКД, если имеется ожидаемая выживаемость более 1 года.

85) У пациентов с ГКМП, у которых имеется неустойчивая ЖТ или патологическая реакция АД на нагрузку, но не имеют никаких других риск-модификаторов ВСС, можно рассмотреть ИКД, но его польза является неопределенной.

86) У пациентов с ГКМП и с наличием в анамнезе устойчивой ЖТ или ФЖ, можно рассмотреть амиодарон, когда применение ИКД не возможно или не предпочтительно пациентом.

90) У пациентов с ГКМП не должно применяться инвазивное электрофизиологическое исследование с запрограммированной желудочковой стимуляцией для стратификации риска.

91) У пациентов с выявленным генотипом ГКМП и при отсутствии факторов риска ВСС, ИКД не должен имплантироваться.

По остальным разделам (стр. 61 и далее) смотрите вложенный документ.

Более подробную информацию смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры


Автор обзора


Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх