Острый некротизирующий панкреатит: как применять чрезжелудочную некрэктомию (Clinical Congress 2018 - American College of Surgeons, октябрь 2018)

На ежегодной конференции Clinical Congress 2018 - American College of Surgeons, которая прошла 21 - 25 октября 2018 г. был представлен доклад профессора хирургической онкологии Университета Флориды (США) по применению чрезжелудочной некрэктомии при остром некротизирующем панкреатите.

Лечение острого панкреатита эволюционировало за последние несколько лет. Докладчик отметил, что более не применяются профилактические антибиотики и не применяется полное парентеральное питание. Теперь применяется зондовое питание и имеется достаточно данных, чтобы удалять желчный пузырь вне зависимости от этиологии.

Однако, всё ещё много пациентов подвергаются дренированию в первые 2 недели. Это является неправильным, потому что это подвергает операции большое количество пациентов, которые могли бы поправиться самостоятельно без операции.

Докладчик утверждает: в первые 2 недели, пожалуйста, не устанавливайте дренажей у пациента. Как только вы установите дренажи, то вы подвергаете пациента на совсем иной курс клинического течения болезни.

Операция обычно проводится через месяц и более после изначального поступления в больницу. К этому моменту инфекция неизбежна. Отсрочка операции дает возможность некротическим массам консолидироваться и осумковаться, что делает возможность выполнения более безопасной и "чистой" операции.

Когда некротические массы располагаются ближе к срединной линии, то по утверждению докладчика, предпочтительным методом будет чрезжелудочная некрэктомия.

Чрезжелудочная некрэктомия дает возможность выполнения одномоментного вмешательства. Вы можете выполнить тщательную некрэктомию за одну процедуру, а также сможете выполнить надежное внутреннее дренирование. Что более важно, у пациента не будет никаких внешних дренажей. Если у пациента уже было чрезкожное дренирование с выведением дренажа наружу, то вы можете трансформировать на внутреннее дренирование во время этой операции.

Дополнительным преимуществом является возможность выполнения холецистэктомии во время операции, либо до, либо после некрэктомии, а также расположить энтеральную зондовую систему для питания. Докладчик предпочитает применять желудочно-тонкокишечный зонд, которые позволяет дренировать опорожняющийся желудок совместно с дистальным зондовым питанием.

Лапароскопические и эндоскопические подходы также применимы, но докладчик предпочитает открытую операцию, так как палец хирурга является лучшим инструментом для некрэктомии. Выполняется разрез передней и задней стенки желудка, чтобы удалить некрому. Далее, разрез задней стенки желудка оставляется открытым с наложением герметизирующих гемостатических непрерывных швов по краю некромы и стенки желудка, чтобы оставить сообщение между большой полостью некромы и желудком для дренирования. Далее, разрез передней стенки желудка закрывается наглухо.

Докладчик отметил, что у него имеется УЗИ, но обычно обнаружение некромы не представляет труда (докладчик выразился это как "упасть из каноэ и найти воду" ). Даже учитывая это, докладчик имеет 10 мм прямой датчик УЗИ для обследования некротической полости, чтобы убедиться что была выполнена адекватная некрэктомия.

Докладчик утверждает, что данную операцию возможно применить даже у пациентов, у которых имеется определенное ретроколоническое распространение, даже в головку поджелудочной железы и далее в сторону правого параколонического пространства.

В когорте из 18 пациентов, которых вел докладчик с коллегами, он был поражен надежностью данной операции, с быстрым разрешением болезни. У большинства пациентов образовалась персистирующая фистула между телом поджелудочной железы и желудком.

Далее докладчик предупреждает об определенной технической сложности данной операции (селезёночкая вена и артерия, воротная вена и другие анатомические структуры) и рекомендует направлять к квалифицированному хирургу.

Докладчик рекомендует хирургам привлекать интервенционных радиологов и опытных эндоскопистов для ситуаций с послеоперационным кровотечением из псевдоаневризмы или при рецидивном сепсисе.