Войти

Практическое руководство по применению DMT у взрослых с рассеянным склерозом (American Academy of Neurology, апрель 2018)

Обзор мировой медицинской периодики 2018

Обзор



23 апреля 2018 г. American Academy of Neurology опубликовала руководство по применению DMT (Disease-modifying Therapies, болезнь-модифицирующая терапия) у взрослых с рассеянным склерозом.

Согласно новому руководству назначение препаратов от рассеянного склероза как можно раньше возможно является более лучшим подходом, чем отпустить течение болезни на самотек.

Рекомендации по изначальному лечению:

Рекомендация 1:
- Врачу необходимо консультировать пациентов с новоустановленным диагнозом рассеянного склероза по поводу специфических вариантов лечения препаратами DMT во время специально посвященного данному вопросу визита к врачу.

Рекомендация 2:
- Врач должен обозначить и включить/рассмотреть предпочтения по безопасности, методу приёма препарата, образу жизни, стоимости, эффективности, распространенные побочные эффекты, и переносимость при подборе препаратов DMT у пациентов с рассеянным склерозом, рассматриваемым на данную терапию.
- Врач должен вовлечь пациентов с рассеянным склерозом в продолжающийся диалог по принятию решений в течение курса болезни.

Рекомендация 3:
- Врачу необходимо консультировать пациентов с рассеянным склерозом, что препараты DMT применяются для снижения рецидивов и новых бляшек на МРТ. Препараты DMT не назначаются для улучшения симптомов у пациентов с рассеянным склерозом.
- Врачу необходимо консультировать пациентов с рассеянным склерозом, принимающих DMT, что они должны сообщить врачу если возникают новые симптомы или происходит ухудшение.

Рекомендация 4:
- Врач должен оценить готовность к приему, либо отказ начать принимать препараты DMT, и консультировать о важности данных препаратов пациентов с рассеянным склерозом, которые являются кандидатами на применение DMT.

Рекомендация 5:
- Врач должен консультировать по поводу сопутствующих болезней, образ жизни отрицательно влияющего на здоровье, и потенциальное взаимодействие препаратов DMT с другими лекарствами, когда пациенты с рассеянным склерозом начинают прием препаратов DMT.

Рекомендация 6:
- Врач должен оценить барьеры для приверженности к лечению препаратами DMT у пациентов с рассеянным склерозом.
- Врач должен консультировать пациентов с рассеянным склерозом, которые начинают прием препаратов DMT, о важности придерживаться приема данных препаратов.

Рекомендация 7:
- Врач должен обсудить пользу и риски приема препаратов DMT с пациентами с однократным клиническим демиелинизирующим событием, у которых имеется 2 или более бляшек в головном мозге с характеристиками, соответствующими рассеянному склерозу на методах визуализации.
- После обсуждения рисков и пользы врач должен назначить препараты DMT пациентам с однократным клиническим демиелинизирующим событием, у которых имеется 2 или более бляшек в головном мозге с характеристиками, соответствующими рассеянному склерозу, и которые согласны на получение данной терапии.

Рекомендация 8:
- Врач может рекомендовать проведение серии снимков как минимум ежегодно в течение первых 5ти лет и тщательное наблюдение вместо назначения препаратов DMT, у пациентов с клинически изолированными синдромами или с рецидивирующими формами рассеянного склероза, которые не принимают DMT, у которых не было рецидивов за предшествующие 2 года, и на недавних снимках отсутствуют активные новые МРТ бляшки.

Рекомендация 9:
- Врачу необходимо назначить DMT пациентам с рецидивирующими формами рассеянного склероза с недавним клиническим обострением или активностью на МРТ.

Рекомендация 10:
- Врачу необходимо проводить мониторинг на приверженность к приему лекарства, побочные эффекты, переносимость, безопасность и эффективность проводимой терапии у пациентов с рассеянным склерозом, принимающих DMT.
- Врачу необходимо проводить контрольные обследования пациентов с рассеянным склерозом, принимающих DMT  либо ежегодно, либо согласно специфических для каждого препарата стратегий по оценке и снижению рисков.

Рекомендация 11:
- Врач должен проводить мониторинг репродуктивных планов женщин с рассеянным склерозом и консультировать женщин детородного возраста с рассеянным склерозом касательно репродуктивных рисков и применения контрацептивов во время лечения DMT.

Рекомендация 12:
- Врачу необходимо консультировать мужчин с рассеянным склерозом по поводу репродуктивных планов и по влиянию лечения до назначения лечения терифлуномидом или циклофосфамидом.

Рекомендация 13:
- Ввиду высокой частоты тяжелых побочных эффектов, врач не должен назначать митоксантрон пациентам с рассеянным склерозом, за исключением если потенциальная терапевтическая польза значительно превысит риски.

Рекомендация 14:
- Врачу необходимо назначить алемтузумаб, финголимод, или натализумаб для пациентов с высоко активным рассеянным склерозом.

Рекомендация 15:
- Врач может направить пациентов с рассеянным склерозом, которые являются кандидатами на DMT , в программу по поддержке.
- Если у пациента с рецидивирующими формами рассеянного склероза  нет доступа к одобренному DMT, то врач может порекомендовать азатиоприн или кладрибин данным пациентам.

Рекомендация 16:
- Врач может начать лечение натализумабом у пациентов с рассеянным склерозом с положительным индексом антител к вирусу Джона Каннингема  более 0,9 только если имеется резонный шанс пользы , при сравнении с низким, но серьезным риском прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.

Рекомендация 17:
- Врач должен назначить окрелизумаб пациентам с первичным прогрессирующим рассеянным склерозом, которые скорее всего получат пользу от данной терапии, если только нет рисков, которые выше вероятной пользы.

Рекомендации по смене лечения:

Рекомендация 1:
- Врач должен проводить мониторинг активности болезни на МРТ от клинического начала болезни, чтобы обнаружить аккумулирование новых бляшек и принимать информированное решение по лечению пациентов с рассеянным склерозом, принимающих DMT.
- Врач должен понимать, что рецидивы или новые бляшки на МРТ могут появиться после начала лечения с DMT и до того, как наступит эффект в лечении пациентов с рассеянным склерозом, принимающих DMT.
- Врач должен обсудить смену от одного препарата DMT на другой у пациентов с рассеянным склерозом, которые принимали DMT достаточно долго, чтобы проявился полный эффект от лечения, и которые прилежно принимают данное лечение, только когда имеются 1 или более рецидивов, 2 или более явно новых обнаруженных на МРТ бляшек, либо усиление инвалидизации при осмотре в течение периода в 1 год приема DMT.


Рекомендация 2:
- Врачу необходимо оценить степень активности болезни, приверженность к приему препарата, профиль побочных эффектов, и механизм действия препаратов DMT при смене препаратов DMT у пациентов с рассеянным склерозом и неожиданным повышением активности болезни во время приема DMT .


Рекомендация 3:
- Врачу необходимо обсудить замену на неинъекционную форму или менее часто вводимую инъекционно форму DMT у пациентов с рассеянным склерозом, которые предъявляют жалобы на непереносимый дискомфорт при инъекциях, либо у пациентов, которые жалуются на инъекционное "истощение" (физическое или эмоциональное) при применении инъекционного DMT .


Рекомендация 4:
- Врачу необходимо выяснять по поводу побочных эффектов лекарства у пациентов на DMT , и попытаться принять меры по коррекции этих побочных эффектов.
- Если побочные эффекты негативно влияют на приверженность к лечению, то врачу необходимо обсудить замену препарата.


Рекомендация 5:
- У пациентов с рассеянным склерозом, принимающих DMT, врачу необходимо проводить мониторинг изменений в лабораторных анализах, которые прописаны в инструкции к препарату.
- При персистирующей патологии со стороны лабораторных анализов, врачу необходимо обговорить возможность замены препарата DMT, либо снижения дозировки или частоты приема препарата (где имеются данные по различным дозировкам, например интерфероны, терифлуномид, азатиоприн).


Рекомендация 6:
- Врачу необходимо консультировать пациентов с рассеянным склерозом, рассматривающих для лечения натализумаб, финголимод, ритуксимаб, окрелизумаб и диметилфумарат по поводу риска прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанного с приемом данных препаратов.
- Врачу необходимо обсудить замену на препарат DMT с более низким риском прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, с пациентами с рассеянным склерозом, принимающих натализумаб, которые положительны или становятся положительными на антитела к вирусу Джона Каннингема, особенно у пациентов с индексом более 0,9 во время получения лечения.


Рекомендация 7:
- Врачу необходимо консультировать пациентов, что новые препараты DMT без долгосрочных данных по безопасности имеют неопределенный риск злокачественных образований и инфекций у пациентов с рассеянным склерозом, начинающих или применяющих новые DMT .
- Если у пациента с рассеянным склерозом развивается злокачественное новообразование во время приема DMT, врачу нужно срочно обсудить возможность замены на альтернативный препарат DMT, особенно у пациентов, принимающих азатиоприн, метотрексат, микофенолат, циклофосфамид, финголимод, терифлуномид, алемтузумаб или диметилфумарат .
- Пациенты с рассеянным склерозом с серьезными инфекциями, потенциально связанными с их DMT, должны заменить DMT (не относится к лечению прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии у пациентов с рассеянным склерозом, принимающим DMT ).


Рекомендация 8:
- Врач должен проверить на наличие антител к натализумабу у пациентов с рассеянным склерозом, у которых развивается инфузионная реакция, до введения последующих инфузий, либо у пациентов с неожиданной активностью болезни во время применения натализумаба.
- Врачу необходимо заменить DMT у пациентов с рассеянным склерозом, у которых имеются персистирующие антитела к натализумабу.



Рекомендация 9:
- Необходимо консультировать пациентов, которые хотят прекратить использование натализумаба, что имеется повышенный риск рецидива рассеянного склероза, либо обнаруженной на МРТ активности болезни в течение 6ти месяцев после прекращения приема препарата.
- Если врач и пациент решают заменить натализумаб на финголимод, то с целью снижения возврата активности болезни необходимо инициировать лечение в течение 8 - 12 недель после прекращения приема натализумаба (не по причине беременности или планировании беременности).


Рекомендация 10:
- Врач должен консультировать женщин, что необходимо прекращение приема DMT до зачатия при планировании беременности, если только риск активности болезни во время беременности не превышает риска, связанного с данным DMT во время беременности.
- Необходимо прекратить прием DMT во время беременности, если произошел случайный прием, если только риск активности болезни во время беременности не превышает риска, связанного с данным DMT во время беременности.
- Врач не должен инициировать прием DMT во время беременности, если только риск активности болезни во время беременности не превышает риска, связанного с данным DMT во время беременности.

Рекомендации по прекращению DMT.


Рекомендация 1:
- У пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом, которые стабильны на DMT и желают прекратить лечение, врачу необходимо консультировать данных пациентов о необходимости продолжать наблюдение и периодической пере-оценке решения по прекращению DMT .
- Врачу необходимо отстаивать, что пациенты с рассеянным склерозом, которые стабильны на DMT (то есть без рецидивов, без прогрессирования инвалидизации, стабильными снимками), должны продолжать прием этого DMT , если только пациент и врач не решат, что имеются показания на пробную остановку лечения.


Рекомендация 2:
- Врачу необходимо оценить вероятность будущего рецидива у пациентов с вторичным прогрессирующим рассеянным склерозом путем оценки возраста пациента, продолжительности болезни, анамнез рецидивов, и активности на МРТ (например частота, тяжесть, время с момента самого недавнего обострения или гадолиний-усиленные бляшки).
- Врач может посоветовать прекращение лечения DMT у пациентов с вторичным прогрессирующим рассеянным склерозом, у которых нет идущего обострения (или гадолиний-усиленных бляшек на МРТ) и которые были неходячими ( 7 баллов или более по шкале EDSS) в течение как минимум 2х лет.


Рекомендация 3:
- Врач должен сопоставить риски, связанные с продолжением приема DMT , против рисков от прекращения приема DMT у пациентов с клинически изолированным синдромом, принимающих DMT и у которых не был диагностирован рассеянный склероз.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх